急诊科病例分析

病例一、

某男、35岁，河边钓鱼时不慎滑入河中，十分钟后救起，发现心跳呼吸已停，现场一卫生员进行心脏按压，5分钟后120急救人员赶到现场，立即行心肺复苏的同时迅速送往医院抢救。入院后立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护、建立静脉通道等急救处理后30分钟心跳恢复有自主呼吸送ICU进一步治疗。

讨论：

1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即采取哪些措施？

2、气管插管的途径有哪两种？气管插管的深度是多少？

3、复苏时常用的药物及给药途径有哪些？

答案：

1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即为淹溺者清除口鼻中的污泥、杂草，有义齿者取下义齿，

以防坠入气道。将舌头拉出，牙关紧闭者应设法撬开，松解领口和紧裹的内衣。并科采用膝顶法或肩顶法，也可用抱腹法做倒水处理。

2、气管插管的途径有：经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管的深度为：①经口气管插管：导管

尖端至门齿的距离，通常成人为22c m±2cm；②经鼻气管插管：导管尖端至鼻尖的距离，通常成人为27cm±2cm。

3、常用的药物：①血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿托品；②抗心率失常剂，如胺碘酮、

利多卡因和硫酸镁；③碳酸氢钠。

给药途径：①外周静脉途径;②骨髓腔途径；③气管导管途径；④中心静脉途径。

病例二、

患者、女性，35岁，因与家人不和，自服药水一小瓶约半小时被家人发现后急送医院，入院后呕吐一次，吐出物有大蒜味，大小便失禁。查体：T 36.5℃,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，两肺听诊有湿罗音，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

讨论：

1、有机磷农药中毒的救治方法是什么？

2、治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化？

答案：

1、（1）终止或减少有机磷农药侵入人体：①将中毒者尽快移离被有机磷农药污染的环境，脱掉沾

有毒物的衣物，用清水或肥皂液彻底清洗毒物污染的皮肤、头发等；②经消化道中毒者用温水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，溅入眼内的毒物也可用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。

（2）促进毒物排泄：输液、利尿、导泻均有助排泄毒物。

（3）应用解读剂：选用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药联合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山莨菪碱。在应用抗胆碱药时，应注意个体差异，若达到毒覃碱样症状消失或颜面潮红，皮肤及口腔转为干燥，肺部啰音明显减少或消失，心率90～110次∕分，瞳孔扩大但对光反应存在，此时表明已达到或接近阿托品化，应逐渐减为维持量，既要防止阿托品类抗胆碱药不足引起病情波动，也要防止阿托品类药物过量或中毒。

（4）全身支持治疗：①加强护理，注意保暖，密切观察血压、脉搏、呼吸及意识变化；②对中毒病人应保持呼吸道通畅，防止发生吸入性肺炎或压疮等；③给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；④预防和治疗脑水肿，予以脱水剂；⑤早期和及时识别与纠正呼吸衰竭、循环衰竭、心力衰竭或肾功能衰竭，警惕和治疗多气管功能衰竭。

2、病人表现为：（1）瞳孔扩大且不再缩小。（2）口干，皮肤粘膜干燥。（3）颜面潮红。（4）心率增快，但≤120次∕分。（5）肺部啰音减少或小时。

病例三、

男性，40岁，被卡车撞伤全身多处后半小时送到急诊室。查体：T 37℃，R28次／分，P110次／分，BP80／50mmHg)；神志淡漠，但对答切题；四肢冷；头皮下软组织肿胀、淤血。左侧第5--7前肋内凹畸形伴有压痛；腹部有压痛，腹穿抽到10ml不凝血；四肢活动好。

讨论：

1、如何对急诊创伤患者进行初始评估？

2、如何实施多发伤的急救护理?

答案：

1、初始评估遵循ABCDE原则。A：固定颈椎及维持呼吸道通畅；B：维持呼吸及换气功能；C：维

持循环及控制初学；D：意识；E：暴露身体检查及控制环境（避免低温）。

2、多发伤的急救和护理应遵循“先救命，后治伤”的原则，实施VIPCO程序。V：保持呼吸道通畅和充分给氧；I:输液、输血，扩充血容量及细胞外液；P：对心泵功能的监测，尽早发现和处理心源性休克；C：控制出血；O：急诊手术治疗。

病例四、

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

讨论：

1、消化道大出血的治疗原则是什么？

2、上消化道大出血的护理要点有哪些？

3、双气囊三腔管压迫止血的护理措施有哪些？

答案：

1、治疗原则：（1）立即采取抢救措施。（2）积极补充血容量。（3）选择有效的止血措施。（4）

手术治疗。

2、护理要点：

（1）休息与体位：绝对卧床休息，注意保暖。呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。（2）配合相救治疗：立即通知医生，并备好急救物品及药物。

（3）注意心理护理：消除病人的紧张情绪和恐惧心理，尤其在发病之初的24～48小时。

（4）饮食：针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。①出血活动期应禁食，溃疡病出血停止后24～48小时给予流质饮食，肝硬化所致的食管胃底静脉破裂出血应在出血停止后48～72小时给予流质饮食。②出血愈合期可进适量饮食，少食多餐，给高热量、高维生素、低脂及适量蛋白质无刺激性冷流质饮食，逐渐改为半流质饮食：③出血恢复期，应避免禁食刺激性食物及药物，由少食多餐逐渐过度到正常三餐，忌生、冷、硬、粗、多渣饮食，忌酒、咖啡、浓茶、过甜、过酸饮料等。

（5）积极补充血容量：根据中心静脉压调节输液量，注意避免因输液、输血过多、过快而引起肺水肿或诱发再次出血。

（6）密切观察病情变化：观察病人的神志变化、生命体征、每小时尿量等低血容量性休克的表现，必要时测中心静脉压。

（7）配合医生有效止血：①正确使用止血药物：②冰水或冰盐水洗胃：③血管收缩药可胃内给药：

④气囊压迫止血：⑤内镜下止血。

（8）做好健康教育：①帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因及预防、治疗和护理知识：②饮食指导，戒烟戒酒：③生活器具要有规律，保证充分休息，避免长期精神紧张：④在医生指导下用药。

3、（1）气囊重启后应随时观察病情和止血效果。定期抽吸胃腔内的引流液，详细观察和记录引流

液的颜色、量和性状，判断出血时是否停止。

（2）胃囊、食管囊定时放气，防止黏膜组织坏死，初次压迫可维持6～12小时，以后每4～6小时放气一次。放气前松开牵引，嘱病人口服液体石蜡20ml，放气次序为“先食管囊后胃囊“，放气20～30分钟。此时应严密观察有无出血现象，然后充气（先胃囊，后食管囊）。

（3）双气囊三腔管一般流质时间为24～72小时。

（4）密切观察牵引装置，防止因胃囊充气不足或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并发症，一旦发生，即放松牵引物并抽出事关囊内气体，拔出管道。

（5）定时做好逼向。口腔清洁护理，垫油纱布于鼻腔口管子压迫处，防止压疮发生。

（6）拔管护理：①出血停止24小时后，在气囊放气情况下，继续置管观察24小时，如未再出血，即可拔管：②拔管前口服液体石蜡20～30ml，10～15小时后缓慢地拔管；③拔管后清洁口腔。

病例五、

患者，男，30岁，民工。以电击所致呼吸、心跳停止30分钟急来我院。患者于30分钟前电焊时，手持钢筋触到电源，当即被击倒，昏迷抽搐片刻，呼吸心跳停止，马上切断电源，现场未做抢救，由出租车送住我院。急查：面色青紫，昏迷，双瞳孔散大，对光反射消失，触颈动脉无搏动，口鼻无呼吸气流，胸部无呼吸起状。

讨论：

1、电击伤的急救原则

2、院内救护措施有哪些？

答案：

1、急救原则：迅速脱离电源，注重现场急救，对心搏、呼吸骤停者实行心肺复苏术。

2、（1）保持呼吸道通畅，维持有效呼吸：为使呼吸与心跳恢复，应尽早作气管插管，给予人工呼吸

机正压供氧，并注意气道内分泌物的清除。

（2）维持有效循环：一般在人工呼吸和心脏按压开始后仍未听到心音时可使用心脏复苏药物。盐酸肾上腺素为触电后心脏骤停心肺复苏时的首选药物。触电后发生室颤，行胸外电除颤。

（3）脑水肿的防治：可用冰帽，早颈、腋下和腹股沟处防止冰袋，使肛温维持在32℃，以降低脑代谢。并静脉用脱水剂及能量合剂，改善脑细胞代谢。

（4）维持水、电解质平衡：心搏骤停病人血pH值明显降低，常用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。

（5）创面处理：用消毒无菌液冲洗后无菌敷料包扎。应用抗生素控制感染，注射破伤风抗毒素。