实验诊断学学习精要及习题集修改

第一章概论

了解实验诊断学的定义、学习任务、学习重点与方法，明确学习目的。

第二章临床血液学检验

第一节血细胞一般检验

【学习要求】

1．掌握血常规检验的相关参数的参考值、临床意义，并能进行简单的临床病例分析。

2．熟悉血液一般检验的临床应用、标本采集与送检注意事项

3．了解血液检验的方法学进展

【内容精要】

血液一般检验是指对血液中红细胞、白细胞和血小板的数量、形态及血红蛋白含量的的分析而言。目前多采用电阻抗性或光散射型血细胞分析仪进行血常规检测，以手工法或自动血沉分析仪进行血沉测定。其中电阻抗型血细胞自动分析仪主要分析成熟血细胞的数量、体积及差异和血红蛋白含量，提供三种血细胞的体积分布直方图。而光散射型血细胞分析仪还可分析血细胞内部结构，并进行网织红细胞分析。在判断结果时，需首先排除生理性因素所致异常，再分析其病理意义。

一、红细胞相关检验

红细胞、血红蛋白和血细胞比容测定值低于参考值下限即称为贫血。各种原因导致的红细胞、血红蛋白生成不足、破坏加速及大量丢失均可表现为贫血。根据临床经验习惯上认为：病人红细胞、血红蛋白较参考值下限低约10～20％之内时为生理性改变，一定条件下，可转化为病理意义的贫血。不同原因所致贫血，红细胞、血红蛋白下降的程度不同，其红细胞参数特征及细胞形态学改变也各有特征。仪器检验结果通常表现为大细胞型、小细胞型和正常细胞型，而根据其大小差异情况又各自分为均一性和非均一性。在血涂片上则表现为红细胞大小异常、形态异常、着色异常、结构异常。

1．缺铁性贫血严重者呈小细胞低色素、小细胞非均一性，曲线波峰左移，基底部加宽。早期轻微缺铁者为正细胞非均一性。对因治疗后可呈双峰，提示治疗有效。

2．轻型珠蛋白合成障碍性贫血和铁粒幼细胞贫血也为小细胞低色素性，但前者为小细胞均一性，波峰左移，基底部无明显变化。后者为小细胞非均一性，但治疗前即表现为波峰左移、双峰、基底部加宽。

3．巨幼细胞贫血波峰右移、基底部加宽。

缺铁性贫血与巨幼细胞贫血治疗有效时都会呈现双峰。

4．双相性贫血（营养性混合性贫血）红细胞参数因铁和B12、叶酸缺乏的程度变化规律不确定，但治疗后也可出现双峰。

血涂片上红细胞形态学异常的临床意义为：①球形红细胞数＞20％；椭圆形红细胞数＞25％；口形红细胞数＞10％即具有诊断价值，多属遗传性因素导致的红细胞膜缺陷。②镰状红细胞贫血（HbS）是由于基因突变所致，需通过红细胞镰变试验才可能在体外观察到。③球形红细胞也可能继发于AIHA或肝病；④泪滴样红细胞常提示病人发生骨髓纤维化；⑤大量嗜多色红细胞及蚕食样红细胞常提示急性溶血性贫血；⑥嗜碱性点彩红细胞常用于铅中毒的辅助诊断，又与Howell-Jolly小体、Cabot环相伴出现于巨幼细胞贫血及溶血性贫血。并无直接诊断意义。

二、白细胞计数与白细胞分类计数

在各种白细胞中，中性粒细胞所占比例最大，其次是淋巴细胞。五种白细胞各有其重要的生理功能，病变因素及性质不同，所致白细胞变化的种类及程度各异。常见的病理情况有感染，血液病，应激，理化损伤，严重的组织损伤或大量血细胞破坏，药物中毒等。

1．感染主要的病原体有细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等。理解这部分内容时，要紧密结合基础课所学习过的各种病原微生物致病性的有关知识和各种白细胞的生理功能及作用机制，从中找到彼此之间的关系以便于掌握。否则，死记硬背将不易得到理想的学习效果。临床常见的感染性疾病及病原体种类与白细胞数量改变的规律见表2-1：

表2-1某些感染时白细胞的改变

白细胞种类增多减少

中性粒细胞（LCR、LCC）金葡菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、少量病

毒、真菌、立克次体、螺旋体等。严重者可导致

核象改变

伤寒、副伤寒、流感、病毒性肝炎、

水痘、风疹、CMV、疟疾、黑热病等

病情好转时逐渐恢复正常

淋巴细胞（SCR、SCC）病毒性肝炎、水痘、风疹、CMV、麻疹、EBV、流行性出血热、百日咳、结核、布鲁菌、梅毒、弓形体等。有时会见到异型淋巴细胞

单核细胞（MCR、MCC）感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、结核活动期、急性感染恢复期

嗜酸性粒细胞

（MCR、MCC）

寄生虫病、猩红热伤寒、副伤寒

嗜碱性粒细胞

（MCR、MCC）

水痘、流感、天花、结核

2．血液病再生障碍性贫血时，中性粒细胞（连同红细胞、血小板）数量降低；粒细胞减少症和粒细胞缺乏症表现为白细胞总数、中性粒细胞百分比和绝对值都低于正常，但无明显形态学改变。白血病时，可有一种或几种白细胞增加，伴有原始、幼稚细胞、形态异常或出现异常结构。

3．应激如大出血、大面积组织损伤（烧伤、心肌梗死、挤压伤等）、中毒、大量血细胞破坏等多导致中性粒细胞增加甚至核象改变。而应激常导致嗜酸性粒细胞减少。

4．理化损伤或药物影响放射线损伤、抗甲状腺药物，抗癌药，解热镇痛药、某些抗生素和长期苯作业等，多导致中性粒细胞数量减少；糖皮质激素可使中性粒细胞数量增加，嗜酸性粒细胞减少，长期应用还可导致淋巴细胞绝对值减少。

5．单核–巨噬细胞系统功能亢进及免疫功能异常脾功能亢进、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等常导致中性粒细胞减少。肾移植排斥反应时淋巴细胞升高。

6．过敏反应及某些皮肤病某些变态反应、皮肤病、肿瘤和溃疡性结肠炎时，常导致嗜酸性粒细胞增加，有时也见嗜碱性粒细胞增加。

三、血小板计数及相关参数测定

（一）血小板计数

1．正常人血小板数每天可有6％～10％的波动，进食和剧烈活动后增加，午后血小板数高于晨间，冬天高于夏天；动脉血高于静脉血,?静脉血高于末梢血等。妇女月经早期减少；妊娠女性在怀孕中晚期增高，分娩后1～2?天减少至正常。

2．血小板病理性减少见于：①生成障碍，如再生障碍性贫血、白血病等；②破坏或消耗亢进,?如免疫性破坏（系统性红斑狼疮、AIHA、ITP）、化学因素或放射线损伤、血栓形成等；③先天性血小板减少症、巨大血小板综合征（BSS）等。④血小板分布异常，如脾肿大（肝硬化、班－替综合征）、血液稀释等。

3．病理性增多见于：①原发性增多，如骨髓增生性疾病、慢性粒细胞白血病；②反应性增多，如急性感染、大出血、急性溶血后。（二）血小板相关参数分析

1．MPV：指单个血小板的平均容积（fl），参考值6.8～13.6fl。分析MPV的临床意义必须结合血小板计数结果。

（1）MPV增大：见于①血小板破坏增加,但骨髓代偿功能良好；②造血功能恢复（如化疗）时，常先于血小板升高；③骨髓纤维化、出血性疾病和血栓前状态、脾切除、慢粒、BSS。大血小板代谢活跃，粘附聚集力强，止血功能好。

（2）MPV减低：见于①骨髓造血功能不良，血小板生成减少，若伴随血小板数降低而持续下降,提示骨髓造血功能衰竭（如再障）；②半数败血症患者、脾亢、化疗后MPV都减低。

2．PDW：是反映血小板容积大小离散度的指标。表示方法同RDW。参考值15.5％～18.1％。

PDW主要用于血小板异常性疾病的鉴别诊断：①增高：见于急性白血病化疗后、巨幼细胞贫血、慢粒、脾切除、再障、BSS、血栓性疾病、原发性血小板增多症；②减低：通常见于反应性血小板增多症。

第二节血细胞其他检验

【学习要求】

1．掌握网织红细胞反应、红细胞沉降率的基本概念、临床应用及临床意义。

2．了解网指红细胞及血沉测定的研究进展

【内容精要】

一、网织红细胞计数

临床上网织红细胞计数主要用于：

1．判断骨髓红系造血功能当病人红细胞、血红蛋白降低，其网织红细胞绝对值＜15×109／L，很可能为再生障碍性贫血。利用网织红细胞计数结合血常规检查结果还可初步判断骨髓是否存在无效造血，通常对于贫血病人，如果网织红细胞降低，即使骨髓红系增生明显活跃，仍判断为无效造血。如骨髓增生异常综合征、红白血病等。

2．观察疗效营养不良性贫血试验性治疗后观察网织红细胞反应，是观察贫血疗效最敏感的指标。尤其适用于疑为营养不良性贫血，而不便于骨髓穿刺的病人。

3．通过网织红细胞成熟指数判断骨髓移植效果，并作为放、化疗过程中对骨髓抑制情况的监测指标。目前逐步推广的流式细胞术及五分类自动血液分析仪将提供更多的网织红细胞参数如：网织红细胞百分率(%)、低荧光强度网织红细胞百分率(%)、中等荧光强度网织红细胞百分率(%)、高荧光强度网织红细胞百分率(%)、平均网织红细胞体积(fl)、网织红细胞体积分布宽度(%)、网织红细胞血红蛋白分布宽度(%)等，分别以Reti、LFR、MFR、HFR、MCVr、RDWr、HDWr表示。用于临床分析。

二、红细胞沉降率

红细胞沉降率是指红细胞在规定条件下，自然下沉的速率。临床上血沉测定主要用于：

1．动态观察疾病的变化如风湿病、类风湿性关节炎、结核病等是否处于活动期。疾病活动时血沉加快，稳定期可正常；心绞痛时血沉正常而心肌梗死时血沉加快。在感染、发热患者与白细胞共同分析临床价值更大

2．良恶性肿瘤的鉴别参考。

3．高球蛋白血症的诊断与鉴别诊断。

4．是重要的血液流变学指标高脂血症、高纤维蛋白原血症等病人具有形成血栓的潜危险，动态观察血沉及其他血液流变学指标的变化，可指导临床对上述高危人群进行早期干预。

【练习题】

【参考答案】

一、名词解释

1．红细胞沉降率：简称血沉（ESR）是指红细胞在规定条件下沉降的速率，以mm/第1小时或mm/1h末表示。

2．网织红细胞反应：指对疑有营养性贫血的患者给予试验性治疗2 ～3天后，网织红细胞计数即开始升高，7～10天后达到高峰(甚至高达10%以上)，治疗2周后逐渐下降，此时红细胞、红蛋白开始上升。这一现象称为网织红细胞反应。

3．Howell-Jolly小体（染色质小体）：位于成熟或幼稚红细胞浆内的紫红色圆形小体，是幼稚红细胞在核分裂过程中发生异常而残留的核染色质。

4．Cabot环：是红细胞中出现的一种紫红色呈圆形或8字形细线状环，可能是纺体的残余物或是胞浆中脂蛋白变性所致。

5．核左移：

答案Ａ：正常时外周血中中性粒细胞核的分叶以3叶居多，未分叶核细胞与分叶核细胞之比（Schilling指数）不超过1：13，若Schilling 指数＞1：13，称核左移。

答案Ｂ：外周血白细胞分类计数，中性杆状核粒细胞大于5％，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞，称核左移。

6．核右移：外周血中性粒细胞以3叶核为主，分叶在5叶及5叶以上的细胞超过3％，称为核右移。

7．中毒颗粒：中性粒细胞胞浆中出现的较粗大、大小不等、分布不匀的深紫色或蓝黑色颗粒，称之为中毒性颗粒。

8．异形淋巴细胞：在病毒或过敏原的刺激下，一些淋巴细胞发生形态变异，称其为异形淋巴细胞。

9．类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。一旦刺激因素得到纠正，则血象逐渐恢复正常。

10．网织红细胞：是指晚幼红细胞到成熟红细胞之间的未完全成熟的红细胞，胞浆中残存多少不等的核糖酸等嗜碱性物质，用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色，这些嗜碱性物质即被凝聚沉淀而着色，在胞浆中呈现蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故称网积红细胞。

四、分析题：

1．某女39岁，经常感到心慌、乏力，活动后症状更加明显。面色苍白，睑结膜血管颜色浅淡。问诊自称无不良饮食习惯，但月经周期短，每次持续7-10天。医师嘱其进行血液常规检验，检验医师介绍采血时血流虽充足但血液淡而稀薄。

检验结果如下：RBC3.4×1012/L，Hb82g/L，Hct0.27，MCV80fl，MCH24pg，MCHC303g/L，RDW17%，WBC8.2×109/L，LCR62%，MCR8%，SCR30%。血涂片上红细胞大小不一，中心淡染区扩大。

（1）试分析该检验结果

（2）请对本例病人提出进一步的检查建议

（3）该病人贫血的原因？

（1）红细胞与血红蛋白呈非平行下降，各参数变化及血涂片红细胞形态改变提示病人为低色素小细胞非均一性贫血。

（2）可建议病人进行骨髓穿刺，通过骨髓象分析结合细胞化学染色证实是否缺铁。也可直接给予铁剂试验性治疗，同时观察网织红细胞数量的变化，若呈现网织红细胞反应也可证明病人缺铁。或者测定血清铁、总铁结合力、铁蛋白等指标，判断机体是否缺铁。

（3）如果病人上述指标支持缺铁性贫血的诊断，则根据病人的病史及临床表现推测其贫血原因很可能是月经过多引起的慢性失血性贫血。2．一男婴出生后因母乳不足而喂食羊奶，6个月时家长发现其成长发育速度低于同龄儿，少哭不笑，进食不合作。增加辅食后症状有所缓解，但仍食欲不振、倦怠。就诊时医生发现其巩膜有轻微黄染，面带柠檬色，毛发稀疏、干涩、表情呆板。肝、脾轻度肿大。

检验结果如下：RBC2.4×1012/L，Hb92g/L，Hct0.26，MCV108fl，MCH38.3pg，MCHC353g/L，RDW16.5%，WBC4.1×109/L，LCR52%，MCR8%，SCR40%。红细胞体积分布直方图右移，基底部加宽。血涂片上高色素大红细胞约占10%，部分红细胞内有嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly 小体、Cabot环等。中性粒细胞核分叶过多，并见部分巨大杆状核粒细胞及环形杆状核粒细胞。

（1）该血象哪些指标异常？哪些指标直接支持临床诊断？哪些指标具有提示作用？

（2）如何解释患儿的临床症状

（3）为明确诊断，还应进行哪些实验室检查。

（1）上述指标中除白细胞计数和分类外所有指标都不正常。红细胞参数和直方图以及大红细胞的出现表明病人为大细胞非均一性贫血。嗜碱性点彩颗粒、Howll-Jolly小体、Cabot等多见于巨幼细胞贫血；中性粒细胞核的改变提示细胞发生巨幼变。

（2）巨幼细胞贫血病人由于部分红细胞在骨髓内原位溶血，而出现轻微黄疸，加之贫血有贫血貌，故面带柠檬色。婴儿单纯喂养羊奶而不加辅食，很容易引起叶酸及维生素B12缺乏，后者是引起神经精神症状的主要原因。故患儿对外界反应能力下降。另外贫血小儿发生髓外造血可引起肝、脾肿大。

（3）如果条件允许，最佳方案是测定病人血清中叶酸及维生素B12的含量。证实是否二者缺乏。最实用的方法是给小儿叶酸及维生素B12

试验性治疗，通过观察外周血网织红细胞反应来支持诊断。也可以通过骨髓穿刺进行骨髓象分析诊断巨幼细胞贫血

3.某男性21岁，不明原因鼻衄、牙龈出血长达月余。查体重度贫血貌，皮肤有多处淤斑，胸骨无压痛。

实验室检查：RBC2.6×1012/L，Hb78g/L，Hct0.24，MCV92fl，MCH30pg，MCHC329g/L，RDW14%，WBC2.1×109/L，LCR44%，MCR1%，SCR55%,Plt39×109/L，MPV35fl,PDW16%。血片上红细胞、白细胞形态无明显异常，血小板难于见到，但仍有聚集现象。偶见有核红细胞。Ret4.2×109/L。

(1)从上述指标中分析患者出血的直接原因。

(2)该病例诊断的直接依据是什么？能否根据血象改变明确诊断？

(3)现有资料可排除哪些出血性疾病？

（1）血小板计数低于50×109/L，病人便可能自发出血，该患者Plt39×109/L，很可能就是出血的直接原因。

（2）该病人的外周血红细胞、白细胞、血小板及网织红细胞都低于正常，尤其网织红细胞绝对值在5×109/L以下，符合再生障碍贫血的血象表现，但须通过骨髓象分析明确诊断。

（3）病人的血象改变至少可排除特发性血小板减少性紫癜，也无证据支持血友病、血管性血友病、过敏性紫癜等疾病的诊断。

4．某成年男性夜间突发右下腹疼痛、恶心等症状，面色苍白。体检时下肢强迫屈膝位，右下腹压痛、反跳痛。体温39℃，心率92次/分。急诊血常规检查WBC15×109/L，LCR93%，MCR1%，SCR6%,RBC、Plt等诸项指标大致正常。

(1)请根据该血象作出初步判断。

(2)在检验医师正式签发的检验报告单中，白细胞手工分类结果为：Seg: 86%，St:9%，L:5%。中性粒细胞内有中毒颗粒及空泡变性，还有中性晚幼粒细胞1%。该血象说明了什么？

（1）如单纯分析血象，显示病人白细胞升高，中性粒细胞明显升高，提示病人体内可能有感染，但不排除其他原因引起的白细胞改变。但结合病人的症状和体征，怀疑其患了阑尾炎。

（2）通过血涂片显微镜检验，病人血象显示中性粒细胞明显升高，且出现核左移及中毒性改变。更提示病人体内有化脓性感染，支持阑尾炎的诊断

5．一女性，半年前确诊为甲状腺机能亢进，一直口服他巴唑治疗。

在最近一次体检时血常规结果为：RBC4.0×1012/L，Hb120g/L，Hct0.36，MCV90fl，MCH30pg，MCHC333g/L，RDW14%，WBC3.2×109/L，LCR42%，MCR13%，SCR45%。血涂片上红、白细胞大小、形态基本正常。

（1）该血象是否异常？可能原因为？

（2）若明确诊断，还需与哪些疾病鉴别？

（3）是否有必要进行白细胞手工分类？预期结果如何？

（4）如何处置？

（1）该血象红细胞相关指标大致正常，白细胞计数降低，大细胞分布区（中性粒）细胞百分比下降，小细胞分布区（淋巴）细胞百分比升高。可能是由于长期服用“他巴唑”引起的中性粒细胞减少。

（2）需排除病毒感染、再生障碍贫血等疾病粒细胞减少，则分类结果中性粒细胞百分比降低，但细胞形态应该正常。

（3）有必要进行白细胞手工分类，如果病人仅仅是因为药物性粒细胞减少。

（4）应该建议临床停药，必要时给病人服用升白细胞药物。

6．一16岁少年因“感冒、发烧”静脉点滴青霉素和病毒唑，3天后不见好转。

白+分检查结果为：WBC6.2×109/L，中性分叶核粒细胞52%，单核细胞4%，淋巴细胞44%。改用“菌必治”5天后症状无缓解，且出现咽部疼痛、乏力等症状，查体咽部发红、扁桃腺Ⅰ度肿大。

（1）试分析病情变化

（2）重新进行白+分检查结果为：WBC2.2×109/L，中性分叶核粒细胞22%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞4%，淋巴细胞66%。血象较上次有何改变？原因可能是什么？

（3）停用“菌必治”，采用支持疗法和“利血生”治疗1周后复查，WBC4.1×109/L，中性分叶核粒细胞42%，中性杆状核粒细胞6%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞4%，淋巴细胞40%，同时见中性晚幼粒细胞3个。该血象改变说明了什么？是否怀疑白血病，如何排除？

（1）病人先是单纯“上呼吸道感染”，随着治疗用药，病人不但没有好转，而且出现了咽部及扁桃体感染。

（2）应用“菌必治”治疗后，病人出现了白细胞降低，中性粒细胞减少，中性粒细胞绝对值已低于500×109/L,符合粒细胞缺乏症的标准。可能是药物所致。也可能是并发了其他引起中性粒细胞降低的病原体感染，或是病人本身的抵抗力明显下降。本病例没有提供相关信息。

（3）血象改变表明，起初的白细胞降低、中性粒细胞减少的确是药物所致，而经相应处置后血象有所回升。中性杆状核粒细胞增加和出现晚幼粒细胞是正常现象，只是一过性改变，一旦骨髓功能恢复，该现象变不再出现，不能认为是恶性病变。进行骨髓象检验即可排除。粒细胞减少症恢复期的骨髓象应“大致正常”，或有类白血病反应表现。体检肝、脾不肿大。

7．某女，26岁，“感冒”后发热，咽痛。T:38℃，双侧颌下及颈部淋巴结肿大，边缘清楚并能随触摸活动。

手工血常规结果为：RBC4.0×1012/L，Hb120g/L； WBC13.2×109/L，中性分叶核粒细胞15%，单核细胞3%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞81%，其中含Ⅱ型异型淋巴32%，Ⅰ型5%，Ⅲ型占3%。

（1）试根据血象与其他临床资料作出初步判断。

（2）应排除哪些疾病？

（1）该病人的血象表现为白细胞增加、异型淋巴细胞升高，体表淋巴结肿大但可移动，提示有病毒感染，Ⅱ型异型淋巴的出现，支持传染性单核细胞增多症的诊断。

（2）由于有淋巴结肿大，白细胞升高及Ⅲ型异型淋巴，诊断时应注意与急性淋巴细胞白血病相鉴别，必要时可通过骨髓象分析给予排除。病人虽也有咽痛的症状，但血象改变可排除链球菌等其他病原体感染所致的咽岬炎及扁桃腺炎。

（郑文芝、刘克芹）

第三节溶血性贫血的实验室检测

【学习要求】

1．掌握溶血性贫血的分类、诊断步骤。

2．熟悉常见溶血性贫血的检测诊断项目。

3．了解少见溶血性贫血的分型及发病机制。

【内容精要】

一、溶血性贫血的分类和实验室检查诊断概述

溶血性贫血（hemolytic anemia, HA）是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。正常人骨髓有强大的代偿功能，在强烈刺激下，骨髓造血功能可增加到正常的6～8倍，以至红细胞寿命缩短到15～20天时，才表现出贫血。一般溶血性贫血的诊断较容易，但查找溶血的病因较为困难。目前生物化学、免疫学、分子生物学、遗传工程学等检测手段, 已应用到对溶血性贫血的病因诊断中。

（一）溶血性贫血的分类

根据病因和发病机制对溶血性贫血进行如下分类：

1．先天性溶血性贫血多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、血红蛋白合成异常所致的溶血性贫血。

2．获得性溶血性贫血多为红细胞外在因素异常，包括免疫因素、药物因素、生物因素、物理因素等所致的溶血性贫血。主要溶血性贫血的病因分类见表2-2。

表2-2 主要溶血性贫血的病因分类

类型疾病名称

先天性

膜缺陷遗传性球形红细胞增多症

遗传性椭圆形红细胞增多症

遗传性口形红细胞增多症

酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症

丙酮酸激酶缺陷症

葡萄糖磷酸异构酶缺陷症

嘧啶5ˊ核苷酸酶缺陷症

血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血

镰状细胞贫血

不稳定血红蛋白病

获得性

免疫因素自身免疫性溶血性贫血

冷凝集素综合征

阵发性冷性血红蛋白尿症

药物诱发的免疫性溶血性贫血

新生儿同种免疫性溶血性贫血

溶血性输血反应

膜缺陷阵发性睡眠性血红蛋白尿症

物理因素微血管病性溶血性贫血

心源性溶血性贫血

行军性血红蛋白尿症

化学因素砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒

感染因素溶血性链球菌、疟原虫、产气荚膜杆菌等感染

其他脾功能亢进

（二）溶血性贫血的检验诊断概述

溶血性贫血的检验诊断可按如下三步进行：

确定是否为溶血性贫血

临床表现随溶血部位及发作时间与程度不同，各有差异。先天性溶血性贫血发病相对较为平缓，幼年时即开始发病，长期反复发作。往往表现为贫血、黄疸、肝、脾肿大。后天获得性溶血性贫血起病急、临床经过凶险，往往表现为寒战、高热、腰背疼痛，排血红蛋白尿，严重者发生溶血-再障危象或因肾功能衰竭而死亡；

确定溶血的实验室检查有①血清总胆红素增加以非结合胆红素为主②粪胆原、尿胆原增加③血清结合珠蛋白降低④血网织红细胞增加⑤骨髓红系代偿性增生。

两类不同的溶血性贫血在实验室检查方面又有不同。后天获得性溶血性贫血①血浆游离血红蛋白增加（>50mg/L）②含铁血黄素尿检查，主要用于PNH的辅助诊断③血红蛋白尿（尿潜血试验阳性）④高铁血红素白蛋白测定阳性。先天性溶血性贫血可见异常红细胞，如：球形红细胞、靶形红细胞、椭圆红细胞、镰状红细胞等。多为慢性病程，溶血急性发作时以上检验项目均可出现阳性结果。

2．确定主要的溶血部位是血管内还是血管外血管内溶血多为急性发作，以获得性溶血性贫血多见；血管外溶血为红细胞被单核-吞噬细胞系统清除增加，多为慢性经过，常伴脾肿大。严重的溶血二者常同时存在。二者鉴别见表2-3。

表2-3 血管内和血管外溶血的鉴别

特征血管内溶血血管外溶血

病因

红细胞主要破坏场所病程

贫血、黄疸

肝、脾大

红细胞形态学改变红细胞脆性改变

血红蛋白血症

血红蛋白尿

尿含铁血黄素

骨髓再障危象

LDH 红细胞内缺陷，外因素

获得性多见

血管内

急性多见

常见

少见

少见

变化小

常>100 mg /L

常见

慢性可见

少见

增高

红细胞内缺陷，外因素

遗传性多见

单核-吞噬细胞系统

常为慢性，急性加重

常见

常见

常见

多有改变

轻度增高

无或轻度

一般阴性

急性溶血加重时可见

轻度增高

3．查找溶血原因，明确诊断依据病史找线索，注意病人的年龄、种族、职业、病史、饮食、药物史、家族遗传史、婚姻史、生育史等。体检中应注意贫血的程度、黄疸及肝脾的大小。病人血、尿和粪便常规检测，尤其是末梢血中红细胞形态改变更不能忽视。溶血性贫血的实验诊断过程中还要紧密结合本地区常见病、多发病，结合其临床资料有的放矢地选择筛选试验和确诊试验，不同类型溶血性贫血实验室检查，见表2-4。

表2-4 不同类型溶血性贫血试验选择

部位疾病名称

血管外遗传性球性红细胞增多症

遗传性椭圆性红细胞增多症

遗传性口性红细胞增多症红细胞形态检查

渗透脆性试验

酸化甘油溶血试验

自身溶血试验

红细胞腺苷三磷酸活性

Coombs试验

高渗冷溶血试验

膜蛋白电泳分析

膜脂质分析

膜蛋白基因分析

家系调查

G6PD-CNSHA（先天性非球形红细胞性溶血性贫血）

丙酮酸激酶缺乏症高铁血红蛋白还原试验

G6PD荧光斑点试验

硝基四氮唑蓝试验

Heinz小体生成试验

红细胞形态检查

PK荧光斑点试验

红细胞G6PD活性测定

基因分析

PK活性定量测定

中间代谢产物测定

珠蛋白生成障碍性贫血血红蛋白病红细胞形态检查

红细胞包涵体试验

异丙醇沉淀试验

热变性试验

Heinz小体生成试验

红细胞镰变试验

血红蛋白电泳

珠蛋白肽链分析

基因分析

吸收光谱测定

温抗体型自身免疫性溶贫冷凝集素综合征

药物致免疫性溶血性贫血（半抗原型、自身免疫型）新生儿同种免疫性溶血症迟发性溶血性输血反应红细胞形态检查

红细胞形态检查

Coombs试验

红细胞形态检查

Coombs试验

红细胞形态检查

血型鉴定

红细胞形态检查

进一步的血型鉴定

Coombs试验

冷凝集素试验

加药后IAGT

Coombs试验（孕妇产前免

疫性抗体检查）

Coombs试验

凝聚胺试验

血管内PNH Rous试验

尿隐血试验

蔗糖溶血试验Ham试验

蛇毒溶血因子试验补体敏感性试验

蚕豆病高铁血红蛋白还原试验

G6PD荧光斑点试验

硝基四氮唑蓝试验

Heinz小体生成试验红细胞G6PD活性测定基因分析

阵发性冷性血红蛋白尿症Rous试验

Coombs试验

冷热溶血试验

药物致免疫性溶血性贫血（奎尼丁型）

急发性溶血性输血反应Coombs试验

Coombs试验

IAGT及加药后的IAGT

血型鉴定

交叉配血试验

微血管病性溶血性贫血红细胞形态检查

血小板计数止血与血栓实验室检查及其它相关检查

三、常见溶血性贫血的检测诊断

（一）遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis, HS）

是一种红细胞膜蛋白基因异常所致的遗传性溶血病，红细胞呈球形，变形性和柔韧性减低，大量滞留在脾索内，发生血管外溶血，表现为贫血、黄疸和脾肿大。

检验诊断项目

1．红细胞呈球形。

2．红细胞渗透脆性试验：阳性，还可见于自身免疫性溶血性贫血（AIHA）所致继发性红细胞球形化，故仅作为筛选试验。

3．酸化甘油溶血试验：AGLT50明显缩短（25秒～150秒）。对于诊断HS具有很高的灵敏度及特异性。

4．高渗冷溶血试验：溶血率明显增加。

5.需与AIHA鉴别，后者无家族史，Coombs试验阳性。

6．有条件者最好进行膜结构分析或基因诊断。

（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）

是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。其红细胞对自身补体（C3）敏感性增高，易遭补体攻击，溶解而引起血管内溶血。临床表现为与睡眠有关的间歇溶血发作，以血红蛋白尿为主要特征，多为慢性血管内溶血。在PNH病人中约有20%与再生障碍性贫血（再障）相互转化，常称再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）综合征。

检验诊断项目

1．尿隐血试验、尿含铁血黄素试验（Rous test）：阳性。为重要的筛检指标。

2．蔗糖水溶血试验：本试验敏感度高，特异性差，仅能作为PNH的过筛试验。

3．酸化血清溶血试验：又称Ham试验，该试验为本病的特异性确诊试验。

4．其他：蛇毒因子溶血试验敏感性比Ham试验强，特异性亦较强。最敏感、最特意的检查是通过流式细胞仪检测红细胞和粒细胞CD55、CD59表达的降低程度。

（三）免疫性溶血性贫血（immune hemolytic anemia）

是由抗体参与的溶血性贫血。这类免疫反应是由于红细胞抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG或IgM）作用下，或激活补体的参与，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；膜表面结合了抗体或补体的红细胞，也可在脾或肝脏内的单核-吞噬细胞的吞噬作用下而被破坏。

依据病因不同，可将免疫性溶贫分三类：①自身免疫性溶血性贫血：由于抗体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体，结合于红细胞表面，被单核-吞噬细胞清除破坏，抗人球蛋白试验阳性，如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合征（冷凝集素试验阳性）、阵发性冷性血红蛋白尿症（冷热溶血试验阳性）；②同种免疫性溶血性贫血：针对患者红细胞的抗体是从他人转移给患者体内而发生的溶血，例如新生儿溶血和血型不合输血；③药物免疫性溶血性贫血：药物或其代谢产物导致抗体参与的溶血病，包括自身免疫型、免疫复合型和半抗原细胞型。直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，间接（IAT）阳性或阴性，加药的IAT均阳性。

新生儿同种免疫溶血病：多由母婴血型不合所致（ABO或Rh血型系统）。诊断程序：(1)先检查父、母及新生儿的血型。（2）Coombs试验，

新生儿直接阳性；母亲间接阳性。（3）若由ABO血型不和引起，还需做不完全抗体效价滴定，抗A >1:64或抗B>1:128即有诊断价值。（四）红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency）

G6PD是红细胞糖代谢磷酸戊糖旁路中的一个关键酶。当G6PD缺乏时，NADPH生成减少，在摄入氧化药物或感染等氧化损伤加重时，血红蛋白氧化损伤的结果，导致高铁血红蛋白及包涵体形成，红细胞氧化损伤表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，红细胞膜的流动性和变形性减弱，在脾脏内被扣留吞噬，引起血管外溶血。常因感染、进食蚕豆、服用氧化性药物诱发急性血管内溶血

常用的筛选试验有：

1．高铁血红蛋白试验还原率减低，本试验简单易行，但敏感性、特异性均较差。

2．G6PD荧光斑点试验用于筛查G6PD缺乏的方法，具有较好的敏感性和特异性。

3．变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验阳性，本法特异性亦较差

确诊试验为红细胞G6PD活性测定及酶活性定量测定。

（五）血红蛋白病（hemoglobinopathy）

是由于遗传基因缺陷使珠蛋白肽链（α、β、γ、δ）的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血。

1．异常血红蛋白病

珠蛋白肽链结构异常性疾病。珠蛋白肽链中单个氨基酸或多个氨基酸被替代、缺失、插入、肽链延长、肽链融合等。

Hb电泳可发现异常血红蛋白区带，异丙醇沉淀试验、热变性试验和变性珠蛋白小体检测均呈阳性，但以上试验易出现假阳性，需做正常对照。

2．珠蛋白生成障碍性贫血

由于遗传的珠蛋白基因缺失，使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所致的贫血。

α珠蛋白链缺乏者称α珠蛋白生成障碍性贫血，β珠蛋白链缺乏者称β珠蛋白生成障碍性贫血。

临床分为轻型、中间型、重型，可见不同程度的慢性贫血伴黄疸、肝脾肿大。实验室检查可见红细胞大小不均，异形、靶形红细胞易见。（1）α珠蛋白生成障碍性贫血重型可见血红蛋白H病（β4）、血红蛋白 Barts病（γ4）又称胎儿水肿综合征。Hb电泳出现HbH及 HbBart′s 带，红细胞包涵体试验含包涵体细胞增加，热不稳定试验和异丙醇试验均阳性。

（2）β珠蛋白生成障碍性贫血 HbA2（α2δ2）增高，HbF(α2γ2)增加。

对血红蛋白病可做进一步的检查，如珠蛋白肽链一级结构分析，珠蛋白比率分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，或多聚酶链反应（PCR）；特异性寡核苷酸杂交法等进行基因分析，可进一步作基因诊断，以查出基因突变的类型。

【练习题】

【参考答案】

一、名词解释

1.溶血性贫血：各种原因导致红细胞寿命缩短（15～20天）或破坏加速，超过了骨髓造血的代偿能力时而表现的一组贫血称为溶血性贫血。

2.Rous试验：又称尿含铁血黄素试验，是利用普鲁氏蓝反应针对尿沉渣中的含铁血黄素及其细胞而进行的染色检查。慢性血管内溶血尤其是阵发性睡眠性血红蛋白尿病人该反应可查到阳性结果。

二、简答

1.为何AIHA病人溶血既可发生于血管内又可发生于血管外？

答：自身免疫性溶血性贫血是一组免疫系统异常的溶血性贫血，有温抗体型、冷抗体型及药物型等多种类型。如红细胞上吸附有冷抗体，则可直接激活补体而发生血管内溶血；若为温抗体，则红细胞流经单核-巨噬细胞系统时，其吸附的抗体Fc端被识别而发生血管外溶血；即使红细胞未能被一次性破坏，但所发生的继发性球形化改变仍可使其再次流经脾脏时而被破坏掉。因此，AIHA既可发生于血管内又可发生于血管外。

2.Coombs试验的原理及临床意义。

Coombs试验又称抗人球蛋白试验，其反应原理是：

(1)抗人球蛋白血清中含有抗免疫球蛋白（多为IgG）及抗补体的抗体，多为IgM型。

(2)当抗人球蛋白血清与受检者红细胞在37℃直接作用时，如红细胞表面确实吸附有免疫性抗体IgG，则可与抗IgG的IgM结合发生肉眼可见的凝集反应，是为Coombs试验直接阳性，表示红细胞已被致敏。

(3)如果用受检者血清处理同血型正常人的红细胞后，再将该红细胞与抗人球蛋白血清相作用而发生肉眼凝集，表明正常人的红细胞上吸附了病人血清中的不完全抗体，是为间接反应阳性。

临床意义：

(1)温抗体型AIHA，直接反应阳性，间接反应阴性；

(2)新生儿同种免疫溶血病，患儿直接反应阳性，间接反应阴性；

(3)由甲基多巴或青霉素类药物所致AIHA如为急性溶血则直接反应阴性而间接反应阳性，如为慢性则直接、间接均可阳性；

(4)本试验阳性还可见于SLE、类风湿性关节炎、淋巴瘤及恶性肿瘤等。

3.PNH诊断最敏感的指标是什么？最可靠的指标是什么？

答：PNH的病因至今未明，概因某种原因刺激骨髓使之生成异常克隆而产生有膜缺陷的红细胞，该细胞对补体敏感，在低离子强度溶液或酸性环境中均可促使其激活补体而发生溶血。临床常用的体外试验中最敏感的方法是蔗糖水溶血试验，但其特异性差；最可靠的试验是酸溶血试验，特异性强。在Rous试验阳性的基础上进行筛查，提高诊断正确率。进行补体溶血敏感试验或用分子生物学方法检查GPI锚蛋白及PIG-A基因通常用于医学科研。

4.试述正常人血红蛋白的种类及其珠蛋白肽链组成，异常血红蛋白的种类及其珠蛋白肽链组成。

答：正常人血红蛋白绝大部分为HbA，其珠蛋白肽链组成为α2β2，其次为HbA2（α2δ2），含量最少的是HbF（α2γ2）。如后两种珠蛋白定量增加则为异常。由于珠蛋白肽链合成速度异常而产生的异常珠蛋白还有：HbH（β4）、Hbbarts（γ4）。由于珠蛋白分子结构异常而产生的异常珠蛋白有Hbs、HbE、HbC等。

5.哪两种溶血性贫血疾病可见球形红细胞增多，如何鉴别？答：HS及温抗体型AIHA病人的血涂片上均可看到球形红细胞，因而二者红细胞渗透脆性试验均为阳性，但还有以下差别①前者Coombs试验直接、间接反应均为阴性，而后者根据不同原因所致溶贫可出现不同类型的阳性结果。②前者多有家族史，而后者多无家族史。③高渗蔗糖冷溶血试验，HS阳性而AIHA为阴性结果。

6. 简述红细胞破坏后的代谢过程

答：衰老红细胞破坏后释放出的血红蛋白在单核-吞噬细胞系统内降解铁、珠蛋白和胆红素，释放出的铁进入全身铁代谢池供机体重新利用，珠蛋白肽链降解为氨基酸参与氨基酸代谢，胆色素则经肝代谢通过粪和尿排出。

五、病例分析

病例一

患者男性，17岁。主诉近一个月来稍感乏力、头晕，二个月前开始夜间时有腰疼，且尿色变暗，感冒和劳累后加重。查：面色白，伴轻微黄染，眼结膜轻度黄染。肝、脾轻度肿大。

血液检查：RBC3.3×1012/L、Hb75g/L、WBC 10×109/L、BPC 108×109/L、Ret 6.5% 。白细胞分类大致正常，血片中红细胞以小细胞低色素为主，可见嗜多色性红细胞和有核红细胞。

因血片中红细胞形态以小细胞低色素为主，用铁剂治疗，但无效，反而贫血加重。红细胞和血红蛋白分别降至：RBC2.8×1012/L ，Hb 62g/L。1．根据以上资料，你初步怀疑该患者患有何种疾病？

2．试列出所需的筛选试验及预期结果？

3．列出确诊试验，其中最敏感、最有价值的实验项目有哪些？

4．请写出该病的发病机制。

答：1．临床表现贫血、黄疸、肝、脾肿大、网织红细胞增高提示溶血性贫血，可疑血红蛋白尿，应考虑PNH。

2．确定溶血性贫血和血红蛋白尿的检查：间接胆红素测定增高、Rous试验阳性、尿潜血试验阳性、血清结合珠蛋白降低。

3．蔗糖水溶血试验，敏感度高，但特异性差，仅能作为PNH的过筛试验。酸化血清溶血试验，又称Ham试验。为本病的特异性确诊试验。蛇毒因子溶血试验敏感性比Ham试验强，特异性亦较强。最敏感、最特意的检查是通过流式细胞仪检测红细胞和粒细胞CD55、CD59表达的降低程度。

4．本病是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。其红细胞对自身补体（C3）敏感性增高，易遭补体攻击、溶解而引起血管内溶血，以血红蛋白尿为主要特征。

病例二

女，4岁。面色苍白40余天,近日巩膜轻度黄染,食欲差,有时恶心。

体检:面色发黄,巩膜轻度黄染,心肺正常,肝肋下1cm,脾肋下4cm,质硬。

实验室及其它检查：

1.血象 Hb90g/L, WBC 1

2.0×109/L,BPC 155×109/L, 网织红细胞8.0%, DC: 分叶核细胞78%, 淋巴细胞22%。血片中红细胞形态大部分为球形。

2.其它检查：总胆红素157μmol/L，直接胆红素10.6μmol/L ，肝功能正常。酸化甘油溶血试验：AGLT50 45s。

写出本病的诊断程序。

答：1．贫血、黄疸、网织红细胞增高、间接胆红素增高可诊断溶血性贫血。

2．明显肝、脾肿大，溶血部位在血管外。

3．红细胞形态大部分为球形应考虑遗传性球形红细胞增多症，做酸化甘油溶血试验AGLT50明显缩短，诊断该病。

4．本病为常染色体显性遗传，可做家系调查。

5．应与自身免疫性溶血性贫血鉴别

病例三

王建刚,男，20岁。乏力、无食欲、面黄数日就诊，数日前自觉感冒，于当地按感冒治疗，用安痛定、柴胡各注射一针，乏力更明显。出现面部及巩膜黄染，就诊。

体检：贫血貌，巩膜黄染，心肺征(-)，肝未及，脾肋下四指。

实验室及其他检查

1．血象：Hb 104g/L，WBC 7.9×109/L 分类:中性杆状核细胞5％, 分叶核细胞45％, 单核细胞5％ ,淋巴细胞43％ , 嗜酸粒细胞1％, 嗜碱粒细胞1％，BPC 158×109/L，网织红细胞9.5％。

2．红细胞形态无明显异常。

3．骨髓象特征：红系轻度增生。

4．细胞化学染色：铁染色:内铁偏高，外铁+。

5．尿常规检查: 尿呈深茶色，尿蛋白(-)，尿胆素(土)，尿胆原(土)，尿潜血(-)。

6．肝功能检查：正常，TBIL 137.7μmol/L，DBIL 13μmol/L，尿含铁血黄素试验(+)，直接抗人球蛋白试验(-)，酸化甘油溶血试验AGLT50>290s，糖水试验(-)，酸溶血试验(-)，高铁血红蛋白还原试验正常。

7.变性珠蛋白小体检查(煌焦油蓝沉淀法15分钟):可见变性珠蛋白小体

其姐，王建军, 26岁，曾于99年以“脾亢”作脾切除，现一般情况良好，血象:Hb135g/L，WBC 9.0×109/L，BPC 936×109/L，网织红细胞4.2％，分类:中性分叶核细胞 63％，淋巴细胞 23％，单核细胞10％，嗜碱粒细胞 1％，嗜酸粒细胞 3％。血片红细胞形态: 可见明显靶形红细胞。变性珠蛋白小体检查:可见较多变性珠蛋白小体

简述诊断思路,以后应进一步的实验检查。

答：1．贫血、黄疸、网织红细胞增高、间接胆红素增高可诊断溶血性贫血。

2．明显脾肿大，溶血部位在血管外。尿含铁血黄素试验(+)又支持慢性血管内溶血。

3．从常见病开始考虑：直接抗人球蛋白试验(-)排除自身免疫性溶血性贫血。酸化甘油溶血试验AGLT50>290s排除遗传性球形红细胞增多症。糖水试验(-)，酸溶血试验(-)排除PNH。高铁血红蛋白还原试验正常排除G6PD缺陷。

变性珠蛋白小体检查(煌焦油蓝沉淀法15分钟):可见变性珠蛋白小体。结合其姐明显变性珠蛋白小体和靶形红细胞，考虑到的疾病有不稳定血红蛋白病、地中海贫血（地中海贫血发病有地区性）。

4．血红蛋白电泳、肽链分析有诊断价值。

第四节骨髓细胞学检测

【学习要求】

1．掌握血液病的外周血、骨髓象特点和血液病诊断和鉴别诊断。

2．熟悉骨髓正常细胞形态和血液病异常细胞形态。

3．了解实验室检查手段和意义。

【内容精要】

一、骨髓细胞学检测的临床应用

骨髓细胞学检查常用临床指征为：①不明原因的发热、恶病质；②肝、脾、淋巴结肿大；③不名原因贫血；④周围血中出现幼稚细胞或难以归类的可疑细胞；⑤单项或多项血细胞增多或减少，难以明确诊断；⑥疑为血液寄生虫感染者诊断和鉴别诊断。通过骨髓细胞形态学检查和细胞化学染色分析可以①肯定诊断：如再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、癌转移。②支持临床诊断：如缺铁性贫血、溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜。③提高病原体感染的诊断率。④排除诊断：对难于确诊或需鉴别诊断而无异常发现者，常需进一步作细胞化学检查、骨髓活组织检查或细胞染色体及基因检测。

二、标本采集与送检

骨髓穿刺部位一般为髂前或髂后上棘，必要时胸骨穿刺。骨髓活体组织检查，如果同时作穿刺术要避开活检取材部位。

三、骨髓检测申请单的填写

主要体征、病史和主要实验室检查记录必须详细填写，以备试验室人员参考。

四、检测内容与诊断意见

骨髓细胞学一般检查包括骨髓象及血象的细胞数量和质量的改变。常用项目有：铁染色，POX，NAP，α-NAE，PAS，AS-D NCE，ACP，SB。必要时需进一步作免疫细胞化学染色用于血液病诊断及分型。细胞遗传学的改变往往与预后有关。白血病的这些特异性染色体改变，基因重排及各种融合基因的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。

五、常见血液病的骨髓象、血象改变

（一）贫血

1．缺铁性贫血慢性失血是缺铁性贫血常见的病因，骨髓有核红细胞增生，幼红细胞“核老浆幼”。铁染色细胞外铁减少或消失，内铁明显减少。外周血成熟红细胞表现为小细胞低色素，可见靶形红细胞。

2．巨幼细胞贫血叶酸或/和VB12的摄入不足或吸收障碍为临床常见病因，有核细胞呈“核幼浆老”，外周血成熟红细胞表现为大细胞正色素。

3．再生障碍性贫血临床表现为感染、出血明显。骨髓有核细胞增生低下或极度低下，骨髓小粒呈空网架结构。

（二）白血病

白血病（leukemia）是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有调亡减少，正常的造血功能受到抑制。临床出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状。

1．急性白血病法（France）、美（American?）、英（British）协作组将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL，L1-L3）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL，M1-M7）。后经多次修改，增加M0，并将我国首次提出的亚急性粒细胞白血病列为原粒细胞部分分化型(M2b)。

表2-5 急性白血病FAB分型

分型亚型分型标准

ALL

L1 以小细胞为主(直径≤1Zt～m)，大小较一致，核染质较粗，核仁小不清

L2 以大细胞为主(直径>12～m)，大小不一，核染质疏松，核仁较大，1至多个

L3 以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁1个或多个且明显。胞质嗜碱，

深蓝色，有较多空泡

AML

M0 急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞≥30％，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓

系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性。

M1 急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞≥90％(NEC)。

M2 急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占30％～89％(NEC)，早幼粒细胞

及以下阶段粒细胞>10％，单核细胞<20％。

M3 急性早幼粒细胞白血病，骨髓中异常早幼粒细胞≥30％(NEC)，胞质内有大量密集甚

至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体(Auerbody)。M3v为变异型急性早幼粒细胞

白血病，胞质内颗粒较小或无。

M4 急性粒单核细胞白血病，骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞

≥30％，单核细胞为20％～80％，其余为粒细胞；外周血单核系细胞≥与X109／L；M4Eo

为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞

增多，常≥5％(NEC)。

M5 急性单核细胞白血病，依据分化成熟程度分为二型：原始单核细胞型，骨髓原单核细

胞≥80％(NEC)；单核细胞型，骨髓原单核细胞<80％(NEC)，其余为幼稚及成熟单核

细胞等

M6 急性红白血病，骨髓有核红细胞≥50％，骨髓原始细胞≥30％(NEC)或周围血原始细

胞≥30％。

M7 急性巨核细胞白血病，骨髓原巨核细胞≥30％，电镜PPO阳性，血小板膜蛋白Ib、Ⅱb

／Ⅲa、Ⅲa或因子Ⅷ相关抗原(vWF)阳性。

注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞。原始细胞包括I型和．Ⅱ，I，型为典型

2．慢性白血病慢性粒细胞白血病最突出的体征是脾脏肿大，原始粒细胞(1型十Ⅱ型)低于10％，嗜碱性粒细胞可高达10％～20％，是慢粒特征之一。骨髓有核细胞增生极度活跃，粒细胞分类类同于周围血象，这是慢粒慢性期的特点。NAP阳性率及积分明显减低，甚至为0分。本病在细胞遗传学上有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志BCR／ABL融合基因。病程发展为慢性期、加速期、急变期。MIC 建议将CML分为5个亚型。慢性淋巴细胞白血病（CLL）：简称慢淋，慢性淋巴细胞白血病，临床表现均为脾大。大多数为B淋巴细胞（约占95%），MIC对慢性淋白血病的建议分型为T-cll（包括4个亚型）和B-cll（包括7个亚型）。

3．骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。这种异常的干细胞克隆以高凋亡及失调低效的方式分化成熟，导致终末血细胞数量减少、功能及形态异常，这一克隆最终可丧失成熟能力而演变成急性白血病。原发性MDS又分为5个亚型。骨髓象特点至少二系病态造血，骨髓组织病理检验多数病例骨髓造血组织过度增生，主要发现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor，ALIP)。MIC对MDS也有分型建议。

4．骨髓增生性疾病广义的骨髓增生性疾病包括骨髓增生性疾病、原发性血小板增多症、原发骨髓纤维化和慢性粒细胞白血病。

5．淋巴瘤淋巴瘤(1ymphoma)是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin Disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)两大类。临床上以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。霍奇金病的组织学诊断必须发现R—S细胞(Reed—SternbergCell)。非霍奇金淋巴瘤是较霍奇金淋巴瘤更常见的一种淋巴系统恶性增殖性疾病。临床上病发于肠系膜的大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞易相混淆。

6．浆细胞病浆细胞病(plasma cell disorders)是由单克隆浆细胞增生引起的恶性肿瘤或有可能发展成为恶性肿瘤的一组疾病。包括原发性浆细胞白血病、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症如果细胞分泌的球蛋白可使成熟红细胞呈缗钱状排列，临床表现为高粘滞血症。

【练习题】

【参考答案】

一、名词解释：

白血病：白血病是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有调亡减少，正常的造血功能受到抑制。临床出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状

非白血性白血病：临床表现和骨髓诊断符合白血病的特点，而周围血分类没有幼稚细胞，称为“非白血性白血病”。

白细胞裂孔：某一（或几个）系统细胞恶性增生，以原始、幼稚阶段细胞增生为主，其它系统细胞增生受抑制。因分化成熟障碍而表现为“白细胞裂孔”现象

骨髓增生异常综合征：是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。这种异常的干细胞克隆以高凋亡及失调低效的方式分化成熟，导致终末血细胞数量减少、功能及形态异常，这一克隆最终可丧失成熟能力而演变成急性白血病。

淋巴瘤：是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金病(Hodgkin Disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤

(non-Hodgkinlymphoma，NHL)两大类。

四、简答题：

1．哪些病需要骨髓检查？

①不明原因的发热、恶病质；②肝、脾、淋巴结肿大；③不名原因贫血；④周围血中出现幼稚细胞或难以归类的可疑细胞；⑤单项或多项血细胞增多或减少，难以明确诊断；⑥疑为血液寄生虫者

2．哪些病可以通过骨髓涂片作肯定性诊断？

再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、癌转移等

3．再生障碍性贫血骨髓象特点？

骨髓有核细胞增生低下或极度低下，粒、红、巨核细胞三系明显减少，非造血细胞比例增加，骨髓小粒呈空网架结构。

4．临床如何鉴别大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞？

临床上病发于肠系膜的大淋巴细胞型淋巴瘤与恶性组织细胞易相混淆。恶性组织细胞病起病急骤，以高热、全身性组织器官进行性衰竭为

主要特征，并侵润肝、脾和淋巴结。贫血、全血细胞减少、出血、黄疸。细胞表达：MAC387，CDl3，CDl4，CD64，CD68。非霍奇金大淋巴细胞瘤，临床表现首先为淋巴结肿大，继而侵润肝、脾及全身组织器官，而表现高热、全身性组织器官进行性衰竭，贫血全血细胞减少、出血、黄疸。淋巴瘤细胞最突出的免疫表型特征是Ki-1(CD30)抗原阳性。

五、病例分析：

1．女，45岁。主诉头晕，乏力，心慌2个月，无发热，无腰痛，月经量多，有血块，经期持续较长。尿常规：未见异常妇科检查诊患有子宫肌瘤。体检：贫血貌，皮肤粘膜无出血，肝脾淋巴结未及，心率100次/分，律整。

实验室检查： RBC 3.0×1012/L, Hb 66g/L, Hct 0.25, WBC 5.4×109/L, BPC 316×109/L。红细胞形态以小细胞低色素为主。骨髓象特征：骨髓有核红细胞增生，粒／红比值减低，幼红细胞“核老浆幼”，胞质蓝染不整齐。铁染色：外周血成熟红细胞表现为小细胞低色素，可见靶形红细胞。

答：（1）该病人初步诊断为何病？

（2）如需确诊，需做什么检查？可能的结果？

（1）缺铁性贫血（2）铁染色细胞外铁、内铁减少

2．男，37岁。近两个月来乏力,面色苍白,精神差, 一直在其它医院以消化系统疾病（胃炎﹑肠炎）治疗。重度贫血貌，无巩膜黄染,舌乳头轻度萎缩,舌面光滑,发红,舌痛。体检：心肺(-),肝脾淋巴结不大。双下肢对称性感觉麻木,腱反射减弱,精神抑郁。

实验室检查：血象：Hb30g/L(两个月前125g/L), BPC 120×109/L, WBC6.5×109/L, DC: 中性分叶核细胞60% ,淋巴细胞37%, 单核细胞3%,中性分叶核粒细胞5叶以上占5%,红细胞明显大小不等, 可见一定数量的正色素大细胞。骨髓象特征：骨髓红系、粒系及巨核细胞系三系细胞巨幼形态改变，有核细胞呈“核幼浆老”，红系形态改变尤为明显

（1）该病人初步诊断为何病？

（2）为什么有消化系统和神经系统的症状？

（3）PAS 染色幼红细胞可能的结果？

答：（1）巨幼细胞贫血（2）叶酸或VB12的缺陷影响消化道上皮细胞和神经细胞的代谢及功能。（3）阴性或部分弥散阳性

3．女，14岁。发热、乏力,一月前颌下淋巴结肿大,双下肢、髂骨,关节疼痛。约20天前皮肤出现淤点,牙龈出血。面色苍白,近一周加重入院。体检：贫血貌，四肢背部有散在出血点,牙龈出血。颌下,颈部,腋下可触及多个淋巴结,约0.5cm ，无粘连无压痛。肝肋下2cm, 脾肋下3cm,胸骨压痛。心尖处可闻及Ⅱ级收缩期杂音,心率120次/分,体温38℃。胸部 X 线检查: 上纵膈影增宽,略呈分叶状。

实验室检查血象: 血常规Hb 52g/L,WBC 83×109/L，分类:幼稚细胞60%淋巴细胞25%,中性分叶核粒细胞15%。BPC 32×109/L。骨髓象特征:原始幼稚细胞形态细胞90%，中幼红细胞4%，成熟淋巴细胞5%，分叶核粒细胞1%。细胞化学染色: 原始幼稚细胞:POX 阴性；PAS 颗粒状阳性细胞占42%；酸性磷酸酶颗粒状阳性细胞47%。

（1）该病人初步诊断为何病？

（2）为什么常有关节和脑膜侵润？

答：（1） ALL（2）除了血液循环外，淋巴细胞的淋巴微循环增加了关节和脑膜侵润的机会。

4．女, 23岁。?发热,乏力，齿龈出血,皮肤出血，2周就诊。7岁始患牛皮癣,一直服用银屑片等药物。体检：贫血貌,?体温38.2℃，双下肢及前胸后背见多处瘀斑，胸骨压痛明显，浅表淋巴结未触及，肝肋下可触及,脾未触及。

实验室检查：血象: Hb 65.5g/L,RBC1.89×1012/L，WBC 2.1×109/L，分类：中性分叶核粒细胞18%，淋巴细胞82%，全片偶见幼稚细胞。BPC 13×109/L。骨髓象特征:早幼粒形态细胞80%，分叶核粒细胞10%，中幼红细胞5%，成熟淋巴细胞5%。细胞化学染色 : 幼稚细胞:POX 强阳性；α-NAE 阳性,不被NaF抑制。

（1）该病人初步诊断为何病？

（2）为什么牛皮癣患者在发病或治疗过程中容易并发此病？

（3）目前那种化疗药物对此型白血病有独特的疗效？

答：（1） ANLL-M3（2）牛皮癣与M3有基因相关性（3）维甲酸

5．女,35岁，农民。主诉左腹部肿块伴乏力消瘦半年,肿块逐渐增大。体检：轻度贫血貌,皮肤无出血,浅表淋巴结不大,胸骨压痛明显,心肺(-),腹软,肝肋下5cm,脾大达脐下,质硬。

实验室检查：血象: Hb 107g/L,RBC 3.2×1012/L,WBC:539×109/L,分类:早幼粒2%，中性中幼粒10 %,中性晚幼粒10%,中性杆状核粒细胞20%,中性分叶核粒细胞49%,嗜酸粒细胞2%,嗜碱粒细胞5%，淋巴细胞10,?单核细胞2%,分类100个白细胞可见2个有核红细胞，BPC1000×109/L。骨髓象特征：增生极度活跃，分类结果类同血象。NAP阳性率2%，积分2分。骨髓活检:骨髓小粱排列紊乱,小梁间纤维组织明显增生。

（1）该病人初步诊断为何病？

（2）MIC最新研究认为CML包括那几型?

（3）如何与粒细胞类白血病相鉴别?

答：（1）慢粒（2） MIC建议将CML 分为5个亚型，①慢性粒细胞白血病②不典型CML(aCML) ③慢性中性粒细胞白血病④慢型粒-单核细胞白血病⑤幼年型慢型粒细白血病（3）粒细胞类白血病反应NAP染色积分增加，慢粒NAP染色积分减少，甚至为0。

第五节血型检验与输血

【学习要求】

1．掌握ABO血型鉴定和交叉配血试验及其意义。

2．熟悉Rh系统检测及临床意义。

3．了解其它细胞血型、血液成分及其输注适应症和不良反应。

【内容精要】

一、血型检验

血型是以抗原形式表现出来的遗传性状。各种血液成分（红细胞、白细胞、血小板及某些血浆蛋白）在个体之间也都表现出抗原差异，都属于血型研究的范围。

（一）红细胞的抗原及抗体

继ABO血型发现之后，又发现不少血型，分为若干系统。所谓血型系统，是指在遗传上有关的一些抗原。如ABO、Rh、Lewis、P、MN、Kell等血型系统。

1．ABO血型系统

（1）ABO血型鉴定ABO血型抗体能在生理盐水中与相应的红细胞抗原结合而发生凝集反应。常规的方法包括正向定型与反向定型，要求两种试验同时进行，以防差错！只有被检者红细胞上的抗原鉴定和血清中的抗体鉴定所得结果完全相符时，才能肯定血型类别。如表2-6所示。

表2-6 红细胞ABO血型的常规鉴定

正向定型反向定型结果

判读

抗A血清抗B血清抗AB血清（O型血清）A细胞B细胞O细胞

–+ –+ –

–

+

+

–

+

+

+

+

–

+

–

+

+

–

–

–

–

–

–

O型

A型

B型

AB型

注，+

亚型红细胞的抗原性较弱，易造成定型错误。如抗A血清效价低时，可将A2或A2B红细胞误定为O型或B型。A x与抗A（B型）血清

几乎不发生反应，易误定为O型，但与抗AB（O型）血清可以发生凝集，可能是因为抗A的效价不同所致。所以加用O型血清和反向定型，可避免此类错误。同时，加用O型红细胞还可检出被检者的血清中是否含有与ABO血型系统无关的红细胞异常抗体，如冷凝集素或自身抗体。当需要区分A1和A2时，需用抗A1抗体。

（2）交叉配血试验输血前必须进行交叉配血试验，其目的是检查受血者与供血者是否存在血型抗原与抗体不合的情况、从而避免严重的输血性溶血反应。其做法是使供血者红细胞与受血者血清反应和受血者红细胞与供血者血清反应，观察两者是否出现红细胞凝集反应，由于配血试验主要是检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，故前者称为主侧，后者称为次侧，两者合称为交叉配血。一般而言，对无输血史的男性患者只需作盐水凝集试验。但对有输血史者，或曾经生育过的女性，特别是小孩有新生儿黄疸史的母亲，还应当用不完全抗体配血试验，以防止因不完全抗体引起的溶血性输血反应。一次接受大量输血（10~20个献血者），则献血者之间亦应进行交叉配血试验。

（3）ABO血型检测的临床意义

1）输血输血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型的血液，进行交叉配血完全相合时才能输血。

2）新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn, HDN)是指发生在新生儿时期，以溶血为主要损害的一种被动免疫性疾病。主要原因为母、婴血型不合。母亲的IgG类抗体通过胎盘进人胎儿体内，与胎儿红细胞结合，从而使致敏的红细胞在分娩前后破坏加速、发生溶血。在我国最多见的是ABO系统引起的HDN，其次为Rh系统引起的HDN。

3）器官移植ABO抗原是一种强移植抗原。受者与供者必须ABO血型相符才能移植，血型不符极易引起急性排斥反应，导致移植失败。4）其他ABO血型检查还可用于亲缘鉴定、法医学鉴定以及与某些疾病相关性的调查等。

2．Rh血型系统

（1）Rh系统的抗原Rh抗原主要有C、c、D、E和e等5种，以D的抗原性最强，通常称含D抗原的红细胞为Rh阳性，不含D抗原的红细胞为Rh阴性。据调查，我国汉族人中Rh阴性率小于1%。

（2）Rh系统的抗体主要是由Rh血型不合输血或通过妊娠产生，也有5种、即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e，这些抗体均为IgG，系不完全抗体，不能在盐水介质中与红细胞发生凝集。鉴定Rh血型，常采用低离子强度盐水试验、酶介质法、抗人球蛋白法、聚凝胺法等。（3）Rh系统检测的临床意义

1）Rh血型系统所致的溶血性输血反应正常人血清中一般不存在天然Rh抗体，故在第一次输血时，往往不会发生Rh血型不合。Rh阴性的受血者接受了Rh阳性血液输入后便可产生免疫性Rh抗体，如再次接受Rh阳性血液，即出现溶血性输血反应。如果将含Rh抗体的血液输给另外一个Rh阳性的人，也可以致敏受血者的红细胞而产生溶血。由于Rh抗体一般不结合补体，所以由Rh血型不合引起的溶血性输血反应是一种血管外溶血反应，以高胆红素血症为其特征。虽然99%以上中国人为Rh阳性，但现在由于各国的交流和治疗性输血机会的渐多，此抗体在临床发生的概率有所增加，所以在输血前应检查Rh血型，避免因有Rh获得性抗体而致免疫性溶血。

2）新生儿Rh溶血病是母亲与胎儿的血型不合，典型的病例为胎儿之父为Rh阳性(DD或Dd),母为Rh阴性(dd),胎儿为Rh阳性(Dd)。胎儿的红细胞如果经过受损伤的胎盘进入母体，刺激母体产生免疫性抗Rh抗体，此抗体可以通过胎盘进入胎儿血液循环、与胎儿红细胞表面的Rh抗原结合，即可引起胎儿红细胞破坏而造成溶血。第一胎因产生的Rh抗体很少，故极少发生溶血。但第二次妊娠后，再次受到抗原的刺激，产生的抗体增多而常引起新生儿溶血病。若孕妇曾有输Rh阳性血液史或第一胎妊娠前曾有流产史，则第一胎也可发病。（二）其它细胞抗原和抗体

人类白细胞抗原（HLA）系统HLA抗体多由输血、妊娠或器官移植等过程产生。在器官移植时，HLA配型对提高移植物存活率上非常重要。另外HLA-B27是强直性脊柱炎的诊断指标。

二、成分输血

临床常用的血液成分有红细胞成分、粒细胞和单个核细胞制品、血小板制品、血浆及血浆蛋白制品。需注意其输注适应症和不良反应。

在临床输血前一定要严格遵守操作规程进行交叉配血。现在－般实验室只做ABO系统的交叉配血。其实，为避免较多的由白细胞、血小板抗原-抗体引起的反应，还应开展Rh系统、白细胞(HLA系统)和血小板抗原系统的交叉配血。人员素质在安全输血方面也是至关重要的。因此，安全性输血取决于：①血液和血液制品的质量。②输血前规范的实验项目检查。③人员素质。

【练习题】

【参考答案】

一、名词解释

1．血型系统：由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系。

２．受血者血清加供血者红细胞悬液相配的一管为主侧；供血者血清加受血者红细胞悬液相配的一管为次侧；两者合称为交叉配血。

第三章出血、血栓与止血检查

【学习要求】

1．掌握出血、血栓与止血检查常用筛选实验的临床意义，并能进行简单的临床病例分析。

2．熟悉正常的止凝血机制、出血、血栓与止血检查项目的选择及临床应用、标本采集与送检的注意事项。

3．了解出血、血栓与止血检查的新进展。

【内容精要】

血液在血管内正常流动，既不发生出血也不形成血栓，主要依赖以下几个方面的因素：①血管壁完整、功能正常，内皮细胞兼具促凝及抗栓作用；②血小板数量、功能正常，维持血管内皮完整性及有效止血；③完善的凝血系统-抗凝血系统；④正常的纤维蛋白溶解-纤溶抑制机制；⑤良好的血液的流动状态。上述因素在体内保持动态平衡。一旦平衡被破坏，将表现为出血、血栓形成，或使机体处于血栓前状态。

一、本章介绍的检验内容临床应用价值为：

1．手术前的常规检验项目：我国卫生部临床检验中心规定的手术前检查项目有：血小板计数（Plt）、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定、血浆凝血酶原时间（PT）。

2．出血及血栓性疾病的检验诊断筛选试验

3．临床抗凝或溶栓治疗的安全用药监测。

二、标本的采集与送检

通常采用109mmol／L枸橼酸钠抗凝剂，采血时止血带不可束缚太紧，并且不应超过1min，采血顺利，应“一针见血”。取血速度要慢且均匀，应避免溶血、组织液混入或产生气泡。尽快分离血浆并测定。

第一节基础理论

一、止血机制

生理止血由受损的血管与血小板相互作用共同完成。主要过程为：

1．在交感神经兴奋使血管收缩的基础上，血管内皮细胞也释放生物活性物质参与止血。其中①内皮素使血管收缩；②PAF激活血小板；

③vWF介导血小板发生粘附。

2．活化的血小板表达GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ和GPⅡb-Ⅲa，发生黏附（vWF介导）、聚集（纤维蛋白原介导）、释放反应，形成血小板血栓，完成一期止血。同时血小板释放的血栓烷A2(TXA2)和5-羟色胺(5-HT)又作用于血管使之进一步收缩。

3．内皮细胞释放的组织因子激活外、内源凝血系统，暴露的胶原激活内源凝血系统，由血小板提供磷脂表面（PF3），使血液凝固，完成二期止血。此外血小板也释放凝血因子Ⅴ、凝血酶和纤维蛋白等参与凝血。

二、凝血机制

（一）凝血因子

1．至少有14个凝血因子，FⅠ-ⅩⅢ(VI因子实际上是Ⅴa)、PK、HMWK。因子Ⅳ为Ca2+，其余均为蛋白质，除因子Ⅲ外，其余均存在于新鲜血浆中，统称血浆凝血蛋白。

2．依赖VK的凝血因子有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，该4种因子在血浆中还容易被硫酸钡吸附。

3．因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和PK具有丝氨酸活性中心，又称丝氨酸蛋白酶。也是抗凝血酶Ⅲ及肝素作用的靶因子

4．凝血酶的作用：激活因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ、ⅩⅢ。

5．FⅩⅢ的作用：使可溶性纤维蛋白复合物成为稳定的纤维蛋白复合物。

6．凝血因子活化裂解的活化肽，成为血栓前状态的因子活化标志物。

7．FⅫ虽然不是体内凝血的重要因子，但对于凝血后期激活抗凝及纤溶系统具有重要意义。

8．因子Ⅴ、Ⅷ、HMWK及Ca2+为凝血辅因子，而且因子Ⅴ、Ⅷ最不稳定。

9．大部分因子都在肝脏合成，其中因子Ⅶ生物半寿期最短(6～8h)。

（二）凝血途径及凝血过程：有三条途径、分三个阶段完成

1．内源性凝血途径：参与的凝血因子有HMWK、PK、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+。分固相激活和液相激活。

2．外源性凝血途径：参与的凝血因子有Ⅲ、Ⅶ、Ca2+。最先启动。

3．共同凝血途径：参与的凝血因子有Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、Ca2+、ⅩⅢ。

4．内、外源性凝血途径的界限是根据实验室检查划分的，新的研究已经证明，在体内的生理凝血过程中，内源性凝血途径很大程度上依赖FⅦa-TF对因子Ⅸ的活化,以及更大层面上由最终形成的凝血酶对因子Ⅺ的活化。

5．需要说明的是：①在整个凝血过程中首先生成的少量凝血酶，可反馈激活FⅤ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅺ，促使凝血过程呈逐级放大效应；②各因子被激活后都释放了各自的肽段，如：凝血酶原片断1+2（F1+2）、纤维蛋白肽A(FPA)／纤维蛋白肽B(FPB)；FⅨ1-35肽；FⅩ1-52肽等，被称为因子活化的标志物；③机体在止、凝血的过程中，也不同程度地同时启动和激活了抗凝、纤溶系统，使凝血块在血管修复后逐渐溶解，血管再通。

三、抗凝系统

（一）细胞抗凝系统

1．单核-巨噬细胞系统吞噬和清除进入血循环的TF、凝血酶、纤维蛋白（原）降解产物。

2．肝细胞摄取和灭活被激活的凝血因子。

3．血管内皮细胞其作用机制为：①释放血管扩张剂及血小板活化抑制剂：如PGI2、NO、内皮细胞衍生松弛因子等；②释放抗凝血物质：如粘多糖类、ATⅢ、血栓调节蛋白（TM）等；③释放纤溶激活物：如t-PA、u-PA等。

（二）体液抗凝

1．内源性凝血的抗凝体系

（1）丝氨酸蛋白酶抑制因子：包括①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；②补体C1抑制因子（C1INH）；③α2巨球蛋白；④α1抗胰蛋白酶；⑤α2纤溶酶抑制物；⑥肝素辅因子Ⅱ。主要控制因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和PK等因子的丝氨酸活性中心而起抗凝作用。

（2）蛋白C抗凝系统：由PC、PS、TM（血栓调节蛋白）及活化蛋白C抑制物（APCI）组成。其中PC、PS同为VK依赖蛋白。通过下列途径达到抗凝作用：

APCI

内皮细胞Ca2+（-）Ⅷa活性

PC APC ，间接激活纤溶，增强t-PA

（+）a、Va 、Ⅹa与BPC膜磷脂结合

凝血酶-TM Ⅲ与凝血酶结合

图3-1 蛋白C的活化机制及抗凝作用

2．外源性凝血的抑制因子主要为组织因子途径抑制因子（TFPI），由内皮细胞产生，存在于血清中，抑制外源性凝血途径的起始反应。

四、纤溶系统及其抑制物

凝血生成的纤维蛋白被溶解，称为纤维蛋白溶解简称纤溶。在血液循环中发生的纤溶称为液相纤溶，在纤维蛋白中发生的纤溶称为固相纤溶。

（一）纤溶系统的组成

纤溶系统由以下成分组成：①纤溶酶原激活物：包括组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶样纤溶酶原激活物（u-PA）；②纤溶酶原和纤溶酶；③纤溶抑制物：包括纤溶酶原抑制物（PAI-1和PAI-2）和纤溶酶抑制物（AP、α1-A Tα2-MG等）。

（二）纤溶机制见图3-2。

α2抗纤溶酶

(-) fg X、Y、D、E+Bβ1-42+ABCH

PLG PL（+）Fb X’Y’D’E’+Bβ15-42+ABC（+）

SFM X’Y’D’E’+D二聚体

FⅫ、K

图3-2 纤溶作用及纤维蛋白降解产物

第二节出血、血栓与止血常用检查项目

一、血管壁和血小板检查

(一) 筛选试验

1．毛细血管抵抗力试验(CRT) 又称毛细血管脆性实验或束臂试验。

阳性见于：①血管壁结构和(或)功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症等；②血小板的量和(或)质异常，如原发性和继发性血小板减少症等；①血管性血友病(von willebrand disease，vWD)等。

2．出血时间将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time，BT)。

延长见于：①血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；②血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；①严重缺乏血浆某些凝血因子，如vWD、DIC；④血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；⑤药物影响，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫(潘生丁)等。

3．血小板粘附试验(platelet adhension test，PAdT)

（1）PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、深静脉血栓形成等。

（2）PAdT减低见于血管性血友病、巨大血小扳综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。

4．血小板聚集试验(platelet aggregation test，PAgT)

（1）PAgT增高反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、人工心脏和瓣膜移植术等。

（2）PAgT减低反映血小板聚集功能减低。见于血小板无力症、贮存池病、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。

（二）确证检查

1．血管性血友病因子抗原(vonWillebrand factor antigen，vWF：Ag)测定

减低见于血管性血友病(vWD)，是诊断vWD及其分型的指标之一。增高见于血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。2．血浆6-酮-前列腺素F1a (6-keto-PGF1a)测定

减低：见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等。

3．血浆血栓调节蛋白抗原(TM:Ag)测定

增高见于糖尿病、DIC、TTP、系统性红斑狼疮。此外，急性心肌梗死、脑血栓、肺栓塞和闭塞性脉管炎的部分患者也可增高。

4．血浆内皮素-1(ET-1)测定

增高见于心肌梗死、心绞痛、原发性高血压、高脂血症、缺血性脑中风、肾功能衰竭、肺动脉高压、原发性醛固酮增多症、支气管哮喘、休克等。

5．血小板相关免疫球蛋白(PAlg)测定包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM和PAlgA测定。

PAIg增高见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜(多次输血、输血后紫癜)、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤等。90％以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和血小板补体3(PAC3)，则阳性率可高达100％。ITP 患者经治疗后，PAIg水平下降；复发后，则又可升高。

6．血浆β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)和血小板第4因子(P1atelet factor4，PF4)测定

β-TG和PF4临床意义相同。

（1）增高反映血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和（或）血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊高征、DIC、静脉血栓形成等。

（2）减低见于先天性或获得性贮存池病(a颗粒缺陷症)。

7．血浆血小板p-选择素(P-selectin)测定

增高，见于急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、脑血管病变、深静脉血栓形成、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合征等。

二、凝血功能检查

（一）筛选试验

1．凝血时间静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间为凝血时间(clottingtime，CT)。

（1）CT延长：见于①先天性内源及共同途径凝血功能缺陷，常见的有A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏症、先天性无纤维蛋白原血症等。但CT对上述疾病筛检的灵敏度非常低，以血友病A为例，仅能筛出因子Ⅷ水平低至正常水平4%以下的患者；②后天疾病导致内源及共同途径凝血因子重度减少，如严重的肝病、维生素K缺乏；③循环抗凝物质增加，如类肝素物质增多、应用肝素及口服抗凝药治疗时；④纤溶亢进。

（2）CT缩短：见于多种因素导致的血液高凝状态，但灵敏度较差。

2．活化部分凝血活酶时间

（1）APTT延长：①意义同CT，但对血友病的筛查及肝病、维生素K缺乏引起凝血障碍的检测灵敏度较高。可检出因子Ⅷ水平低至正常水平25%以下的轻型血友病患者。②因APTT较为敏感，且已实现自动化检验，便于质量控制，是目前用于普通肝素治疗监测的首选指标。（2）APTT缩短：见于血栓性疾病和血栓前状态。

3．血浆凝血酶原时间

PT报告方式有三种：PT、PTR和INR。

（1）PT延长：见于①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、和异常凝血酶原增加等。

②后天性凝血因子缺乏。③使用抗凝药物(如口服抗凝剂)。

（2）PT缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、DVT、多发性骨髓瘤等。

（3）PT及INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人的INR以2.0～3.0为宜。

4．血浆纤维蛋白原测定

（1）增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。

（2）减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝病等。

（二）诊断试验

1．简易凝血活酶生成试验及纠正试验(simple thromboplastin generation test，STGT)

临床意义见表3-1。

表3-1 STGT及纠正试验的临床意义

最短基质血浆凝固时间（s）

因子Ⅷ因子Ⅸ因子Ⅺ/Ⅻ血循环中存

缺乏缺乏缺乏在抗凝物质

受检溶血液+正常BaS04吸附血浆<15 >15 <15 >15

受检溶血液+正常血清>15 <15 <15 >15

受检溶血液+正常血浆<15 <15 <15 >15

2．血浆凝血因子的测定内、外源及共同途径的各凝血因子（Ⅲ及Ca2+除外），用于出血性疾病的诊断和血栓前状态的监测。

3．血浆凝血酶原片段1+2(Prothrombin fragment l+2，F1+2)测定

F1+2增高见于血栓前状态和血栓性疾病，DIC、深静脉血栓形成、急性白血病(尤其是急性早幼粒细胞白血病)、遗传性抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。

4．血浆纤维蛋白肽A(fibfin peptide A，FPA)测定

本试验是反映凝血酶的活性。增高见于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、DIC、DVT、SLE、恶性肿瘤转移、大面积烧伤等。5．血栓前体蛋白的检测血栓前体蛋白（TPP）的检测即血浆中可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）的检测。TPP升高见于血栓性疾病和血栓前状态。

6．同型半胱氨酸测定同型半胱氨酸（hemocysteine，Hcy）是蛋氨酸代谢的中间产物，由肝脏合成。与动脉粥样硬化和血栓形成性疾病的发生密切相关，是动脉粥样硬化和缺血性心、脑血管疾病的独立的危险因子。

三、生理性和病理性抗凝物质的检测

(一)过筛试验

1．凝血酶时间

（1）TT延长：见于①低或无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；②血浆中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等)；③纤溶亢进导致FDP增高，如DIC。

（2）TT缩短：提示病人处于高凝状态。

2．血浆游离肝素时间(free heparin time)或甲苯胺蓝纠正试验

TT延长的受检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT缩短5秒以上，提示受检血浆中有肝素类或肝素物质增多，见于严重肝病、DIC、过敏性休克、

放疗后、肝移植后等。如果TT不被纠正不缩短，提示延长的TT不是由肝素类物质所致。

3. 狼疮抗凝物质测定

本试验阳性见于有狼疮抗凝物质存在的患者，如SLE、自发性流产、某些血栓形成性疾病。

（二）确证试验

1．血浆抗凝血酶活性测定

（1）增高：见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。

（2）减低：见于先天性和获得性A T缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。

2．血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrobin complex，TA T)测定

TAT增高：见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、DIC、深静脉血栓形成、脑梗死、急性白血病等。

四、纤溶活性检查

（一）筛选试验

1．优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time，ELT)

（1）纤维蛋白凝块在70min内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进，如手术、应激状态、创伤、休克、羊水栓塞、恶性肿瘤广泛转移、急性白血病和晚期肝硬化等。

（2）纤维蛋白凝块完全溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。

2．血浆纤维蛋白(原)降解产物测定

FDP阳性或增高见于①多种疾病导致的原发性纤溶症；②恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、深静脉血栓形成、肾、肝脏疾病、器官移植的排斥反应等所致继发性纤溶（DIC）；③溶栓治疗。

（二）确证试验

1．血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamme paracoagulation test，3P试验)

（1）阳性见于DIC的早期、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。（2）阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。

2．血浆纤溶酶原活性测定

（1）增高表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病。

（2）减低表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。

3．血浆D-二聚体测定

继发性纤溶症(如DIC)为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别的重要指标。

4．血浆纤维蛋白肽Bβl-42和Bβ15-42(fibrin peptide Bβl-42 and Bβ15-42)测定

Bβ1-42和Bβ15-42增高都是反映纤溶酶活性的增强。Bβ1-42增高是反映纤溶酶对纤维蛋白原的降解，见于原发性纤溶症；Bβ15-42增高是反映纤溶酶对纤维蛋白的降解，见于继发性纤溶症。

第三节血栓与止血检查项目的选择和应用

血栓与止血的检查主要用于出血倾向、出血性疾病以及血栓前状态、血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断等，也用于抗凝和溶栓治疗的监测。

（一）出血性疾病的实验室检查分型及各自的筛检项目

1．出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目（见表3-2）

表3-2 出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目

临床表现血管壁－血小板异常型凝血－纤溶异常型

出血部位多为皮肤粘膜，较为广泛多为深部的肌肉及关节腔，较局限

出血性质点，片状出血或月经过多较大血肿

关节血肿很少见血友病多见

性别ITP女性居多血友病多为男性发病

药物史可有抗血小板药物史可有应用抗凝药物史

食物史可有食用黑木耳等史常与食物无关

月经量常增多不一定增多

鼻衄及龈血多见较少见

颅内出血多见少见，个别血友病有

其它内脏出血少见多见

表浅创伤后出血常较重出血常较轻

手术中出血常较重，局部压迫止血

效果较持久常较轻，但术后出血较重，局部压迫止血效果不持久

过筛试验BT、CFT、Plt PT、KPTT、TT(或fg定量)

注：以上两型表现都有的是血管性血友病，以皮肤粘膜出血为主，部位相对固定，也可见深部组织出血（但少见）。

2．筛检试验出现异常时的初步诊断（见表3-3）

表3-3 筛检试验出现异常时的初步诊断

CFT BT BPC APTT PT TT Fg定量

BPC减少阳性↑↓N N N N

BPC功能异常阳性↑N N N N N

FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏阴性N N ↑N N N

因子Ⅱ缺乏阴性N N ↑↑N N

纤维蛋白原缺乏阴性N N ↑↑↑↓

抗凝物质增多阴性↑N ↑↑↑N

纤溶亢进阳性↑↓↑↑↑↓↑表示延长，↓表示缩短或减少，N 表示正常

2．特殊检查

（1）Plt数量↓，BT↑，CFT+ ：Plt数量减低。此时结合BM检查及PAIg。

（2）Plt数量正常，BT↑，CFT+：血浆中缺乏VWF（VWD），可作VWF定量；或血小板功能异常，可作血小板粘附、聚集功能试验。（3）APTT↑，PT N：内源性凝血因子先天性缺陷。首先测定FⅧ、Ⅸ、Ⅺ促凝活性，其次检查FⅫ、PK、HMWK因子。

（4）APTT↑，PT↑：共同途径凝血因子缺陷，VK缺乏、严重肝病或凝血因子先天性缺陷症：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ促凝活性测定；也可因为血浆中抗凝物质增多或纤溶亢进。可检查血浆游离肝素时间，TT，狼疮抗凝物质测定，纤维蛋白原定量，PLG:A，PAI-1:A，α2-PI:A，血浆纤维蛋白肽Bβ1-42，血浆纤维蛋白肽Bβ15-42等。

（5）APTT N，PT↑：外源性凝血因子先天性缺陷，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ促凝活性测定等。

二、血栓性疾病诊断试验的选择和应用

血栓前状态也称血栓前期，是机体在某些病理状态下，血液中的无形成分和有形成分的生化及流变学特性发生了改变，成为血栓形成或血栓性疾病的潜在危险因素。

1．筛选试验①APTT和或PT缩短；②纤维蛋白原(Fg)定量增加；③血小板黏附率和或聚集率增高；④血液粘度增高。

2．确证试验①vWF：Ag增高：反映血管内皮细胞损伤；②β-TG增高反映血小板被激活；③SFMC增高反映凝血酶活性增强或形成增多；

④AT:A减低提示凝血酶活性增强；⑤FDP和D二聚体增高反映纤溶酶活性增强。

3．特异性检验

（1）血管内皮细胞受损的特异指标：TM和/或ET-1增高。

（2）血小板异常活化的标志：P-选择素和(或)11-去氢-血栓烷B2增高。

（3）凝血活性增强：凝血酶原片段1+2(F1+2)，和(或)纤维蛋白肽A(FPA)增高。更早期的指标还可检测因子Ⅹ、Ⅺ及因子Ⅸ的特征性活化肽和组织因子(TF)。更直接的诊断指标是测定血栓前体蛋白（TPP）即可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平的升高。

（4）凝血酶活性增强：凝血酶-抗凝血酶复合物(TA T)增高。

（5）血栓性疾病的独立危险因子：对于患有糖尿病、高血压、肾病、妊娠高血压综合征、冠心病、恶性肿瘤等疾病的患者，HCY已成为必做的监测指标。

三、DIC诊断试验的选择和应用

一般诊断试验中，同时有下列3项以上试验异常。

1．BPC进行性下降，低于100×l09／L(急性白血病和肝病需低于50×l09/L)或有下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平的增高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-选择素(GMP-l40)。

2．血浆Fg进行性减低，低于1.5g／L(肝病低于1.0 g／L，急性白血病低于1．8g/L)或增高超过4g／L。

3．FDP超过20mg／L(肝病超过60mg／L)，3P试验阳性或D-二聚体水平较正常对照值增高4倍以上(阳性)。

4．PT延长或缩短3s以上(肝病>5s)；APTT延长10s以上或缩短5s以上。

5．A T活性低于60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性减低。

6．血浆PLG：Ag低于200mg／L。

7．因子Ⅷ：C低于50％(肝病必备)。

8．ET-1水平超过80pg／ml，或TM较正常增高2倍以上。

四、抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用

1．普通肝素(uFH)和低分子量肝素（LMWH）的监测

（1）uFH 首选APTT作为监测试验，使AFTT测定值维持在正常对照值的1．5～2．5倍；也可选用uFH血浆浓度测定，使其维持在0．2～0．51U／ml。

（2）LMWH 较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Xa抑制试验(抗因子Xa活性测定)，使其维持在0．2～0．5AFXaIU／ml。（3）血小板计数无论应用uFH或LMWH，均需测血小板计数，维持在正常范围内，若低于50×109／L需暂时停药。

（4）血浆A T活性(A T：A)测定使其维持在80％～120％为宜。因为A T：A低于70％肝素效果减低，低于50％肝素效果明显减低，低于30％肝素失效。

2．口服抗凝剂的监测可选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在1．5～2．0为佳，若PTR超过2．0时其出血并发率增加22％，若PTR低于2．0时其出血并发率仅为4％。然而，WHO推荐应用INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，国人的1NR维持在2．0～3．0之间为宜。

3．溶栓治疗的监测选用纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白(原)降解产物(FDP)作为出血监测的实验室指标。目前多数作者认为Fg维持在1．2～1．5g／L，TT测定值维持在正常对照值的1．5～2．5倍，FDP在300～400mg／L最为适宜。

4．抗血小板治疗的监测①BT，出血时间测定器法，使其结果维持在治疗前的1．5倍为宜；②血小板计数(BPC)，维持在(50～60)×109／L为宜；③血小板聚集试验(PAgT)，结果降至治疗前的50％为宜。

5．降纤药的监测①纤维蛋白原含量(Fg)测定，测定值维持在1．5～2．0g／L；②血小板计数(BPC)结果(50～60)×109／L为宜。

第四节血液流变学检查

本节内容建议自学，通过阅读教材或查阅相关专著，重点掌握血液流变学的相关概念（全血黏度、血浆黏度和血清黏度）和血液流变学检测的临床应用。

【练习题】

（四）简答题：

1．简述正常的止血机制。

2．简述正常的凝血过程。

3．PC抗凝系统的作用机理。

【参考答案】

（一）基本概念：

1．出血时间：在一定条件下刺破皮肤毛细血管后,记录血液自然流出到自然停止所需要的时间,即出血时间(BT)。

2．血栓前状态（prethrombotic state，PTS）也称血栓前期，是机体在某些病理状态下，血液中的无形成分和有形成分的生化及流变学特性发生了改变，成为血栓形成或血栓性疾病的潜在危险因素。

3．国际标准化比值(international normalized?ratio，INR)：即PTRISI，ISI为国际敏感度指数(international sensitivity index)。参考值为1.0

±0.1。

（四）简答题（1、2、3见本章内容精要部分）。

4．凝血因子共有几个?内源、外源、共同途径凝血因子各有哪些？生成凝血因子最主要的器官是什么？依赖维生素K的凝血因子有哪些？答：凝血因子共有14个，FⅠ-ⅩⅢ(VI因子不存在)、Pk、HMWK。

内源性凝血途径参与的凝血因子有Ⅻ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK。

外源性凝血途径参与的凝血因子有Ⅲ、Ⅶ、Ca2+。

共同凝血途径参与的凝血因子有Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ、Ca2+、ⅩⅢ。

生成凝血因子的最主要的器官是肝脏。

依赖VK的凝血因子有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子。

5．造成出血与血栓性疾病的原因有哪五大方面？APTT、PT分别是哪方面的检测试验？

答：造成出血与血栓性疾病的原因有①血管壁的结构与功能异常，如vWD、过敏性紫癜、坏血病等；②血小板的数量与功能异常，如ITP、AA、白血病、血小板无力症等；③凝血因子的数量与活性异常，如血友病、Ⅺ因子缺乏症及其他凝血因子先天缺陷，还见于严重肝病、VK缺乏等后天性疾病；④血中抗凝物质含量异常，如SLE、严重肝病等；⑤纤维蛋白溶解活性异常，如DIC及原发性纤溶症。

APTT是反映内源及共同凝血途径因子有无异常的试验。PT是反映外源及共同凝血途径因子有无异常的试验。

6．DIC的诊断试验分别有哪些？

答案见本章内容精要部分

7．抗栓治疗中，肝素类药物的检测指标是什么？双香豆素类口服抗凝剂的监测指标是什么？他们各自监测的标准及意义是什么？

答：

（1）在使用肝素作抗栓治疗时,可用APTT作为药物监测的首选指标。使APTT测定值维持在正常对照值的1.5～2.5倍，或测定血浆普通

肝素的浓度,使其维持在0.2～0.5IU／ml。

（2）PT可作为口服抗凝剂双香豆素类药物监测的首选指标.使PTR维持在1.5～2.0为佳, WHO推荐用INR作为首选口服抗凝剂的监测指标,中国人INR维持在2.0～3.0之间为宜。

（3）意义：使用这些药物时，应用过量会造成出血，用量不足又达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中必须作实验室监测。8．原发与继发性纤溶的鉴别诊断试验有哪些？

答：可测定血浆中的D-二聚体和纤维蛋白肽的片段Bβ1-42及Bβ15-42，D-二聚体阴性、Bβ1-42阳性往往提示原发性纤溶；而D-二聚体和β15-42阳性常提示继发性纤溶。

9．血友病分几型？各缺乏哪些因子？

答：血友病类出血性疾病有两大类：①血友病及Ⅺ缺乏症：分别缺乏因子Ⅷ（血友病甲）、Ⅸ（血友病乙）及因子Ⅺ；②血管性血友病：由于vWF缺陷所致。

（李萍）

第四章排泄物、分泌物与体液检验

第一节尿液检验

【学习要求】

1．掌握尿液理学、化学、尿沉渣有形成分检验的临床意义，并能进行简单的临床病例分析。

2．熟悉尿液一般检验的临床应用、标本采集、保存与送检的注意事项。

3．了解尿液检验的方法学进展。

【内容精要】

尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管的排泌及重吸收的终末代谢产物，尿液的成分和性状反映了机体的代谢状况，也受机体各系统功能状态的影响，因此尿液检验主要用于①泌尿系统疾病的筛选诊断、疗效观察，②间接对其他系统疾病的诊断、预后判断有参考价值，③作为临床用药的监护，④中毒与职业病防护，⑤健康状况评估。

尿液一般检验包括①理学检查：尿量、气味、颜色、透明度、比重测定等；②化学检验：尿酸碱度、尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原等；③尿沉渣显微镜检验。

(一)尿标本的收集与保存尿标本的种类：（1）晨尿：住院病人常用；（2）随机尿：适合于门诊病人；（3）计时尿①3h尿②餐后尿③12h尿④24小时尿；(4)清洁中段尿；(5) 尿三杯试验。

(二}一般性状检查

1．尿量

(1)少尿或无尿：常见原因有肾前性、肾性肾衰竭、肾后性、假性少尿等。

(2)多尿：暂时性多尿可见于饮水过多或应用利尿剂后或输注生理盐水、葡萄糖液过多及用某些药物如咖啡因等；病理性多尿见于：内分泌疾病、肾脏疾病、精神性多尿等。

2．颜色病理性尿色改变常见的有：

(1)血尿：血尿多见于肾或泌尿系结石、肿瘤、外伤、重症肾小球疾病、肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、多囊肾等，亦可见于出血性疾病如血小板减少性紫癜等。

(2)血红蛋白尿：见于阵发性睡眠性血红蛋白尿、蚕豆病、血型不合的输血反应等溶血性疾病。

(3)脓尿、菌尿：见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等。

(4)乳糜尿：外观呈不同程度的乳白色，如含有较多的血液则称为乳糜血尿。

(5)胆红素尿：见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。

3．气味尿长时间放置后尿素分解可出现氨臭味。若新鲜尿即有氨味，见于慢性膀胱炎及慢性尿潴留等；苹果样气味见于糖尿病酮症酸中毒；有机磷中毒患者尿常带蒜臭味。

4．比重

(1)尿比重增高见于①高热、脱水、出汗过多、周围循环衰竭等致血容量不足的肾前性少尿；②糖尿病因尿内含有大量葡萄糖比重高；

③清蛋白尿、放射性造影剂均可使尿比重增高。因此高比重尿不一定都是病理性的。

(2)低比重尿：低比重尿总是反映低渗透压尿，可见于急性肾小管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭等。

几种异常外观尿液的种类、特征及常见原因见表4-1。

表4-1 几种异常外观尿液的种类、特征及常见原因

外观判断标准及特征常见原因及临床意义

色或茶色，混浊或见血凝块尿：>3个红细胞/HP。离心后沉淀中有红细胞，

上清液无色或血色，隐血试验－/＋。在酸性和

低渗尿液中，红细胞完全破坏，血尿转变成血

红蛋白尿

石肿瘤、结核、外伤。

严重出血性疾病：血友病、特

发性血小板减少性紫癜、过敏

性紫癜等

血红蛋白尿暗红色或

茶色，透明

化学法隐血试验＋；抗人Hb免疫胶体金法隐

血试验＋。离心后沉淀中无红细胞

血管内溶血，挤压综合征，也

可由血尿转变而来

肌红蛋白尿红色，透明化学法、抗人Mb单抗免疫胶体金法隐血试验

＋；抗人Hb单抗免疫胶体金法隐血试验－

挤压综合征，其他引起大量肌

肉组织破坏的疾病

胆红素尿黄色，透明胆红素定性阳性；振荡后有黄色泡沫肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸

脓尿黄色，混浊

或见脓块显微镜下白细胞或脓细胞>5个/HP。尿液加热、

加酸后混浊不消失

泌尿系感染：常见为肾盂肾炎

乳糜尿乳白色混

浊乙醚抽提后尿液变清，上清液苏丹Ⅲ染色，显

微镜下见脂肪滴；常规镜检可见胆固醇结晶；

尿液加热、加酸后混浊不消失

淋巴管阻塞：丝虫病、腹部结

核、肿瘤或外伤

盐结晶尿无色或粉

红色，透明

或混浊离心后镜检尿沉渣，可见规则或不规则结晶；

磷酸盐：无色透明，加热后混浊，加酸后澄清

碳酸盐：无色透明，加热后混浊，加酸后澄清

有气泡产生

尿酸盐：冬季可呈粉红色浑浊，加热后澄清

与饮食及尿液酸碱度有关，长

期大量结晶有形成结石的潜

在威胁，严重者引起肾损害。

应早期施加临床干预。

(三)化学检验

1．酸碱反应(pH)

①尿pH降低(酸度增高)：见于酸中毒、发热或服用氯化铵等药物时，其他如糖尿病、痛风、低钾性碱中毒、白血病、食人大量肉类；

②尿pH增高(碱性尿)：见于碱中毒，肾小管酸中毒、膀胱炎、呕吐、应用利尿剂、多食蔬菜等；③尿pH也作为用药的一个指标：如溶血反应时，口服碳酸氢钠碱化尿液，促进溶解及排泄血红蛋白；尿路感染时多种抗生素需碱化尿液以加强疗效。

2．尿蛋白

当尿蛋白排出量＞150mg/24h或尿中蛋白浓度＞100mg/L时，常规化学定性检验呈阳性，称为蛋白尿（proteinuria）。蛋白尿种类：（1）生理性蛋白尿：又称功能性蛋白尿，泌尿系统无器质性病变，因剧烈运动、紧张或发热等应激状态所致的一过性蛋白尿。

（2）体位性蛋白尿：指直立姿势时出现蛋白尿，而卧位时消失的蛋白尿，又称直立性蛋白尿。

（3）肾小球性蛋白尿：这是最常见的一种蛋白尿，是由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后静电屏障作用减弱和(或)滤过膜孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白特别是清蛋白滤过，又称清蛋白尿。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分又分为2种：①选择性蛋白尿(selective proteinuria)：以清蛋白为主，并有小量小分子量蛋白(β2-M)，尿中无大分子量的蛋白(1gG、lgA、IgM、C3)，免疫球蛋白／清蛋白清除率<0．1，半定量多在+++～++++，典型病种是肾病综合征；②非选择性肾小球性蛋白尿(non-selective proteinuria)：是反映肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂，尿蛋白可呈现出血循环中蛋白的成分：有大分子量的蛋白，如补体C3、IgG、lgM，中分子量的清蛋白及小分子量的β2-M，非选择性蛋白尿治疗反应常常不佳，因此预示预后不良。

（4）肾小管性蛋白尿：在感染、中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时，肾小球滤过膜可正常或不正常，因近曲小管损伤重吸收能力降低，此时产生的蛋白尿称之。

（5）混合性蛋白尿：肾脏病变同时累及肾小球和肾小管时产生的蛋白尿，具有上述两种蛋白尿的特点。

（6）溢出性蛋白尿：肾小球滤过及肾小管重吸收均正常，但由于血中小分子蛋白质增多，可经肾小球滤出，超过肾小管重吸收能力，在尿中出现而产生蛋白尿，称为溢出性蛋白尿。

（7）组织性蛋白尿：由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿。在肾脏疾病如炎症、中毒时排出量增多，成为管型的基质和结石的核心。

（8）假性蛋白尿：也称偶然性蛋白尿。当尿中混有多量血、脓、粘液等成分而导致蛋白质定性试验呈阳性时称假性蛋白尿。主要见于泌尿道的炎症、出血等。

2．尿糖：尿中排出的葡萄糖，主要是葡萄糖，也有微量的乳糖、半乳糖、果糖等，一般所说的糖尿指葡萄糖尿。

若尿糖定性方法测定为阳性，此时尿糖水平常达50mg／d1，称为糖尿，一般指葡萄糖尿(glucosuria)。导致糖尿的原因，有几种：

(1) 血糖增高性糖尿，(2)肾性糖尿(血糖正常性糖尿)，（3）暂时性糖尿：见于下列情况：①超过“肾阈值”的生理性糖尿，如大量进食碳水化合物，或静脉注射大量葡萄糖后可一时性血糖上升，尿糖阳性；②应激性糖尿，于颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗塞时，肾上腺素或胰高血糖素分泌过多或延脑血糖中枢受到刺激，可出现暂时性高血糖和糖尿。（4）其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖，也可在肾小管重吸收，但吸收率比葡萄糖低。

3．酮体

酮体是β-羟丁酸(78％)、乙酰乙酸(20％)、丙酮(2％)的总称。在某些生理和病理情况下，如剧烈运动、饥饿、妊娠剧吐、应激状态和糖尿病时，由于脂肪动员加速，肝对脂肪酸氧化不全，酮体生成增加，引起血酮过多而出现酮尿。见于：①糖尿病性酮尿，糖尿病患者—旦有酮尿出现，即应考虑到酮症酸中毒，并为发生酮中毒性昏迷的前兆。②非糖尿病性酮尿，在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、未能进食等出现酮体，在妊娠妇女可因严重妊娠反应、剧烈呕吐、重症子痫不能进食、消化吸收障碍等尿酮体阳性。

4．尿胆红素与尿胆原：

主要用于三种黄疸的鉴别，见表4-2：

表4-2 三种黄疸的鉴别

黄疸类型尿胆红素尿胆原尿胆素

溶血性黄疸阴性强阳性阳性

肝细胞性黄疸阳性阳性或阴性阳性

阻塞性黄疸阳性阴性阴性

5．尿亚硝酸盐试验：

尿亚硝酸盐试验是判断有无细菌感染的指标，阳性结果的产生必须符合以下三个条件：①感染的细菌含有硝酸盐还原酶；②食物中含有适量的硝酸盐；③尿液标本在膀胱内有足够的停留时间（＞4h），并除外药物等干扰因素。此实验诊断大肠埃希菌感染的符合率为80%，因此可作为尿路感染的过筛试验。但尿亚硝酸盐阳性不一定就是泌尿系感染，尿亚硝酸盐阴性也不一定就没有泌尿系感染。

6．尿隐血：

（1）辅助诊断泌尿系统疾病血红蛋白主要存在于红细胞内，因而泌尿系统疾病引起出血都可导致隐血试验阳性。尤其是隐匿性肾炎，当尿中红细胞破坏时，可能表现为红细胞数与隐血试验结果不一致，应注意分析。

（2）辅助诊断肾前性溶血性疾病各种血管内溶血性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性寒冷性血红蛋白尿、行军性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、输血反应等，均可出现尿隐血试验阳性。

7．尿白细胞：

白细胞阳性反应主要见于泌尿系统炎症，如细菌感染的肾盂肾炎、尿道炎、前列腺炎、结核、结石症，以及膀胱癌、尿道癌等恶性肿瘤等疾患。

(四) 显微镜检查

尿沉渣作显微镜检查可提供许多有用的信息，这是试纸条不能取代的，检查内容包括：细胞、管型及结晶等。

尿内常见的各种细胞：

(1) 红细胞(血尿)

当尿液中的血液在0.1%以上时，能见到不同程度的红色，称为肉眼血尿；而在0.1%以下时，只能用隐血试验或沉渣镜检发现，称隐血或镜下血尿。尿液中含有均一性红细胞，多来自肾小球以下；非均一性红细胞血尿多来源于肾小球，称为肾小球源性血尿，尿液中的红细胞经肾单位而出，其形态变化在两种以上者即为非均一性红细胞血尿。

(1)肾源性：急性或慢性肾小球肾炎、急性或慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎等。

(2)非肾源性：①一过性镜下血尿：健康人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴或重体力劳动后，可出现暂时性血尿。应动态观察加以区别。②泌尿系统疾病：泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排异反应及先天畸形等均可引起不同程度的血尿。

③其它疾病：如出血性疾病；系统性红斑狼疮；泌尿系统附近器官的疾病（前列腺炎、盆腔炎等）。其特点是：红细胞增多明显而尿蛋白和管型不增多或增多不明显。

(2) 白细胞和脓细胞

若尿中有大量白细胞，多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎等。成年妇女生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混入尿内，除有成团脓细胞外，并伴有多量扁平上皮细胞。

(3) 上皮细胞：

(1)肾小管上皮细胞：正常情况下不出现。若出现，表示肾小管病变。在急性肾小管损伤、间质性肾炎和肾盂肾炎时可成堆出现。肾移植一周内，可出现较多的该细胞，随后逐渐减少而消失，当发生排斥反应时，可再度成片出现。

(2)移行上皮细胞：来自肾盂、输尿管、膀胱三角区及尿道近膀胱段等处的移行上皮，形态多变。中层移行上皮细胞在正常尿液中不易见到，

尿路炎症时可成片脱落。其中肾盂、输尿管、膀胱三角区急性炎症时，多见尾形上皮细胞；膀胱体部发生表浅炎症时，多见大而圆的移行上皮细胞（俗称大圆上皮细胞），当发生深层炎症时则会有膀胱基底层细胞脱落，细胞体积与肾小管上皮细胞接近但核质比略小，边缘规则呈圆形。

(3)鳞状上皮细胞：为复层扁平上皮细胞，尿中最常见到。女性常因白带混入尿液而出现较多，临床意义不大。但女性尿中出现大量鳞状上皮细胞通常提示其雌激素水平过高，若同时伴大量白细胞出现则提示有妇科炎症。

2．管型(casts)

管型是尿蛋白在肾小管、集合管内凝聚形成的圆柱体。其形成依赖以下因素的综合作用：①蛋白（尤其是含有肾小管分泌的T-H糖蛋白）尿的存在，是形成管型的首要条件，其中T-H糖蛋白最易形成管型的核心；②肾小管对尿液的浓缩与酸化功能：浓缩使蛋白含量及盐类浓度提高，酸化能促进蛋白的沉淀凝聚；③有可供交替使用的肾单位：发生病变的肾单位，尿液停滞，致使蛋白浓缩、沉析形成管型，当它得到修复恢复功能时，已形成的管型便随尿液排出。

在形成管型的过程中，若有各种细胞存在，即细胞管型；若管型内的细胞退化变性，裂解成细胞碎屑而形成颗粒管型；若上皮细胞管型内的细胞出现脂肪变性，形成脂肪管型，脂蛋白进一步变性可形成蜡样管型。

(1) 细胞管型①肾上皮细胞管型：可见于急性肾小管坏死、肾淀粉样变性、急性肾小球肾炎、慢性肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、肾移植后排斥反应、子痫、金属(如镉、汞、铋等)及其他化学物质的中毒。②红细胞管型：主要见于肾小球疾病，如急进性肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移植术后急性排斥反应、狼疮性肾炎等。红细胞管型对诊断肾小球疾病有重要价值。③白细胞管型，见于肾盂肾炎、间质性肾炎。

(2) 颗粒管型：见于慢性肾炎、肾盂肾炎或某些原因(药物中毒等)引起的肾小管损伤或急性肾小球肾炎后期。

(3) 透明管型：在肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压及心力衰竭时可见增多。

(4) 蜡样管型：见于慢性肾小球肾炎的晚期、慢性肾衰竭及肾淀粉样变性，偶见于肾移植后排斥反应。

(5) 脂肪管型：脂肪尿及脂肪管型常见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等，偶见于长骨骨折。

(6) 肾衰竭管型：在急性肾衰竭病人多尿的早期，此管型可大量出现，随着肾功能的改善，肾衰竭管型可逐渐减少或消失。在慢性肾衰竭，出现此管型，提示预后不良。

3 结晶体：

(1) 酸性尿液中的结晶：酸性尿液中，常见且一般与疾病无关的结晶有尿酸、尿酸盐和草酸钙等。与疾病相关的异常结晶有亮氨酸、酪氨酸、胱氨酸、胆红素及胆固醇结晶。

(2) 碱性尿液中的结晶：加醋酸常可溶解，如经常出现尿中时应注意有无形成结石和尿路感染的可能。有三价磷酸盐结晶，提示有结石可能。磷酸钙结晶，见于慢性肾盂肾炎、尿滞留可能。

(3) 碘胺药物结晶：因磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑的乙酰化率较高，易在酸性尿液中形成结晶。形状为棕黄色不对称和麦秆束状或球形，或为无色透明呈长方形的六面体，似玻璃块结晶。在新鲜尿液内出现大量结晶体且伴有红细胞时，有发生泌尿道结石、肾损伤甚至尿闭可能，应及时停药予以积极处理。

4．临床几种常见泌尿系统疾病的尿液改变，见表4-3：

表4-3 临床几种常见泌尿系统疾病的尿液改变

病名外观蛋白潜血白细胞NIT 尿沉渣特征

泌尿系感染浅黄或

血色＋±～＋＋＋～＋＋－～＋红细胞（均一）、

白细胞、移行上皮

肾小球肾炎深黄或洗

肉水样＋～＋＋±～＋±～＋不定红细胞（非均一）、

红细胞管型或颗粒

管型

肾盂肾炎浅黄＋～＋+ ＋～＋＋＋～＋＋－～＋红细胞（均一）、白

细胞管型或颗粒管

型

肾病综合症浅黄＋＋～＋＋

＋±～＋±不定红细胞（非均一）、

脂肪管型或复粒细

胞

膀胱癌血色±～＋＋～＋＋±～＋不定红细胞（均一）、膀

胱癌细胞

【练习题】

【参考答案】

（一）名词解释：

1．指24h尿液总量超过2500ml者。

2．指24h尿量少于400ml，或每小时尿量持续少于17ml（儿童＜0.8ml/kg）者。

3．指尿量＜l00ml/24h或12h内完全无尿液排出者。

4．若尿液外观变化不明显，而离心尿沉渣镜检时每高倍视野平均≥3个红细胞。

5．每升尿内含血量达到或超过1ml即可出现淡红色。

6．若血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量，则血浆存在大量游离血红蛋白，当其量超过1000mg/L时，血红蛋白可随尿液排出。其尿液特点为外观呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色，隐血试验阳性。

7．健康成人24h尿中蛋白含量为 30～130mg，其中2/3来自血浆蛋白，分子量在4.0～7.0万之间，以清蛋白为主，还有少量来自肾小管、尿路及生殖道的分泌性蛋白。当尿蛋白排出量＞150mg/24h、或尿中蛋白浓度＞100mg/L时，常规化学定性检验呈阳性。

8．当血浆葡萄糖含量超过肾糖阈（＞8.88mmol/L），或肾小管的重吸收能力下降时，尿糖定性试验呈阳性。

9．由乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮构成酮体。正常生理情况下，肝脏生成的酮体大部分被其他组织利用，血浆中含量仅为2.0～4.0mg/L，24 h尿中酮体含量甚微，用常规化学定性方法尿酮体阴性。当体内脂肪代谢加速，生成大量酮体便在血中蓄积称为酮血症（ketonemia），此时酮体从尿中排出形成酮尿（ketonuria）。

10．当肾小管上皮细胞吞噬脂肪或发生脂肪变性而形成。细胞内充满脂肪颗粒，在光学显微镜下，脂肪颗粒具有很强的折光性、淡黄色，该细胞称为复粒细胞。

11．管型是尿蛋白在肾小管、集合管内凝聚形成的圆柱体。其形成必须具备：①蛋白（尤其是含有肾小管分泌的T-H糖蛋白）尿的存在，是形成管型的首要条件，其中T-H糖蛋白最易形成管型的核心；②肾小管对尿液的浓缩与酸化功能：浓缩使蛋白含量及盐类浓度提高，酸化能促进蛋白的沉淀凝聚；③有可供交替使用的肾单位。

（四）简答题

1．举例说明尿液检查的临床应用。

尿液检查主要用于以下几个方面：

（1）泌尿系统疾病的筛查、鉴别与疗效观察。如肾炎、肾病、肾盂肾炎及尿路感染等，尿液成分均会发生不同程度的改变，如出现蛋白尿、血尿、脓尿、管型尿等。

（2）其他系统疾病的筛查及并发症的诊断。如糖尿病、苯丙酮尿症及其他代谢性疾病，尿中可查到相关病理成分；当高血压、糖尿病、SLE、过敏性紫癜等疾病造成肾损害时，尿液也会出现异常改变。定期进行尿液检查有利于早期发现并发症，以利临床治疗。尿淀粉酶测定有助于急性胰腺炎的诊断和后期观察。

（3）安全用药监测，长期应用一些肾毒性治疗药物，如病人尿液出现蛋白、细胞或管型时，提示已造成肾脏损伤，应作为停药指标。目前已发现的肾毒性药物除教科书上提到的西药成分外，许多中药如关木通、马兜铃等长期服用也会导致严重的肾损害。

（4）职业病诊断, 如铅中毒病人可检查患者尿中Pb的排出量，同时如查到有肾脏（首先是肾小管）损害的指标（肾小管上皮细胞、管型、β2-微球蛋白增加等）也可辅助诊断。

（5）健康体检方面的应用，对于隐匿性肾炎或无症状性肾损害患者，通过体检早期发现，早期治疗。

2．病理性蛋白尿的分类及特点是什么

病理性蛋白尿分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿及组织性蛋白尿五种。其机理、特征及临床联系见表4-4：

表4-4 临床常见病理性蛋白尿的特征

蛋白尿种类机制特征临床举例

屏蔽作用降低

选择性少量小分子β2-MG、大量中分

子Alb，±～++++

肾病综合症

非选择性中、大分子（A、G、补体C3

等）+～+++ 急、慢性肾炎，肾病综合症，SLE、DM、高血压性肾损害

肾小管性肾小管重吸收

功能下降小分子β2-MG、α1- MG、溶

菌酶等

间质性肾炎、肾盂肾炎，毒物、药

物、遗传性肾小管、肾间质损害

混合性肾小球、肾小管

同时受损小、中、大分子肾小球肾炎、肾盂肾炎，SLE，DM,

高血压等疾病后期

溢出性血浆过量的蛋白质滤过，

超过肾小管的重吸收能

力

Hb、Mb、BJP、Ig轻链溶血、挤压伤、多发性骨髓瘤等

组织性炎症刺激分泌，肾小管破

坏、分解产物

T-H蛋白，易形成管型的核心炎症、中毒

3．根据管型的形成条件分析尿蛋白阳性与管型出现对肾功能损伤的判断。

管型形成条件之一是有蛋白尿的存在，蛋白尿的出现表示肾脏存在病理损害。但对于隐匿性肾炎病人，蛋白尿的排出是间歇性的，所以不能认为蛋白尿阴性就不存在肾损害。对于长期重度蛋白尿患者，如尿沉渣中总查不到管型，说明肾损害的可能性更大。肾脏已无完好的肾单位供交替使用，或丧失浓缩功能，不再具备形成管型的条件。

4．糖尿的分类及鉴别要点有哪些？

糖尿分血糖增高性糖尿及血糖正常性糖尿。血糖增高性糖尿见于糖尿病、甲亢等。血糖正常性糖尿又分为家族性糖尿及肾性糖尿：家族性糖尿是由于肾小管对葡萄糖的重吸收存在先天性缺陷，但不影响身体健康。最近有资料证明家族性糖尿最终发展为真性糖尿病。肾性糖尿是由于肾脏受到损害，使肾小管对葡萄糖的重吸收减少所致。

5．试根据尿沉渣改变对常见泌尿系统疾病进行鉴别。

泌尿系统的不同疾病，尿沉渣改变各有特征，其鉴别要点为：

（1）肾炎：大量异型红细胞、红细胞管型、白细胞管型、颗粒管型，甚至有蜡样管型出现。

（2）肾病：可见肾小管上皮细胞、脂肪管型及大量脂肪滴。其中部分肾小管上皮细胞可发生脂肪变性，演变成复粒细胞。

（3）泌尿系感染：尿沉渣中多为形态以均一的红细胞，管型很少见。

（4）尿路结石：红细胞的形态为均一性。病人如有腰部或腹部剧痛或绞痛，尿中红细胞增多伴有大量结晶成分，则对尿路结石有诊断价值。

五、分析题：

1．某女，主诉头疼、腰困、双下肢沉重。查体发现病人双眼睑及下肢浮肿，面色发青，血压155/105mmHg；问诊得知病人排尿次数较原先减少，颜色加深。

清晨空腹尿液为深咖啡色。尿液干化学检查：SG 1.030，pH 7.0，BLD ++++，PRO ++，GLU -，KET -，BIL -，URO±，NIT -，LEU +。尿沉渣显微镜检查：高倍镜下红细胞满视野（非均一性），白细胞8～10个／HP，小圆上皮细胞1～2个／HP；红细胞管型8～10个／LP，透明管型1～2个/ LP，粗颗粒管型、上皮管型偶见。试对该病人作出初步诊断。

简要分析

答：病人水肿、尿少、高血压、蛋白尿、肉眼血尿，符合急性肾炎综合征的表现，尤其尿沉渣见大量红细胞管型，可初步诊断为急性肾小球肾炎。

2．王某，女，42岁，在一次机关干部健康体检时，尿液检查发现蛋白尿（＋），隐血阳性（++）；尿沉渣显微镜检查：非均一红细胞8～10个／HP，偶见颗粒管型，其他有形成分检查结果正常。血压120／80mmHg；X光检查心、肺、膈未见异常；B超检查肝、胆、脾、胰、肾无异常改变。平时无不适感觉，偶感过度劳累或“感冒”后排出血尿，休息后逐渐缓解。

（1）请分析其化验结果。

（2）此病人还有必要检查哪些指标？

答：简要分析

（1）该病人为无症状性血尿、蛋白尿，且血尿为肾小球源性，颗粒管型表示有肾小管慢性损害。可怀疑病人为隐匿性肾炎。

（2）如明确诊断，可进行肾穿刺组织细胞学检查进行病理分型，还可测定血清中免疫球蛋白及补体，并定期检查肾功能。如果测定血和尿β2-微球蛋白、α-1微球蛋白，尿NAG及Alb，血清尿素氮、肌酐和内生肌酐清除率等。

3．某6岁男孩，家长发现其清晨起床时双眼睑水肿、难以睁开，活动1天后双下肢明显水肿，尿液颜色发白、混浊，咽部发红。2周前曾感冒一次。

尿液干化学检查结果：PRO++++，BLD+，其他指标大致正常。尿沉渣显微镜检查：脂肪管型10～12个／HP，红细胞5～8／HP（非均一性），复粒细胞3～6个／HP。

（1）请根据上述资料作出初步诊断。

（2）该病人需做哪些进一步检查？

（3）如已明确诊断，在治疗过程中应注意哪些指标的监测？

答：简要分析

（1）病人高度水肿、蛋白尿、脂肪管型和复粒细胞等指标的出现，基本符合肾病综合征的指征。可初步诊断为肾病综合征。

（2）应进一步检查血清胆固醇，血、尿蛋白质电泳，定期测量血压，必要时结合肾穿刺活组织细胞学检查，可对疾病进行明确诊断及分

型。同时也可指导临床治疗。

（3）一旦诊断明确，则应在治疗过程中密切监测肾功能，及时调整治疗方案，以促使病人及早痊愈，或提高病人生活质量。

4．某女，游泳回来后感到寒战、下腹痛、尿频、肉眼血尿，服用3天“消炎药”后自感好转而停药。停药4天后出现腰痛、下肢轻度水肿。

尿液干化学检查：SG1.016，pH8.0，BLD++，PRO+，GLU-，KET-，BIL-，URO±，NIT+，LEU++++。尿沉渣显微镜检查：白细胞30～50个／HP，红细胞15～25／HP，约70%为均一性；小圆上皮细胞3～4个／HP；大圆上皮细胞4～6个／HP；白细胞管型5～8个／LP，上皮管型1～2个/ LP，粗颗粒管型偶见；此外还有大量黏液丝（有白细胞附着）、活动的粗大杆菌。

（1）试对该病人作出初步诊断。尿液的哪种改变支持你的诊断？

（2）请做进一步检查指导临床用药。

答：简要分析

（1）初步诊断为急性下尿路感染合并肾盂肾炎，因病人尿液中有大量白细胞及黏液丝，并出现小圆上皮细胞、白细胞管型、颗粒管型及假管型，表明有肾小管损害。同时有均一性肉眼血尿和大圆上皮细胞，表明肾小管损伤是由泌尿系感染上行所致。

（2）为指导临床快速有效地控制感染，应该进行尿液细菌学检查及药物敏感实验，以决定采用哪种抗生素。必要时可通过肾功能检查观察是否有肾损害，以指导临床注意保护肾脏。

（李萍）

第二节尿液常用特殊检验

【学习要求】

1．掌握尿淀粉酶、清蛋白、NAG、β2-微球蛋白和α1-微球蛋白测定的临床意义。

2．熟悉尿蛋白电泳、补体C3、免疫球蛋白、本周蛋白尿及乳糜尿等检查项目的临床意义。

3．了解尿液纤维蛋白（原）降解产物、溶菌酶、T-H蛋白、肌红蛋白等检测项目的临床意义。

【内容精要】

（一）尿蛋白电泳

低分子量蛋白尿，见于以肾小管损害为主的疾病。中及高分子量蛋白尿，见于以肾小球损害为主的疾病。混合性蛋白尿，见于整个肾单位受损。

（二）尿液清蛋白测定

微量清蛋白尿指清蛋白含量在30～300mg/24h，用常规定性方法难以测出阳性结果，只能用更为敏感的方法进行检测的尿液。尿液清蛋白测定主要用于早期肾损伤的监测，尤其是早期肾小球损伤的敏感指标。糖尿病、高血压、重金属及药物中毒性肾病、系统性红斑狼疮和过敏性紫癜早期肾损伤等，尿清蛋白排泄率增加，定期监测可早期发现亚临床肾脏损害。

（三）尿补体C3、免疫球蛋白测定

测定尿中C3、免疫球蛋白可协助蛋白尿的分类及选择性评估。尿液中C3、IgM及IgG阳性，提示非选择性蛋白尿。尤其尿IgM增高，提示肾小球滤过膜损害严重。微小病变型肾炎及肾小管疾病，尿液C3、IgM及IgG均阴性。

（四）尿液β2-微球蛋白和α1-微球蛋白测定

①尿液β2-M和α1-M增高是反映各种原因所致近端肾小管损害的灵敏诊断指标。而肾小管对α1-M重吸收障碍先于β2-M，因而尿α1-M比β2-M更能反映肾脏早期病变。②测定血α1-M比检测血肌酐或β2-M在反映肾小球滤过功能上更敏感。在评估各种原因所致的肾小球和近端肾小管功能尤其是早期损伤时，α1-M优于β2-M。

（五）尿液纤维蛋白（原）降解产物测定

肾小球疾病尿内FDP出现并进行性升高，提示肾小球局部有凝血、微血栓形成和纤维蛋白溶解，为临床抗凝治疗指征。

（六）尿酶测定

1．溶菌酶测定肾小管疾病因肾小管损害，小分子量蛋白质重吸收减少，尿溶菌酶含量升高；用于肾小管病变辅助诊断、预后判断及肾移植排异反应监控等。在急性单核细胞性白血病，血尿溶菌酶也增高。

2．尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶测定尿N-乙酰-β- D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，肾小管损伤时从尿中排出，是肾小管损害最敏感的指标之一。

3．淀粉酶测定①血清AMS主要用于急性胰腺炎的早期诊断，在急性胰腺炎后期测定尿AMS比血清AMS更有价值。②慢性胰腺炎血尿AMS一般不增高，急性发作时可中度增高。③血和尿AMS活性增高也见于胰腺其他病变和腮腺炎等。

（七）尿蛋白其他成分的检测

尿液T-H蛋白检测作为远端肾小管病变定位标志物，判断尿结石体外震波碎石的疗效。本周蛋白尿是多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、原发性淀粉样变性、μ重链病等单克隆性免疫球蛋白恶性疾病的重要特征，可用于辅助诊断参考。尿液肌红蛋白检测主要用于鉴别机体是否发生肌肉损伤，Mb尿阳性主要见于阵发性肌红蛋白尿、创伤、急性心梗等。

（八）乳糜尿

因丝虫病或其它原因（腹内结核、肿瘤等）引起淋巴管阻塞，使尿路淋巴管破裂而形成乳糜尿，临床上主要用于累及淋巴循环疾病的辅助诊断和丝虫病的诊断。

【练习题】

【参考答案】

一、名词解释

1．本周蛋白是免疫球蛋白轻链，能自由通过肾小球滤过膜，当在血中浓度增高超过肾近曲小管重吸收阈值时，可从尿中排出，产生本周蛋白尿。本周蛋白加热至40℃~60℃（通常为56℃）时沉淀，继续加热至90℃～100℃时沉淀溶解。

2．在肾小球病变早期，尿中清蛋白含量超过正常水平，但如果低于常规蛋白定性方法的检测限，此时称微量清蛋白尿，其概念主要用于区别常规蛋白定性方法能检查出的临床蛋白尿。

3．当泌尿系淋巴管内压力因阻塞、压迫而增高、曲张破裂时，乳糜液流入尿中产生乳糜尿。

五、问答题

1．试回忆总结多发性骨髓瘤的有关实验室项目及结果变化。

答：（1）多发性骨髓瘤患者骨髓内浆细胞恶性增生，做骨髓象检查见异常浆细胞增多。（2）患者浆细胞产生大量单克隆免疫球蛋白，故血清免疫球蛋白增多，电泳时出现M蛋白；血清大量的免疫球蛋白导致高粘滞血症，可查见血液流变学指标的异常，球蛋白带正电荷使ESR 增快。（3）患者骨髓内浆细胞恶性增生抑制骨髓红系的生成，Hb减低；抑制粒系生成，WBC可减低；抑制血小板生成，BPC可减低，并见血片RBC呈缗钱状排列。（4）如果患者骨髓内浆细胞合成免疫球蛋白的重、轻链失衡，过多的轻链从肾脏滤过，出现本周蛋白尿；引起肾脏损害出现蛋白尿、血尿和管型尿。（5）患者有骨质破坏，引起高钙血症。

2．通过实验室检查方法如何鉴别上或下尿路感染？

答：（1）尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白和尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶检测上尿路感染（主要是肾盂肾炎）因病变累及肾小管，肾小管对β2-微球蛋白、α1-微球蛋白等重吸收能力降低，损伤的肾小管释放尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶，因此尿液中含量增加。下尿路感染（主要是膀胱炎）病变不累及肾小管，尿液中β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等不增加。通过检测尿β2-微球蛋白α1-微球蛋白及尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等鉴别上下尿路感染。（2）尿沉渣中出现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证据，膀胱炎无管型尿。（3）膀胱灭菌后尿标本细菌培养，阴性为下尿路感染，阳性为上尿路感染，此法准确，但操作复杂。

六、病例分析女，42岁，在一次健康体检时，尿液检查发现尿蛋白（＋），隐血阳性（++）；尿沉渣显微镜检查：非均一红细胞8～10个／HP，偶见颗粒管型，其他有形成分检查结果正常。血压120／80mmHg，X光检查心、肺、膈未见异常，B超检查肝、胆、脾、胰、肾无异常改变。平时无不适感觉，偶感过度劳累或“感冒”后排出血尿，休息后逐渐缓解。

（1）请分析其化验结果。（2）此病人还有必要检查哪些指标？

答：（1）该病人为无症状性血尿、蛋白尿，且血尿为肾小球源性，颗粒管型表示有肾实质性病变。可怀疑病人为隐匿性肾炎。（2）如欲明确诊断，可进行肾穿刺组织细胞学检查进行病理分型。还可测定血清补体，血和尿β2-微球蛋白、α-1微球蛋白，尿NAG及Alb，血清尿素、肌酐和内生肌酐清除率等，以进一步判断肾脏损伤和肾功能情况。

（李立宏）

第三节粪便检测

【学习要求】

1．掌握粪便一般性状、显微镜检查和化学检查的意义。

2．了解粪便标本采集方法及应用。

【内容精要】

一、粪便标本采集的方法

粪便标本的采集一般采用自然排便后的标本，不宜采用肛指法和使用泻剂或灌肠后的粪便标本。常见粪便标本的采集与要求见表4-5。

表4-5 常见粪便标本采集与要求

标本类型采集要求

常规检查标本新鲜，选取异常部分，无异常时可多部

位采集

无污染，及时送检

寄生虫检查标本

血吸虫毛蚴采集脓液、血液或黏液处不小于30g或整份标本送检

蛲虫卵透明薄膜拭子于晚12时或清晨排便前

自肛门皱裂处拭取

立即送检

阿米巴滋养体脓血和稀软部分立即送检，寒冷季节注意保温

虫体检查及虫卵计数24h粪便检查虫体时应仔细搜查或过筛，检查

虫卵时应混匀标本后检查，三送三检隐血试验标本新鲜检查前3d禁食肉类及动物血，并禁

服铁剂、铋剂、Vit C

粪胆原定量标本3d的粪便标本每天混匀后称取20g送检

脂肪定量标本脂肪膳食6d，从第3天起采集72h内

标本将采集的标本混合称量，取出60g送检

二、粪便一般性状检查及意义

正常成人的粪便为成形软便，呈黄褐色，有少量黏液，有粪臭。婴幼儿粪便可为黄色或金黄色糊状。粪便的一般性状受食物的种类、性质、量的影响较大，也受某些药物的影响。粪便性状改变及临床意义见表4-6，病理情况下，粪便颜色变化及意义见表4-7。

表4-6 粪便性状改变及临床意义

粪便特点临床意义

稀汁便脓样，含有膜状物伪膜性肠炎

洗肉水样副溶血性弧菌食物中毒

红豆汤样出血性小肠炎

稀水样艾滋病伴发肠道隐孢子虫感染

米泔样便白色淘米水样，含有黏液片块霍乱、副霍乱

黏液便小肠病变，黏液混于粪便中，大肠病变黏液附着在粪便表面肠道炎症或受刺激、肿瘤或便秘、某些细菌性痢疾

溏便粥样、内容粗糙消化不良、慢性胃炎、胃窦潴留

胨状便粘胨状、膜状或纽带状物过敏性肠炎、慢性细菌性痢疾

鲜血便鲜红色，滴落于排便之后或附在粪便表面直肠癌、直肠息肉、肛裂或痔疮

脓血便脓样、脓血样、黏液血样、黏液脓血样细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠癌、肠

结核、溃疡性结肠炎

乳凝块黄白色乳凝块或蛋花样婴儿消化不良、婴儿腹泻

变形便球形硬便习惯性便秘、老年人排便无力

细条、扁片状肠痉挛、直肠或肛门狭窄

细铅笔状肠痉挛、肛裂、痔疮、直肠癌

表4-7 粪便颜色变化及意义

颜色生理性病理性

淡黄色婴儿服用大黄、山道年、番泻叶，胆红素增多

绿色食用大量绿色蔬菜服用甘汞、某些抗生素及胆绿素增多

白陶土色食用大量脂肪阻塞性黄疸、胆管梗阻，服用硫酸钡、大量金霉素

红色食用大量番茄、红辣椒、西瓜等直肠癌、痔疮、肛裂等，服用利福平

果酱色食用大量咖啡、可可、樱桃、桑椹、

巧克力等

阿米巴痢疾、肠套叠等

柏油色食用动物血和肝脏等上消化道出血，服用铁剂、活性炭等

三、粪便显微镜检查及意义

显微镜检查可以观察粪便中有无细胞、寄生虫卵、原虫以及各种食物残渣等，有助于消化道疾病的诊断和疗效观察。粪便中细胞增多的临床意义见表4-8。

表4-8 粪便中细胞增多的临床意义

细胞临床意义

红细胞正常粪便中无红细胞。出现红细胞多见于下段肠道的病变。阿米巴痢疾可见大量堆积、变性的

红细胞，且红细胞多于白细胞；细菌性痢疾红细胞少于白细胞，且分散存在，形态多正常白细胞正常粪便中无或偶见白细胞。肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎时，白细胞可大量增多，并可

见成堆的脓细胞，同时也可见到吞噬细胞

吞噬细胞为吞噬较大异物的单核细胞。正常粪便中无吞噬细胞，急性细菌性痢疾、急性出血性肠炎、溃

疡性结肠炎时可见吞噬细胞，且粪便中发现吞噬细胞是诊断急性细菌性痢疾的主要依据之一上皮细胞生理情况下，粪便中可有少量肠柱状上皮细胞。柱状上皮细胞大量增多或成片存在时，多见于

结肠炎、伪膜性肠炎

肿瘤细胞正常粪便中无肿瘤细胞。粪便中出现成堆的具有异形性的肿瘤细胞多见于结肠癌、直肠癌

四、粪便隐血试验（OBT）

凡是能引起消化道出血的疾病或损伤都可使隐血试验（OBT）呈阳性反应，OBT对消化性溃疡诊断的阳性率为40%～70%，且呈间断性阳