2019年医务科工作总结

2019年工作总结

一、工作内容

（一）、严格落实医疗核心制度、狠抓医疗质量和安全，不断提升医疗服务水平

1.医疗各项记录本专项检查情况

不定期检查科室各项记录本，重点检查危急值登记和报告情况、业务学习记录本、医疗安全记录本、疑难病例讨论记录本和死亡病例讨论记录本。

1）临床科室各种登记本记录情况主要存在问题：①医生交接班普遍存在病情记录过于简单；②个别科室值班医生未记录交接班内容；③交接班本中未记录其他住院患者夜间处理情况；④部分科室医疗安全记录本未记录不良事件和医疗纠纷上报情况，无相应的整改措施和会议记录；⑤部分科室急救柜药品使用漏登记。

2）危急值制度落实情况专项检查情况检查内容包括检验科、各临床科室危急值登记以及临床医生执行落实情况，检查方式追踪检查。存在主要问题:①检验科危急值有漏登记；②临床科室有漏登记；③临床医生接到危急值后有相应的诊治措施：但未及时记录病程。

2.病历书写：运行病历、留观病历、120急救病历、输血病历质量检查情况

1）共计抽查600余份运行病历，主要存在问题：①病历书写医生基础知识不扎实，临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确；②病例特点照抄入院记录现病史、既往史和辅助检查，未归纳提炼，拟诊讨论过于简单，或书写大量与本病例无关的分析内容，诊疗计划缺乏个性化；③病程记录似流水帐，内容简单、雷同；缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录；④三级查房记录未体现三级查房水平，三级查房内容简单、雷同。⑤法律意识缺乏，病历内容前后矛盾，未签署知情同意书，或知情同意书无患者签名等。⑥在抽查病历中存在大量的“空话、套话”的现象，例如：病程记录似流水帐，很多病历会出现“病情平稳”“病情无变化”“查体同前”“继观”这样的套话；在拟诊讨论中出现“诊断明确，勿需鉴别”字样，没有按照病历书写规范对相关疾病进行鉴别诊断。⑦主管医生对医患沟通记录不及时。

2）急诊科和儿科留观患者病历质量情况主要存在问题：①部分留观患者无留观医嘱，部分护士未执行患者离院医嘱；②留观病历书写不规范；③急诊科大部分留观患者病历中病情交代和处理意见无患者或患者家属沟通签字押手印。

3）120急救站院前急救病历检查情况主要存在问题：病历书写不及时。

4）医务科调取了2019上半年48份输血病历，组织专家进行检查，现将发现主要问题汇总如下:普遍存在问题及原因：①输血病程记录不规范；②输血前后评估不到位；③病程记录不及时，不认真；④输注血制品指征把握不够严格；

⑤科室病历质控医生、科主任对归档病历质控不认真,流于形式。

4.节前安全检查6次（春节、清明节、五一劳动节、端午节、中秋节、国庆节）为确保节假日急救药品、物品处于备用状态，另行节前安全检查，对于存在问题立即整改，并且责任到人。

（二）不断完善各项医疗规章制度，优化服务流程工作

1.优化了住院患者《住院患者外出告知书》和120转院流程并负责120轮转医生的抽调工作；

2.按照《处方管理办法》和《麻醉、精神药品管理规定》，将“麻、精一”处方换为浅红色印刷纸，制定了《终止妊娠药品处方登记册》、《终止妊娠临床使用登记册》和《药品拆零登记册》，汇编了《贫困人口25种大病临床路径》。

（三）临床路径、住院超过30天患者管理

1、临床路径全院1-11月份共完成临床路径1221例。

2、住院超过30天患者1-11月份上报20例（信息科统计1-11月份68例）普外科、骨外科、康复科、眼科均有

漏报现象。

（四）业务培训

周四大讲堂培训，培训专业理论知识13次，累计培训780多人次，培训内容包括专业理论、临床输血相关制度、临床抗菌药物使用原则、医疗法律法规和医患纠纷预防等知识。

（五）学科建设

2016-2018年骨外科、神经内科、康复医学科、妇产科创建为市级临床重点专科，2019年我院手术麻醉科、普外科、心内科继续申报市级临床重点专科，5月份组织相关科室进行了自查自评，8月底进行申报，11月市卫健委组织专家进行了验收，期待验收结果，预计在12月中下旬。（六）健康扶贫管理工作

我院共抽调66名执业医师参加健康扶贫签约服务，健康扶贫签约服务内容：贫困人口中患有慢性病、大病、地方病的人群，我院签约医生负责慢性病和大病签约2319户，3297人，地方病签约261人。2019年1-6月份每月入户签约服务一次，从7月份起，县卫健局调整为每季度入户签约服务1次。医保科对我院大病患者救治情况进行汇总，医务科负责大病台账整理，1-10月份我院共救治贫困人口大病患者90人。

健康扶贫签约服务存在问题：1）签约服务对象不精准，

不及时；2）签约服务内容过于简单，字迹潦草、内容雷同；

3)签约手册未放置在贫困家中；4）大病患者台账不健全。

（七）对口帮扶管理工作

延安大学附属医院、宜兴市卫计委（宜兴市人民医院、宜兴市第二人民医院），目前宜兴人民医院专家6位：分别为神内、骨科、影像诊断、急诊、麻醉、护理专业，延大附院5位：分别为口腔、肿瘤、心内、影像诊断、血液免疫专业。驻派时间3-12个月。并安排我院5名医务人赴宜兴市人民医院进修学习。负责驻派专家日常工作安排和工作量总结汇报。

（八）其他工作

1.2019年组织重大抢救和公共卫生突发事件（产科大出血2次、食物中毒1次、交通肇事1次）、院内外会诊3次（耳鼻喉、妇产科、神内科和急诊科）及疑难病例讨论3次（妇产科、耳鼻喉科、急诊科）；

2.竞赛活动：组织神经内科、内分泌科医护人员参加延长县卫生系统技能大比武活动，我院获得团体第三名，神内贾彩霞医生获得个人第一名；组织妇产科、儿科、麻醉科、心内科医护参加2019年延安市高危孕产妇和新生儿救治技能竞赛活动，获得优秀奖，县级医院排名第六。

3.举办第二个中国医师节活动，协助办公室完成我院

与西安红会医院揭牌签约仪式活动；

4.负责2019年征兵体检工作；

5.负责母婴室建设；

6.负责医师定期考核；

7.办理门诊麻醉卡。

二、工作存在不足

1、部分核心制度没有落实不到位，主要原因：①职能部门执行力不够；②部分临床、医技科主任缺位，不重视科室管理和医疗核心制度的学习；③部分科主任、医生对18项医疗核心制度知晓率低。

2、部分临床、医技科室业务学习不重视，流于形式。

3、临床路径管理不到位，部分临床路径病种制定与我院救治患者疾病谱不符；

4、住院超过30天患者上报不及时，漏报现象严重；

5、不良事件上报率低，上报不及时；

6、新技术、新项目准入流程不规范。

三、2019年工作计划

1.狠抓医疗质量不放松，严格落实医疗核心制度，不断规范各种医疗文书的记录和提升病历书写内涵，将核心制度全部纳入质量联评考核管理，经济奖励、处罚从当月质量联评绩效30%中兑现，计划2019年12月底进行18项医疗核心制度理论考试，重点放在临床科室医生；

2.合理利用对口帮扶资源，加强临床、医技科室业务培训考核，开展5-6个适宜新技术和新项目，创建1-2个市级临床重点专科；

3.加强临床路径管理，根据科室专业重新调整临床路径病种，进一步规范临床诊疗，逐步做到合理检查、合理用药、合理治疗的目的，建议纳入质量联评管理，有所奖惩；

4.加大住院超过30天患者考核力度，各科室加强住院超过30天患者的管理，及时向医务科上报与诊疗行为无关的长期压床患者，上报相关部门按相应规定处理；

5.鼓励上报不良事件，并给与一定奖励，也制定相应瞒报、漏报处罚措施;

6.加强学科建设，继续做好市级临床重点专科申报工作;

7.为医院的长期发展储备人才，建议鼓励年轻业务骨干外出进修，并给与一定的经济补助;

8.学习使用管理工作，用于医疗质量安全管理。

9.认真做好做实健康扶贫工作，建议将健康扶贫签约工作纳入年度评先评优、职称晋升等考核体系中。

医务科

2019年12月3日