入院护理评估单

病人入院护理评估单

科别：外科住院号：

200875

床号：13 姓名：冯俊年龄：15 岁性别：□√男□女

入院日期：2014 年8 月2 日入院方式：□门诊□√急诊□步行□平车□轮椅□转入

民族：汉族宗教：无职业：□无□√学生□工人□农民□个体□干部□退休

家庭：□√未婚□已婚□离异教育：□无□小学□√初中□高中□中专□大学

入院诊断：急性阑尾炎

体格检查和身体评估

T：38.8 ℃P：101 次/分R：22次/分BP：100/60

mmHg

神志：□√清醒□嗜睡□躁动□昏迷□其他

表达：□√清晰□含糊□失语□方言□其他心理：□平静□焦虑□√紧张□抑郁□恐惧

皮肤：□√正常□皮疹部位□破损部位□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗口腔：□√粘膜完整□溃疡□假牙□其他视物：□√清晰□模糊□其他听力：□√正常□下降心肺：□√未闻及异常□心律失常□啰音肝脾：□√肋下未及□肝脾肿大□未查□其他

脊柱：□√未查□无异常□畸形四肢：□√未查□无异常□畸形肛门：□√未查□无异常

神经：□√正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他

腹水：□√无□有腹围 cm 水肿：□√无□有部位吸烟：□√不吸□吸支/日

饮酒：□√不饮□饮两/日出血：□√无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑

睡眠：□√正常□有时失眠□失眠□服安眠药饮食：□√正常□纳差□呕吐□过敏

小便：□√正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管

大便：□正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘□腹泻□失禁□造口□√停止排便

导管：□√无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管

自理：□完全自理□√部分自理□不能自理□其他

其他：□医保□社会保险□新农合□√自费□重大生活事件

既往史既往病史：□√无□有长期用药：□√无□有手术史：□√无□有

家族病史：□√无□有药物过敏：□√无□有住院史：第1 次住院

此次入

院原因

持续脐周疼痛3小时+入院。

入院健康教育对象：□√家属□√患者□陪护人员宣教人：肖君君

□√环境介绍□√医护人员介绍□√病房制度□探视制度□安全防护□√膳食介绍□住院规则

护嘱护理级别：□三级□二级□√一级□特级外科护理常规陪护：□√一人□不需要饮食规定：□普食□软饭□半流质□流质□低盐□低脂□糖尿病饮食□√其他

吸氧：□√无□p.r.n □长期 2 L/min 心电监护：□√无□p.r.n □长期

雾化吸入：□√无□qd □bid 其他：