新版感觉统合评定量表(新)

感觉统合评定量表

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2．请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”。

3．在每段分题下，可写上其补充点。

请安照以下的评分方法做出选择：

补充说明：

感觉统合核对结果表

感统测评表格模板全

感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3.4. 5.6. 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。BP□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。BP□□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。BP□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。BP□□□□□ 22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。BP□□□□□ 23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。BP□□□□□ 24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。BP□□□□□ 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。BP□□□□□ 26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。BP□□□□□ 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。BP□□□□□ 28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。BP□□□□□

29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。BP□□□□□ 30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。BP□□□□□ 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。BP□□□□□ 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。BP□□□□□ 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。BP□□□□□ 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。BP□□□□□ （四）发育期运用障碍： 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。BP□□□□□ 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。BP□□□□□ 37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。BP□□□□□ 38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。BP□□□□□ 39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。BP□□□□□ 40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。BP□□□□□ 58. 感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。 1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分； 2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分； 3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感） 4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；（3岁以上） 5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________ 儿童主要的问题或困难: 亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能 1 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 2 1 2 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 1 3 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1 4 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 6 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 5 4 3 2 1 8 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1 9 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 10 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。 5 4 3 2 1 12 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 2 1 13 对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1 二、触觉防御 15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16 害怕到新场合，常常不久便要求离开。 5 4 3 2 1 17 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 1 19 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 5 4 3 2 1 20 看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 5 4 3 2 1 21 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 5 4 3 2 1 22 早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。 5 4 3 2 1 23 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 5 4 3 2 1 24 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 5 4 3 2 1 25 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 5 4 3 2 1 26 独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。 5 4 3 2 1 27 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5 4 3 2 1 28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 5 4 3 2 1

感觉统合能力测评量表

感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样 1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。 2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累 3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙 4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_ 5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。 6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高 7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。 8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。 9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。 12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。 13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（二） 15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。 16.顽固、偏执，不合群，孤僻。 17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 19.懒惰，行动慢，做事没有效率。 20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。 21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。 22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千 23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。 24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球 25.怕爬高，拒走平衡木 26.到新的陌生环境很容易迷失方向。（三） 27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。 29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩 31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 33.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 34.早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。 35.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 36.常常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 37.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

感觉统合能力量表

感觉统合能力量表儿童感觉统合能力发展评定量表由父母或教师填写，各条目按程度不同(从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此)进行分级评定(分别记为5、4、3、2、1分)，结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。一般来说，标准分在30～40之间为轻度;20～30为中度，20分以下为重度。儿童感觉统合能力发展评定量表具体测量内容如下： 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

感觉统合测评表(含原始分与标准分转换表)

感觉统合基础资料表编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他

养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无感觉统合发展核对表编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表亲爱的家长同志，儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率。必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。 (一)前庭失衡 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

感觉统合测评表(含原始分与实用标准分转换表)

编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无

编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。□□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。□□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。□□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。□□□□□ （二）脑神经生理抑制困难： 11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。□□□□□14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。□□□□□15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。□□□□□16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。□□□□□17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。□□□□□18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。□□□□□20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足：

感觉统合测评表含原始分与实用标准分转换表

实用文档感觉统合基础资料表编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿ □早产□足月□过产期□自然产 □产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史： □母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走 □个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无

标准文案．实用文档感觉统合发展核对表编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 ●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分没很偶常总（一）前庭平衡和大脑双侧分化：有少尔常是 □□□□□1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 6 □□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□。9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状） □□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。（二）脑神经生理抑制困难：11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□ □□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。

感觉统合训练测试量表

儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ （儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名性别年龄出生日期年月日测试日期年月日 1. 爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。………… 5 4 3 2 1 2. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。………………… 5 4 3 2 1 3. 虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。……………… 5 4 3 2 1 4. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。………… 5 4 3 2 1 5. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。…………………………… 5 4 3 2 1 6. 俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。……………………………… 5 4 3 2 1 7. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。……………………………………… 5 4 3 2 1 8. 不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。………………………… 5 4 3 2 1 9. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。……………………………………………… 5 4 3 2 1 10. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。……………… 5 4 3 2 1 11. 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。………………… 5 4 3 2 1 12. 分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。……………………………… 5 4 3 2 1 13. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。……………………… 5 4 3 2 1 14. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。……………… 5 4 3 2 1 15. 对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。 5 4 3 2 1 16. 不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。…… 5 4 3 2 1 17. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。…………………………………… 5 4 3 2 1 18. 害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。………………………………………… 5 4 3 2 1 19. 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。……………… 5 4 3 2 1 20. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。………… 5 4 3 2 1 21. 严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。…………………………………… 5 4 3 2 1 22. 早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。………… 5 4 3 2 1 23. 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。……………… 5 4 3 2 1 24. 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。………………… 5 4 3 2 1 25. 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。……………… 5 4 3 2 1 26. 不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。 5 4 3 2 1 27. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。………… 5 4 3 2 1 28. 怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。………… 5 4 3 2 1 29. 谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。… 5 4 3 2 1 30. 对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。………………………………… 5 4 3 2 1 31. 听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。………………………………………… 5 4 3 2 1 32. 睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。……………… 5 4 3 2 1 33. 睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。……… 5 4 3 2 1 34. 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。…………………… 5 4 3 2 1 35. 内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。…………………………………… 5 4 3 2 1

儿童感觉统合能力发展评定量表的使用方法

儿童感觉统合能力发展评定量表的使用方法此量表由58个问题组成。感觉统合量表，在中西文化背景下均已应用。应用结果表明：感觉统合量表有较好的信度和效度。此表的评分选用了按年龄转换的标准T分，保证了评定结果的准确性及客观性。此表的评分简便，很容易掌握。加之量表叙述的问题为儿童日常生活出现的现象，父母易于回答，量表的可接受性比较好，这些说明此表应用性好。感觉统合量表用于儿童感觉统合能力发展和感觉统合失调严重程度的评定，并作为感觉统合治疗前后疗效比较的工具，均已证实此表的客观及实用性。儿童感觉统合能力发展评定量表主要包括以下几个方面的问题： ①前庭失衡（14条) ②触觉功能不良（21条) ③本体感失调（12条）④学习能力发展不足（8条） ⑤大年龄儿童的问题（3条）前庭功能是脑干过滤感觉信息、输入大脑形成学习信息的一种功能。感觉信息中有些矛盾、错误的信息有赖于脑干的前庭网膜来进行统合和整理"，大脑输入的信息也是由前庭功能来进行轻、重、缓、急的整理，才能很快地取得大脑和身体的完全协调。前庭失衡主要表现为平衡能力不佳，空间认知错误，四肢和身体运动上的严重不协调，很容易被绊倒、手眼协调能力差等。触觉过分防御是指触觉敏感，这些孩子对外界刺激适应性较差，害怕陌生，不喜欢他人触摸等，而且常常会喜欢某些特殊的感觉，如偏食、吸允手指、触摸生殖器等。触觉迟钝的孩子反映慢，动作不灵活，分辨能力差。本体感失调时本体器宫（肌肉、肌腱、关节囊的感受器等）产生障碍，导致动作笨（如不会系鞋带、不会扣扭扣等）、孤僻（不合群、没有朋友等）。学习能力发展不足者阅读、做算术有问题，阅读跳读、漏字、写字笔顺颠倒、偏旁部首错误等。儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同（从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此）进行分级评定（分别记为5、4、3、2、1分），结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定。（凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象。一般来说，标准分在30~40之间为轻度；20~30为中，20分以下为重度，)

感觉统合发展评定量表以及原始分与标准分转换表

障碍所致；在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。 (2)结构和空间知觉障碍：可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。儿童还会还会表现视觉的不平顺。视觉的跳动原本是婴幼儿的自然现象，人的视觉天生是不稳定的，所以婴幼儿最喜欢看车子外的移动物体，如跳动的物体比静止的东西更容易引起他的注意。随着年龄的增长，视觉也逐渐地稳定，便能做左右或上下的移动，这也是阅读的开始。儿童若视觉不稳定，便无法做平顺移动，所以看书会跳字、跳行，严重的无法进行阅读，做功课眼睛也容易疲劳，造成学习能力的不足。 (3)前庭平衡功能障碍：这可能与前庭功能障碍关系密切。Ayres在研究中发现：学习困难儿童可能前庭功能未见下降，但他们往往对前庭刺激的统合存在问题。地心引力对人类的影响最大，人的翻、爬、坐、站、跑的学习与前庭功能关系密切。前庭功能影响了身体和周围环境协调。由于胎位不正、爬行不足及早年活动不足都会引起前庭功能不足。失常的儿童会表现为喜欢旋转或绕圈子跑、手脚笨拙、容易跌倒、常碰撞桌椅；爬上爬下、不安地乱动；组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (4)听觉语言障碍：一种观点认为这种障碍与左脑半球功能有关，而与感觉统合过程关；另一种观点却认为它与前庭平衡功能统合障碍有关。人类的听觉神经形成比较早，但成熟却比较晚。由于儿童早年的听觉较弱，故受不了太高或太大的声音。因此，环境嘈杂声音太多、父母经常发脾气或责骂儿童，都会造成儿童在听觉上形成一层自我的保护膜，养成拒绝听别人讲话的习惯。在儿童长大后，就会表现听力不

感统测评表及使用说明

感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★ P目前情况★ B以往曾有过★ P + B从小至今继续出现所述情况请与指导教师作客观勾选儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。 B□P□□□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 B□P□□□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 B□P□□□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 B□P□□□□□□ 5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 B□P□□□□□□ 6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 B□P□□□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 B□P□□□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 B□P□□□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 B□P□□□□□□

10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 B□P□□□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 B□P□□□□□□（二）脑神经生理抑制困难: 12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 B□P□□□□□□ 13.偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 B□P□□□□□□ 14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 B□P□□□□□□ 15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 B□P□□□□□□ 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 B□P□□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 B□P□□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 B□P□□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 B□P□□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 B□P□□□□□□（三）触觉防御过多、不足: 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 B□P□□□□□□ 22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 B□P□□□□□□ 23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 B□P□□□□□□ 24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 B□P□□□□□□ 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 B□P□□□□□□ 26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 B□P□□□□□□ 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 B□P□□□□□□ 28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 B□P□□□□□□ 29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 B□P□□□□□□ 30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 B□P□□□□□□ 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 B□P□□□□□□ 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 B□P□□□□□□ 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 B□P□□□□□□ 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 B□P□□□□□□ (四)发育期运用障碍: 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 B□P□□□□□□ 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 B□P□□□□□□ 37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 B□P□□□□□□ 38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 B□P□□□□□□ 39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 B□P□□□□□□ 40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 B□P□□□□□□ 41.入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。 B□P□□□□□□ 42.饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。 B□P□□□□□□

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH 四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。量表由58个问题组成。按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能

1特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。54321 3虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。54321 4行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。54321 5手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。54321 6俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。54321 7爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。54321 8不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。54321 9喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。54321 10经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。54321 11表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。54321 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。54321 13对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。54321 14组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。54321二、触觉防御 15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。54321 16害怕到新场合，常常不久便要求离开。54321 17偏食，挑食，不吃青菜或软皮。54321

小儿脑瘫评定量表

总量表： 1、粗大运动：GMFM、Milani正常儿童发育评定、Peabody运动发育量表、格塞尔发育诊断量表、贝利婴儿发育量表、神经系统评定表、徒手肌力评价表、关节活动度评价表、改良Ashworth肌张力分级 2、精细运动：Gesell发育量表（4周~3岁）、Bayley婴儿发育量表（2~30月）、丹佛发育筛查量表（0~6岁）、Peabody量表（0~5岁）、FMGM 3、言语功能：皮博迪图片词汇检查（PPVT 4~18岁）、伊利诺斯心理语言能力测试（ITPA 3~10岁）、韦氏学龄儿童智力检查修订版（WISC-R 6~16岁）、韦氏学龄前儿童智力量表（WPPSI 4~6.5岁）、语言发育迟缓检查法（S-S法1~6.5岁）、Frenchay构音障碍评定法 4、心理发育（1）发育量表：格塞尔发育诊断量表（GDDS 4周~3岁）、贝利婴儿发育量表（BSID 2~30月）、丹佛发育筛查测验（DDST 0~6岁）、0~6岁小儿神经心里发育检查表（2）智力测验：斯坦福-比奈智力量表（SBIS 2~18岁）、图片词汇测验（PPVT 4~18岁）、绘人测验（GDPT 4.5~12岁）（3）适应行为量表：婴儿-初中学生社会生活能力量表（6月~14岁）、Vineland 适应行为量表（V ABS 0~30岁）（4）人格测试：艾森克个性问卷（EPQ 7~15岁儿童和16岁以上儿童）、明尼苏达多项人格问卷（MMPI 14岁以上）、儿童人格问卷（PIC 3~16岁）（5）行为量表：奥芬巴赫儿童行为量表（CBCL 4~6岁和6~16岁）、Conners儿童行为量表（3~17岁）、孤独症儿童行为检查量表（ABC）、儿童孤独症评定量表（CARS）、克氏孤独症行为量表 5、感觉统合：儿童感觉统合能力发展评定量表（3~12岁） 0~3岁： 1、粗大运动：GMFM、Milani正常儿童发育评定、Peabody运动发育量表、格塞尔发育诊断量表、贝利婴儿发育量表、神经系统评定表、徒手肌力评价表、关节活动度评价表、改良Ashworth肌张力分级 2、精细运动：Gesell发育量表（4周~3岁）、Bayley婴儿发育量表（2~30月）、丹佛发育筛查量表（0~6岁）、Peabody量表（0~5岁）

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别：年龄：年级：生日：年月日测查日期：家庭住址：邮政编码：爸爸职业：妈妈职业：联系电话：住宅电话：手机：各位家长：儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。 1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。 5 4 3 2 1 2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。 5 4 3 2 1 3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 5 4 3 2 1 8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1 9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 5 4 3 2 1 12.分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。 5 4 3 2 1 13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1 15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16.害怕到新场合，常常不久就要求离开。 5 4 3 2 1 17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18.害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 1 19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。 5 4 3 2 1 20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。 5 4 3 2 1

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