《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
适应证和禁忌证
手术适应证
已被认可并应用于临床实践的手术适应证：
（1）胃癌探查及分期。
（2）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2 根治性切除术。
（3）胃癌术前分期为Ⅰ?Ⅱ?ⅢA期。
（4）晚期胃癌短路手术。
可作为临床探索性手术适应证：
（1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术。
（2）晚期胃癌姑息性胃切除术。
手术禁忌证
（1）肿瘤广泛浸润周围组织。
（2）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。
（3）有严重心?肺?肝?肾疾病，不能耐受手术。
（4）凝血功能障碍。
（5）妊娠期患者。
（6）不能耐受CO2气腹。
手术设备与器械
常规设备与器械
（1）常规设备：高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统?全自动高流量气腹机?冲洗吸引装置?录像和图像储存设备。
（2）常规器械：30°镜头?气腹针?5~12mm套管穿刺针（Trocar）?分离钳?无损伤胃肠抓钳?剪刀?持针器?血管夹和施夹器?标本袋?荷包钳等。
特殊设备与器械
（1）特殊设备：超声刀?结扎束高能电刀?电凝器?手辅助器。
（2）特殊器械：各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。
手术方式与种类
手术方式
（1）全腹腔镜胃癌根治术：胃切除?淋巴结清扫?消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高。
（2）腹腔镜辅助胃癌根治术：又称小切口辅助手术，胃游离?淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或吻合经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。（3）手辅助腹腔镜胃癌根治术：在腹腔镜手术操作过程中，经腹壁小切口将手伸入腹腔，进行辅助操作，完成手术。
手术种类
（1）腹腔镜远端胃切除术。
（2）腹腔镜全胃切除术。
（3）腹腔镜近端胃切除术。
（4）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。
（5）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。
（6）腹腔镜节段胃大部切除术。
（7）腹腔镜胃局部切除术。
（8）腹腔镜姑息性胃切除术。
（9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术?胃造口术?空肠造口营养管放置术等）。
手术基本原则
手术根治切除范围
手术根治切除范围遵循开腹手术的原则。无淋巴结转移的早期胃癌行D1或D1+胃切除术；早期胃癌伴区域淋巴结转移或局部进展期胃癌手术范围应包括切除≥2/3胃和D2淋巴结清扫。
胃切除范围：局限型胃癌胃切缘距肿瘤应＞3cm，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应＞5cm。食管胃结合部癌食管切缘距肿瘤应＞3cm，切缘可疑时应行术中快速冷冻切片病理学检查。侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应＞3cm。早期胃癌患者具备条件时，可考虑行保留迷走神经或保留幽门等保留功能手术。
胃周淋巴结清扫范围：应按胃癌分期方法的规定，清扫足够范围的淋巴结。（1）腹腔镜胃癌D0淋巴结清扫术。（2）腹腔镜胃癌D1淋巴结清扫术。（3）腹腔镜胃癌D1+淋巴结清扫术。（4）腹腔镜胃癌D2根治术。
原则上前两种淋巴结清扫范围主要适用于早期胃癌局限于黏膜内或黏膜下?无淋巴结转移者，或因高龄?全身伴发疾病不能难受长时间手术者。对进展期胃癌及侵犯黏膜下层伴淋巴结转移的早期胃癌，原则上应行D2淋巴结清扫术。对胃中上部癌是否行脾门淋巴结清扫，可参考以下原则：
（1）胃小弯侧癌由于很少转移至脾门，在探查脾门淋巴结无肿大情况下，可不行脾门淋巴结清扫。
（2）胃上部大弯侧进展期癌，当第4sb组或第11d组淋巴结疑有转移或术中快速冷冻切片病理学检查结果显示有转移时，应考虑行第10组淋巴结清扫。不同部位胃癌淋巴结清扫范围参考日本第14版胃癌治疗规约：①全胃切除术：D0
根治术淋巴结清扫范围小于D1 根治术；D1根治术清扫第1~7组淋巴结；D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a?9?11p组淋巴结；D2 根治术在D1 根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a?9?10?11p?11d?12a组淋巴结；侵犯食管的胃癌D1+根治术淋巴结清扫应增加第110组淋巴结，D2 根治术应增加第19?20?110?111组淋巴结。②远端胃大部切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；D1根治术清扫第1?3?4sb?4d?5?6?7组淋巴结；D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a?9组淋巴结；D2根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a?9?11p?12a组淋巴结。③保留幽门的胃大部切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；D1根治术清扫第1?3?4sb ?4d?6?7组淋巴结；D1+根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a?9组淋巴结。④近端胃大部切除术：D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；D1根治术清扫第1?2?3?4sa?4sb?7组淋巴结；D1+根治术在D1 根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a?9?11p组淋巴结；侵犯食管的胃癌D1+根治术淋巴结清扫应增加第110组淋巴结。
无瘤操作原则
术中应先在血管根部结扎静脉?动脉，防止肿瘤经血循环播散，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中应操作轻柔，采用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤，避免淋巴结破损，防止肿瘤扩散和局部种植。对于浆膜层受侵犯者，可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护。
肿瘤定位
由于腹腔镜手术缺少手的触觉，部分早期胃癌定位困难，可采用术前钡剂造影检查?内镜下注射染料及术中胃镜等帮助定位。特别是全腹腔镜远端胃癌根治术胃的离断位置应准确测量。
中转开腹手术
腹腔镜手术过程中，出现以下情况应及时中转开腹：（1）术中发现肿瘤浸润周围组织，腹腔镜下切除困难。（2）术中发现淋巴结融合成团，腹腔镜下清扫困难。（3）不能明确肿瘤切缘或肿瘤切缘可疑阳性。（4）术中出血，腹腔镜下不能有效控制。
保护切口
标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤种植。
术毕腹腔冲洗
术毕应行腹腔冲洗，以尽量清除腹腔内游离肿瘤细胞。冲洗液量应＞3000mL，可选用蒸馏水?5-氟尿嘧啶等。术中脱落细胞病理学检查阳性者，或腹膜转移者，可考虑选择体外热循环持续恒温体腔热灌注技术。
术前准备
（1）通过CT?EUS?钡剂造影等检查，明确肿瘤部位?范围?分期?有无食管及邻近组织侵犯。
（2）检查?了解腹腔?肝脏等远处转移情况和腹膜后?肠系膜淋巴结肿大情况。（3）准确评估并合理处理可能影响手术的伴发疾病，如高血压病?冠心病?糖尿病?呼吸功能障碍?肝肾疾病等。
（4）纠正贫血?低蛋白血症和水?电解质?酸碱代谢平衡紊乱，改善患者营养状况。（5）幽门梗阻者需术前洗胃，纠正低蛋白血症，以减轻水肿。
（6）术前1d进食流质食物，手术当日禁食，放置胃管，抽空胃内容物。
（7）预防性使用抗生素。
术后处理及手术并发症
术后处理
（1）密切观察患者生命体征?引流物性质和量。
（2）维持水?电解质?酸碱代谢平衡，给予抗生素防治感染。
（3）肛门排气后可进食流质食物，逐渐过渡至常规食物。
手术常见并发症及处理
腹腔镜胃癌根治术并发症包括腹腔镜手术特有并发症和胃手术相关并发症。
腹腔镜手术特有并发症：
（1）气腹相关并发症：可能出现高碳酸血症或心?肺功能异常。预防措施：术中严密监测气腹压力，观察Trocar位置，尽量避免出现广泛皮下气肿，术中保持良好的肌肉松弛度，尽量缩短手术时间。一旦出现上述情况应尽快结束手术，排除腹腔内残余CO2；并与麻醉医师沟通，适当增加潮气量。
（2）穿刺相关并发症：建立气腹或Trocar穿刺入腹腔时，可能损伤腹腔内血管及肠管。穿刺时提起腹壁并注意穿刺深度，无法确定的情况下，可采用开放法置入第1个Trocar。一旦发现损伤，应及时中转开腹，及时缝合?修补损伤血管或肠管。
（3）Trocar疝：好发于老年?腹壁薄弱患者。关闭＞10mm的Trocar孔时，应行全层缝合，不能仅缝合皮肤层，同时去除引起患者腹内压升高的因素。一旦发生Trocar疝，应手术修补腹壁缺损。
胃手术相关并发症：
（1）腹腔内出血：是导致术中中转开腹及术后行再次手术的重要原因之一。术中选择正确的手术入路及解剖层面，术后密切观察腹腔引流管，必要时行中转开腹或再次手术。
（2）术中相邻脏器损伤：术中可能损伤肝脏?胰腺?脾脏?十二指肠?结肠等。术者应熟悉胃周脏器解剖位置及结构，选择正确手术入路，沿正确手术平面进行分离，避免误伤。
（3）术中血管损伤：熟悉血管正常解剖位置和变异情况，显露正确手术平面，熟练使用各种电能量设备。一旦发现术中出血，术者应沉着冷静，团队密切配合，正确使用止血工具。
（4）吻合口出血：术中采用合适的切割闭合器和吻合器，吻合口加固缝合。一般术后吻合口出血经保守治疗能治愈；对较大出血，应再次行手术止血。
（5）吻合口漏：术中选用合适吻合方法和吻合器械，操作规范，确保吻合口良好的血供和无张力，及时纠正贫血及低蛋白血症。一旦发生吻合口漏应予通畅引流，必要时再次行手术治疗。
（6）十二指肠残端漏：避免十二指肠裸化时热损伤和离断时张力过大。一旦发生十二指肠残端漏，应行腹腔引流和肠外营养支持等保守治疗；若失败或合并其他并发症时，应行手术治疗。
（7）胰液漏和胰腺炎：术后胰液漏和胰腺炎偶有发生。发生后应予腹腔双套管冲洗引流及抑制胰腺外分泌，必要时行手术引流及灌洗。
（8）淋巴漏：术中根据具体情况，妥善处理淋巴管断端。发生淋巴漏，应予通畅引流?肠外营养或不含脂类的肠内营养支持治疗及维持水?电解质代谢平衡。（9）肠梗阻：包括输入襻和输出襻梗阻。多见于行BillrothⅡ式吻合术患者。术中应避免输入襻过长，操作应精细。肠梗阻保守治疗无效时，应及时行手术探查。（10）术后胃瘫综合征：术中尽量保留神经功能，减少手术应激。一旦发生胃瘫综合征，应予禁食?胃肠减压及肠外营养或经通过吻合口的鼻空肠管行肠内营养支持等保守治疗。
腹腔镜胃癌根治术操作流程(建议收藏)
腹腔镜胃癌根治术操作流程 手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成,是目前我院采用的手术方式 麻醉方式：全麻 手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜.头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。。.。。。.文档交流 手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧 术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录.。.。..文档交流 用物准备 器械包一次性物品仪器设备 中型包电刀及清洁片高清腹腔镜摄像系统手术衣包吸引管道及吸头气腹系统 敷料包1#4＃7＃缝线冷光源 LC器械及各连接线腹腔镜镜套3显示器 超声刀及连接线荷包线负压吸引装置 胃补八根针高频电刀主机 食道吻合器0＃可吸收线超声刀主机 1 / 1文档交流感谢聆听
1 / 1 文档交流 感谢聆听 腔镜下胃肠钳一套 尿管引流管及引流袋 强生一次性大穿刺器 胃镜胶 瑞奇26＃吻合器1 瑞奇蓝钉（60-3。5）1 60#闭合钉1 可吸收夹若干 水杯1（内置灭菌注射用水） 手术配合步骤 ..。..。文档交流 。。。.。.文档交流 。。.。..文档交流 配合体会 1. 腹腔镜下胃癌根治术难度大,而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。..。...文档交流 2. 由于手术难度大，仪器多,护士必须有高度的责任心.洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 。.。。.。文档交流 3. 巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数,及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证 洗手护士提前30min 洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针 准备好1块小号纱垫，碘伏纱布一块放入吸引袋内外加一块白纱布用巾钳夹住，上好可吸收夹备用 按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀 递11号刀片在脐孔处行10mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm 戳孔为主操作孔,脐左5 cm 偏上行5 mm 戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm 戳孔,右锁骨中线平脐偏上5 mm 戳孔（操作孔为5个，2大3小）。 分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。 镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械 腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4～6cm 作辅助切口，取出胃部 标本并进行吻合。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。 用超声刀分离达十二指肠球部，距肿瘤＞5 cm ，递可吸收夹钳结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递可吸收夹钳结扎胃右动脉 剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递可吸收夹钳结扎胃左血管 用直线切割吻合器（瑞奇蓝钉）处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。 毕Ⅰ式吻合 清扫完成后, 上腹正中取长约4～6 cm 切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm 作荷包缝线切断十二指肠; 十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。胃十二指 毕Ⅱ式吻合 清扫完成后,上腹正中取4～6 cm 长切口。闭合器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端 及近端空肠。将胃脱出腹腔外, 距肿瘤5 cm 以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插
腹腔镜胃癌手术并发症的预防和处理研究
腹腔镜胃癌手术并发症的预防和处理研究 摘要】目的：探究腹腔镜胃癌手术并发症的预防措施及相应的处理方法。方法：选取2013年1月至2016年1月期间在我院行腹腔镜胃癌手术出现并发症的12 例患者，并对患者的并发症进行处理，观察处理结果并给出初步的预防并发症措施。结果；12例患者中2例为腹腔出血，3例为十二指肠残端漏，4例为吻合并 发症，3例为肠梗阻，经过积极的对应处理后均治愈。结论：腹腔镜胃癌手术并 发症较多，应根据具体的情况具体处理，在行手术时注意操作，尽量将并发症发 生率降到最低。 【关键词】腹腔镜；胃癌；肠梗阻 【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）02-0113-02 胃癌是消化道比较常见的一种癌症，有很到的死亡率。随着腹腔镜技术的不 断发展，使得腹腔镜应用于胃癌治疗越来越广泛，并取得了很好的临床效果。大 量的研究表明腹腔镜手术治疗胃癌具有创伤小、胃肠道功能恢复快以及手术瘢痕 轻等优点[1]。随着应用的深入，我们对于腹腔镜胃癌手术的研究主要集中在并发 症的发生方面，根据以上的原因，本次我们探究腹腔镜胃癌手术的并发症的预防 措施及相应的处理方法。 1.资料与方法 1.1 临床资料 2013年1月至2016年1月期间在我院行腹腔镜胃癌手术出现并发症的12例患者，男性患者7例，女性患者5例，年龄（58.1±10.0）岁，肿瘤部位：胃底部 及贲门处4例，胃体5例，胃窦及幽门处3例，根据TNM对患者进行分期：3例为Ⅰ期，3例为Ⅱ期，4例为Ⅲ期，2例为Ⅳ期。所有的患者均行腹腔镜手术治疗：患者全身麻醉，人字体位，气腹压维持10～15mmHg,Trocar的放置参考腹腔镜胃 癌手术根治术的五孔法，具体手术方法参考文献进行[2]。患者并发症类型：12例患者中2例为腹腔出血，3例为十二指肠残端漏，4例为吻合等并发症，3例为肠梗阻。 1.2 方法 1.2.1腹腔出血出血处理：腹腔出血是腹部手术的常见并发症，如果不及时 进行处理可能会导致失血性休克严重危害患者生命安全。2例腹腔出血患者为小 面积的渗血，用小纱布按压2～3min即可。 预防措施：本次出血均为术中出血，因此在手术的操作过程前要掌握丰富的 微创技术及开腹手术经验，才可以恰当的了解解剖结构的定位，使得手术操作在 正确的层面进行。手术操作者必须要掌握超声刀的使用要领，避免因为不熟悉而 导致钳夹离断组织导致出血。手术过程中动作要轻柔，避免粗鲁的动作损伤血管。 1.2.2十二指肠残端漏处理方法：十二指肠残端漏是一种炎症的并发症，具 有很高的病死率。本次发生后我们通过采用禁食、腹腔引流以及肠外营养的方法 把患者治愈，没有留下后遗症。 预防措施：我们的体会是在术中尽量避免超声刀或者电钩灼伤患者的十二指 肠壁，在腹腔镜下切割闭合器离断十二指肠的时候，避免牵引过度十二指肠。 1.2.3吻合并发症处理方法：吻合口并发症包括了吻合口漏、吻合口出血以 及吻合口狭窄。本次4例吻合口并发症中，0例吻合口漏、3例吻合口出血以及1例吻合口狭窄。导致吻合口并发症的大多数原因是由于吻合器的使用不当，因此
胃癌腹腔镜手术与胃癌开腹手术的效果对比观察
胃癌腹腔镜手术与胃癌开腹手术的效果对比观察 目的腹腔镜与传统开放近端胃癌根治术的近端胃癌根治术的研究比较的优点和缺点的临床疗效。方法从2012年1月～2014年1月已与89例需手术治疗的近端胃癌的标准治疗的患者，根据知情同意的原则，随机分为腹腔镜治疗组（病例组）与传统手术治疗组（对照组），两组手术治疗记录分析（手术时间，术中情况，术中出血量，清扫淋巴结的数目），术后恢复（使用肛门排气，排便时间，术后下床活动时间，镇痛和最高温度），T淋巴细胞和外周血NK细胞活性，术后1年生存率和肿瘤复发，两组间的差异无统计学意义。结果病例组手术时间（236.2±43.5）min长于对照组（201.2±33.5）min（P＜0.05），病例组，术中出血量、淋巴结清扫，数量，肛门排气，排便时间，术后镇痛药的使用，术后卧床时间，温度，T淋巴细胞活性及NK细胞活性明显高于对照组（P＜0.05），两组术后1年生存率和肿瘤复发无显著性差异（P>0.05）。结论腹腔镜胃近端癌根治术是一种安全，有效的临床技术，微创，具有非常重要的临床意义。 标签：胃癌；腹腔镜；开腹手术 根据现场的胃癌发病率分为近端和远端胃癌，近端胃癌在胃的上部1/3处肿瘤发生，包括贲门上部非贲门癌。近10年来，腹腔镜辅助胃癌根治术治疗技术的逐渐成熟，各种类型的操作，与传统手术相比具有微创优势明显，已成为一个发展趋势[1]。在这项研究中，通过腹腔镜辅助远端胃切除术的比较研究和接受传统开放近端胃癌患者的分析数据，安全性，可行性和临床疗效。 1资料与方法 1.1一般资料2012年1月～2014年1月89例近端胃癌患者，男60例，女29例，年龄（5 2.6±7.4），分为病例组（45例）和对照组（44例）。患者均行胃镜检查证实为恶性肿瘤的诊断，常规B超，CT和X线检查无远处转移。接受D2胃癌根治术，术后均接受常规抗感染、营养支持治疗。两组患者的年龄无统计学意义，性别和疾病（P>0.05），不同的是可比的 1.2方法近端胃切除术例腹腔镜，具体步骤是：气管插管全身麻醉，常规术前准备。仰卧位，与肚脐穿刺气腹针，通胀和维持15 mmHg气腹压力，形成，穿刺后留置脐孔直径10 mm套管作为观察孔下缘。在3～5 cm以上的脐锁骨中线肋下分别留置针作为手术操作通道。腹腔镜镜体通过脐部戳孔进入腹腔，腹腔给予常规勘探，确定肿瘤的位置，观察肝，脾和远处转移到其他器官，没有腹部，骨盆转移。大网膜结肠弯曲的方式从中央到脾脏，切断网膜根胃网膜左动脉和静脉，患者服用高左右低曝光胃脾韧带，接近脾扫入左肺门。沿肝打开小网膜下，胃左静脉和动态，胃小弯的处理方法同上，游离胃，食管切裸体，和之前的迷走神经后。腹部是中国在5～7 cm切口行贲门癌，3 cm以上的切断食管，注意切口保护，胃外拉，在切除肿瘤的预切平面，对胃壁孔，食管胃吻合，关闭胃前壁孔。置管引流。对照组采用气管插管全麻，术前常规准备，仰卧位，上腹部正中切口入腹，探查，病例组和相同的自由与不自由的吻合[2-3]。
腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识
腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识（2020 版） 胃癌在我国是发病率和死亡率均位居前列的恶性肿瘤,严重威胁着人民的身心健康和卫 生事业的发展[1]。腹腔镜用于胃癌的手术治疗始于1994 年，经过25 年的发展，腹腔镜胃 癌手术的技术取得巨大发展，其用于胃癌根治手术的安全性和有效性逐渐得到高质量临床研究的证实[2-3]。基于此，腹腔镜胃癌手术的适应证逐渐扩大，其在胃癌手术中的比例和绝对数量均大幅增长，可开展腹腔镜胃癌手术的中心和专家越来越多。规范的围手术期管理是腹腔镜胃癌手术标准操作流程的重要组成部分[4]。口服营养补充(oral nutritional supplements ，ONS )因其方便、安全、经济、有效而成为围手术期营养支持治疗的首选[5]。随着加速康复外科( enhanced recovery after surgery ，ERAS)理念的推广，外科医 生逐渐认识到围手术期营养管理，尤其是ONS 成为降低围手术期并发症、保障患者安全的重要环节[6]。与其他疾病相比，胃癌本身可能会导致上消化道的梗阻或动力障碍；与其他手术相比，胃切除手术也会对患者上消化道的结构和功能产生直接改变，影响患者进食能力[5]。故胃癌患者及胃癌手术患者的ONS 应该有别于其他疾病和手术。但目前尚缺乏腹腔镜胃癌手术围手术期使用ONS 的专家共识。为此，中国腹腔镜胃肠外科研究组( CLASS 研究组)、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中华医学会外科学分会胃肠外科学组联合多位专家，组成研究组，按照世界卫生组织GRADE 方法评估证据质量，讨论制定了《腹腔镜胃癌手术患者使用口服营养补充的专家共识( 2020 版)》。
腔镜下全胃切除术手术步骤
腹腔镜下胃癌根治术(全胃）（吴国洋主任） 适应症： 1.胃癌源位于胃体范围偏大者或者肿瘤的体积较大者。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 全胃切除术手术切除范围： 应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应在3 cm 以上,十二指肠切缘距肿瘤应在5cm以上 麻醉：气管插管全身麻醉 体位：人字位（包手） 仪器：腹腔镜仪器、腹腔镜显示器、录像系统（显示器放于病人头部两侧） 物品：布类包、手术衣、腹单、腔镜胃包、灯把、荷包钳（小头）、胸撑、纱手套（吴主任用）、胸科钳（备用） 腔镜物品：30镜头、腔镜器械、无损伤钳、拉舌钳、生物夹钳+生物夹、10mm
钛夹钳+钛夹、5mm钛夹钳+钛夹(备用）、超声刀头（长）+超声刀连接线、一次性腹腔穿刺器12mm（国产）1套、强生或美外12mm Trocar1个（低温）、强生或美外5mm Trocar1个（低温）、血管夹钳+血管夹（备用） 一次性物品：11#刀片、23号刀片、剖腹针（1包）、荷包线（小号）（1-2包）、3-0（8针）（2包）、0#PDS（1条）、电刀头（中长）、吸引器管(3条）、切口保护器（1包）、电线套（1包）1#4#7#慕丝（若干包）、三角纱（若干包），骨科纱（若干包）、5*12圆针(备用）、导尿包（1包）、油球（1包）、负压球（1个）、22#引流管（1条），切口敷贴7*7（5包）、切口敷贴9*15（1包） 高耗：贝诺25吻合器（2把）、贝诺30闭合器1把、贝诺60闭合器1把、美外60-3.5mm腔内切割闭合器1把 腹腔镜下全胃切除术（腔内配合） 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改 为10 mm。 探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移及其他脏器情况,确定肠管切除的范围。
综述腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展
?综述? 腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展 林子晶,何纪恩,刘瑞廷(编译),车向明(审校) [摘要]近年来,腹腔镜下胃癌根治性切除得到了越来越多的应用。与传统的开放手术相比,腹腔镜下手术有着诸多优点[1]:创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进,使得胃切除并淋巴结清扫(D 2 )可以被腹腔镜所完成。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)技术有一定困难,并且对于其优势以及肿瘤学可行性的研究还很少,所以LADG作为胃癌的标准治疗方法仍然存在争议。为了阐明这种治疗方法的形势和相关问题,我们回顾了有关LADG并淋巴结清除术治疗胃癌的文献。 [关键词]腹腔镜;胃癌;淋巴结清除术 [中图分类号]R735１2 [文献标识码] A [文章编号]1681-102X(2007)05-0348-04 与传统的开放手术相比,腹腔镜下手术有着诸 多优点:创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进,使得胃切除并淋巴结清扫(D 2)可以被腹腔镜所完成[1]。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)技术有一定困难,并且对于其优势以及肿瘤学可行性的研究还很少,所以LADG作为胃癌的标准治疗方法仍然存在争议。本文就腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展做一综述。 1适应证 1１1 早期胃癌(EGC)早期胃癌[2]中黏膜癌约有2%～5%、黏膜下癌约有11%～20%的淋巴转移率[3]。虽然已经有许多关于早期胃癌淋巴转移的研究,但早期胃癌[3]有无淋巴转移的临床病理特征仍然存在争议。Ono等发现直径<3cm且没有溃疡的早期分化型黏膜癌病人极少发生淋巴转移。Omote等报道:直径<3cm且黏膜下侵袭不超过300μm的黏膜下癌极少发生淋巴转移。Oizumi等发现直径<1cm的黏膜下癌极少发生淋巴转移。 LADG有三种腹腔镜下淋巴结清除术式:胃周 淋巴结清除术(D 1+α),额外增加肝总动脉旁淋巴 结清除术(D 1+β),标准淋巴结清除术(D2)。在日本,依照日本胃癌协会的治疗指南,淋巴结清除术式的选择通常是基于胃癌术前临床分期。Yasuda等 推荐D 1 +α淋巴结清除术用于病理学检查测量直 径在1～4cm的黏膜下癌。Hyung等提出D 2 式适于那些直径>2１5cm的分化型黏膜下癌以及直径作者单位:710061陕西西安,西安交通大学医学院第一附属医院普通外科大于1１5cm的未分化型黏膜下癌。日本胃癌协会 已经制定了早期胃癌选择最佳治疗方法的指导方针:D 1+α适用于没有经内镜胃黏膜切除术(EMR)手术指征的黏膜癌以及直径小于1１5cm的分化型 黏膜下癌;D 1 +β适用于其他术前没有淋巴转移(N0)的黏膜下癌和直径>2１0cm并且术前已有胃 周淋巴转移的早期胃癌;D 2 式适用于直径大于2１0 cm并且伴随N 1 淋巴结转移的胃癌。 随着接受EMR的早期胃癌病人数的增多,术后复发所导致的需要再做胃切除术的病人也越来越多。Korenaga等报道:在EMR术后需要再做胃切除术的早期胃癌病人中55%是黏膜下癌。LADG作为行EMR术后胃癌复发的治疗方法是非常有效的。一种新的治疗理念已经被引入,即检查可能发生淋巴转移的早期胃癌病人哨兵淋巴结的位置及活检。哨兵淋巴结活检所见用于指导腹腔镜下淋巴结清除术。 1１2 进展期胃癌(AGC)进展期胃癌行淋巴结清除术的手术范围目前仍然有争议。在一些亚洲国 家,D 2 式常规地被用于进展期胃癌的淋巴结清除。 许多医疗机构中腹腔镜下D 2淋巴结清除术的技术最近得到了发展。日本内镜外科协会(JSES)开展 了一项全国性调查得出:日本2003年中镜下D 2 淋巴结清除术已经占到了10%。 进展期胃癌在术后常常通过腹膜播散和血行转 移不断复发。但是,在CO 2 气腹下行腹腔镜手术对进展期胃癌的进展和复发控制的效果目前仍不得而知。Park等通过临床病理学发现,无淋巴结转移(N0)的以及局限于固有肌层的胃癌在行LADG术后有着良好的预后。最近日本和意大利有许多关于
腹腔镜辅助下胃癌根治手术后的护理
腹腔镜辅助下胃癌根治手术后的护理 作者：公凤霞王英周静王麦焕 【关键词】腹腔镜;胃癌根治术;护理 1临床资料 我院自200301/200703对19(男10，女9)例早、中期胃癌患者进行腹腔镜根治术，年龄28～65岁.根据患者术前胃镜、钡餐及活检病理有无局部淋巴结和远处转移征象等各项检查确诊.19例患者均有1～5mo上腹部饱胀不适，隐痛病史.全部患者行气管插管全麻、仰卧位，建立气腹，采用不同术式在腹腔镜下完成胃肠吻合，手术均获得成功.无中转开腹，手术出血量平均120mL，均未输血，平均手术时间240min［1］.术后患者疼痛较轻微，胃肠功能恢复早，术后排便、排气时间平均为60h，较早拔除胃管，较常规开腹手术方式提前.遵循饮食原则常常规进食，无手术及术后并发症，均痊愈出院.患者平均住院时间为7d，依据病理类型，常规辅助化疗，术后随访6～48mo，患者饮食基本正常.B超、钡餐等影像检查及血液肿瘤标记物检测无异常. 2讨论 2.1术前护理除常规术前护理外,还应给患者介绍有关于腹腔镜技术的知识以减少患者对检查的恐惧感.建立良好的护患关系,增加患者对医护人员的信任感,使其能够配合治疗,做好术前的身体及心理准备. 2.2术中护理手术护士应以亲切的语言向患者核对姓名、年
龄等，并以聊天的方式简单介绍麻醉医生、手术卧位，在麻醉诱导下的感觉性变化等以稳定情绪，消除顾虑;麻醉恢复中应放轻松的音乐［2］，使患者从睡意朦胧中醒来，降低其紧张的心理、护士应协助患者穿衣，以温和的话语告知手术情况，并亲自将患者送回病房. 2.3术后护理术后护士应适时的给予患者同情和照顾，耐心倾听主诉、细心解答有关问题，鼓励患者战胜病痛，可以通过患者的爱好，如听音乐、看报、杂志、小说等分散注意力，缓解疼痛，轻松愉快地配合治疗.术后医护人员还应经常看望患者，询问不适，一旦发现病情变化，积极应对处理，在排除异常的基础上向患者及亲属解答有关问题，使其得致巨大的心理支持.鼓励患者早期下床活动及制定有效的梯状康复训练，促使胃肠蠕动早日恢复，在积极配合治疗的同时，应尽最大可能的帮助患者去接触新鲜事物，以更佳的状态去适应生活，适应工作，适应社会.可邀请患者讲述自己的故事，从而进一步增强患者和自信心与使命感，以更大的热情投入到社会大家庭中.饮食应定时、定量，细嚼慢咽，少吃过冷、过烫、过辣及油煎炸食物，禁烟酒，注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，保持乐观进取向上的心情. 【参考文献】 ［1］陈凛.新技术（腹腔镜）在胃肠外科的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2004，5（2）：175-176. ［2］薛富善.围手术期护理学［M］.北京:科学技术文献出版社,2001:42-49.
腹腔镜胃癌根治术的现状与前景_余佩武
专家论坛【文章编号】1007-9424(2007)05-0506-04 腹腔镜胃癌根治术的现状与前景 Current Status and Prospect of Laparoscopic G astrectomy with Lymph Node Dissection for Gastric Cancer 余佩武＊ 罗华星＊ 【关键词】 腹腔镜 胃癌 胃癌根治术 【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】C 胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国早期胃癌所占比例很小,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。随着内镜、B超、超声内镜等诊疗技术的发展,早期胃癌的诊出率逐渐增多,日本约50%的胃癌为早期胃癌。胃癌的微创治疗包括内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术,腹腔镜胃癌根治术也随之得到了较大的发展。1993年Ohg ami报道了腹腔镜胃楔形切除术,1994年Ohashi报道了腹腔镜胃腔内黏膜切除术用于治疗无淋巴结转移风险的早期胃癌患者,取得了较好的临床疗效,但由于这两种手术方式均不对胃周淋巴结进行清扫,其应用范围比较局限。1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌,由于其相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势,因而在其国内、外逐步得到了开展。目前,腹腔镜胃癌根治术用于治疗早期胃癌的临床报道较多,取得了与开腹手术相当的近、远期疗效。腹腔镜早期胃癌良好的疗效促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年开始Go h等[2]已将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌,取得了良好的近期疗效,其在技术上的安全性、可行性得到证实。腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者,由于手术技术难度较大,国内、外开展单位及报道例数均较少,但近年来报道逐渐增多,取得了较大的进展,是目前临床探索研究的热点问题。 1 腹腔镜胃癌根治术的手术适应证 1.1 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证为具有淋巴结转移风险的早期胃癌。综合文献报道,早期胃癌原发病灶限于胃黏膜内者,其淋巴结转移率为2.4%～16.7%,一旦癌肿侵及黏膜下层时,淋巴结转移率可高达16%～46.7%[3]。腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有:腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术以及腹腔镜胃癌根治术。腹 【作者单位】＊第三军医大学西南医院普通外科、微创胃肠外科中心(重庆400038) 【作者简介】余佩武(1961年-),男,湖北省麻城市人,医学博士,教授,博士生导师,主要从事胃癌微创外科治疗的临床与基础研究。腔镜胃腔内黏膜切除术及腹腔镜胃楔形切除术与传统的内镜下黏膜切除术及黏膜剥离术相同,均属于对癌灶的局部切除,且清除病灶范围有限,并不清扫胃周淋巴结,术后均有肿瘤残留及复发的风险[4]。然而腹腔镜胃癌根治术既能达到足够的切缘,又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫,因此可广泛应用于早期胃癌的治疗。腹腔镜早期胃癌根治术按淋巴结清扫范围分为D1、D1+α、D1+β及D2根治术。关于胃周淋巴结清扫范围,日本胃癌规约规定为:D1+α根治术适用于胃黏膜癌、不适合内镜下黏膜切除术治疗及黏膜下癌直径<1.5cm者;D1+β根治术适用于胃黏膜下癌直径>1.5cm、术前检查无淋巴结转移及早期胃癌直径<2.0cm、术前检查仅有第一站淋巴结转移者;D2根治术适用于早期胃癌直径>2.0cm及第一站淋巴结转移者[5]。腹腔镜早期胃癌根治术也必须遵守上述淋巴结清扫的原则,才能达到胃癌的根治性切除。 1.2 腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证 在我国,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。目前,根治性手术切除仍然是胃癌患者获得治愈的惟一途径。开腹胃癌根治性切除的概念至少包括以下3个方面:①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官,保证足够的切缘。②彻底清扫胃周淋巴结,尽管关于淋巴结清扫范围东、西方国家存在较大的争议,但越来越多的研究显示,胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率,且不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术死亡率。日本、韩国、中国及部分欧美国家的学者主张和支持对进展期胃癌根治性切除时采取广泛的淋巴结清扫[6]。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术,它的适应证为:ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜技术用于治疗进展期胃癌也必须遵循上述开腹胃癌手术的根治原则,惟有如此,才能保证理想的长期生存效果,同时体现其微创手术的优势。 目前,虽然多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上可行,但腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的适应证仍存在争议。目前,已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者[7]。而我国
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
适应证和禁忌证 手术适应证 已被认可并应用于临床实践的手术适应证： （1）胃癌探查及分期。 （2）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2 根治性切除术。 （3）胃癌术前分期为Ⅰ?Ⅱ?ⅢA期。 （4）晚期胃癌短路手术。 可作为临床探索性手术适应证： （1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术。 （2）晚期胃癌姑息性胃切除术。 手术禁忌证 （1）肿瘤广泛浸润周围组织。 （2）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。 （3）有严重心?肺?肝?肾疾病，不能耐受手术。 （4）凝血功能障碍。 （5）妊娠期患者。 （6）不能耐受CO2气腹。 手术设备与器械 常规设备与器械 （1）常规设备：高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统?全自动高流量气腹机?冲洗吸引装置?录像和图像储存设备。 （2）常规器械：30°镜头?气腹针?5~12mm套管穿刺针（Trocar）?分离钳?无损伤胃肠抓钳?剪刀?持针器?血管夹和施夹器?标本袋?荷包钳等。 特殊设备与器械 （1）特殊设备：超声刀?结扎束高能电刀?电凝器?手辅助器。 （2）特殊器械：各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。
手术方式与种类 手术方式 （1）全腹腔镜胃癌根治术：胃切除?淋巴结清扫?消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高。 （2）腹腔镜辅助胃癌根治术：又称小切口辅助手术，胃游离?淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或吻合经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。（3）手辅助腹腔镜胃癌根治术：在腹腔镜手术操作过程中，经腹壁小切口将手伸入腹腔，进行辅助操作，完成手术。 手术种类 （1）腹腔镜远端胃切除术。 （2）腹腔镜全胃切除术。 （3）腹腔镜近端胃切除术。 （4）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。 （5）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。 （6）腹腔镜节段胃大部切除术。 （7）腹腔镜胃局部切除术。 （8）腹腔镜姑息性胃切除术。 （9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术?胃造口术?空肠造口营养管放置术等）。 手术基本原则 手术根治切除围 手术根治切除围遵循开腹手术的原则。无淋巴结转移的早期胃癌行D1或D1+胃切除术；早期胃癌伴区域淋巴结转移或局部进展期胃癌手术围应包括切除≥2/3 胃和D2淋巴结清扫。 胃切除围：局限型胃癌胃切缘距肿瘤应＞3cm，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应＞ 5cm。食管胃结合部癌食管切缘距肿瘤应＞3cm，切缘可疑时应行术中快速冷冻切片病理学检查。侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应＞3cm。早期胃癌患者具备条件时，可考虑行保留迷走神经或保留幽门等保留功能手术。