骨关节炎的中医辩证论治与体会

骨关节炎的中医辩证论治体会

三台县中医院王祥双

一概述

骨关节炎亦称退行性关节炎、骨关节病、骨质增生，是一种中年以后多见的慢性进展性退行性疾病，常见于承重的大关节，如膝、髋关节和脊柱等。其病理特点为关节软骨变性破坏，软骨下骨硬化或囊性变。X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变，关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平，关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。主要侵害关节软骨、骨和滑膜组织，导致关节疼痛、畸形和功能障碍，从而影响病人的活动能力。主要临床表现为缓慢发展的关节疼痛、僵硬、肿大，伴活动受限，病情时轻时重，迁延难愈［1-2］

本病的关节痛有以下特点：多出现在负重关节如膝、髋等；关节痛与活动关，在休息后痛就缓解；在关节静止过久后再活动，局部出现短暂的僵硬感，活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少数患有畸形。患者可出现不止一个部位的病变。

骨关节炎可分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。原发性骨性关节炎多与遗传和体质有关，确切病因不清，可能与年龄、性别、职业、种族、肥胖、遗传和过度运动等因素有关；多见于肥胖的老年人。继发性骨性关节炎可发生于任何年龄，在局部其他原因基础上继发，包括：

（1）先天性发育异常，如先天性关节畸形，致关节面结构异常。

（2）长期机械性刺激，如某些职业或工种致关节反复轻微机械性磨损刺激。

（3）损伤，可继发于任何关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、股骨头坏死。

（4）关节疾病使软骨损伤，如关节感染、血友病等。

（5）医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，造成包括全身性关节的损害，可继发于任何关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、股骨头坏死、先天畸形或关节感染等。

中医没有骨关节炎的病名，但根据其临床表现，属于中医“痹证”“骨痹”范畴。国家标准《中医疾病诊疗术语·疾病部分》将骨关节炎的中医病名规范为“骨痹”［3］骨痹病名首见于《黄帝内经》。《素问·长刺节论》篇云：“病在骨，骨重不可举，骨髓

酸痛，寒气至，名曰骨痹。”指出骨痹的发病部位在骨，临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。《素问·气穴论》：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹…”指出骨痹发病原因为寒邪久羁，气血失调。故中医学认为本病与年老体衰、长期劳损、外感风寒湿有关。年老肝肾亏虚，筋骨失养：长期劳损，血瘀气滞；风寒湿邪，痹阻经络，三种因素杂至是本病发生发展的根本。其病机可概括为“本虚标实”，以肝肾亏虚、气血不足为本；以风寒湿邪内蕴、痰瘀阻络为标。本文拟从以下几个方面探讨本病的中医认识及本人的辩治体会。

《灵枢·寿夭刚柔》曰：“故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍闭经络，血气不行，故名为痹。”痹之形成，多由正虚于内，阳虚于外，营卫虚于经络，风借寒之肃杀之力，寒借风之疏泄之能，湿得风寒之助，参揉其中，得以侵犯机体。初犯经络，继入筋骨，波及血脉，流注关节。经气不畅，络血不行，阳气不达，则邪气肆虐，而生疼痛。

痹证初期多为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为病邪闭阻，以邪实为主；如反复发作，或渐进发展，脉络瘀阻，痰瘀互结，则多为正虚邪实；病邪入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。若患者先天不足，素体亏虚，阴精暗耗，则不仅发病为正虚，且缠绵日久，不易治愈。

痹证之病变部位在筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血、阳气之充养温煦，风寒湿邪侵袭关节，多表现为疼痛、酸楚、重着，得肾中阳气之振奋则能化解。风湿热痹多化热伤阴，得肾中阴精滋润、濡养始能缓解。故本病与肝肾亏虚，筋骨失养，风寒湿邪侵袭，痰瘀凝滞等因素有关，属本虚标实之证。是因气血亏虚，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络而导致气血运行不畅、筋骨失养的病证。

二发病因素

（一）正虚是发病的内在因素

(1)肝肾亏虚骨痹虽为筋骨间病，但与肝肾关系密切。《内经》有云：“肝主筋、肾主骨。”肾为先天之本，在体为骨，藏精生髓。精化髓，髓养骨。肾虚不能主骨充髓，肝主筋，肝虚则无以养筋以束骨利机关。又肾为寒水之经，寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络使气血不行，关节闭塞，筋骨失养，渐至筋挛，关节变形，不得屈伸；肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限。

(2)营卫失调，气血亏虚《素问?痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气瘭疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。可见人体气血不足，因营卫亏虚，腠理不密，风寒湿热之邪乘虚而入，致使气血凝涩，筋脉骨骼失于濡养，容易导致痹证的发生。

（3）脾虚失运脾居中焦，主运化、升清和统血，主四肢肌肉。脾为后天之本，为气血生化之源，故“五脏六腑皆禀气于胃”。脾虚运化作用减弱后，不仅会影响肾精肝血之补充，使筋骨血脉失于调养，还会造成水湿不化，湿浊内聚，痰饮内生，流于四肢关节，引起关节疼痛、重着，晨僵，关节肿胀等病症。而脾虚亦导致肌肉瘘软无力，直接影响肢体关节活动，导致骨关节炎的发生。

（二）外邪侵袭是发病的诱因

（1）风寒湿邪侵袭《素问?痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”《素问?痹论》说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”肾气旺于冬季，寒为冬季主气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气伤肾入骨，使骨重不举，酸削疼痛，久而关节变形，活动受限，形成骨痹。

（2）瘀血痰浊痹阻经络痰瘀均为有形之阴邪。瘀血是血液运行障碍，血行不畅而产生的病理产物。《类证治裁?痹证》说：“痹久必有瘀血”。《医林改错》也有“瘀血致痹”说。故瘀血既是骨关节炎的病理产物，也是其病因。脾喜燥而恶湿，脾为湿困，水液输布障碍，聚湿而成痰浊，脾为湿困，气血生化无源，肾精肝血无以补充，致使肝肾亏虚严重。痰湿阻滞经脉，气血运行受抑会加重瘀血。故痰湿既是骨关节炎的病理产物，又是骨关节炎的致病因素。

（3）劳损及外伤致病《素问?宣明五气论》：“久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋，是谓五劳所伤。”说明长期劳损及外伤可形成本病。由于骨关节的扭、闪、挫伤致骨关节内外组织损伤，脉络受损，血溢于外,阻塞经络，致气滞血瘀，经络受阻，骨关节及周围组织失养，致使伤部发生疼痛。故往往因病致虚，久则肝肾亏损，脉络失和，渐成痹证。

三病机探讨

（一）脏腑之虚重在肝肾，但以肾为主

肾精亏虚是膝骨关节炎的发病根由，本病病位在肝肾，以阴虚及阳虚为本，夹风、寒、湿、热、痰、瘀为其标，久痹则邪伤气血、阴阳。故脏腑之虚重在肝肾，就肝肾而言，则以肾虚为主。肾为精血之海，肾主骨。肝藏血，肾藏精，精血相互滋生。精生骨髓，骨髓充实，骨骼强壮，运动捷健。“肝肾同源”，肾精不足，则不能滋生肝阴、肝血，肝体不足，则不能滋荣筋腱，以致筋挛节痛，肾气虚则肝气亦虚。肾精枯竭，肝造血无源，无以荣筋束骨利关节，导致发生肝肾亏虚的骨痹。肝主筋，肾主骨，筋骨相连，是肝肾之外合，肝血充盈，筋骨得养则关节功能正常。故肝虚血不荣筋，则筋脉拘急，关节屈伸不利。肝肾不足，髓海空虚，肾虚则骨枯槁而不用，久之骨质疏松，加速膝骨关节炎的病变。

（二）病机特点为本虚标实，虚实夹杂

本病初期以邪实为主，风寒湿热之邪侵袭人体，邪闭经脉气血，累及肌肉、筋骨、关节。较少见虚象。痹证日久，气血亏虚，损及肝肾，病理性质虚实相兼。故中期表现为阴阳偏虚、寒热错杂、痰浊与瘀血并见，晚期则正气大亏，处于阴阳俱虚之中，或见虚中夹实、寒中裹热之证侯。症见关节肿大变形或肌肤顽厚不仁等正虚邪实证。病缓者，病情相对稳定，证侯转化较慢，病理特点为虚实夹杂。

（三）痰瘀是主要病理因素，相互因果为患

痰与瘀都是津液的病变，两者异中有同，它们都是病理性产物，又可成为致病之因素。气虚、气滞、血寒、血热均可使气血运行不畅，凝滞而积存于体内致瘀。气虚则气化无力，或气机郁滞不畅，气化受阻，都可以引起体内津液的输布、排泄障碍，形成痰、湿、水、饮。脾胃虚弱，运化失司，痰湿内生，升清降浊无权，痰湿滞阻于血脉之中，与血相结而为瘀浊，滞留于经脉，注于关节，则骨关节肿痛，结节畸形，更加促病情的发展。久病入络，缠绵日久，正虚邪恋，五脏气血衰少，经脉凝滞不通，亦可致津液不布，聚而为痰，痰留关节，瘀阻经络，则关节肿大。痰瘀互结，胶着不去，互为因果，由痰生瘀，由瘀生痰，痰瘀水湿又可互相影响，痰瘀水湿互结，凝塞脉道，以致病情缠绵，顽固不愈。由此可见，感受寒湿虽是本病诱因之一，痰瘀水湿瘀滞内阻，也是重要之病机。

四临证治法

（一）扶正补虚，疏风散寒除湿并重

骨关节炎的形成与正气亏虚相关,但风寒湿邪侵袭贯穿于本病之中，正虚易致外邪入侵，风性数变，寒性凝滞，湿性粘滞，三邪侵袭造成经络壅塞、骨节不利。其治疗原则为

寒者温之，热者清之，虚者补之。即使初起，也要充分顾护正气。如病初起或病程不长，患者整体状况尚好者，风寒湿痹当以温散、温通为正治；湿热痹则以清热利湿为主。本病久治不愈时，邪未去而正已伤，故有正虚，又有邪实。久病多虚，久痛多虚，久痛多痰瘀，久痛入络，邪正混淆，故治首当以扶正治虚为主，补益气血；兼顾祛邪，以散寒逐湿。扶正除着眼于气血外，尚要考虑督脉与肾，临证多用当归、熟地黄、黄芪、党参等扶正；全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙等虫蚁搜剔之品逐邪。寒湿痹流于经络，挛缩不得转侧，还可选细辛、桂枝、羌活、独活、苍术、威灵仙、白花蛇、乌蛇、海风藤、千年健、寻风骨、制川乌、制草乌等散寒、祛风、除湿药物温经散寒、祛邪通痹。

（二）补益肝肾为本，达强筋壮骨、舒筋活络之效

本病多发生在50岁以上中老年人，正气渐衰，脏腑虚损，五脏中，肝藏血、主筋，肝肾充盈，则筋骨强劲，关节滑利，运动灵活；肾藏精，主骨生髓，肾精气盛衰，可影响骨骼的生成、发育及荣枯。《素问·上古天真论》“七八肝气衰，筋不能动，八八天癸竭、精少、肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”肝肾不足、精血亏损是发生本病的根本原因。故补益肝肾是治疗本病之本，可选用大补元煎加减化裁治之，药物多用熟地黄、淫羊藿、枸杞子、杜仲、川断、补骨脂、骨碎补、菟丝子、巴戟天、苏木、鹿角胶等滋补肝肾的药物。

（三）健脾益气、理脾化湿，培补气血以杜痰源

脾主肌肉，主营四末。阳明胃和太阴脾主四肢。脾胃为气血生化之源，脾生化水谷精气对脏腑四肢起着滋养的作用，脾病不能为胃行其精液，则四肢不得禀水谷之气，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生；痹证虽在经络，但治疗要靠脾胃的运化功能，药力方能到达病所。“五脏六腑皆禀气于胃”，脾胃为后天之本，主运化水液，脾阳损伤，脾失建运，湿邪停聚而成痰，痰随气机升降而停留，内达脏腑，外至皮肉、筋骨、关节。脾胃失运会出现乏力、气短汗出、面色少华、关节酸楚乏力等症状。在治疗上可用玉屏风散补卫气，固表敛汗；四君子汤、补中益气汤补中气，助健运。常用药物有人参、党参、黄芪、白术、山药、甘草、莲子、茯苓、薏苡仁、麦芽、厚朴等。方如参苓白术散。痹证大多病程长，病人须长期服药，易致脾胃虚弱，如果不注重脾胃，损伤叠加，中焦无力将药力达到经络四肢，且由于胃部的不适，病人难以坚持服药。活血化瘀可以使六腑气血流通，正是中医“通补”之法。治疗脾胃虚弱之证时，在调中健胃、补益脾土的同时，辅以活血化瘀法，既可助补脾健胃之品，加强其补益之功，又可利用其流动之性，防止滋补滞腻，并能理脾化湿，以杜痰源。

（四）活血化瘀，疏通经络，通则不痛

《素问·至真要大论》说：“疏其血气，令其条达，而致和平。”经络气血瘀滞不通是造成疼痛的根本的原因。痛证无论虚实，都与气血瘀滞有关，因此活血化瘀、调畅气血是骨关节炎重要治则。在治气血郁滞，肢体疼痛时，方选活络效灵丹。腿疼加牛膝、薏苡仁，臂疼加桑枝、松节，妇人瘀血腹痛加桃仁、五灵脂。关节疏泄不利，痰瘀互结，使骨节瘀滞，发而为痹。痰瘀互结是疾病过程中的病理产物，故多选药桃仁、红花、川芎、当归、威灵仙加减，以化痰祛瘀通痹，疏利骨节，还可选三七、丹参、穿山甲、土鳖虫、姜黄、没药、川牛膝、白芥子、胆南星等活血祛瘀、化痰之药物。僵蚕、全虫、炮山甲、土鳖虫、蜂房、蜈蚣等药物，均有化痰祛瘀、搜风通络的作用，配合应用可取得良好的效果。由于化瘀之品大多有耗气之弊，故治血瘀即使无气虚征象，也可在化瘀之时佐以补气之品如黄芪、党参之类，以防伤气。行气活血化瘀药具有选择性扩张血管、改善微循环的作用，使血液的浓、黏、凝、聚程度减轻或恢复：促进组织的修复与再生，防止血管损坏的发生与发展：促进增生性病变和转化与吸收，并可抵制结缔组织增生；对骨关节炎症具有良好的消肿、镇痛作用。

（五）年高病久，肾虚极者，虚多实少．应扶正兼祛邪

肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之。肾气足，则精神充沛，百病不生。因久病则体气亏虚，传变及肾，必然耗损肾之阴阳。“肾藏精，主骨生髓。”《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨……肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气。”骨关节炎发展到后期，以肾虚精亏为本。肝主筋，肝血虚不能滋荣筋腱，致使筋挛节痛，形体疲极，使骨关节退行性病变加剧。寒凝瘀血为标，终致骨失所养，而出现关节变形，肌肉萎缩、肿胀、疼痛等症状。肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦，故肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚。肾为本，脾为约，脾胃虚弱，运化失司，气血生化乏源，且痰湿内生，瘀阻经络，经脉不通，更使病痛加重，亦可加促关节退变。脾肾阳虚，虚实共见，应扶正祛邪，扶正则以补益肝、肾、脾为主，祛邪则以化痰祛瘀、通经络为辅。

五临证用药

（一）祛风除湿散寒药

骨关节炎致病的外因是卫阳不固，风寒湿邪侵袭人体，痹阻肌腠、筋骨而产生顽麻、不仁、疼痛、肿胀等症状。治当祛邪活络，缓急止痛，而祛风、散寒、除湿之药物常随症

配伍运用，以增强疗效。临床用药：①祛风邪常选用防风、荆芥、秦艽、乌梢蛇、桑枝等。防风辛温发散，气味俱升，以辛为用，善于发表散风，祛经络及筋骨中的风湿，为治痹痛常用之药。凡骨关节炎致肌肉关节疼痛，以风邪偏胜者，可配羌活、桂枝、秦艽等除痹止痛；秦艽为风药中的润剂，故能舒筋活络，流利关节；乌梢蛇性味甘平，善于祛风通络，治关节屈伸不利之行痹，常与防风、白附子、天南星同用；桑枝功能祛风除湿，利关节，治风湿痹痛，四肢拘挛。其性质平和，故寒、热证常用，偏用于风邪化热的关节痹痛。祛风药物多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止。②祛湿邪常选用薏苡仁、茯苓，木瓜、苍术、松节、路路通、海桐皮，威灵仙等。薏苡仁能利水除痹，又能舒筋脉，能消除风湿久痹之膝关节肿胀；茯苓性平作用缓和，健脾利水，为渗湿利痰之要药：苍术为祛湿重要药物，不论内湿、外湿都可应用。对湿邪偏重的骨性关节炎，常配麻黄、桂枝、薏苡仁、独活、秦艽等药，加强镇痛作用；木瓜能去湿除痹，舒筋活络，对于膝关节不利，筋脉挛急有效；威灵仙辛散温通，性猛善走，通行十二经脉，功能祛风湿，通经止痹痛；松节气温性燥，善于祛风湿，通络止痛，疏利关节，为痹证之良药。凡足膝筋骨风湿酸痛，痿弱无力或挛急不舒所致的关节疼痛、肿胀不适，多有疗效；本品不但能祛风蠲痹，而且有强壮补益之功效，偏用于关节屈伸不利或关节肿胀的的寒湿痹痛，可与牛膝、木瓜、海桐皮等同用。寒湿较重者，可加制附片、肉桂、细辛等。关节肿胀，按之有积液者，可用土茯苓、牛膝、益母草、黄芪、萆薢等药，以益气化湿、利水消肿。③散寒邪的药物选用桂枝、麻黄、独活、羌活，干姜等。麻黄味辛发散，性温，为发汗的主药，于全身之脏腑经络，莫不透达，为逐寒搜风的要药，能通过发汗解表以散风寒：桂枝有温通经脉，散寒止痛，消肿利湿之功效，能消除关节肿胀和积液，桂枝含挥发油，有镇痛、镇静作用。羌活走窜全身，四肢关节和全身酸痛都可使用，偏于治上半身风寒、风湿所致的各种表证；独活祛风除湿，散寒通痹，风寒湿痹均可使用。其性善下行，尤以腰膝、腿足关节疼痛寒湿重者为佳。独活、羌活同用对膝关节屈伸不利，筋脉拘挛有舒缓作用，能增强祛风湿、散寒止痛效果。干姜能温中散寒，去脏腑沉寒痼冷，临床用药常配入干姜治疗寒湿偏胜骨关节炎，可加强其温经散寒疗效。

（二）活血化瘀药

活血化瘀药具有扩张血管，加促血流作用，改善血循环，有镇痛及抗炎的作用。本类药物性较温和，多属平性或微寒、微温之品，入心、肝、脾三经。临床常用药物如桃仁、红花、当归、丹参、川芎、赤芍、苏木，延胡索、乳香、没药、牛膝等均有疏通血脉，祛除瘀血，恢复气血正常运行而达到”通则不痛”的治疗目的。当归最能活血又能生血，内

润脏腑、外达肌表；丹参善入血份，其去瘀生新，行而不破，故有“丹参一味，而与四物同功”之说，临床用治瘀痹，多与当归、鸡血藤相伍；川芎活血通经，行气开郁，祛风除湿，善行血中之气滞，通行十二经脉，故能破瘀血，消瘀肿，止疼痛，临床治疗瘀血痹阻膝关节疼痛，常配当归、鸡血藤、丹参、白芍等；乳香、没药多用于瘀在经络，并以止痛见长，为宣通脏腑，流通经络之要药，故凡心、胃、胁、腹、肢体、关节疼痛皆能治，其通气活血之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂，活血止痛。红花、丹参、川芎等活血化瘀药可改善微循环，调节血液流变性，改善血液的“浓、粘、凝、聚”的倾向，从而达瘀去络通的作用。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。

（三）补虚药

“正气存内，邪不可侵”，正气虚弱是骨关节炎的发病先决条件，由于营卫功能低下，肌肤失养，腠理疏松，风寒湿邪才乘虚杂至。而且中晚期患者，正气受损，脏腑功能衰退，气血衰少，正虚邪恋，筋脉失养，而致关节肌肉酸痛，少短乏力、心悸、头晕、面黄少华等气血两虚证侯。故治疗时宜用益气健脾、滋阴养血的补虚药物，使气血流行，以起到扶正祛邪的作用。临床用药：血虚常选用当归、生地、熟地、芍药、何首乌等。本类药具有补血养肝功效，改善骨髓造血功能，适用于面色萎黄、心悸、神疲乏力，手足麻木，屈伸不利等症状。当归补血活血，为补血之要药，常配伍熟地、芍药等同用，又兼能散寒止痛，治风湿痹痛肢麻木，常配伍羌活、桂枝、秦艽等；熟地能补血滋阴，益精填髓，用于肝肾精血亏虚的腰膝酸软，眩晕耳鸣；制何首乌功能补益精血，乌须发，强筋骨，补血益阴；补血药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。补气药物常选用人参、党参、白术、黄芪、山药、甘草、大枣、白扁豆等。本类药均有益气健脾之功效，其中之人参能补益正气，增强抗病能力；党参功能健脾胃，益气补血；黄芪是补气之圣药，能补气生血、益卫固表，兼能利水，有去瘀散结及消水肿之效；白术能燥湿利水、补气而偏于健脾，补中焦以生气，治关节风湿症常配伍威灵仙，防己、桑枝等药，取其有健脾祛湿和镇静止痛功能；山药能补益肺气，健脾养肾，为平补脾胃常用的要药。气血同源，补气能生血和生津，故临床治疗骨关节炎，血虚兼见气虚者，要配伍补气药，使气旺以生血。阳虚则寒，致肌体温煦失职，畏寒肢冷，宫冷不孕。骨关节炎晚期患者多以肾阳虚衰为主，肾阳虚则精髓亦虚，致眩晕耳鸣，腰膝酸软，尿频遗尿，须发早白等，治宜扶阳益火。补阳药物常选用补骨脂、益智仁、胡桃仁、沙苑子等。补骨脂有温补命门，补肾强腰，壮阳固精，缩尿、止泻的功效。治腰膝冷痛，常配杜仲、胡桃肉。用治脾肾阳虚泄泻，常配伍五昧子、肉豆蔻，吴茱萸。胡桃仁性温昧甘，用于肾

阳不足的腰膝冷痛，遗精尿频，有补肾温阳，强健腰膝之功效。因富含油脂，故能润燥滑肠。沙苑子能补肾阳，益肾阴，固精缩尿，养肝明目。益智仁有暖肾固精缩尿，温脾止泻摄唾之功效。治脾胃虚寒泄泻，常配白芥子、干姜等。痹证久治不愈，迁延日久，以致阴虚，肝肾不足，阴虚内热，或长期过用温燥药物，使病体伤阴过燥，而出现阴虚内热证。治当滋阴润燥，滋阴药常用麦冬、石斛、知母、沙参、女贞子、墨旱莲、玄参等。正气虚则阴阳气血失调，气属阳，血属阴，补气可补阳，补血即可滋阴。补虚药可增补气血阴阳之不足，阴阳调和，气血充盈，则筋脉得养，可改善膝关节拘挛，屈伸不利，肌肤麻木等症状。

（三）温热药

阳虚则阴盛，阴盛则内寒。因寒性凝滞，主收引，寒邪内阻于气血经脉，则致关节、肌肉疼痛，筋脉挛缩，肢体屈伸不利或冷厥不仁，遇寒加剧，得温稍舒，临床多见于痛痹。寒邪在里，须用温热药治疗，以解寒凝，即《内经》所谓“寒者热之”。温热药物多味辛而性温热，以其辛散温通，偏走脏腑而能温里散寒，宣痹止痛。临床常选用药物有制附子、制川乌、制草乌、细辛、肉桂。附子性大热，走而不守，通行十二经，能内达外彻，能升能降。凡凝寒痼冷，痹结于脏腑、筋骨、经络、血脉者，都能以之开、通、温、散。膝关节冷痛者，可用之温通血脉，散寒止痛。与温热药同用可达下焦，以祛在里之寒湿。风寒湿相兼为痹，症情偏寒湿者，而致气血凝滞、闭阻经脉而出现膝关节、肌肉疼痛，筋骨麻木，膝肘屈伸不利，遇寒即发，得温则解，畏寒肢冷，阴天或下雨时则疼痛加剧等症，可用制附子配合肉桂、细辛、白术、乌药、生姜等温经散寒除湿。川乌昧辛，性大热，有大毒。具祛风除湿、温经止痛、麻醉功能，治骨关节炎关节疼痛、寒邪较轻而体弱者用乌药，寒邪较重者用生川乌，其温经定痛之力较强。草乌辛热气锐，善于通络，引导诸药直抵病所，本品有搜风胜湿，除寒开痹，祛顽痰、且有显着的麻醉镇痛作用，临床治疗风寒，痰湿瘀阻经络的肢体麻木疼痛，关节屈伸不利，日久不愈者，常与地龙、乳香、没药等配伍，以增强散寒止痛、活血通经的疗效。细辛气味辛温，有窜透开滞的功效，主要是搜风、寒、湿邪，滞于肝肾而致的筋骨疼痛，对经久不愈的风寒痹痛，在应证汤药中加入本品，常能加强逐冷，通痹止痛的疗效。细辛因能辛通肺气，故亦有“利水道”的作用。肉桂甘温助阳补火，为治命门火衰之要药。其性浑厚凝降，守而不走，偏暖下焦，能温补肾阳，常配伍制附子、熟地、山茱萸、山药同用。肉桂性热峻烈，散寒止痛力强，如气血虚弱，寒邪阻滞，气血不畅而致膝骨关节疼痛者，可用之温通血脉。温热药多味辛而性温热，故临床与其他药物配伍应用时，用量不宣过大，亦不宜久用、滥用，病中即止，以免阴血暗耗。

（四）补肾壮骨药

痹证日久，肝肾亏虚，邪气深袭筋骨，痹阻经络，筋骨失养，渐致关节酸僵麻木，屈伸不利，腰膝酸软乏力，治宜补益肝肾，强筋骨。临床用药：肾阳虚常选用鹿茸、鹿角霜、杜仲、巴戟、川续断、仙茅、淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等。本类药有温补肾阳、强壮筋骨的功效，起到益肾壮督蠲痹的作用。滋补肾阳药物多甘温或咸温或辛热，能温补人体的阳气，因肾阳为一身之元阳，乃诸阳之本，肾阳之虚得补，就能温煦其他脏腑。且肾主骨生髓，补肾阳则可益精血、强筋骨。其中鹿茸为温肾壮阳、益精血、强筋骨的要药，用于肝肾精血不足的筋骨萎软；鹿角霜为益肾补骨药，不但对改善酸痛症状有效，而且可以保护骨质，是治疗骨质疏松的最佳药物；巴戟天既可补阳益精而强筋骨，又兼辛温除风湿，为强阴益精之品，治肝肾不足的筋骨痿软，腰膝疼痛；杜仲功能补肝肾，强筋骨，暖下元，治肝肾不足的腰膝酸痛，下肢萎软最为适宜；川续断能补养肝肾而强筋骨，为专益筋骨之品，又味兼苦辛，有行血脉，消肿止痛之效；肉苁蓉能补肾阳，益精血，暖腰膝；菟丝子有强腰膝、固下元的作用。《药性论》记载：“治男女虚冷，添精益髓，去腰疼膝冷??”本品性味较平，温而不燥，补而不滞，对于肝肾不足所致的腰膝疼痛、尿频等症，皆能重用、久用。至于久病阴虚，肝肾不足则筋骨痿软，足膝乏力，则需滋补肾阴。临床用药：肾阴虚常选用山茱萸、枸杞子、怀牛膝、龟版、鳖甲、生地、熟地等。枸杞子补肝肾，益精血；龟版味甘、咸，性寒，能益肾健骨，补血滋阴，常配牛膝、生地、熟地、锁阳等同用；山茱萸性温而不燥，补而不峻，既能补阴，又能补阳，为补益肝肾之要药，治肝肾阴虚，头晕目眩，腰酸耳鸣者，常与熟地、山药等配伍；怀牛膝善引气血下行，有滋补肝肾，强筋健骨，活血通经之功效。《本草纲目》记载：“其滋补之力，如牛之多力也。”治肝肾亏虚，腰痛膝软者，常配杜仲、续断、熟地等同用；痹痛日久，腰膝酸痛者，常配独活、桑寄生等祛风湿强筋骨药同用。

（五）藤类药

《本草便读》［4］云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”本类药物有舒经通络之功效，临床配合选用可引经达节。常用药物有海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、忍冬藤等。临床结合药性的偏寒、偏热随证选用，疗效更佳。鸡血藤功能养血活血而舒筋活络，为补肝血，通经络，治风湿病之良药。海风藤功能祛风除湿，通经活络，常用于风寒湿痹所致的关节、肌肉疼痛，屈伸不利，筋脉拘挛或麻木不仁等症，本品祛风兼能行痰，偏用

于风湿流注而致之膝关节肿大疼痛，对游走性的关节疼痛效果较佳，适用于行痹。络石藤功能通经络，利血脉，消瘀，祛风湿。《要药分剂》［5］：“络石之功，专于舒筋活络。凡病入筋脉拘挛，不易伸屈者，服之无不获效，不可忽之也。”适用于关节疼痛、筋脉拘急，屈伸不利，风寒湿邪久郁不愈，或机体阳盛，正邪相搏，从阳化热而出现关节疼痛处发热，身有微热等热象者；忍冬藤清热解毒，适于红肿热痛的热痹。李中梓《本草征要》指出本药功能“散热解毒，除湿医疡”治“风湿热痹”。

分析与思考骨性关节炎属祖国医学骨痹、骨痿、虚劳、骨枯范畴，临床上治疗多从补肾着手，但单纯补肾效果不佳，多因先天之精需后天滋养，肾不足则脾不健，肾虚同时伴有脾虚，正气亏虚，外邪乘虚深侵入骨，气血运行不畅，瘀滞脉络、骨失所养所致。所以对于治疗骨性关节炎，多从肝肾不足、脾气亏虚、血瘀病机着手选药组方，从用药特点来说，以补益药和活血药为主，在药性上大多微温或温;在药味上大多味甘; 在归经方面大多入肝肾经，右归丸、左归丸、归脾汤、身痛逐瘀汤使用频率较高。选用药物多以甘温补益、滋养肝肾、兼及五脏为基本特点，以补肾益精为主，辅以健脾养血、活血祛瘀、强筋壮骨，标本兼顾。大量的临床实践已证实，此类方药能够刺激成骨细胞增殖，抑制破骨细胞分化，促进骨形成，降低骨高转换率，有效提高骨密度，并能改善微循环，维持骨代谢平衡，纠正骨结构，从而防止骨质疏松症的发生发展。

［1］叶任高，陆再英．内科学，人民卫生出版社，1999：935．

［2］于顺禄，李德达等．骨性关节炎研究进展中国骨伤， 2002，15（4）：635。

［3］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准，南京大学出版社， 1999：33．［4］《本草便读》（清）张秉成著，张效霞校注学苑出版社2010，08

［5］《要药分剂》（清）沈金鳌著，刘栋上海第二军医大学出版社2012，08