社会保障概论期末论文

社会保障政策中的问题

一、医疗救助制度

进入21世纪，我国医疗保障制度逐步完善，社会覆盖面逐渐扩大，城市和农村都相应的建立了基本医疗保障制度，城市职工基本医疗保险制度完善，采取统帐结合的机制，新型农村合作医疗制度建立，发挥补充医疗保险和商业医疗保险的作用，逐步建立包括医疗救助在内的多层次的医疗保障体系。这里的医疗救助主要是为社会贫困人口或者说弱势群体提供医疗保障。因为我国医疗社会保障制度的覆盖人群本来就不完备，其中不包括婴幼儿、青少年和少收入老年人，不包括较大比例的农村人口，城市人口的无业或者灵活就业人员，以及在快速城市化和工业化之后出现的特殊群体—农民工，而恰恰是这些人最容易受到疾病的危害。医疗救助作为一种支持和帮助弱势群体获得基本卫生服务的制度，是社会救助的体系重要组成部分，是多层次医疗保障体系的最后一道保护屏障；所以对医疗救助制度的完善是对弱势群体的一种保护，是为了社会公平而做出的一种努力。随着国家发展，弱势群体的健康保障问题受到越来越多的关注。

二、弱势群体中的农民工

弱势群体是占有较少的社会资源，具体表现在职位的选择大多是倾向于体力劳动或被称为“非熟练工人”，收入也就相对较低，社会地位评价较低，常常受到来自更高位置的群体的冷漠、孤立，在政策上的利益相关性不大，容易被忽视，容易“自我异化”。也正如张立今定义的弱势群体，“弱势群体是一个在社会性资源的分配上与社会平均水平相比具有经济利益的贫困性、生活质量的低层次性和承受力的脆弱性的特殊群体。”农民工是我国自20世纪80年代以来不断涌现的农村剩余劳动力向城镇转移形成的一个特殊的群体，他们是农村户口，却在城镇务工，更没有市民身份，是中国户籍管理产生的一个具有特殊身份的群体。根据有关资料显示，目前分布在全国各地的农民工已达2.2亿人。当前这一群体大多集中在条件艰苦、污染严重的行业，并且劳动强度高，工作环境、职业安全、居住条件均较差，是各种疾病的高发人员。从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是这一群体却游离在这些社会保障制度之外，无法跟城市居民有同等基本医疗保障条件，也没有正式农民的“五保户”、“低保户”之类的国家补贴的待遇，农民工逐步地处于农村和城市医疗救助体系的边缘。

三、国家最新的关于农民工社会医疗保障政策

1、《国务院关于解决农民工问题的若干意见》

第六条明确规定，首先要依法将农民工纳入工伤保险范围，抓紧解决农民工

的大病医疗保障问题，探索适合农民工特点的养老保险办法抓紧解决农民工大病医疗保障问题。具体规定如下：各统筹地区要采取建立大病医疗保险统筹基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题。根据当地实际合理确定缴费率，主要由用人单位缴费。完善医疗保险结算办法，为患大病后自愿回原籍治疗的参保农民工提供医疗结算服务。有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。农民工也可自愿参加原籍的新型农村合作医疗。

四、政策实施过程的困境

1、关于正义公平的讨论

依照罗尔斯的观点，正义是社会制度的前提性价值，任何一种社会制度应该符合两个原则，其中最重要的一条就是“社会和经济的不平等应这样安排，使他们在正义储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益，并且，依系于在机会公平的条件下职务和地位向所有人开放”。虽然有不少学者批评罗尔斯的观点有一种乌托邦色彩，是在现实世界中不可能达到的一种状态，因为毕竟整个社会阶层结构不是“倒钉子”型或者“金字塔”型，就是“纺锤型”或“橄榄型”，按宏观来看，各个社会阶层比例的多寡并不能代表其受到的不平等的待遇的程度，但罗尔斯有了很好的观点，即在强调公平时，机会公平要比结果公平重要。国家建立社会保障的初衷就是要保证每个社会成员能够平等的享受社会发展的成果，减少各个阶层之间、区域之间的差异，也可以把社会保障制度看成一种社会安全阀制度，它使底层群体获得基本的生存权，减缓对社会的不友好态度，整合社会各个不同群体，增加对社会的认同感。英国有免费的国家卫生服务体系保障所有人口的基本卫生服务需求，但还对弱势群体实施医疗补助，为老年人、残疾人、妇女和儿童提供各种不同资助；德国的社会医疗保险体系本身就承担着弱势群体向其他人群转移风险的功能，在此基础之上还对老年人、失业者和儿童等实行政策倾。尽管是发展中国家，巴西还是采用全民免费医疗制度，在此基础之上为了更好地满足弱势群体的就医和保健需要，还建立了一系列医疗保健服务计划；印度将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方；让政府卫生补贴和社会保障的主要收益人弱势群体。个人观点认为，评判一个国家或者社会运行状况的最好的方法就是审视这个国家的分配机制，更具体一点就是考察这个社会的贫困人口或者弱势群体的生活状况，包括经济收入、政治参与、个人精神、制度政策的弱势群体利益相关度等；所以在对于农民工医疗救助的政策制度的制定上没有体现社会对公平的要求或者需求，不过它很好的体现了社会运行状况，对于城市化和工业化的后果或者结果社会没有相关的配套措施政策。

2、农民工的困境

农民工作为医疗救助政策的中救助的对象，作为政策中的客体，这个群体绝

对会受益，但相对于其他群体的政策待遇上（在同一水平上救助或福利，比如，城市居民的基本医疗保障，企业职工的养老保障），对他们（她们）会产生“相对剥夺”，并且自身的精神结构中没有“相对剥夺感”（因为相对还在农村的农民来说，他们或她们进入城市，可以感受到现代化气息，享受虽低端但农村缺乏的物质设备），可能更感觉到幸福，或者说幸福感不是很低，在面对城市其他职业工作者以及市民，他们（她们）可能对比于前半生的经历有自我说服的过程，会更专注于工作上。所以，客观上，农民工在制度政策上是处于不平等地位；但，主观上（不论什么因素造成的），农民工会没有强烈的维护自己制度上的利益的意识和行为。

（1）、关于农民工

农民工本身就是制度上的产物，农民和工人的混合体。这里的农民工不是一个个体同时从事两种职业，也不是其中一个为兼职，而是农村的农民通过社会流动，为了适应工业化，而工业大部分集中在城市，所以，农民为了寻职就在城市中长期或短暂地定居，又由于城乡二元促成的户籍制度，农民工作在城市，但身份还挂在农村，进而关于其本身的相关政策制度的条件为农村中的群体。农村的医疗救助的对象只规定在了特别贫困的家庭，名为“五保户”，“低保户”，农民工不在受救助的范围内。

(2)、关于贫困

关于贫困的定义归纳起来有以下三中情况：低于一个客观确定的绝对最小值为贫困；低于社会中的其他一些人为贫困；自我感觉生活需要不足者为贫困。人们通常用收入制定贫困线，并以此为出发点来研究贫困人口的分布和贫困的程度；实际上，贫困的定义虽然与收入有关，但并不一定必须以收入水平为衡量贫困的标准。按普遍来说，农民工在其原居住地是有相对较高的收入，因为从事工业的收益大体或平均地高于从事农业活动的收益，在农村确实不算贫困者；但，当流动到城市，成为农民工，收入提高的同时消费水平也提高，更甚至恩格尔系数会很高，那么用于支持改变家庭的运行状况的机会也不大（在农村的家庭老人家用，子女教育支出等），并且，其收入和市场占有（主要指商品占有）可能低于其他一些人，原著居民（市民）的职业声望、社会地位、政策待遇统统高于农民工，从另一层面来说，那些脑力劳动者、部分体力脑动者或者熟练工人可能有固定居住地点、补贴奖金、合同保障、升迁机制等社会隐形福利。所以，在城市，农民工在贫困的范围内，政府的医疗救助对象就应该包括这一个群体，并且应该加大补助力度（在合理的范围内），具体操作层面的政策还得由政府具体制定。

（3）、关于制度改进的反应

关于农民工反应的意见的内容，在媒体的宣传中，或者说事实就是这样，他们（她们）的上访等维权活动大部分都是关于讨要薪水的；有时候其集体行为可

能会引起暴力事件。但关于农民工对于制度政策上的不平等，也没有太多的行动，也就是他们（她们）的维护政治权利的意识还没有完全的发展，一是因为本身的知识水平有限，及自身经验积累起来的沉默状态，社会改进的期望低，二是因为高一层次（知识水平、社会资本相对多；主要指社会活动家）的个人或群体的针对性的帮扶，有意义的指导，其他声援性的行为，三肯定也由于政府的原因，主要是由于制定政策过程的单一性（采纳的意见不具有代表性），政策执行后的反馈机制的不完善。那么，就农民工医疗保障制度中的医疗救助制度实施过后效用评估机制而言，比如，大病医疗保险统筹基金，这个基金主要针对农民工的工作过程中的突发性的大事件，这些大病发生就是小概率事件，而政策并不是针对小部分，更进一步，执行过程只能中的大病，医疗机构与患病的信息不对称等问题。

3、医疗机构

道德风险随时会发生，具有不确定性，属于经济环境中的外生不确定性。社会保障领域中存在着广泛的道德风险，比如，中国的养老保险制度改革前期，实行退休费用在一定范围内的社会统筹，有些企业通过提高职工退休前标准工资水平，以扩大退休金计算基数的办法，达到为本企业职工提高退休待遇的目的，也有企业与职工合谋虚报工龄或年龄已达到既能提前退休又能领取标准退休金的目的。在社会保障领域中，道德风险发生的频率最高、分布最广、造成损失最大、又难以有效规避的当属医疗保险。而且，我们现在讨论的医疗救助制度的实施与其有巨大的相关性，所以有必要对医疗保险中市场失效和道德风险进行讨论。在医疗保险领域中产生这些问题的制造者有两个群体一是医疗保险享受者，而是医疗服务的提供者。对于享受者来说，由于我国医疗保险制度安排上的歧视性政策，出现了“特诊患者”（部分医疗费用免费）和普通患者的差别，进而就会有对于药品消费行为的性质上有所改变，享受医疗保险待遇相对较高的群体可以靠玩弄道德风险来解决不享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药问题，会造成一人公费，全家享受的现象。对于服务提供者来说，首先是农民工与医疗机构的信息不对称，医生拥有处方权而居于主导和垄断地位，由于医疗消费者缺乏医疗常识，人们无法知道医疗收费价格与医疗服务价值是否一致；其次有些医院把“三来一补”作为创收的主渠道，即“卖药来钱”，“服务来钱”，“检查来钱”，以副补医（比如兴办非医性第三产业）。农民工在两个问题制造者中都不是主体，因为没有相应的资源，而是作为受害者出现，他们（她们）在医保障制度的医疗救助也无疑会遇到这些在医疗领域普遍且具有同质性的问题，可能在救助对象中其不会被定义为贫困者，有些声称自己贫困的会得到相应的待遇和补助，另外，医疗主体会更利用这些个城市职业的底层人士的知识局限，维权意识薄弱和渠道不畅等不利因素从农民工中索取利益。

4、政府

（1）、制度设计

作为现代社会冲突论的先驱的米尔斯提出了“权力精英”理论，他指出，美国社会中那些经济、军事和政治机构中占据高位的财阀、军阀和政客组成了或多或少结合在一起的或统一起来的权力精英，他们（她们）的重要决策决定美国社会的基本结构和趋向，左右着美国中下层人民的生活；权力精英们的决策反映了他们（她们）维护自己的统治的利益，而不是普通公民的利益。温和地说，一个政府的决策或政策必然会为了一些人的利益而损害另一些人的利益。中国社会的全部的社会设置都在工业化、现代化的相应要求上而形成的，那么主要发生这些社会变迁的载体-城市就体现了比相对的农村更好更发达的社会状况，这些也影响到了政府公共决策，它们更好地促进城市的发展，提供最优的制度环境。举例来讲，医疗保障待遇偏向，医疗救助对象的不全面，把农民工排除在了救助对象之外。

（2）、一个可理解的视角

组织决策的“有限理性”的角度。有限理性强调人们信息加工的心理设施的局限性，以及组织过程中各种因素的相互影响，因此人们常常不能按照理性模式去行为。与个人决策过程相比，组织决策有几个鲜明的特点：第一，它是一个多人之间相互作用的过程，第二，它是在一个稳定的组织结构、组织制度中运行的；组织决策有一系列的机制，比如，组织的规章制度起到了很大的作用，即规定了哪些人可以参加决策过程、在什么阶段参加决策过程、什么样的信息可以进入决策过程、决策过程的注意力分配和进程，在组织决策过程中“解释”扮演了一个重要角色---不一致的信息需要解释、同一信息也可能有不同解释，不同利益在决策中会有反映，时间动态、注意力分配的微妙而又重要的作用。政府决策中“有限理性”决定了其在做决策的时候具有局限性，对于救助制度，这个政策的隐形含义就是把一部分人的钱无偿地拿来救济另一部分人，以逐步弥补社会贫富差距（与“先富帮后富”的指导相似），这里牵扯了很多人的利益，而政策的制定必须要使各方的利益相互妥协，并且达到最优。