西安市家庭医生签约服务协议(终版)

莲湖区枣园社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议

住址：

莲湖区枣园社区卫生服务中心

编号：姓名：性别：

年龄：电话：

家庭签约服务协议书

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载家庭签约服务协议书甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。

家庭医生与社区居民签约服务协议书甲方：全科服务团队负责人：联系电话：全科月艮务团队成员: _____ 乙方：（户主或家庭代表）联系电话：家庭成员：家庭住址：服务单位：利州区南河社区卫生服务中心为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： 1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。 2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。 3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。 4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。 5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。

6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。 7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的辅助检查）。 8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。 9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。 10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。 11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。 12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。 13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发，体检时间安排，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

(完整版)家庭保姆协议书

家庭保姆雇佣协议甲方（雇主）：身份证号码：乙方（雇员）：身份证号码：根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则就乙方为甲方提供家庭保姆服务有关事宜，达成如下协议：一、服务内容 1)乙方为甲方提供每日三餐 2)乙方为甲方做好看管小孩和每日三餐之外的其他家务工作，包括室内保洁、清洗衣物等。一、甲方的权利和责任 1)甲方为乙方提供免费的正常食宿，其他开支乙方自理； 2)甲方做到平等待人、不歧视、不虐待、保证乙方服务期间人身、财产的安全； 3)乙方由于个人原因突发急病或其他伤害时，甲方应积极配合乙方采取不要措施，但产生的治疗费用由乙方自行承担，甲方不予承担； 4)甲方有权要求乙方对传染病系列进行检查，如果体检不合格，费用由乙方承担；反之，由甲方承担。体检如不合格，甲方有权要求解聘，期间的劳务工资按日结算； 5)甲方有权拒绝乙方将同乡、朋友、亲友等带入家中； 6)甲方如发现乙方有不良习惯不适合甲方要求时（不良习惯包括嗜酒、吸烟、个人不卫生或其他疾病等），甲方有权及时解除协议，工资结算至解除协议当日，不再支付其他费用； 7)甲方如发现乙方有损甲方权益的行为或不能胜任本服务工作，甲方有权解除合同； 8)乙方如离职须提前15天通知，如擅自离去，甲方有权不支付服务费。二、乙方的权利和责任 1)乙方享有按月、按时得到劳务工资的权利； 2)乙方如有特殊情况，需回家处理时，应先征得甲方的同意、履行请假。不得擅自离岗； 3)乙方有权拒绝甲方提出的一切不合理的需求，有权维护自己的人身财产权利不受侵犯； 4)乙方不得随便翻拿甲方家中物品，如有偷窃等违法行为，送公安部门依法处理； 5)乙方在非工作时间（包括每月休假期间）所发生的事故，由其自己解决，甲方不承担任何责任。三、待遇服务费用为元/月，甲方于次月日支付上月服务费给乙方。以上甲、乙双方的权利和义务，自本合同签字之日生效，此合同一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日年月日

2018年家庭医生签约服务工作实施方案

临高县皇桐卫生院 2018年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2018年海南省家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函【2018】209号）要求，（琼卫办基层发【2018】2号）文件要求和临卫计（【2018】号）的文件要求,结合我院工作实际，制定本方案。一、目标人群我镇辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、肺结核、重性精神病、妇保、儿保）等。二、目标任务 2018年力争实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达100%。三、服务内容签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。

（一）基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范》提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生要以签约居民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服务记录作为绩效考核依据。（二）基本医疗服务乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。（三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。（四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。

家庭医生签约服务协议

附件1：协议编号：□□□□-□□□□ 农场全科医生（团队）签约服务协议书（签约内容可自行增加）甲方：社区卫生服务中心（站）全科医生（团队）乙方：（家庭成员代表人）家庭电话：住址：健康档案号：身份证号：家庭成员人数：成员姓名：甲、乙双方共同确定全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。团队成员：服务电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 □65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。 □高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 □糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 □孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。 □0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，

为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。 □重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。 3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医生（团队）成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。甲方（签名并加盖公章）乙方签字：年月日解约时间：解约原因：甲方（签名并加盖公章）乙方签字：

家庭服务合同模板

The obligee in the contract can accomplish the goal in a certain period by discussing the agreed rights and responsibilities. 甲方：___________________ 乙方：___________________ 时间：___________________ 家庭服务合同

编号：FS-DY-91384 家庭服务合同甲方：乙方：甲乙两方根据大家平等自愿的原则，为保证双方合作中愉快、顺利;现就涉及家庭服务过程中的相关权利与义务达成协议，具体内容如下：一、合同内容：乙方的服务内容：主要包括以下内容每天的晚饭(两菜一汤)，甲方家厨房、客厅、阳台的基本卫生; 合同期限：20xx年12月30日至20xx年3月30日止。工作地点：扬州市广陵开发区皇都漫城3#704。工作时间：每工作日下午四点至六点。二、甲方的权利和义务 1、及时按月付给乙方足额的劳务工资人民币800元整。乙方休息日每月不少于四天，遇国家规定的节、假日，不能

休息的，双方协商，适当加薪。不得拖欠或扣发家乙方的工资。 2、向乙方提供免费正常食宿。并做到平等待人、不岐视、不虐待、保证乙方服务期间人身、财产的安全。 3、乙方突发急病或其它伤害时，应采取必要措施，治病救人。 4、不得强迫乙方从事合同以外的工作，不得将乙方带往其它省市，不得私自将乙方转让给他人服务。 8、有权拒绝乙方将亲友带入家中。有权拒绝乙方使用家中长途电话、电脑。 9、甲方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对乙方因工作失误造成的经济损失，应同其协商解决或求助法律帮助。不得侵犯乙方的人员权益。 10、发现乙方患有不能胜任家政服务的疾病，立即解除合同。 11、甲方如发现乙方有损害甲方权益的行为，或不胜任家政服务工作，甲方有权解除合同。三、乙方的权利和义务

家庭医生签约服务方案

XX社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥社区卫生服务中心“健康守门人”作用，根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，国家卫计委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》以及省、市有关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。一、总体要求（一）总体思路以党的十八大，十八届三中、四中、五中、六中全会和全国卫生玉健康大会精神为指导，根据市委，市政府深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，紧紧围绕”打造四个中心，建设现代化泉城”，推进“健康济南”建设，以维护人民群众建立签约服务内在激励与外部支撑机制为重点，以现有的基层技术人员上水平，专科医生，多点执业和离退休人员下基层，公共卫生人员管理签约全程为手段，加快推进家庭医生签约服务，稳步扩大签约服务覆盖面，不断优化签约服务内涵，提升签约服务内涵，提升签约服务效果。通过家庭医生与居民建立稳固的契约服务关系，转变医学服务模式，为居民提供综合连续，协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众健康获得感和对基层医疗卫生机构的信任度，推动医疗卫生工作重心下移，资源下沉，促进基层首诊和分级诊疗制度的建立。

（二）主要目标 2017年签约覆盖率达到30%以上，重点人群服务覆盖率达到60%以上，签约居民满意度达到80%以上，到2020年力争将签约服务扩大到全体人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。二优化服务内涵（一）签约服务主体和服务对象主要有家庭医生团队形式，家庭医生团队主要有家庭医生，护士，公共卫生医师组成，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人和精神病患者等为重点签约对象，还有普通人群，开展签约服务。（二）签约服务内容，家庭医生团队为居民提供基本医疗，基本公共卫生服务和个体化健康管理服务。 1. 提供基本医疗实行门诊预约服务制度，加强签约服务对象常见病，慢性病的诊治。帮助签约服务对象选择适宜的就医途径，提供转诊服务，及时处置急危重疾病事宜。提供一对一的健康问题咨询。 2.基本公共卫生服务：为签约居民建立规范的健康档案，实行动态管理，及时更新补充相关信息。开展多种形式健康教育。根据签约服务对象类型和需求，以分类服务，按需服务的原则，为老年人，孕产妇，儿童及慢性病人等重点人群提供针对性的健康管理服务，指导协助签约服务对象开展健康自我管理，孕产妇在本机构领取并建立母子保健手册，开展签约和母子连续性服务。

家庭服务合同书(示范合同)

(合同范本) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YW-HT-025938 家庭服务合同书(示范合同) Family service contract (intermediary form)

家庭服务合同书(示范合同) 甲方(用户)：_________身份证号码：_________ 乙方(中介单位)：_________法人代表：_________ 丙方(家庭服务员)：_________身份证号码：_________ 甲、乙、丙三方本着自愿合作的原则，协商同意签订本服务合同。甲、乙、丙三方必须遵守国家法律、法规，遵守扬州市的有关规定，遵守扬州市家庭服务协会制定的《扬州市家庭服务业行业公约》等，以确保甲、乙、丙三方的合法权益不受侵犯。一、服务事项约定 1、服务项目：乙方同意为甲方选派丙方，承担甲方的第_______项服务：(1)一般家务;(2)孕、产妇护理;(3)婴、幼儿护理;(4)老人护理;(5)半自理病人护理;(6)不能自理病人护理;(7)医院护理病人;(8)长期钟点工;(9)其他。甲方要求丙方家庭服务的具体内容： 2、服务地点： 3、服务期限：____年___月____日起至____年____月____日止。其中长期钟点工服务时间为双方协商约定为：_________. 4、工资：甲方每月支付丙方工资为：(￥_____)元/月，如不足一个月，应按照平均日工资乘以实际工作天数计，或双方协商解决。甲方应在丙方每完成一个月工作后的第二日，以现金形式一次付清丙方工资，不得以任何理由拖欠、克扣。

家庭医生签约服务实施方案

xxx有限公司家庭医生签约服务实施方案文件编号：受控状态：分发号：修订次数：第 1.0 次更改持有者：

封丘县人民医院家庭医生签约式服务工作实施方案为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗资源的高效利用，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》及《封丘县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》加快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或家庭与医师团队签约服务模式顺利开展，结合我院实际情况，特制定家庭医生签约服务实施方案。一、目的和意义以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。二、组织领导：签约服务领导小组：组长：郭宗仁成员：乔希强边淑芳魏明俊韩乐松王洋陈红英签约服务专家组：组长：郭宗仁成员：崔瑞华景德全万阴国马普红贾玉玲李同星丁连玉陈秀民张景州冯建志赵永贤陈守亮董玉婉李四琳刘运鹏王彦兵金钟红柴淑琴杨俊玲董艳荣何宝红朱文杰乔希艳曹艳高宝军刘中锋王尚凯三、工作原则（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医

家庭签约服务协议书

利州区南河社区卫生服务中心家庭医生与社区居民签约服务协议书甲方：全科服务团队负责人：联系电话：全科服务团队成员：乙方：（户主或家庭代表）联系电话：家庭成员：家庭住址：服务单位：利州区南河社区卫生服务中心为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商，签订本协议。一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： 1、建立健康档案并及时更新、维护，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。 2、健康信息告知，及时将健康教育资料发放给签约居民，每年不少于1份，及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。 3、对0-6岁儿童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。 4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。 5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检（包括国家

规定的辅助检查），并根据检查结果进行健康干预管理，提供中医药健康指导服务，必要时住院治疗。 6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访，给予用药指导、健康教育，中医药健康干预等服务。 7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务，每年为病情稳定的患者进行免费体检1次（包括国家规定的辅助检查）。 8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。 9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。 10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。 11、为行动不便确实需要的签约居民，在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。 12、根据签约居民健康需求，在保证医疗安全的前提下，开展其他适宜基本医疗服务。 13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。二、乙方职责 1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

家庭医生服务协议书

新开镇卫生院家庭医生服务协议书甲方：乙方（家庭成员代表）：_______________ 家庭档案号：_____________ 家庭住址：___________________________ 家庭电话：_______________ 甲、乙双方共同确定__________ 团队为乙方的家庭医生全科服务团队。团队成员：____________________________ 电话：____________ 为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，经双方协商，签订此协议，一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务：（一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管理服务。（二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象常见的健康问题。（三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和控制体重，以及日常护理等。（四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案，实

施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。提供电话健康咨询，为家庭提供就医咨询和就医路径以及预约就诊、转诊服务。二、乙方职责（一）乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲方。（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。三、其它方面（一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。（二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解约。（三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为准。（四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：乙方：

家庭医生签约服务签约方案设计

家庭医生签约试服务实施方案为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发<阆中市家庭医生签约服务实施方案>的通知》( 阆卫计〔2017〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案：一、指导思想通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。二、基本原则自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。三、工作目标通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。

2017年家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。四、签约服务对象本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。五、团队组建和服务方式严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人

家庭签约服务协议书

家庭签约服务协议书家庭签约服务协议书在日常生活和工作中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编帮大家整理的家庭签约服务协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。家庭签约服务协议书1 甲方：村卫生室：村医姓名：联系电话：乙方：户主姓名：家庭人口数：联系电话：为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的

原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务： 1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。 3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的`主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。 4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

家庭定期保洁服务合同

家庭保洁服务合同本合同双方责任人：甲方：联系电话：乙方： xxx家庭服务有限公司联系电话：甲方请乙方为其家庭进行保洁服务，为了明确双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，达成以下协议，双方共同遵守： 1、乙方为甲方服务地址为：； 2、乙方的服务范围：甲方住宅内的地面、门窗、厨房、卫生间、家具、玻璃不包括装饰灯具、抽油烟机内部、锅碗等的清洁服务； 3、委托服务期限为年，即从年月日至年月日止； 4、甲乙双方商定每年清洁次数为次，每次清洁时，由甲方提前2天通知乙方，每次费用元，每年合计费用为元，大写，在合同签订之日一次性付清； 5、甲方应无偿为乙方提供清洁服务时所需水、电以及如梯子、板凳等便于保洁用的物品； 6、保洁服务中工作人员的安全由乙方自行负责；

7、在保洁服务中损坏甲方的物品由乙方负责赔偿； 8、双方必须在合同期限范围内保证清洁次数，若甲乙双方因特殊原因而未完成清洁服务，时间可以顺延，但不超过两个月，任何一方违约将承担全部费用30%的违约金； 9、每次乙方服务完毕，甲方检验后必须填写服务卡； 10、如本合同发生纠纷，由甲乙双方协商解决，协商不成的可以申请绵阳市劳动仲委会仲裁。 11、本合同一式二份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。甲方签字盖章：乙方代表签字盖章：年月日年月日

客户监督书尊敬的客户：感谢您选择XX家庭服务有限公司为您作家庭保洁服务，希望您在保护自己利益的同时，监督我们工人的服务质量和行为规范。服务人员行为规范： 1、服务人员语言文明、态度端正； 2、服务周到、细致； 3、借用客户的东西要征求客户的同意并予以保护，损坏东西照价赔偿； 4、不许在客户家里吸烟、喝水、吃东西； 5、不许拿客户的任何东西； 6、必须使用自己的清洁工具，服务前应把工具清洗干净； 7、服务过程中必须注意安全； 8、服务完毕应仔细检查后，再请客户检查并在服务卡上签字后方可离开。服务人员质量监督及注意事项： 1、服务人员必须穿工作服，佩戴工作牌； 2、明确服务范围：除装饰灯具、抽油烟机内部、锅碗等不在保洁范围内的所有的清洁； 3、玻璃应擦到明亮、无灰尘，厨房应整洁，家具物品应摆放有序，地面应用毛巾擦洗，使用过的东西应清洁干净并放回到原位； 4、做到无卫生死角，不能遗留工作任务； 5、药剂使用严格按照使用说明书，不能误用而影响工作质量； 6、用水、电时应做到尽量节约，不要把水遗留在客户的用品上； 7、严禁使用客户的清洁工具、药水、清洁剂等物品； 8、推拉门、窗以及纱窗应注意滑轮是否损坏而无法使用，如果属实，应告诉客户，不要硬拉，避免由此造成的损失； 9、清洁后的垃圾应自己带走，放在指定的垃圾箱内，不能随意丢放； 10、服务完毕后，如客户不满意，应认真听取客户的意见和建议，直到客户满意后方可离去。投诉电话：XXXXXXX XX家政服务有限公司 2017.03.08

家庭医生签约服务团队工作制度

家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。

5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对象给与的礼盒、礼品等。 10、完成预防保健管理工作。 11、承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作。 12、参与签约家庭精神病管理、康复指导及监护人技术指导。双向转诊工作职责 1．明确医院集团医院和分院、卫生站的职责分工。门急诊和住院部要设立双向转诊服务窗口，负责接待分院、卫生站上转病人和联系下转病人。 2．医院集团医院职责：负责接送分院、卫生站转诊的未明确断首诊患者，以及分院、卫生站上转的疑难、复杂、急危重症患者的进一步诊治或抢救。对可以下转分院、卫生站的患者制定治疗康复和护理方案，指导分院、卫生站后续治疗。 3．医院集团分院职责：负责提供上级医院转诊病人基本医疗服务，包括常见、多发的一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等诊断明确、病情稳定的慢性病病治疗，上级医院转诊病人的康复、护理和随访工作。家庭医生签约服务培训制度

广州市家庭医生签约协议书电子版

附件2 协议号：健康档案号：广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（免费包和基本包）甲方：广州市区社区卫生服务中心（站）责任团队联系人：联系方式：乙方：固定电话：手机：家庭住址：是否参保：是否为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费。具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表。

乙方自愿选择型服务包，该服务包优惠后金额为元，其中基本公卫经费支付元，医保支付元，个人支付元。乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。如需签订个性化服务包的，由签约双方另行签订。二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息

或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期为年月日至年月日。协议有效期内，原则上不允许改签协议（本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签约服务费用。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应明确向甲方提出，原则上要签名确认；对于签约免费服务包且个人信息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为自动续约，可不再签协议。如乙方提出改签，需签订新的协议；对于签约基本服务包的，如需续约或改签其他服务包，应重新签订协议，同时缴纳由乙方个人承担的费用。七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份。八、本协议未尽事宜，由双方协商解决。甲方盖章：乙方签字：年月日年月日解约时间：

“家庭医生签约服务进社区”活动方案

“家庭医生签约服务进社区”活动方案一、活动时间与地点、时间： 2018年5月16日（周三）9:30-11:00 地点：xxxx广场二、主办单位 xxxx卫计委三、承办单位xxxx、xxxx、xxxxxx。四、活动内容 1.国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策、服务内容宣传； 2.家庭医生服务协议现场签订； 3.健康知识宣教，发放宣传手册、折页； 4.健康咨询、专家义诊、免费检测血压、血糖。五、分工安排 1.协调xxxxx安排活动现场和桌椅板凳(桌子14张，板凳60个)； 2.发布活动通知，组织社区居民参加活动； 3.xxx社区卫生服务中心各组织一支家庭医生服务团队（含医生1人，护士2人，公卫人员1人），医生负责政策宣传、健康咨询和签约，护士负责测量血压和血糖（1人测血压、1人测血糖）、公共卫生服务人员负责健康宣教、建档等，参加活动的工作人员及专家信息。准备宣传资料：国家基本公共卫生服务项目的宣传折页、家庭医生签

约服务的宣传折页、机构简介等，宣传展板（签约政策、基本公卫政策、机构简介、签约服务包等）布置现场；准备纸质健康档案、签约协议书或签约服务手册（盖好单位公章）、血压计、采血针、棉球、医用酒精、血糖试纸、血糖仪、医废放置筒等材料； 4.xxx社区卫生服中心组织医疗专家团队负责义诊、现场健康咨询，携带相关器材； 5.xxxx中心组织1名工作人员（提供并发放慢病健康教育资料、对春夏季传染病预防进行宣教），自行准备并现场发放小礼品（环保袋、中医药保健药囊等）。 6.打印席卡：机构名称，心血管科、内分泌科、中医科专家的单位、专长、姓名； 7.背景板：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”，主办单位、承办单位。 8、横幅：四块，两块挂在广场的入口处大树之间：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”，两块放在活动现场的桌子上“签约服务千万家，勠力同心护健康”“以及“实施国家基本公卫服务，造福社区居民身心健康”。拱门：在广场入口处：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”。氢气球横幅两个：放在广场两侧：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”；“我有一个家庭医生朋友，”

家庭服务合同书(官方版)

编号：QJ-HT-0349家庭服务合同书(官方版) Both parties shall perform their obligations as agreed in the contract or in accordance with the law within the term of the contract. 甲方：_____________________ 乙方：_____________________ 日期：_____________________ --- 专业合同范本系列下载即可用---

家庭服务合同书(官方版) 说明：该合同书适用于甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商双方同意签署合同，在合同期限内按照合同约定或者依照法律规定履行义务，可下载收藏或打印使用（使用时请先阅读条款是否适用）。甲方(用户)：_________身份证号码：_________ 乙方(中介单位)：_________法人代表：_________ 丙方(家庭服务员)：_________身份证号码：_________ 甲、乙、丙三方本着自愿合作的原则，协商同意签订本服务合同。甲、乙、丙三方必须遵守国家法律、法规，遵守扬州市的有关规定，遵守扬州市家庭服务协会制定的《扬州市家庭服务业行业公约》等，以确保甲、乙、丙三方的合法权益不受侵犯。一、服务事项约定 1、服务项目：乙方同意为甲方选派丙方，承担甲方的第_______项服务： (1)一般家务;(2)孕、产妇护理;(3)婴、幼儿护理;(4)老人护理;(5)半自理病人护理;(6)不能自理病人护理;(7)医院护理病人;(8)长期钟点工;(9)其他。甲方要求丙方家庭服务的具体内容：

2018家庭医生签约服务工作实施方案

温泉乡卫生院家庭医生签约服务工作实施方案为推进我乡家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗格局的形成，促进基本公共卫生服务项目和各项医改工作的全面落实，不断提升我乡居民的健康保障水平，增强人民群众获得感。根据上级相关文件要求，结合我乡实际情况，制订本实施方案。一、工作目标（一）签约覆盖率：2018年，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖；力争形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。二、基本原则坚持“五个结合”，即自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与个性化服务相结合；村医服务与团队服务相结合；区域划分与有序竞争相结合。三、主要内容 (一) 签约对象。签约服务面向全体居民，重点对象为65岁以上老年人、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、中风等）患者、学龄前儿童、孕产妇、精神病居家治疗

者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人以及贫困人口和计划生育特殊家庭成员。（二）签约主体。我卫生院成立6个庭医生服务团对，以家每个团队由1名乡镇卫生院全科医生或执业医师、1名护士、1名公共卫生管理人员组成，具备能力的乡村医生可吸收进服务团队，协助家庭医生团队开展签约服务工作。（三）服务内容 1、基本医疗服务。家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，可根据协议为签约居民提供全程服务、上门服务、等各种形式的服务。 2、提供规范的转诊服务。家庭医生在提供基本医疗服务过程中如遇有疑难、危急重症或受基层医疗卫生机构条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，要按照分级诊疗的原则，及时联系上级医疗机构提供转诊和住院服务，履行转诊手续，规范转诊服务。上级医疗机构应为每个家庭医生预留部分专家号和床位，并建立绿色转诊通道，方便签约居民优先就诊和住院。 4、健康管理服务。针对不同类型的人群及签约居民的实际需求，开展不同的个性化健康管理服务。健康人群：以普及健康素养促进行动为抓手，以预防疾病为目标，开展健康评价。免费提供健康指导、健康咨询、定期发放健康教育资料和组织健康教育讲座，为签约居民提供连续性健康管理服务。

家庭医生签约服务实施计划方案

家庭医生签约服务实施方案加强医学队伍建设，培养师资及骨干，促进医生胜任力提升，推动医学发展，助力分级诊疗。下面是小编整理的家庭医生签约服务实施方案，欢迎大家阅读! 【家庭医生签约服务实施方案1】为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。一、指导思想按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。二、工作目标截止到20XX年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90%以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50%以上。三、工作任务

(一)明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类： 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。 2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。 (二)统筹建立签约医生团队签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。 (三)合理划分签约服务责任区域各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。