安全旁站记录样表

安全旁站监理记录表

工程项目名称：表格编号：现场工作内容30#基础A/B/C/D开挖出渣作业

作业地点30#塔位77826030

作业项目主要危险分析

本基基础在作业中存在的主要危险点有：坍塌、落物、坠落、机械伤人、火灾隐患，由于基础较深地质条件无法确定还存在有害气体溢出，基坑下部缺氧等危险。

施工现场安全文明施工评价组织管理

施工现场由现场负责人指挥施工。每个工作面均有安全监护人进行严密监控。现场安全管理制度已落实，个人防护用品

配备齐全，并能正确使用。

平面布置

施工现场布置满足施工安全要求，施工现场安全文明施工管理满足规定要求。

安全措施

施工现场按照安全施工作业票执行安全施工。按照安全施工方案和安全措施进行施工。

现场主要问题监理有关措施

旁站时间开始

年月日

时分对应

作业结束时分

旁站监理人员（签名）：施工负责人（签名）：

安全旁站监理记录表

工程项目名称：表格编号：现场工作内容30#塔A腿基础浇筑施工作业

作业地点30#塔位

作业项目主要危险分析

在施工作业过程中存在的主要危险源有：电气设备缺陷、机电设备接地保护装置不规范、模板与浇筑平台搭设等不牢固、施工临时用电电缆绝缘不完好、机械伤人、材料运输道路不合理及平整、消防安全等。

施工现场安全文明施工评价组织管理

施工现场组织符合安全施工要求，施工人员分工明确现场安全管理制度已落实。个人安全防护用品配备齐全，并能正确

使用。

平面布置

施工现场总体平面布置满足安全施工要求。安全文明施工管理满足规定要求。

安全措施

施工现场按照安全施工方案、安全措施执行安全文明施工，电

气设备完好、各机电设备接地保护装置已安装并符合相关规定

要求。消防安全装备已落实，安全防护措施已落实。

现场主要问题监理有关措施

旁站时间开始

年月日

时分

对应

作业结束时分

旁站监理人员（签名）：施工负责人（签名）：

安全旁站监理记录表

工程项目名称：表格编号：现场工作内容30# 塔A/B/C/D腿基础爆破施工作业

作业地点30#塔位

作业项目主要危险分析

作业项目主要存在的危险点有：爆炸物品管理、爆破飞石、爆破时产生的有害气体、防护缺陷、岩石滑动塌方、临近电力及通讯线路爆破施工防护等。爆破安全范围警戒及作业现场内人员疏散撤离。

施工现场安全文明施工评价组织管理

施工现场按照爆破施工安全规定执行安全施工作业。保管员、安全员、爆破员、警戒人员到岗。现场负责人指挥施工。

平面布置

施工现场总平面布置满足安全施工规定要求，安全文明管理措施满足规定要求。

安全措施

施工现场按照安全施工方案、安全措施执行安全施工。在每个坑口使用了防飞石沙包等措施。

现场主要问题监理有关措施

旁站时间开始

年月日

时分

对应

作业结束时分

旁站监理人员（签名）：施工负责人（签名）：附表1

工程项目名称：表格编号：现场工作内容13#耐张塔导线、开断、压接作业

作业地点13#施工现场

作业项目主要危险分析（分析本作业存在的危险点及可能造成的危害）

更具现场实际情况可以参照主要危险源分析及控制措施填写

施工现场安全文明施工评价组织管理

（一是描述现场组织是否满足安全施工要求；现场管理制度是

否落实；个人安全防护用品使用是否符合规定等）

平面布置

（现场总体平面布置是否满足安全施工要求；安全文明施工管

理是否满足规定要求）

安全措施

（安全施工方案、安全措施现场执行情况）重点：1，重要跨越

物附近倒的铁塔到地线附件安装、平衡挂线时、应对其进行保

险。2，工器具使用前应做好外观检查工作，不合格工器具严禁

使用3，平衡挂线的每相导线切割刀最后一根导线时，应立即将

导线滑车固定牢，否则会造成滑车摆动而发生意外。4凡被割断

的导线原则上要做好挂线工作，如确因特殊情况未能及时挂设

的，应做好保险措施。5,、导线的间隔棒安装时，如遇到下方电

力线等重要跨越物时，应采取措施，测绳必需是绝缘的。工作

两侧应有可靠接地。6，高空作业人员采用双保险

现场主要问题

（现场出现的

各类违反安全文明

施工管理的现象，以

及各类事故隐患等）

监理有

关措施

（针对现场情况，提出的监理指令，

以及现场执行情况）

旁站时间开始

年月日

时分

对应

作业

（开始旁站时作业状况）结束时分（结束旁站时作业状况）

旁站监理人员（签名）：施工负责人（签名）：

工程项目名称：表格编号：现场工作内容13#—14#垮110KV（停电）架子搭设作业

作业地点13#—14#垮110KV线路的**#杆大号侧

作业项目主要危险分析1.工器具设备缺陷：已以小代大，维护不当，使用不当

2.锚桩及地锚布置不合理

3.脚手架搭设：脚手架缺陷、防护缺陷、违章作业铁路架子搭设时要服从现场铁路部门人员的指挥、严禁钢管横卧铁轨，封顶时要满足铁路运行的安全距离。带电线路搭设架子时，要设安全监护人，严格按方案实施，当搭设到下导线与架子不够安全距离时，应停电搭设并及时封顶。

施工现场安全文明施工评价组织管理

现场组织满足安全施工要去；现场安全管理制度齐全已落实；

个人安全防护用品使用符合规定；高出作业人员持证上岗；工

作票执行合理；跨越架搭设位置、高度、宽度、长度符合批准

的搭设方案

平面布置

现场总体平面布置满足安全施工要求；安全文明施工管理满足

规定要求；现场工器具、材料堆放整齐、安全标示牌齐全，规

定设立安全警戒范围。跨越架搭设位置、高度、宽度、长度符

合批准的搭设方案；跨越架架体横担中心，设置在新架线路每

相导线的中心垂直投影上；钢管质量符合要求无弯曲严重、磕

股变形、表面严重腐蚀、裂纹或脱焊等任一情况

安全措施

1、制定跨越架施工方案及质量、安全措施，并对所有的施工人

员进行安全、质量、技术交底。2、各种特殊作业人员持证上岗

3、110KV输电线路两侧已装设接地线

4、施工现场设置安全围

栏，并挂设“作业重地，严禁入内”5、高处作业人员安全防护

合格，正确使用安全帽安全带。6、现场安全措施已按照产权单

位要求布置，并签证认可。

现场主要问题

（现场出现的

各类违反安全文明

施工管理的现象，以

及各类事故隐患等）

监理有

关措施

（针对现场情况，提出的监理指令，

以及现场执行情况）

旁站时间开始

年月日

时分

对应

作业

（开始旁站时作业状况）结束时分（结束旁站时作业状况）

旁站监理人员（签名）：施工负责人（签名）：

安全旁站记录样表

安全旁站监理记录表工程项目名称：表格编号：现场工作内容30#基础A/B/C/D开挖出渣作业作业地点30#塔位77826030 作业项目主要危险分析本基基础在作业中存在的主要危险点有：坍塌、落物、坠落、机械伤人、火灾隐患，由于基础较深地质条件无法确定还存在有害气体溢出，基坑下部缺氧等危险。施工现场安全文明施工评价组织管理施工现场由现场负责人指挥施工。每个工作面均有安全监护人进行严密监控。现场安全管理制度已落实，个人防护用品配备齐全，并能正确使用。平面布置施工现场布置满足施工安全要求，施工现场安全文明施工管理满足规定要求。安全措施施工现场按照安全施工作业票执行安全施工。按照安全施工方案和安全措施进行施工。现场主要问题监理有关措施旁站时间开始年月日时分对应作业结束时分旁站监理人员（签名）：施工负责人（签名）：

安全旁站监理记录表工程项目名称：表格编号：现场工作内容30#塔A腿基础浇筑施工作业作业地点30#塔位作业项目主要危险分析在施工作业过程中存在的主要危险源有：电气设备缺陷、机电设备接地保护装置不规范、模板与浇筑平台搭设等不牢固、施工临时用电电缆绝缘不完好、机械伤人、材料运输道路不合理及平整、消防安全等。施工现场安全文明施工评价组织管理施工现场组织符合安全施工要求，施工人员分工明确现场安全管理制度已落实。个人安全防护用品配备齐全，并能正确使用。平面布置施工现场总体平面布置满足安全施工要求。安全文明施工管理满足规定要求。安全措施施工现场按照安全施工方案、安全措施执行安全文明施工，电气设备完好、各机电设备接地保护装置已安装并符合相关规定要求。消防安全装备已落实，安全防护措施已落实。现场主要问题监理有关措施旁站时间开始年月日时分对应作业结束时分旁站监理人员（签名）：施工负责人（签名）：

外架搭设(拆除)安全旁站监理记录表

外架拆除旁站监理记录表工程名称：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况： 1、脚手架拆除方案是否已经审查；□是□否 2、是否按要求对工人做好安全交底；□是□否 3、专职安全员及架子工操作人员均是否持证上岗；□是□否 4、专职安全员是否到场跟踪旁站；□是□否 5、拆除前是否设警界线，按要求做好各项防护工作。□是□否监理情况： 1、检查架子工人员上岗证是否符合要求；□是□否 2、作业前按规定进行技术和安全交底，并是否做好各项防护工作；□是□否 3、操作工人是否按照技术规程进行作业；□是□否 4、全程跟踪旁站。发现情况：处理意见：备注：旁站监理人员（签字）：年月日

外架搭设旁站监理记录表工程名称：旁站日期：年月日旁站气候：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：年月日旁站监理结束时：年月日施工情况：（1）架子工人数：人；（2）施工员人数：监理情况：（1）审核同意脚手架安装方案,应急预案；□是□否（2）检查架子工持证上岗情况，人证是（否）对应一致；□是□否（3）检查架子工三级安全教育及安全技术交底实施情况是（否）完成；□是□否（4）检查架子工系安全带和佩戴安全帽情况是（否）符合要求；□是□否（5）检查脚手架基础设置、排水设施情况是（否）符合施工方案要求；（首层）□是□否（6）检查扫地杆、小横杆设置情况是（否）符合要求；（首层）□是□否（7）检查安全立网挂设是（否）能跟上施工进度；□是□否（8）检查脚手架搭设进度是（否）能跟上施工进度；□是□否（9）检查脚手架立杆间距和步距是（否）符合规范要求；□是□否（10）检查脚手架与建筑物间的拉结情况是（否）符合要求；（二层以上）□是□否（11）检查脚手架卸载设置情况是（否）符合施工方案要求；（二层以上）□是□否（12）检查脚手架防雷接地设置情况是（否）符合要求；（首层）□是□否（13）检查钢管、构件质量是（否）符合要求；□是□否（14）监督安装过程符合施工组织设计中的安全技术措施和脚手架安装专项施工方案要求。□是□否发现问题：处理意见：备注：旁站监理人员（签字）：年月日

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华南铁路建设监理公司监理旁+站记录（桥、隧、路、涵）工程项目名称：工程监理机构：记录人：

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西安铁一院工程咨询监理有限责任公司监理旁站记录（桥、隧、路、涵）工程项目名称：工程监理机构：记录人：

填表说明 1、工程项目名称：按单位工程名称填定 2、施工标段：按施工合同填写 3、日期：施工开始日期 4、旁站部位或工序：须详细填写，如太子庙特大桥10墩8号桩水下砼灌注 5、发现问题和处理意见须在监理日记中体现（注意必须闭合） 6、按单位工程组卷、归档。 7、本旁站记录表已分类，在使用时注意选用，旁站记录表后“（XXX）”在打印表时须删除（仅作为区分表格，方便使用） 8、地基处理旁站记录按台班填定

目录 TB2 旁站记录表(钻孔桩) (1) TB2 旁站记录表(承台) (2) TB2 旁站记录表(墩台) (3) TB2 旁站记录表(垫石) (4) TB2 旁站记录表(连续梁) (5) TB2 旁站记录表(张拉) (6) TB2 旁站记录表(注浆) (7) TB2 旁站记录表(框架桥涵) (8) TB2 旁站监理记录表（CFG桩） (9) TB2 旁站监理记录表（管桩） (11) TB2 旁站记录表(水泥搅拌桩) (13) TB2 旁站监理记录表（地基处理岩熔注浆） (16) TB2 旁站监理记录表（过渡段） (19) TB2 旁站记录表(框架桥涵) (20)

TB2 旁站记录表(钻孔桩) 工程项目名称：施工标段：编号：

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TB2 旁站记录表(钻孔桩) 工程项目名称：施工标段：编号：

旁站记录表

监理单位用表指南【A类表：（A001～A020）B 类表：（B001～B008）C类表：（C001～C005）】A类表：（A001～A020） ●工程开工报审表………………………………………A001 ●施工组织设计（方案）报审表………………………A002 ●分包单位资格报审表JL－A003……………………A003 ●工程施工进度计划（调整计划）报审表……………A004 ●施工测量放射线报审表………………………………A005 ●建筑材料报审表………………………………………A006 ●主要工程设备选型报审表……………………………A007 ●工程构配件报审表……………………………………A008 ●复工审请表……………………………………………A009 ●工程变更费用申请表…………………………………A010 ●费用索赔申请表………………………………………A011 ●延长工期申请表………………………………………A012 ●整改复查报审表………………………………………A013 ●技术核定报审表………………………………………A014 ●施工现场质量管理审查记录表………………………A015 ●工程质量问题（事故）报告单………………………A016 ●工程质量问题（事故）处理方案报审单……………A017 ●（－）月完成工程量报审单…………………………A018 ●（－）月付款报审单…………………………………A019 ●（×××大厦）工程变更单…………………………A020

B类表：（B001～B008） ●工程暂停令………………………………………………B001●监理备忘录………………………………………………B002●监理工程师通知单………………………………………B003●（第四次施工协调会）会议记录………………………B004●专题报告…………………………………………………B005●工程最终延期审批表……………………………………B007●费用索赔审批表…………………………………………B008 （返回） C类表：（C001～C005） ●质量控制资料检查记录表………………………………C001●工程建设监理工作月报…………………………………C002●旁站监理记录表…………………………………………C003●施工监理日志……………………………………………C004●房屋建筑工程和市政基础设施工程单位工程质量评估报告C005 （返回）

安全员日常巡查记录表

玉柴·限价商品房（一期）Ⅱ标质检员检查记表

建设单位：广西玉柴玉实置业有限公司设计单位：广西汉和建筑规划设计有限公司监理单位：广西南宁建科工程监理有限责任公司施工单位：广西建工集团第四建筑工程有限责任公司安全员日常巡查记录表工程名称：玉柴限价商品房（一期）1#—4#楼2015年月日序号检查项目巡查内容现场实际情况 1 外架搭设高度，步数，立杆垂直度，小横杆等搭设是否符合要求，拉接点预埋及安装，剪刀撑、之字撑搭设、安全网挂设，隔离是否满铺及绑扎牢固，悬挑架马蹬、反拉钢丝拉环预埋，钢丝绳、工字钢等是否磨损或变形，防雷接地是否焊接，验收情况等。

2 卸料平台安装马蹬、反拉环预埋位置，进出料台外架更改及竹夹板铺设情况，马蹬与钢平台槽钢缝隙是否用木塞塞紧，限载牌是否挂设，验收情况等。 3 支模架搭设搭设层数，立杆间距、垂直度，剪刀撑、扫地杆是否按要求设置，斜撑搭设是否稳固、牢靠，是否与外架相连，验收情况等。 4 洞口、临边防护小型洞口封堵情况，电梯井纵横向防护情况，临边防护搭设高度、立杆间距是否符合规范要求，警示牌挂设及验收情况。 5 临时用电、用水电缆沟砌筑、管道铺设防护情况，配电箱、配电房是否上锁及是否有日常巡查记录，验收情况等， 6 大型机械设备安装高度，附墙高度，日常保养维修记录，螺栓是否松动，主钢丝绳、吊绳是否磨损断股，操作人员是否到位，机械设备是否带病作业，各转动部件是否灵活、润滑，验收情况等 7 文明施工各班组落手清情况，材料堆放是否整齐，材料加工棚是否整洁，施工主干道卫生情况，各警示牌挂设情况 8 生活区环境卫生情况，工人使用热水情况，安保情况等 9 施工现场安保情况保安是否按时上下班。

安全检查记录表范例

河北安泰富源安全设备制造有限公司安全、环境、职业健康检查记录表说明一、安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括安全生产、安全用电、机械、现场管理、环境卫生、职业健康等）将检查结果及时收集入册。二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。属经常性、系统性的隐患，必须按表转入事故隐患评审处理。三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。环保、安全检查记录表安-1

填表人：安8-2 安全教育记录说明企业应对员工进行定期和专项安全教育。教育内容包括：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等各类安全教育。并将每次教育的内容提要、教育类别、教育时数、主讲单位（部门），受教育单位（部门）、主讲人、听讲人数记入《安全教育记录本》（安8 – 2 ）表格内，并归入《现场安全保证体系》台帐整理成册。

安全教育记录安8-2 教育类别：教育课时：学时 2016年月日记录人：注：教育类别分：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等。陕西华都建设工程有限公司2012年教育培训计划

安8-2-1

安8-3 班前安全活动、周讲评记录说明一、班前安全活动与周讲评记录是一份以班组为单位进行的安全活动原始记录，其中有两层含义：第一层含义，是施工班组必须建立每天班前安全活动的制度，由班长交底，今天施工作业中应注意的安全事项，检查个人劳动防护用品使用是否正确，员工身体健康状况和思想情绪，并以天为单位做好记录；第二层含义，是坚持每周一次的安全活动日，利用上班前、上班后一小时，小结一周来班组在施工活动中安全生产、先进事例及主要经验教训，针对不安全因素，发动本组人员提出改进措施，从中吸取教训，举一反三，做到警钟长鸣，并做好安全活动周讲评记录。二、班前安全活动与周讲评记录以活页形式分发给各施工班组，由班长组织班前安全活动和周讲评，并做好记录，每月将活页记录汇总到安全科，以便掌握安全动态，工程完工归并入《施工现场安全保证体系》台帐（安8-3）整理成册。三、书篇幅有限，仅列举泥工班组2000年8月7日～8月13日一周的班前安全活动与周讲评记录。