病案填写中常见问题及解决方法

发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2

[导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。

1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500；

2.新疆医科大学第六附院病案室 830002

病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。

1、病历书写中常见的问题

首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。

主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。

诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。

2、提高电子病历质量的对策

电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。

多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。

建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。

因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

住院病案首页填写规范

. 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当

病案首页填写要求

病案首页填写要求一、凡栏目中有“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“一”。如联系人没有电话，在电话处填写“一”。二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。三、职业:须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。四、身份证号，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。五、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。六、户口地址:按户口所在地填写。七、转科科别:如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。八、实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。九、门(急)诊诊断，指人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。十、入院时情况 1.危:指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2.重:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3.一般:指除危、重情况以外的其它情况。十一、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。十三、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力量多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。十四、医院感染名称:指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。十五、病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十六、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。十七、治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如:肝癌切除术、胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。十八、好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。十九、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。二十一、其他:包括入院后末进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的

住院病案首页信息填写问题分析及对策

医学信息2012年6月第25卷第1期Medical Information.Jun.2012.Vol.25.No.1医学信息学在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。到2010年末，财政部又新增119亿元专项资金用于支持医改，其中27亿元直接用于为卫生信息化建设。在新一轮的医疗改革浪潮中，医疗系统的信息化建设必然是创新制度的利器。随着医院信息化进程的不断加快，各级医院纷纷投资，进行信息化工作，当前医院信息化的重点工作和具体措施有以下几点：①医院需逐步建立一个完善的信息化机构；②医院需制定一个短期和一个中长期的信息化发展规划；③医院需对相关人员和所有工作人员进行全面培训；④医院需建立起自己的较为完善的信息处理系统和通讯系统；⑤医院需引进相关的专业人才；⑥医院完善自己内部的管理，以适应发展；⑦医院制定出基本的信息化规范和标准；⑧医院建好一些重点的项目，如医院信息管理系统等。在医院信息化改革的进程中，作为一所基层乡村医院，我院现已初步建立院内信息化管理，包括门诊，住院收费及药房网络信息化管理，正逐步完善辖区内居民的电子健康档案，目前已基本覆盖约60%的居民，并且，我院已纳入全科医生培训项目，作为学员我在首批湖南省卫生厅组织的全科医生转岗培训期间的技能操作考核成绩全部归入电脑档案，理论练习及理论考核也全部通过电脑及网络在好医生网及华医网来操作完成，并且随时可以通过电脑网络及手机等方式进行继续教育，与指导老师进行请教和交流。而且，通过培训基地网络文献检索系统及网上图书馆，我初步学习及掌握了文献资料的检索和应用，为临床工作的开展拓宽了视野。也逐步提高了网络信息化应用的水平。但由于我国全科医疗起步较晚，目前尚无较为理想和完善全科医生网络信息化培训及诊疗的具体工作流程，并且各地区经济状况及医院实力，网络信息化建设水平千差万别，暂时还无法进行有效和统一的网络信息化管理及交流；居民健康档案也是最近几年才逐步开始建立，其规范和操作流程还很不完善；现有全科医生电脑水平普遍较低只有少数能上网并且通过网络来进行在线交流和继续教育；远程网络的开通更是处于起步阶段，暂时还未深入社区及基层医院。基层医院的网络信息化建设仍需大力发展建设。鉴于在全科医师轮训过程中对于医疗网络信息化的了解和体会，对于全科医疗网络信息化的建设有以下粗浅的想法：首先，政府应该高度重视全科医疗事业的网络信息化建设的发展。政府应该提高对全科医疗服务网络信息化的认识,加大政府组织领导力度,制定规范的管理制度,强化有关部门的协调配合,适当加大经费、设施等方面的投入。全科医疗事业是搞好医疗体制改革和促进全民健康的一项重大基础工程,是解决当前社会经济生活中诸多问题的一条有效途径。而网络信息化建设在各方面都能对全科医疗起到保障作用，各级政府应该将全科医疗服务的网络信息化建设纳入社区服务整体发展规划。同时，完善医疗保健政策,通过加强远程医疗，加强建立综合医院和社区之间的医疗工作的交流及提高临床诊治水平，加强建立"双向转诊制度",要实现"小病在社区,大病进医院,康复回社区"的良好互动。其次，社区卫生服务机构需与时俱进,加强自身建设。从长远来看,不仅要加大机构的基本设立和基本设备方面的投入,而且还要健全和完善信息网络化建设。管理者足不出户即了解到各区、各社区卫生服务机构工作进展情况,实现资源共享;建立社区居民电子健康档案,实行信息化管理,解决居民健康档案"死档"率较高的问题;机构实现无纸化看病,提高社会效益和经济效益。在综合性医院和社区之间建立全科医生和专科医生联系平台,作为沟通医院和基层的桥梁。平台可以帮助专科医生收集社区内居民的日常医学检测报告,统计社区全科医生日常记录的医学检查数据,同时可以帮助社区全科医生和医院在交接病人时做到信息共享以实现医学治疗和后期照料上无缝链接。再次，全科医疗信息化建设需完善和促进全科医疗人才的信息化教育和培养。要建立完善和有效的全科医疗体系必须要培养更多优秀的全科医疗人才，并且急需提高社区基层医务人员对网络信息的利用及新技术的开展应用。虽然医疗人才的信息化教育和培养目前有很多国外的先进经验可以借鉴，但必须针对我国国情，在借鉴中不断探索自己的培养和考核方式，保障培训的投入，丰富培训的方式，完善和规范考核制度。相信在国家各级政府以及各级医院的高度关注和努力建设与投入下全科医疗网络信息化建设一定会得到长足的发展，在全科医疗深入人心的将来一定能够建立完善的社区个人和家庭健康保健档案，能够进行连续，综合协调和高质量的基础医疗和保健服务，能和综合医院建立双向转诊的信息系统以实现大病重病得到及时有效的治疗和为基层人民群众提供快捷便利的网络信息化的临床医疗服务。编辑/康洁收稿日期：2012-07-15住院病案首页信息填写问题分析及对策许春芝（解放军第88医院信息科,山东泰安271000）摘要：病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有病人信息填写错误，主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。针对这些错误医院要制定切实可行的政策法规使病案首页正规化。关键词：病案首页；主要诊断病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,它浓缩了整个病案最重要的内容。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息,因此,病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性,也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息五部分[1],本文对我院2009年10月以来病案首页填写中存在的问题进行了分析,并针对问题提出相应的对策。 1病案首页信息填写常见错误 1.1病人基本信息填写错误患者姓名、出生日期、联系人、户口地址、身份证号码、联系电话填写不清楚、部分项目漏填。 1.2诊断信息填写不准确 1.2.1主要诊断与完整诊断混淆主要诊断是指医疗过程中对患者身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2]。按照诊断学要求,完整的疾病诊断包括病因、病理、部位、临床表现。临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写,并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中。 1.2.2"确诊日期"填写错误主要出现在手术科室,由于医师对"入院后确诊日期"的理解不准确,即使不少病人在入院时或手术前、手术中已经做出明确的"初步诊断",但医师在填写病案首页的"确诊日期"时却以"病理报告单"的签发日期作为确诊日期,从而影响了科室"三日确诊率"的准确统计。我们在对部分"三日确诊率"不达标的科室进行调查时发现,个别医师甚至科主任将"病理报告"签发日期理解为"确诊日期"。临床上也有一些医师不管病人入院时是否确诊,就填写入院日期为确诊日期[3]。"确诊日期"是指本次住院后明确主要诊断的时间而非病理诊断的时间,填写错误将影响"三日确诊率"的准确性,导致医疗质量管理考评判断误差。 12

病历书写中存在的问题

病历书写中存在的主要问题病历书写质量不仅反映我院的医疗质量水平，还反映我院的管理水平。我院目前病历书写质量较差，与卫生部《病历书写基本规范》的要求差距较远，要想提高我院病历书写质量，光靠质控科是不够的，不仅需要院领导和医务科的大力支持，还需要各科主任、职控小组成员及各位医生的共同努力。下面是我院病历书写方面存在的主要问题：一、格式方面：经过努力，到目前为止，各种记录大部分都统一了格式，但有时会出现不同的版本；入院记录：可靠程度、诊断、死亡诊断等；转出记录、转入记录；术前小结、术前讨论、术后首次病程记录各科室不同，有待进一步规范。二、质量方面： 1、病案首页：部分项目漏填或错填，特别是有些重要信息：如抢救次数、血型、输血量、输血品种、是否使用抗菌素、是否进入临床路径等；有涂改；地址、联系人、联系方式、身份证号码不详；主要诊断与主要手术填写错误。 2、入院记录：主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断；如有两个以上的主要症状，应按合理的顺序先后列出。现病史：根据主诉的初步分析，深入全面系统地询问疾病发生、发展及诊疗经过。目前存在的问题：描述太简单，逻辑性差，未将本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况进行描述；现病史中的输血情况、手术情况、大小便情况与既往史中不符。体格检查不全面、不准确，缺乏具有诊断价值的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征，与首次病程记录中不符；诊断不规范、不全面；修正诊断无日期；病史确认未签字。 3、病程记录：首次病程记录未归纳“病例特点”，诊断依据不足，鉴别诊断不妥或不全，诊疗计划未提出具体的检查及治疗措施；病程记录内涵质量差，未真实反映病情变化情况，无重要辅助检查结果及临床意义，无更改医嘱及理由，上级医师查房意见内涵质量差。会诊记录简单，会诊医生姓名、职称错误，未记录会诊意见执行情况；输血前评估中输血品种未写明，输血治疗同意书填写不全，主要是：输血史、孕产史、同意输血次数及输血前检查结果等。 4、手术相关记录：术前小结、术前讨论未按要求书写，手术记录内容简单，术中输血未在手术记录中反映；手术同意书签字不完善、不规范，如不是患者本人签字，签字日期未填。 5、上级医师查房记录：内涵质量差，主管医师未将上级医师查房意见如实记录，危重病人缺副主任医师查房记录。 6、出院记录（死亡记录）：内容太简单，特别是诊疗经过、出院时情形及出院医嘱太简单、太笼统。死亡记录缺项或内容不全。 7、辅助检查：无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，有的辅助检查无报告单，检查报告单排列顺序混乱。 8、医嘱及病历书写：在病历中摹仿或代替他人签字，有错别字，粘贴复制明显；字体大小不一，部分病历打印不清楚；医嘱不规范，如无滴数、医嘱重复、用法不正确等。三、原因分析： 1、我院电子病历系统功能不完善，使医生录入病历时粘贴复制内容太多，内容雷同，未根据病情修改体格检查或相关内容。 2、医生对病历书写重要性认识不足，责任心不强。 3、科室病历质控流于形式。 4、科主任未严把病历出科关。

2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)

住院病案首页年季表号：川卫统4-1表制定机关：四川省卫生和计划生育委员会批准机关：四川省统计局批准文号：川统计函[2014]号有效期至：年月医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号： 1

单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明： 1．本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院(所、站)、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院(所、站)、疗养院、护理院（站）、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的医疗卫生机构填报出院病人个案数据。 2．本表为季报，自2015年第一季度开始报送，乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自2014年第三季度开始报送，季后1个月内报送本季度数据。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

病案首页常见问题分析及干预措施

病案首页常见问题分析及干预措施发表时间：2017-08-08T15:45:31.313Z 来源：《心理医生》2017年14期作者：陈红菊[导读] 发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。（武汉科技大学附属天佑医院病案统计室湖北武汉 430064）【摘要】目的：提高病案首页的质量。方法：通过总结病案首页存在的问题，分析其产生的原因。结果：病案首页存在漏填、错填等问题，严重影响了首页的质量。结论：建立健全的质控评价体系、加强培培训学习、加强信息化建设、加强质量检查力度，可以提高病案首页质量。【关键词】病案首页问题分析干预措施【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0278-02 病案首页是病案信息中最集中、最重要、最核心的部分，高度浓缩了病历信息[1]，能否正确地填写病案首页将直接影响医疗信息统计的准确性和真实性[2]，严重影响医院的管理和决策。因此加强病案首页管理，提高病案首页质量至关重要。自实行新版病案首页以来，我院病案首页由于多种原因存在诸多问题，现对这些问题进行总结，分析其产生的原因，并提出相应的干预措施。 1.常见问题1.1 缺项、漏项：如身份证号、职业、门诊诊断、产科病历中新生儿体重、其他诊断如会诊结果、损伤中毒的外部因素、病理诊断、手术分级、手术者、麻醉医生和麻醉方法、31天内再入院目的、部分手术操作如胃镜、肠镜、中心静脉置管等，这些都会造成不能成功上报首页信息。 1.2 错填：特别是患者的基本信息错填严重，如电话号码、身份证号、单位住址、联系人及关系等，给医院随访工作带来不便。损伤中毒的外部因素填写不确，例如笼统填写车祸伤或外伤；跌倒未区分是否为同一平面还是不同平面跌倒；中毒的外因是意外、自害还是意图不确定。部分慢性疾病不能治愈，出院情况却为治愈。病人转院，离院方式错填为医嘱离院；病人或家属要求离院错填为医嘱离院。其中主要诊断和主要手术与操作选择不正确影响最为严重，另外多个诊断或多个手术填写在一行，或者应合并的诊断、手术与操作分开填写，均造成编码、统计不准确。 1.3 首页与大病历不一致：如首页婚姻状况已婚，大病历未婚或者配偶已故；首页药物过敏史无，大病历药物过敏有；首页血型未查，实际行输血治疗。 1.4 首页打印错误：反面未打印或者正反面重复打印。 1.5 其他问题：地址未精确到区县，无法区别病人是否来源于外部；各级医生护士，尤其是主任签字不及时；联系人应为除患者之外的人员，但目前联系人很多为患者本人。 2.原因分析2.1 临床医护人员工作量大，新版首页填写内容多，根据HQMS的要求又新增了附页信息，疾病诊断和手术操作的编码库未统一，导致临床医护人员无所适从，无法保证首页质量。 2.2 医护人员思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性，责任心不够，不能认真仔细地填写首页。 2.3 临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术操作的选择原则，更不重视其他诊断的选择，同时缺乏对其相关知识的培训。2.4 病案人员本身素质平水参差不齐，从事编码人员大多是非专业人员，甚至部分人员未取得编码资格证。再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。 2.5 住院登记工作人员未能准确录入患者的基本信息，例如姓名、年龄、联系人、电话号码等，导致医护人员需要再次修改基本信息，无形中增加了工作量。 2.6.信息系统功能不够完善。电子病历和病案系统审核功能不完善，必填项未做设置，逻辑关系判断不完善，甚至部分项目自动导入错误，导致首页质量降低。 2.7 首页质控制度未建立。由于没有专项的首页质控制度，临床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩措施，环节质量检查也未落实，虽然要求各科室有质控医生和护士，但大多形同虚设，并未对病案首页进行检查。 3.干预措施3.1 健全首页质控评价体系建立病案首页质量控制组织，实行病案质量管理委员会领导下的院科两级负责制；同时不断完善各项规章制度，制定《医院病案管理考核办法》、《病案首页附页填写要求及质量管理规定》及《住院病案首页及附页质量评分标准》，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施作出明确规定。将病历归档率和病案首页质量纳入医院平衡计分考核，直接与经济挂钩。 3.2 加强培训学习将各项规章制度放在医院内网上，以便学习。病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要求编码人员取得编码资格证，提高编码水平，保证主要诊断选择的准确性。外请省级专家进行主要诊断选择的培训，同时不定期组织医务人员集中培训学习首页的填写规范及注意事项、ICD-10等相关知识，安排编码员针对各科室的特点进行专门的培训学习。最后还要增强病案人员的责任心，认真审核首页的每项信息，对首页出现的漏填和错填要及时通知医生修改并做好登记，认真做好首页质控，保证信息上报质量。 3.3 加强信息化建设首先统一编码库；设置首页必填项，增加提示功能，首页信息不完整时无法打印首页；寻找首页可关联项，如手术或操作有麻醉时必填麻醉方式及麻醉医师，诊断为损伤中毒时必填损伤中毒的外部因素；加强首页审核功能，如电话号码、身份证号等信息的审核，提高病案人员工作效率。 3.4 加强病案首页质量控制检查对出院病案由科主任、质控人员进行检查，重点检查病案首页各项内容是否完整，出院疾病诊断填写是否正确，门诊诊断、形态学编码、手术操作名称以及损伤中毒外部原因是否填写等。发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。【参考文献】

病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

住院病案首页书写要求及格式

住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

住院病案首页填写地要求地要求规范

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

(新版)医院住院病案首页

（新版）医疗机构医疗付费方式：□ ______________________ （组织机构代码: 住院病案首页健康卡号: 病案号: 第次住院

病理号血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙质控医师期 _________ 年 _______ 月 _____ 日离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 9.其他是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断: 疾病编码药物过敏 □.无2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否科主任主任（副主任）医师主治医师院医师责任护士进修医师实习医师编码员质控护士质控日 4.非医嘱离院 5.死亡

(23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类：(24 )其他费: 说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他。住院费用(元)：总费用_ _ (自付金额: 1.综合医疗服务类：(1) 一般医疗服务费: (2) —般治疗操作费: 2.诊断类: 3.治疗类: 4.康复类: 5.中医类: 6.西药类: 7.中药类: (3 )护理费: (4)其他费用: (5)病理诊断费: (7 )影像学诊断费: (9)非手术治疗项目费: (10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费: 康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类：(16) 血费: (18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费: (临床物理治疗费: (麻醉费: (抗菌药物费用: (15)中草药费: 球蛋白类制品费: 手术费: (17)白蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: 细胞因子类制品费: 9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费: (22 )治疗用一次性医用材料费:

病案首页无效主诊断问题分析【最新版】

病案首页无效主诊断问题分析引言病案首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用，如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向。本文通过分析某市三级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况，发现主要诊断和编码的主要问题，提高疾病分类及编码水平，完善DRGs数据质量。一、资料来源使用某市九家三级综合医院去年出院病人的住院病案首页数据，应用DRGs分组系统对首页数据进行分组，选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。二、数据分析根据编码员对病历重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结，使用构成比对出现主要诊断错误进行汇总

分析。 1.无效主诊断的一般情况共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。从无效主诊断的类型来看，近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史，其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。无效主诊断的详细信息如上表所示。无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤，从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或

其他医疗照顾; 其次为术后并发症被漏诊为术后状态，从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾，数量约占整个无效主诊断的18.45%; 另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码; 6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如上表所示。三、无效主诊断及其编码一般情况汇总分析 1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码 B95:作为病因被分类到它处的链球菌和葡萄球菌; B96:作为病因被分类到它处的其他细菌因子; B97:作为病因被分类到它处的病毒因子;

住院病案首页填写说明

住院病案首页填写说明 1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。 2、付款方式：按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。按真实情况选择其中1种填写。 3、性别：选择1（男）、2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。 5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。 6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但不能笼统填写工人。 8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶按真实情况选择其中1项，不可不选。 9、现住地址：不可空缺。 10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇） xx村（xx街道xx组）。 11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。 12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情况填写。 14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾，算尾不算头。 15、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 16、入院时情况：（①危重、②急症、③一般）危重：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命需立即抢救的。急症：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外、损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

一般：指除危、急情况以外的其它情况。 17、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。特别注意：外伤原因、中毒原因不能作为主要诊断，例：自缢，自服农药，中毒，机动车撞伤等等。 18、损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电，房子着火，公路上汽车翻车，误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 19、血型：不能为空。 20：手术病人：一定要选择切口等级和愈合类别不可不选。 Ⅰ/甲：无菌切口/切口愈合良好。 Ⅰ/乙：无菌切口/切口愈合欠佳。 Ⅰ/丙：无菌切口/切口愈合化脓。 Ⅱ/甲：沾染切口/切口愈合良好。 Ⅱ/乙：沾染切口/切口愈合欠佳。 Ⅱ/丙：沾染切口/切口愈合化脓。 Ⅲ/甲：感染切口/切口愈合良好。 Ⅲ/乙：感染切口/切口愈合欠佳。 Ⅲ/丙：感染切口/切口愈合化脓。 21：做病理住院切片的，一定要填写病理诊断。 22：诊断符合情况：门诊与住院，入院与出院，不能为空；有手术的要填写手术前与手术后符合情况做病理的要有临床与病理符合情况。 23、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡的，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 24、出院费用不能为0。

病案首页填写说明

住院病案首页医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□ 健康卡号：第次住院病案号：

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照

WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

病案填写中常见问题及解决方法

住院病案首页填写规范

病案首页填写要求

住院病案首页信息填写问题分析及对策

病历书写中存在的问题

2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)

病案首页常见问题分析及干预措施

病案填写中常见问题及解决方法

住院病案首页书写要求及格式

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(新版)医院住院病案首页

病案首页无效主诊断问题分析【最新版】

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