妇科教学查房

妇科教学查房

时间：2012.4.26

地点: 科学楼405

主持人:钟李芳

主讲人:钟李芳

指导老师:骆韵芳老师

参加人员:袁丽莹、孔银燕、黄结瑜、梁俊芳、钟李芳

子宫肌瘤、糖尿病病人的护理

钟李芳：大家好！今天我们来开展妇科的教学查房，今天主要是讨论一下糖尿病、子宫肌瘤的有知识及护理，首先请丽莹简要汇报一下病史。

袁丽莹：患者许润金，女，56岁，已婚并生育4女1子，初潮14岁，55岁绝经。

因口干，多饮，多尿伴体重下降2月于2012年4月11日收入我院内分

泌科二区，入院时T 36.4℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 152/85mmHg，

随机血糖18.04mmol/L，餐后半小时胰岛素+C肽：C-肽0.400mmol/L，

胰岛素11.510mmol/L，餐后2小时胰岛素+C肽：C-肽0.690mmol/L，胰

岛素14.310mmol/L，考虑为“Ⅱ型糖尿病”，入院后予以胰岛素降糖，

洛丁新降压等对症支持治疗，血糖控制可。既往曾发现高血压，无系统

治疗，无家族史及药物过敏史。8年前体检发现子宫肌瘤，大小约1*1cm，现查子宫彩超示后壁见一个低回声团，大小：65*53mm，类椭圆形，边

界尚清，内部见类圆形无回声区，大小约26*19mm，内膜线偏移。2012

年4月23日拟：子宫肌瘤，糖尿病，高血压转入我科进行进一步诊治。

妇检子宫如孕3月大小，伴尿频，尿急等压迫症状严重。于4月25日全

身麻醉下做腹腔镜下全子宫切除术，术中过程顺利，术后无不适。今日

餐前血糖9mmol/L，血压153/78mmHg。

术后诊断：子宫肌瘤，Ⅱ型糖尿病，高血压

钟李芳：好，现在我们对这位病人的病情有了一定的了解，请大家和我一起去做一下体格检查。

1.用物准备：病历、体温表、血压计、手电筒、手的消毒液

2.洗手推车到病人床前，按位置站好，向病人及家属说明目的，以取得配合。

3.与病人交流，询问病人的主观感受。开始护理查体

①生命体征的监测，T：36.5 P：81 R：17 BP：

②全身皮肤粘膜的观察，边观察边询问病人有无皮肤搔痒

③观察腹部伤口有无渗血渗液，询问病人伤口疼痛程度

④检查尿管是否通畅，尿液的颜色、量，指导病人正确护理尿管，尿袋

⑤检查外阴有无血性分泌物

⑥鼓励病人双下肢活动，预防下肢静脉血栓

⑦检查足背动脉搏动情况，足部皮肤、感觉等

⑧询问病人平时大小便情况、视力有无减退等

查体完毕，感谢病人的配合，并对病人家属进行反馈，祝病人早日康复。消毒双手。回405课室一起进行讨论。

钟李芳：刚才我们已经对病人进行了查体。现在我们开始讨论有关知识。我们知道子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。有谁能回答一下子宫肌

瘤的概念？

黄结瑜：子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而形成。

多见于育龄妇女，年龄在30～50岁之间。

钟李芳：很好，子宫肌瘤确切病因尚不清楚，可能与什么因素有关？

黄结瑜：雌激素长期刺激、孕激素和神经中枢活动。

钟李芳：好，那子宫肌瘤有哪些分类？

黄结瑜：按肌瘤生长部位分：子宫体部肌瘤和子宫颈部肌瘤。按肌瘤与子宫肌层关系不同分为以下三类：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。

钟李芳：很好，其中肌壁间肌瘤最常见，约占总的60%-70%。不过还有一种分类，分为单个子宫肌瘤和多发性子宫肌瘤。我们知道了子宫肌瘤的定义、

病因和分类，那么请回答子宫肌瘤的临床表现有哪些？

黄结瑜：主要有月经改变、腹部肿块、白带增多、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状、不孕和流产以及贫血。

钟李芳：嗯，其中月经改变是肌瘤病人最常见的症状。月经周期缩短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小

肌瘤常无明显月经改变。绝经病人可能会有阴道流血。

腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充

盈将子宫推向上方时更容易扪及。

白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液排出。

腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且

伴发热、恶心。

压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留。

压迫症状

压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅。

其体征多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。

简单的讲一下诊断：

1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史。

2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌

瘤。

3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。

4.腹腔镜和宫腔镜检查。

做出了诊断，那请回答一下治疗原则是什么？

黄结瑜：1．保守治疗：随访观察，主要是肌瘤小,症状轻,尤其近绝经期, 3～6个月复查。

2. 药物治疗: 肌瘤<妊娠2月,症状不明显或较轻者,尤其近绝经期,

或不能耐受手术，在排除子宫内膜癌的情况下。雄激素:每月<300mg

3．手术治疗：

1）肌瘤切除术：有生育需求，术前排除子宫及宫颈癌前病变

2）子宫切除术：肌瘤>孕10周子宫，症状明显，保守治疗效果不佳，又无生育需求的患者。

钟李芳：回答的不错，其中子宫切除术又分为全子宫切术和次全子宫切除术（保留宫颈）。这位患者昨天就做了全子宫切除术，同时又患有糖尿病，就

目前这个病人的有哪些护理问题？

梁俊芳：主要有

1.腹痛腹胀与术后未排气、腹部伤口有关

2.营养失调与术后未排气不能进食有关

3.潜在并发症糖尿病足

4.潜在并发症低血糖

5.潜在并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷

6.有感染的危险术后留置尿管和伤口渗液有关

7.清理呼吸道无效与术后伤口疼痛，无力咳嗽有关

8.有皮肤完整性受损的危险与术后无力翻身引起压疮有关

9.有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关

10.活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关

11.生活自理缺陷与视力障碍有关

12.焦虑与害怕伤口裂开难以恢复有关

13.知识缺乏缺乏子宫肌瘤相关知识以及糖尿病的预防和自我护理知识

钟李芳：很好，根据病人目前的情况，我们应该做出怎样的护理呢？下面请孔银燕来讲一下有关糖尿病的相关护理。

孔银燕：糖尿病的护理分为五驾马车（饮食、运动、药物、健康教育、自我监测）1．饮食护理严格按糖尿病饮食进餐

(1)低钠高纤维素饮食：高钠饮食可增加血容量，诱发高血压，增加心脏承当，引起动脉粥样硬化，引起糖尿病并发症。所以，糖尿病人应以低钠饮食为宜。每日食盐量应该在3克以内。而可溶解的纤维素有益于改进脂肪、胆固醇和糖的代谢，并能减轻体重，可以多吃这类食品。(2)限富含淀粉食品和忌高糖食品。富含淀粉的食品(大米、白面、薯类、谷类)，这些食物进入人体后，主要分解为碳水化合物，它虽是机体热量的重要源泉，但因其可转化为糖，是以必须限量。糖尿病患者在忌食糖(白糖、红糖、葡萄糖、水果糖、麦芽糖、奶糖、巧克力、蜂蜜)、糖类成品(蜜饯、水果罐头、种种含糖饮料、含糖糕点、果酱、果脯)。

(3)限定脂肪类的摄入量：糖尿病本身就是由于胰岛素分泌不足或者利用缺陷导致的糖、蛋白质、脂肪等的代谢混乱。又因糖尿病易于归并动脉粥样软化和心脑血管疾病，必须限定动物内脏、蛋黄、肥肉等多脂类和高胆固醇食品的摄入。糖尿病易于并发糖尿病性肾病，而过量的摄入卵白质会增加肾脏的承当。所以说，糖尿病患者的蛋白质摄入应适量。美国糖尿病学会建议糖尿病患者每日蛋白质摄入量应限定在每千克体重0.8克以内为宜。 (4)阔别烟酒：酒性辛热，是糖尿病的饮食禁忌。可间接扰乱机体的能量代谢，加重病情。

2．运动治疗的护理

糖尿病患者运动治疗应坚持量力而行、循序渐进、持之以恒的原则。可以参加低强度运动，比如散步、做操、气功；还有中等强度运动，包括快走、慢跑、骑车、健身操；稍高强度运动也可以尝试，像跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等。运动时间的选择：应从第一口饭算起，饭后半小时开始运动。此时血糖较高，运动时不易发生低血糖。不要在空腹时运动。早晨运动时，只要运动持续时间掌握得当，无明显不适，亦可接受。只要有运动的观念，在平时的生活和工作中都可进行运动，运动时间和内容可以灵活选择。避开药物作用高峰，以减少低血糖的发生。

运动的强度：每次运动持续时间约60分钟(包括运动前准备活动时间和运动后恢复整理运动时间)。运动累计时间一般以20—30分钟为宜。运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合。当感觉周身发热、出汗即可停止运动，但此时的发热、出汗并不是指大汗淋漓。

运动过程中的注意事项：

运动前：选择合适的场地;气候恶劣时避免进行运动；运动时着宽松服装和合适的鞋袜；天气寒冷时要注意保暖;运动前监测血糖，如血糖过低应先加餐；应避免将胰岛素注射在将要运动的肢体上。

运动中：为防止发生意外，糖尿病病人运动时需随身携带糖尿病病情卡如本人姓名、年龄、家庭住址及电话等;运动中注意心率的变化及感觉，如感觉身体状况不好的应立即停止运动，并找他人救助;天气炎热时应及时补充水分，但不能一次性过多饮水，否则会导致易感疲劳和增加胃的负担；运动时要随身携带几块糖果，发生低血糖时及时使用。

3．药物护理

（1）口服降糖药物护理

1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。

2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。

（2）胰岛素治疗的护理

胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。

4．健康教育

（1）加强口腔护理和会阴的护理，预防感染。

（2）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。加强足部护理：每晚用温水（不超过40摄氏度）泡脚5到10分钟促进血液循环；清洗足部后用柔软吸水的毛巾擦干足部水分，尤其是足趾间。加强足部防护：1）选用合适的鞋：鞋子不能过紧或过松，不宜穿高跟、尖头、硬皮及塑料鞋。2）新鞋要逐渐适应，初穿时不可一次穿太久，先由半小时开始逐日增加。3）袜子要选用吸汗透气的棉质袜，不要穿有松紧带的袜子，也不要穿有布丁或破口的袜子，袜子要每天清洗更换。4）修剪趾甲不宜过短，以免伤及甲沟，造成继发感染。5)避免感染和受凉，注意足部的保暖。加强足部检查：每晚洗脚后检查足背动脉搏动情况、足部皮肤颜色及有无异常感觉（如有发热、发冷、麻木、疼痛等）、水泡、红肿、破溃等。如有异常反应应及时就诊。积极预防足外伤：1）任何情况下不能赤脚行走，不可赤足穿鞋；2)局部红肿、发热、疼痛时限制行走，躺、坐时可适当抬高足部；3)足冷时避免使用取暖器及电热毯等，避免烫伤；4)每次穿鞋前检查鞋内是否有异物，鞋底是否平整柔软和有无褶皱；5)每次泡脚前先用手试水温。

（3）并发症的护理：

（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。

（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。

发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖或者肌注胰高血糖素。

4）心理护理：说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力。解除病人及家属的思想负担，树立起与糖尿病做长期斗争及战胜疾病的信心。

5．自我检测：定期随访

1）指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法，如微量血糖仪的使用、血压的测量方法、体重指数的计算等。

2）了解糖尿病的控制目标。

钟李芳：银燕很祥细地谈到了糖尿病护理的五驾马车，说得不错。我们知道，糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特

征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而

引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。主要表现

为代谢紊乱症群（如多尿、多饮、多食和体重减轻）和多种并发症（糖

尿病酮症酸中毒、感染、大血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变

和糖尿病足等等），那么相对应于糖尿病的护理就涉及到很多方面，上面

提到的五架马车，一架都不能少。我在这里补充一些，在指导糖尿病病

情稳定的病人饮食时，要注意提醒其每餐的分配，如每天三餐1∕5、2

∕5、2∕5或各按1∕3分配，可病情波动的病人，可每天进食5至6餐，从3次正餐中匀出25至50克主食作为加餐用。如手术后在病人能承受

的情况下尽早恢复饮食，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。在指导

病人用药方面，要根据每类药物的用药方法，不良反应方面向病人解释

好。如服用双胍类药物会有腹部不适、口中金属味等不良反应，应在餐

中或餐后服药。还有我们不但要指导病人认识低血糖反应的表现及处理，

还要指导其家属其紧急处理措施。

钟李芳：糖尿病的护理先讲到这里。昨天病人做了腹部手术，那么腹部术后病人的护理有哪些呢？

袁丽莹：去枕平卧位6小时，上心电监护仪，监测生命体征，腹部压沙袋6小时，指导病人严格禁食6小时。

钟李芳：第一，要做好生活护理

1.环境，室温和湿度

2.体位：麻醉清醒后若血压稳定取低半卧位（利于呼吸循环，减轻切

口张力，利于腹腔渗出液积聚于盆腔）

3.皮肤护理，适量活动

第二、要密切观察病情

1.生命体征（开始每30分钟记录1次，连续四次平稳后改为每1小

时1次，连续心电监护6小时，病情不稳定者廷长监护时间）

2.观察伤口敷料（有无渗血、渗液）、引流情况，记录24小时尿量

3..腹部症状和体征

第三、要做好饮食护理

术后禁食6小时，6小时后没有不适少量饮水或米汤，没有不适后，

饮食逐渐由流质过度到半流质，软食，普食。要掌握循序渐进的原则。

肛门排气前禁食产气食物如牛奶。

第四、预防并发症：指导病人早期活动，术后24小时鼓励下床活动

五、心理护理，健康教育

1.注意营养合理搭配，保持大便通畅。

2.术后2月复查，3个月内禁止性生活，半年内避免体力劳动、不坐

矮板凳等。

3.肌瘤摘除术后避孕两年（绝经，子宫切除病人则不用），若病情有变

化随诊。

4.讲明药物名称、用药目的、剂量、方法、可能出现的副反应及应对

措施。

钟李芳：通过提问发现大家对子宫肌瘤、糖尿病的相关知识及护理掌握的很不错，希望大家继续努力。现在大家还有什么不明白的，可以提出来。好的，我

的教学查房讲完了，请郭老师作一下点评。

骆韵芳老师：总的来说，做的不错。重点很突出，准备很充分。

钟李芳：谢谢老师的指导，我下次一定会注意的，同时也谢谢大家的积极参与。