关于调整医疗保险管理委员会的通知
关于调整医疗保险管理委员会的通知
各科室：
随着国家各项基本医疗保障制度建设的不断推进，为进一步加强我院作为各项医疗保险定点医疗机构的管理，提高医保工作服务质量，做好医保工作质量控制，规范诊疗行为，确保医保运行安全和患者安全，经研究决定调整医疗保险管理委员会，成员名单如下：
主任：
副主任：
委员：
医疗保险管理委员会下设办公室，办公室设在，
附件： 1.质量管理小组成员名单
2.医疗保险管理委员会职责
3.质量管理小组职责
2016年6月24日
附件1：
质量管理小组成员名单一病区：
二病区：
社会保险医疗服务管理制度
深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施 1社会保险医疗服务管理制度 第一条 为规范我院社会医疗保险参保人 （以下简称参保人） 的 就医行为，加强社会医疗保险医院管理工作， 根据《深圳市社会医疗 保险办法》 （市政府令 2008 年第 180 号） 及 12 个配套管理办法， 2010 年新版 《协议书》 内容及社会医疗保险相关政策法规， 结合我院院情， 制定本办法。 第二条 坚持“以病人为中心” 的服务准则， 全心全意为参保人 服务。 在为参保人提供医疗服务的过程中， 严格执行首诊负责制和基 本用药、 基本技术、 基本服务、 基本收费的基本医疗原则。 因病施治， 合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。
第三条 加强对社会医疗保险政策的学习， 学习内容为社会医疗 保险制度和 12 个配套管理办法，要求各科主任、负责人组织科室人 员学习，要求医务人员、收费人员、药剂人员全部熟悉《深圳市社会医疗保险办法》 、 《工伤保险医疗管理办法》和中海医院《深圳市社会 医疗保险管理办法及相关规定汇集》 、中海医院《社会保险医疗服务 管理制度及操作流程手册》的有关规定。 第四条 熟练掌握基本用药、自费用药、限制用药、特检审批、 治疗项目的自费与记帐类别， 医院入住院审批， 门诊部综合医保按统 一要求的《深圳市门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》开单，严格按大型设备检查原则， 给予审批， 并定期组织全体医务人员进行 社会医疗保险业务学习，培训； 每季度进行医保考试，要求合格率达 100% ，新入职的人员必须经过岗前培训考核合格，准许上岗。 第五条 医务人员、 收费员有责任对社保政策有误会、 误解者进 行耐心解释，力求患者及家属满意、理解、支持，减少矛盾，减少医疗纠纷， 减少医患紧张。 对于违反社会医疗保险规定的现象要及时纠 正与制止，无论门急诊及住院的首诊医生，必须核实医保卡 （包括劳 动保障卡、职工医疗证、社会保障卡，以下简称“社保卡” ）和参保
医院医保科管理制度
医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。
医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。
职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。
医院医保管理制度(标准)
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医疗保险信息系统突发事件应急预案
医疗保险信息系统突发事件应急预案 为全面加强我市医疗保险系统安全管理，应对信息安全突发事件的发生，提高对突发事件的应急处置能力，保证网络与信息安全指挥协调工作迅速、高效、有序的进行，满足突发情况下的信息系统安全稳定、持续运行，最大限度的减小突发事件的危害，保障每一位参保职工医保信息的安全，根据国家和省有关规定，制定本预案。 一、工作原则 （一）以人为本，减少危害。切实履行经办机构服务职能，把保障公众的合法权益和财产安全作为首要任务，最大程度减少突发事件的影响和危害。 （二）预防为主，依法处置。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，做到早发现，早控制，早处置，依据有关法律法规，加强应急管理，使应对突发事件的工作规范化、制度化、法制化。 （三）统一领导，快速反应。实行医保经办机构“一把手”责任制，分管主任和各科室共同努力，形成统一指挥、反映灵敏、主动积极、协调有序、运转高效的应急管理机制。及时做好调查和善后工作，防止出现事故灾害“放大效应”和次生、衍生危害，尽快恢复正常工作秩序。
二、组织责任 （一）成立领导小组。市医疗保障中心成立突发事件应急领导小组，领导小组由市医疗保障中心主任担任组长，相关科室负责人及有关人员为组员。明确日常工作机构，负责应对突发事件日常工作。 （二）明确主要工作职责。突发事件发生时，应急领导小组应当立即到现场指挥处理，控制事态，掌握情况，现场处置，做好对服务对象的解释工作，维护公众的合法权益和财产安全，及时做好善后处理工作。遇重大事故要在第一时间内向市医保局报告。 （三）落实全员责任。市医疗保障中心全体工作人员都有责任及时将突发事件报告应急领导小组，并主动积极的参与处理突发事件，服从统一指挥。 三、适用范围 本预案适用于我市医保经办机构信息系统在网络与信息安全等方面的突发事件，具体包括： （一）重大灾害安全事故。火灾、重大自然灾害等事故。 （二）信息网络系统故障。因电力、电信故障或其他外力原因，以及计算机软、硬件损坏、网络信息系统故障、网站检测与自动恢复系统、黑客入侵、大规模病毒（含恶意软件）攻击等原因造成的社会信息系统无法正常运行。 四、应急措施
基本医疗保险管理自查报告
2011年度医疗保险工作自查报告 在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理 小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都 日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有 专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范 管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗 费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况 抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的 监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险服务管理： 1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用 明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。 三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统 故障，保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。 五、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。 六、医疗保险政策宣传： 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医 保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
医疗保险管理制度措施
医疗保险管理制度 措施
医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
医疗保险管理系统 设计说明
北京信息科技大学 信息管理学院 信息系统分析与设计课程设计 医疗保险管理系统（企业版）设计报告 专业名称：信息管理与信息系统 班级：信管1003 组别：________________
目录 1 概述 (1) 1.1 编写目的 (1) 2 需求概述 (1) 3 流程图 (1) 3．1 流程说明 (1) 3．2 工作流程图 (1) 4 类图 (3) 4．1 类图说明 (3) 一、医保中心子系统 (3) 二、企业管理子系统 (3) 三、定点医院管理系统 (4) 5 系统界面设计 (4) 5.1 医保中心管理系统 (4) 5.2 医院管理子系统 (7) 5.3 企业管理子系统 (10) 6 医保申请用例设计 (12) 6.1 顺序图 (12) 6.2 实体类 (12) 6.3 具体实现 (13) 7 课设总结 (14) 8 参考资料 (14)
1 概述 1.1 编写目的 医疗保险管理系统（后简称医保系统）主要为简化医保工作流程，方便企业与医保中心，医院在医保方面的运作管理而编写。医保系统采用三层架构来实现，主要由医保中心管理系统及医院管理系统两个子系统组成。 2 需求概述 当下医保工作已经成为社会关注的一个焦点，人民的福利问题永远都是国家和政府的重点管理对象。面对医保里面的巨大水分，人们对自己交的医保费越来越不安，他们怀疑自已的钱不明不白交了，自己却享受不到应有的福利。而我们做的医保系统，就是为了方便各方的管理工作，让企业职工放心而进行设计的。 3 流程图 3．1 流程说明 职工向医保中心提出参加医保的申请，医保中心对申请材料进行审核，审核通过，则为其企业建立档案，再为职工建立档案，制作医保卡，发给参保职工。职工成功参保后，需要按期交纳医保费，否则医保卡将被冻结，医保中心会发出催缴通知。职工生病后，可持未冻结的医保卡去指定医院就医，并按一定比例报销医疗费用。 3．2 工作流程图 以下是整个系统的活动流程图。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍 发布日期：2012-09-07 浏览次数：163 一、系统建设背景 “十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。 新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。 在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。 二、系统建设目标 依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行
医院医疗保险管理规定
医院医疗保险管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医院医疗保险管理制度 为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。 一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予报销相关费用。 二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报销，并追究责任人相关责任。 三、住院医保病人必须24小时在院，凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的，其所有费用不予报销。 四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用，否则不予报销。 五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300元的检查和治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予报销。 六、医保病人医药费比例必须控制在3：2范围之内，既医疗费用不低于60%，药品费用不超过40%。 七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生个人负担。开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予报销费用。 八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7天的口服药品，
不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。 九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准，否则造成后果由当事人负责。 十、所有医保病人费用出院时一次性结清。费用清单、收据应 及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。 十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院的，不予报销费用。 十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3倍的罚款，严重者停止其执业资格。 慢性病各病种辅助检查项目 慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查： 一、肺结核：胸片、痰检、肝功、血常规、血沉。 二、糖尿病：尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、Na+、Cl-、C02CP)、肾功、血脂、血粘度、果糖胺、心电图、眼底。 三、原发性高血压二、三期：眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血粘度、血糖。 四、恶性肿瘤：胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。 五、尿毒症血液透析、肾移植术后抗排异治疗：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血离子、血浆蛋白、血药浓度测定、双肾B 超、胸透、胸片、心电图、心彩超。
医院医保管理制度(1)
医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现(同名17938)
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现(同名17938)
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现 深圳市社会保险基金管理局梁炳球 一、引言 深圳市社会医疗保险制度分基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险等层次。深圳市基本医疗保险分综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险。我国城镇职工基本医疗保险制度是个人账户与社会统筹相结合的模式，其管理的核心是费用结算，由于医疗保险管理有人群大、约定医疗机构多、网点分布地域广、费用记账频度高、实时响应要求快、服务时间24小时不间断等特点，对其信息化管理要求高，医疗保险管理信息系统是一个集政府管理职能、社会化服务功能、金融管理模式为一体的综合性管理信息系统。 为了让深圳市的职工更加方便地享受医疗保险，需要与数百的社康服务中心、数十家企业门诊部、数百家约定药实现医疗保险联网。网上医疗保险系统采用电子商务模式（B2B2C）实现了医疗保险记帐管理。各约定医疗网点可以可以自行上因特网，医疗保险服务网点数量可以迅速增加，以满足职工医疗保险日益增长的服务需求，另外，网上医疗保险系统可以突破地域的界限，约定外地的医院进行转诊的医疗保险记帐操作。例如，可以约定广州、东莞、惠州等地的医院为本市职工进行转诊治疗，并进行医疗保险记帐。 二、系统网络结构和软件平台
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2.统计查询 最新通知，个账消费查询，药品查询，新药品查询，诊疗查询，病种查询，门诊查询， 门诊包干查询，住院查询，病案上传查询，医疗费用月报表，住院指标管理，住院费用超标三倍查询，大病专属药品与诊疗查询，门诊大病就诊记录，个人社康绑定查询， 个人社康绑定历史查询，单位社康绑定历史查询，社康门诊人次查询，财务偿付数据查询，上级医院下属医院月费用一览表，住院月费用明细表，少儿社康绑定明细查询。 3.基本管理 医疗机构管理，大型设备管理，挂钩单位管理，收支服务管理，科室管理，人员管理， 药品管理，诊疗管理，病种管理，套餐管理，个人比例自付管理，个人绑定（农民工、住院、少儿），单位绑定，社康批量绑定，社康批量绑定查询。 6、农民工医疗管理 药品目录查询，报销月报表，转诊（转出）信息登记，急诊（转入）信息登记， 少儿转诊（转出）登记，少儿转诊（转入）登记，转诊信息查询，转入转诊消费查询，费用报销，报销查询与冲账，报销财务确认，单位绑定社康管理，社康绑定住院参保人数统计，急诊住院登记管理，农民工转诊查询。 7、市外转诊 市外转诊登记，转诊转出查询。 三、网上医保记账的特点 网上医保记账可以迅速推广，医疗机构使用成本较低，业务量不大的医疗机构适用。不利情形是医院端不能同时保留医保记账数据，如果需要在医院端保留医保记账数据则工作量加倍。这 是除在医院接口记账方式外提供医疗保险记账的一种补充方式。
医院医保管理制度1.doc
医院医保管理制度1 医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。 医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。 财务管理制度 一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构 医保服务医师管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。 第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。 第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。 第二章资格条件和申报程序 第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。 (一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师； (二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定； (三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。 第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。 第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。
第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训 第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。 第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。 第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。 第四章医保服务医师的管理 第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。 1.出现以下情况的扣2分： （1）同一日院内重复开药或重复检查； （2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数； 2.出现以下情况的扣3分： （1）非病情需要，单次开药超说明书用量； （2）超适应证用药； （3）出院带药超出规定量。 3.出现以下情况的扣4分： （1）当月内出现同院提前开药次数较多的； （2）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务； （3）提供过度服务； （4）治疗和收费项目及数量不一致。 4.出现以下情况的扣6分： （1）自费药比例长期较高； （2）次均费用长期较高。 5.出现以下情况的扣12分：
医院医保管理制度
医院医保管理制度 一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和 三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。相应措施。 四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。 六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。 九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。 十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。 十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
浅谈医院医疗保险管理中存在的问题及措施方案
浅谈医院医疗保险管理中存在的问题及措施 【摘要】在医疗事业的深化改革发展下，医疗保障制度得到进一步推进发展，覆盖面逐渐扩大，对人们的基本利益进行了维护，促进了对有限医疗保险资金的有效利用，并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点容。文章根据医院医疗保险管理中存在的问题，为如何更好的实现医院医疗保险管理发展进行策略分析。 【关键词】医疗保险医院管理问题 随着社会的发展，我国医疗保险制度不断完善，医疗保险实现了从城镇到乡村的全覆盖，在解决人民群众看病难、看病贵等方面发挥了重要的作用。但是现阶段医院医疗保险管理还存在一些问题，制约了医疗保险机构保险管理发展。 一、医院医疗保险管理存在的问题 （一）医疗保险管理信息系统不完善 在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管
理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。 （二）医保政策普及性不够 医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有 重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。 （三）医疗保险管理机构不完善 医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。 （四）医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾
医院医疗保险管理制度守则
医院医疗保险管理制度 为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。 一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予报销相关费用。 二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报销，并追究责任人相关责任。 三、住院医保病人必须24小时在院，凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的，其所有费用不予报销。 四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用，否则不予报销。 五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300元的检查和治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予报销。 六、医保病人医药费比例必须控制在3：2范围之内，既医疗费用不低于60%，药品费用不超过40%。 七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生个人负担。开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予报销费用。 八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7天的口服药品， 不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。 九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准， 否则造成后果由当事人负责。
十、所有医保病人费用出院时一次性结清。费用清单、收据应 及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。 十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院 的，不予报销费用。 十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在 科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3倍的罚款，严重者停止其执业资格。 慢性病各病种辅助检查项目 慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查： 一、肺结核：胸片、痰检、肝功、血常规、血沉。 二、糖尿病：尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、Na+、Cl-、 C02CP)、肾功、血脂、血粘度、果糖胺、心电图、眼底。 三、原发性高血压二、三期：眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血粘度、血糖。 四、恶性肿瘤：胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。 五、尿毒症血液透析、肾移植术后抗排异治疗：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血离子、血浆蛋白、血药浓度测定、双肾B超、胸透、胸片、心电图、心彩超。 六、白血病、原发性血小板减少性紫癜：血常规、血型、尿常规、血离子、肝功能、肾功能、胸透、胸片、心电图、腹部B超、骨穿、腰穿。 门诊医生根据慢性病患者的病种、病情开具相应的辅助检查项 目，患者可以享受门诊报销待遇。请各科室严格按照上述要求，对不予报销项
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医院医保管理制度
邵园乡卫生院医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时, 告知患者不能以医保身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡和相关证件交。 三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好
病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。( 控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护。医保新政策出台, 按