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儿童合理用药

课程21

儿童合理用药

合理用药（rational drug use)是以系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求。世界卫生组织对合理用药的定义是“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得、而且可负担的起（对患者和社会的费用最低）”。

儿童作为一个特殊的群体，生长发育是其突出特点，在整个生长发育过程中，各脏器和身体机能不断成熟和完善。不同年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等差别很大，对药物的吸收、分布、代谢、排泄，以及所患疾病与成人不尽相同，因此不能把儿童看作“成人的缩影”，在治疗疾病用药时不能仅仅将成人剂量进行简单的缩减，应根据疾病特点、生理特点、个体特点选择适宜的药物和剂量，保证治疗药物的安全和有效。

一、我国儿童用药现状和存在问题

我国现有14周岁以下儿童占人口总数的30%，据我国药品不良反应监测显示：儿童用药不良反应发生率平均12.9%，其中新生儿是24.4%。其不良反应发生率如此之高，除了和儿童自身生理特点有关之外，也反映出儿童用药存在许多问题：

1、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少。据中商情报网资料报道，截至到2013年1月我国国产药品批文共有18万余条，其中专用于儿童的药品（指通用名中有明确说明儿童用药的药品）批文仅3000余条，涉及品种400多个。3000余条批文中，超过六成为中成药，400多个品种超过八成为中成药，从剂型的角度看颗粒剂等口服剂型占主导地位。有资料表明，国内医药市场现有3500多个制剂品种，90%的药品无适用于儿童的剂型，其中写明供儿童使用的只有70多种。

2、专属的儿童药物临床试验基础薄弱、药学资料不足(如小儿药物治疗浓度范围),新药上市往往缺乏必要的儿童临床试验资料。

3、使用说明不规范，儿童临床常用药和市场上的常见药品中，药品说明书关于儿童用药的用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项几乎没有特别说明；儿童被迫使用成人药。国家食品药品监督管理总局对全国27个省(区、市)城乡居民安全用药问题调查显示，69%的人看不懂说明书，乱吃药者近4成，有近3成家长把成人药减量给小孩吃。

4、不规范处方行为和不合理用药，未经许可的或超药品说明书规定的用药等问题仍比较突出；国家食品药品监督管理总局对全国27个省(区、市)城乡居民安全用药问题调查显示，儿童不合理用药比例高达12-32%。

5、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育。

6、小儿用药依从性差，缺乏必要的配合能力与表达能力，被动用药，滥用药物现象较成人突出。

7、临床用药的复杂性以及儿童自身对不良反应不能主观表达，容易被忽视或误判而引起伤害，甚至产生药源性疾病。

儿童正处在迅速生长发育期，其独特的生理特点对药物也具有特殊的反应性。因此，对不同年龄阶段儿童的药物代谢动力学、药物效应动力学等进行了解，根据儿童的生理特点来制定合理的用药方案，保证儿童用药的安全性、有效性、合理性是十分必要的。

二、儿童解剖生理、病理和心理特点

生长发育是儿童不同于成人的重要特点，是影响药代动力学和药效动力学的最重要因素之一，为患儿制定药物治疗方案时要充分考虑到该特点。

（一）解剖生理特点：

从出生到长大成人，儿童在外形上不断发生变化，组织器官和脏器功能也在不断变化，对药物的反应不尽相同。

1、婴幼儿皮肤、黏膜娇嫩，皮肤角化层薄，黏膜血管丰富，经皮、吸收药物较成人快而多，用药不当可因药物吸收过量导致中毒。如用阿托品滴眼可产生严重全身反应；外用新霉素治疗烫伤可发生严重的听力减退；硼酸治疗湿疹可引起呕吐和肾功能损害等不良反应等。

2、婴幼儿血脑屏障不完善，中枢神经系统对地西泮、麻醉剂、吗啡类药如可待因和哌替啶等特别敏感，易致呼吸中枢抑制。

3、小儿新陈代谢旺盛，体液所占的比例较大，会对给药后药物分布容积及药物效应强度产生影响，特别是对影响水盐代谢或酸碱代谢的药物敏感，如应用利尿药后极易产生低钠或低钾血症。

4、新生儿肝肾功能极度不成熟，尤其早产儿血浆蛋白亲和力低、红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD)和谷胱甘肽还原酶，应用对乙酰氨基酚、磺胺类药物，过量维生素K3 等可引起高胆红素血症和核黄疸。

（二）病理特点：

1、小儿的皮肤黏膜娇嫩，屏障功能差，免疫功能不如成年人健全，易发生感染，且感染易扩散，甚至出现各种并发症。如新生儿局部皮肤的轻微感染，如脐炎不及时处理即可能导致脓毒血症的发生。

2、儿童期易患疾病的种类、临床表现与成人也有很大的不同，如先天性、遗传性疾病和感染性疾病较成人多见，但心脑血管病及2型糖尿病等代谢性疾病较成人少。

3、另外对同一致病因素的反应，不同年龄段儿童的反应也有差异。胎龄小于35周，体重低于2500g的新生儿易发生呼吸窘迫综合征；肺炎链球菌所致的肺部感染在婴儿常为支气管肺炎，而年长儿则发生大叶性肺炎等。

（三）心理特点：

1、由于年幼儿童不具备语言表达能力或表达能力差，治疗时应密切观察药物反应，及时调整治疗方案和处理可能发生的药物相关事件。

2、儿童对于色彩鲜艳、形状可爱、味感好的药物更易接受，可据此特点制备适宜的制剂提高儿童用药的依从性。

三、儿童药代动力学特点

儿童由于解剖、生理、生化的特点，尤其是肝肾功能与成人差异很大，药代动力学（pharmacokinetics PK，药动学）有其自身独特的规律。

（一）吸收

药物吸收入血的程度和速度取决于给药途径和药物的理化特征，而药物理化特征的影响在各年龄组基本一致，下面主要讨论给药途径对药物吸收的影响。

1、口服给药：一方面新生儿、婴幼儿胃酸缺乏或过低，酸不稳定的药物，如青霉素类口服时吸收增强；弱酸性药物如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等吸收减少。另一方面新生儿胃蠕动差，胃排空时间延长达6～8小时（6～8个月才能接近成人水平），口服药物吸收的量难以预料，因此大多数新生儿患者宜采用胃肠道外给药。

2、透皮给药：新生儿、婴幼儿的皮肤、黏膜面积相对较大，且皮肤角化层薄，药物相对成人易透皮吸收，甚至可能出现中毒。另外药物对局部皮肤的刺激导致炎症机会增多。

3、肌内注射、皮下注射：由于小儿（学龄前儿童）臀部肌肉不发达、皮下脂肪少，以及局部血流量少，药物吸收不佳，过多注射，药物局部贮积、刺激，易造成局部继发感染。

4、直肠给药：药物从直肠下部吸收后，不经过肝肠循环直接进入体循环，保证了通过肝脏代谢的药物的有效性。脂溶性的药物在直肠易吸收，适用剂型为栓剂和部分灌肠剂。对于呕吐的婴儿和不愿口服用药的幼儿适用直肠给药。

（二）分布

与成人比较，影响儿童药物分布的主要因素有体液量、脂肪含量、血浆蛋白和血脑屏障。

1、体液量：儿童体液占体重比例较成人大，水盐转换率快，易造成水、电解质调节失衡，直接影响药物的吸收和代谢。细胞外液含水量多，使得一些水溶性药物的分布容积增大，导致药物最大效应变小，药物代谢、排泄变慢，应用时应注意加大负荷剂量，同时由于代谢慢，应减少维持剂量；细胞内液含水量少，药物在细胞内浓度比成人高。

2、脂肪含量：脂肪含量的高低影响脂溶性药物的分布。儿童体脂肪与体重的比例低于成人，水溶性药物的分布容积增大。早产儿体脂含量仅为3%，足月儿12%，1岁时含量达30%，随后又降低，约至6岁后脂肪含量再次渐增，直到青春期。新生儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与脂肪充分结合，因而分布容积

小，导致血液中游离型药物浓度增高，易出现中毒。脑组织富含脂质，婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，同时血脑屏障发育不完善，这就使脂溶性药物容易分布入脑，是婴幼儿易出现神经系统反应的重要机制之一。

3、血浆蛋白：儿童期血浆蛋白（特别是白蛋白）浓度较低，与药物结合能力弱，使得血浆中游离药物浓度增高。其中的主要结合蛋白清蛋白在生命头6个月中水平最低，到1周岁时才达到成人水平。血浆蛋白本身与药物的亲和力也较弱，并且存在着较多的与血浆蛋白竞争结合到内源性代谢物（如胆红素、游离脂肪酸），这些代谢物占据了清蛋白的结合位点，减少了结合容量，并可能诱导清蛋白构型变化，影响其对药物的亲和力，以上三个因素就影响了药物与血浆蛋白的结合。因此蛋白结合率高的药物如苯妥英钠、磺胺类、水杨酸盐和地西泮应慎用于高胆红素血症患儿。

4、血脑屏障：在婴幼儿期，血脑屏障尚未发育完全，药物容易穿透，一些药物对血脑屏障的通透性增加。向脑组织转运增加的药物有：镇痛药（如全身麻醉药、镇静催眠药、吗啡等）、四环素类及游离胆红素等；哌替啶的脑转运低于吗啡，婴儿脑摄入量和成人相似。

（三）代谢

第Ⅰ相反应（氧化、还原、水解）：主要在细胞色素P450酶和还原型磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（还原型辅酶Ⅱ，NADPH）的作用下进行，新生儿以上两种酶的活性仅为成年人的一半，新生儿和1岁以内婴儿酯性水解功能差，无论血浆或组织的酯酶活性都低，因此，阿司匹林、氨苄西林水解缓慢，产妇分娩时用局麻药可引起新生儿心脏和呼吸的抑制。由于还原反应能力不足，如新生儿对氢化可的松的酮基还原成醇能力不够，故排泄多是氢化可的松的原形。但肝酶诱导剂可促使肝微粒体酶提早成熟，因而代谢能力增强，使新生儿在常用药物剂量下疗效降低。诱导剂一般在用药后几天到几周达到最大效应，停药10～30天后又恢复正常。

第Ⅱ相反应（结合反应）:婴儿出生后，葡萄糖醛酸转移酶活性仅为成人的1%，由于该酶不足，药物与葡萄糖醛酸的结合也显著减少，新生儿结合的反应主要靠硫酸或甘氨酸的结合来代偿葡萄糖转化酶的不足，这就使得某些药物的代谢产物与成人不同。

因药物在肝脏的代谢率减慢，血浆半衰期延长，所以在出生前4个星期内要慎用或减少使用主要经肝代谢的药物，并且适当调整给药剂量，否则会造成药物蓄积而中毒；婴儿大约出生1个月以上，药物在其体内的半衰期开始明显缩短（如苯妥英钠由9～42h缩短至5～7h，苯巴比妥由115h缩短至67h）。但对于1～8岁的儿童，一些药物（如苯巴比妥、卡马西平、乙琥胺及部分磺胺药）半衰期比新生儿及成人短，因为此时期内，肝脏的体积与重量和体重相比，相对较大，儿童要达到稳态血药浓度，应服用较多药量。

新生儿低血浆蛋白结合对药物代谢的影响：新生儿药物代谢有关酶活性低使药物代谢减慢，但同时存在的低血浆蛋白结合使血浆游离药物浓度升高，趋向于加速其代谢（如给新生儿每日注射苯妥英钠10mg/kg，所达到的血浆浓度比成人低得多，仅为5mg/kg）。总之，影响药物代谢的因素多，要全面考虑，综合分

析。

年龄对小儿代谢药物的影响：在出生时人的代谢能力最低，随着年龄增加，代谢酶系迅速发育。有资料表明在6个月龄时肝脏进行Ⅰ相和Ⅱ相反应已和成人相当，随后代谢能力继续增加而超过成人水平，约在2～3岁时降到成人水平。

（四）排泄

排泄是药物在体内彻底消除的过程之一，肾脏是药物排泄的主要器官。新生儿肾小球滤过率仅为成人的1/4～1/3，肾小管功能仅为成人的1/5～1/3，因此，对药物的清除率远较成人低。一些以肾脏排泄为主要消除渠道的药物，其药物半衰期（t1/2)延长，血药浓度升高，有效作用时间延长，甚至可能引起蓄积中毒。如地高辛、毒毛花苷K、磺胺类、氨基糖苷类、林可霉素类等。婴幼儿期肾小球滤过率和肾血流量迅速增加，6～12个月时可能超过成人水平；肾小管排泌功能在7个月～1岁时可接近成人水平。婴幼儿排泄速率快，对某些药物的消除速率快于成人，其t1/2短于新生儿和年长儿，也短于成人。

四、儿童合理用药的原则

儿童用药的基本原则是结合患儿的年龄、体质、生理特点、病情状况、既往用药史等，严格掌握用药适应症，正确诊断及选择合适药物、正确的给药方法（包括剂量、途径、给药时间），避免药物滥用、错用及重复使用，对患儿父母做出正确的给药指导，以免各种药物不良反应的发生及药源性疾病。

（一）根据儿童特点合理选药

由于儿童特殊的病理生理特点和对药物反应的特殊性，儿童用药除需要全面了解所用药物及患者的情况外，还必须熟悉儿科用药的药物选择、给药方法、剂量计算、药品不良反应及儿童禁用、慎用的药物等方面的特点，以取得最好的治疗效果，尽可能避免或减少不良反应和药源性疾病。

由于儿童易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化快，因此，抗感染药物较常应用。就儿科临床常用的抗菌药物而言，与成人相同，只有诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物，并应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物；确诊为病毒感染（如麻疹、风疹、流感等），则应选用抗病毒药物或某些中药制剂。需要注意的是：氨基糖苷类药物可能有耳、肾毒性，儿童应尽量避免应用。只在有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应监测血药浓度，根据其结果个体化给药。四环素类抗菌药物可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不用于8岁以下儿童。喹诺酮类抗菌药物对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物一般避免用于儿童，尤其是低年龄段儿童。

（二）选择合适的剂型

选择合适的剂型可以提高患儿的服用依从性，从而达到更好的治疗目的。儿童常用药物剂型包括：口服剂型—片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等；注射剂型；皮肤粘膜给药剂型—贴剂、栓剂、软膏等；吸入或雾化剂型—气雾剂、干粉、雾化液等。

尽量选择有小儿剂型的药物，避免由于剂量分割造成的不便或产生的不良后果。为提高患儿的依从性，可选择一些具有果味的剂型及小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难，部分药物有栓剂的可使用栓剂，并选择半衰期长的药物，减少给药次数。对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应。

（三）确定合适的剂量

药物剂量应随小儿日、月龄及病情不同而异，小儿年龄、体重、体质强弱都是决定用药剂量的因素，而不单单是成人剂量的缩减，用量过小达不到治疗作用影响疗效，用量过大会增加不良反应的几率，甚至会出现严重不良后果。常用的确定剂量的方法有按年龄折算、按体重计算、按体表面积计算以及按药动学参数计算，可根据具体情况择一计算。其中体重计算法是临床应用过程中较常用的计算方法，而体表面积法和按药动学参数计算则是较为科学的计算方法。值得一提的是，同一药物不同制剂或多个复方制剂的重复给药也应引起重视，应尽量避免此类现象发生而使药物超量使用，给小儿带来不必要的机体危害。

1、按体重计算药量: 此方法方便、实用，是常用的儿童用药剂量计算方法之一。需要注意的是，按照本方法计算的剂量，对于婴幼儿可能偏小；而对于年长儿，尤其是体重过高的儿童，计算出的剂量可能偏大。此外，还需注意对于年长儿或肥胖儿童，所用剂量不能超出成人常用量。

儿童每次（日）剂量=儿童体重×每次（日）药量/kg

儿童体重应实际称量；若不能称量体重时，可根据年龄估算。

出生时平均体重3kg：

1～6月儿童体重(kg)=3(出生时体重）+月龄×0.6

7～12个月儿童体重(kg)=3(出生时体重）+月龄×0.5

1岁以上儿童体重(kg)=年龄×2+8

2、按年龄计算: 根据年龄计算计量的方法很少采用。但对于剂量幅度大，不需要十分精确的药物，如止咳化痰药、助消化药，可以考虑根据年龄计算，如复方甘草合剂，一般每次每岁用1ml,最多每次10ml。方法如下：

（1）Fried公式：婴儿剂量=月龄×成人剂量/150

（2）Young公式：儿童剂量=年龄×成人剂量/（年龄+12）

（3）1岁以内剂量=0.01×（月龄+3）×成人剂量

1岁以上剂量=0.05×（年龄+2）×成人剂量

3、按体表面积计算：该方法计算剂量最为合理，适用于各个年龄段，包括新生儿至成年人；但比较繁琐，使用不便，临床常用于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药、激素等。

（1）儿童剂量=儿童体表面积（m2）×每次（日）剂量/m2

（2）儿童剂量=成人剂量×儿童体表面积（m2）/1.73m2

儿童体表面积（BSA)的计算方法如下：

BSA（m2）=0.035（m2/kg)×体重（kg)+0.1（m2）

该公式适用于体重在30kg以下者，对体重大于30kg的儿童，则每增加体重5kg，BSA增加0.1m2，如35kg的儿童为1.2 m2，40kg为1.3 m2，45kg为1.4m2 ，50kg为1.5 m2。体重超过50kg时，则每增加体重10kg，,BSA增加0.1 m2。

4、按

成人剂量

折算表计

5、按药动学参数：按药代动力学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学和合理的给药方法，其原理是根据血药浓度计算出药物的各种药动学参数，用药时再计算按达到有效血药浓度所需的剂量（详见公式一），但是由于血药浓度检测的限制，使其实际受限。

公式一

式中：C为血药浓度，Vd 为表观分布容积，Ke为清除速率常数，τ表示给药时间间隔，F表示生物利用度。

（四）选择合适的给药途径

给药途径有吸入、口服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射、肛门直肠给药等。由于不同剂型、不同给药途径所起的疗效不尽相同，因此正确的给药途径，对确保药物吸收发挥作用至关重要。应根据病情轻重缓急、用药目的及药物本身的性质选择合适的给药途径。

各种给药途径各有优缺点及应用指征，轻症可采用口服给药，而重症、全身感染或伴有明显呕吐的患儿应选择静脉给药。婴幼儿应尽量避免肌肉注射，因年幼儿局部血液循环不足，易造成吸收不完全，影响药物作用，此外，还会对周围组织造成损害，引起注射部位发热、红肿、疼痛、硬结等不良反应。婴儿静脉给月龄或年龄成人剂量分数月龄或年龄成人剂量分数

0～1个月1/18～1/144～6y1/3～2/5

1个月～6 个月1/14～1/77～11y2/5～1/2

6个月～1岁1/7～1/511～14y1/2～2/3

1岁～2岁1/5～1/414～18y2/3～全量

2岁～4岁1/4～1/3