药品临时采购申请表
临时使用医用耗材、检验试剂采购申请表
采购情况：
领导签名：
签名日期：
采购员签名：
签名日期：
备注：1、骨科器械采购申请以单个病人为单位；2、招标品种必须使用中标厂家生产的产品；3、专科使用的
医用耗材和试剂药剂科不备库存，由临床科提早申请，药剂科采购、验收后由科室一次性领出。4、其他：
三明市中西医结合医院
临时使用医用耗材、检验试剂采购申请表
序 号
品名
单 位
规格型号
数量
购入价
总金额
生产厂家
供货单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
# 申请原因：
申请日期： 申请科室意见： 患者或患者家属意见：
药剂科意见：
分管领导意见：
申ห้องสมุดไป่ตู้科室：
申请人：
科主任签名：
签名日期：
签名： 科主任签名：
签名日期： 签名日期：
药品临时采购申请表参考模板
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
抗菌药物目录外药品临时采购程序
抗菌药物目录外药品临时采购程序为规范医院抗菌药物购用管理，依据《抗菌药物临床应用管理办法》（国家卫计委令第84号）及国家卫计委《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，严格控制抗菌药物购用品种品规数量。
因特殊感染患者治疗需求，临床医师选用我院抗菌药物供应目录外抗菌药物的，启动临时采购程序如下：
主管医师填写《抗菌药物临时采购申请表》
（一式两份）
临床科室主任签字
抗菌药物临床应用管理组讨论
药学部临时一次性购入使用
程序说明：
1.《抗菌药物临时采购申请表》一式两份，药事管理与药物治疗学委员会存档一份，药库采购员存档一份。
2.药品采购数量以满足患者治疗需要量为准。
3.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。
如果超过5例次，药事管理与药物治疗学委员会需讨论是否将该品种列入医院抗菌药物供应目录，调整后的采购目录总品种数不得增加。
药品临时采购申请范文
药品临时采购申请范文一、申请背景根据公司部门近期对药品库存的审查和调整，发现当前某些药品库存数量严重不足，无法满足日常工作和紧急需求。
为确保公司业务的正常进行，特向上级部门申请临时采购药品的支持。
二、申请目的1.解决当前药品库存不足的问题，保证公司在日常工作中所需的药品供应；2.提高公司对紧急情况的应急能力，保障员工与患者的身体健康和生命安全；3.遵守公司药品采购政策和相关法规，确保采购过程的合规性和透明度。
三、采购内容根据目前药品库存状况和业务需求，我部门拟采购以下药品：1.药品A：XX盒2.药品B：XX盒3.药品C：XX盒以上药品均为公司已核准使用的常规药品，与当前使用的品牌和规格保持一致，能够满足临床使用和治疗需要。
四、采购理由1.药品A的库存目前几乎用完，而该药品是公司员工和患者日常使用的必需品。
缺少该药品将影响员工和患者的身体健康，甚至延误治疗；2.药品B的库存也已接近耗尽，该药品对一些重特大疾病的治疗具有重要作用，如不及时补充，可能会对病人的治疗和康复产生严重不良影响；3.药品C是一种新型药物，当前库存不足以满足患者的治疗需求，目前患者只能采用替代品，但替代品的疗效并不理想，因此亟需采购足够的药品C来确保患者的治疗效果和生活质量。
五、采购计划1.与已签约的药品供应商联系，了解药品A、B和C的最新市场价格和供货能力；2.根据市场调研的结果，选择价格合理、质量可靠的供应商，并与其签订药品采购合同；3.制定采购计划，明确采购数量、交付时间和支付方式等关键细节；4.完成采购流程，包括编制采购申请单、报批、订购、验收等环节；5.落实采购后续事宜，如库存管理、使用记录和报废处理等。
六、采购预算根据市场行情和采购数量的初步估算，预计采购上述药品将需要xx万元。
具体的采购费用将在供应商确定后进行细化计算，并按照公司财务规定进行执行。
七、风险评估1.供应商风险：需对药品供应商的资质、信誉、服务质量进行全面评估，确保供应链的可靠性；2.质量风险：在采购过程中，需根据相关规定和行业标准，对采购药品进行质量把控，避免因质量问题造成患者安全风险；3.延误风险：合理制定采购计划，与供应商保持紧密沟通，尽量避免因供货延误导致的业务中断和患者安全风险；4.价格波动风险：关注药品市场价格的变化，合理评估采购预算，尽量控制采购成本。
医院药品临时采购申请单
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人 签名 申请理由：
规格
单位
科室负责 人签名
申购量
计划使 用日期
药学部意见：
药学部负责人签名 采购办负责人签名 生产厂家 供货单位
中标价（元） 总经理意见：
年月日 年月日 挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药 药品采购资料是否齐备：□是 □否 供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；
医院药品临时采购暂行规定
医院药品临时采购暂行规定
为了保证临床急、危重病人特殊用药，同时使我院特殊用药采购工作规范化、制度化，特制定我院药品临时采购暂行规定：
一、临购用药范畴
1、临床个别患者治疗必须，医院目录无同品种药替代的治疗药物；
2、特殊保健对象用药，医院现有目录药品不能满足；中成药、辅助治疗用药不纳入临
购用药范畴；
3、全年临时采购药品总金额应控制在全院药品采购总金额1%以下。
二、临购用药申请使用量
一次性限量购进：限定特定病人使用（每人次用量一般限制在七天用量以内）；此类临时采购不得超过5次，第4次临时采购后（两次药事会休会期间），仍有临床预期使用者，可按照药事管理与药物治疗委员会函审流程申请药品。
特殊保健对象用药，按需可一次性少量购用。
三、临购用药申请表填报
1、必须由主管医生申请、科室主任签字认可；
2、若因科室主任外出无法及时填报申请表，急抢救用药可由科室副主任填报并提出申
请，并在申请表中标记急用；
3、填报临购用药申请表须按要求内容逐项填写清楚用药对象、申请理由、品种、规格、
数量、价格；
四、临购用药审批程序
临床科室将填报临购用药申请表交药剂科主管副主任及主任审核签字，再上报院部领导审批，临购用药审批通过后药剂科库房留档备案并执行一次性采购。
五、临时申购药品的使用
临时申购药品由申请科室负责用完；特殊情况下（发生不良反应、患者转院或死亡等）不能用完的药品需及时反馈，便于药剂科及时处理。
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会议日期：年月日
药学部门意见：
药学部主任签名：年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
任委员签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□是□否□新药
供货单位：挂网入围ID号：
供货价（元）：零售价（元）：药品采购资料是否齐备：□是□否
采购员签名：日期：药学部分管主任签名：日期：
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。
*****医院药事管理与药物治疗学委员会
药品临时采Leabharlann 申请表申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名：商品名：
剂型：规格：单位：价格（元）：申购量：
科室联系人：联系电话：计划使用日期：
申请理由：(包括但不限于：1、医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性；临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断、药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书。)