刘霆-恶性淋巴瘤WHO分型

恶性淋巴瘤WHO分型---以病理学为基础的治疗策略World Health Organization Classification of Malignant Lymphoma:

Therapeutic Strategies Based on Pathology

四川大学华西医院血液科刘霆

【关键词】恶性淋巴瘤，WHO分型，病理学，治疗

近年来，随着病理学、免疫学、遗传学和分子生物学的发展，对恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）疾病的特征有了更深入的认识，根据其病理组织学结构特征和淋巴瘤细胞的生物学特性的差异，将ML分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）两大类，二者在发病率、临床经过、治疗及预后等方面存在明显差异。两大类淋巴瘤进而还可细分为不同的组织学亚型，每一种病理类型有各自的形态学和免疫学表现、遗传学特征、特殊的临床特点和预后。因此，正确的病理分型是临床诊断、制定治疗方案和判断预后的重要前提，以病理学为基础的治疗策略已成为当今淋巴瘤治疗的趋势。

一、霍奇金淋巴瘤病理分型演进

自Thomas Hodgkin1832年正式命名霍奇金氏病（Hodgkin’s disease，HD）以来，由于其病理形态的多样性，以及瘤组织中存在混杂的反应性细胞，长期以来对其特征性的异常细胞“里-斯细胞（Reed-Sternberg cell，RS）”的性质和起源存在争论，故近170年来一直沿用“霍奇金氏病”的名称。1994年Martin-Leo Hansmann，和1995年Harald Stein分别在霍奇金氏病患者瘤组织分离的里-斯细胞中检测到免疫球蛋白重链基因重排和免疫球蛋白可变区（IgV）的高度突变，证实了霍奇金氏病肿瘤细胞来源于生发中心阶段的克隆性B淋巴细胞。典型RS细胞的表型特征为：CD30、CD15、CD40阳性；而CD45阴性；CD20在40%的病例阳性，B细胞特异激活蛋白（B-cell specific activator protein, BSAP）阳性。

1966年的Rye分类法从病理形态学上将HD分为四个类型：淋巴细胞优势型、结节硬化型、混合细胞型、以及淋巴细胞消减型。Rye分类简单实用，目前仍被广泛使用。1994年欧美修订的REAL分类法将HD分为淋巴细胞为主型（lymphocyte predominance）和经典型（classical Hodgkin’s disease）两大类。经典型中包含富淋巴细胞型（lymphocyte-rich classical）、结节硬化型（nodular sclerosis）、混合细胞型（mixed cellularity）、和淋巴细胞消减型（lymphocyte depletion）四个亚型。1997年和2000年的WHO分类法基本沿用了REAL分类，但有两处重要改变：①将霍奇金氏病（HD）正式改称为霍奇金淋巴瘤（HL）；②明确地将结节性淋巴细胞为主型（nodular lymphocyte predominance Hodgkin’s lymphoma）作为独立的类型从淋巴细胞为主型中分出，其余的沿用REAL分类中经典型的分类。见表1。

表1 WHO 霍奇金淋巴瘤分类（2000）

结节性淋巴细胞为主型（nodular lymphocyte predominance Hodgkin’s lymphoma，NLPHL ）

经典型（classical Hodgkin’s lymphoma，CHL）

1.富淋巴细胞的经典型（lymphocyte-rich classical Hodgkin’s lymphoma，LRCHL）

2.结节硬化型（nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma，NSHL）

3.混合细胞型（mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma，MCHL）

4.淋巴细胞消减型（lymphocyte depletion Hodgkin’s lymphoma，LDHL）

二、霍奇金淋巴瘤治疗进展

HL约占全部淋巴瘤的14%，虽然病因学尚未阐明，但EB病毒（Epstein Barr virus）感染是患病的高危因素之一。HL的疗效取决于病理类型和疾病分期。病理学类型上：NLPHL被认为是一种惰性疾病，发展很慢；在经典型中，富淋巴细胞型预后最佳，结节硬化型大多良好，混合细胞型居中，淋巴细胞减少型预后最差；少数病例不稳定，病程中可发生转化。临床分期目前仍采用Ann Arbor 分期法，通常将I-II期的患者定义为早期HL，而将III-IV期患者定义为晚期HL，IV期或有B症状者预后差。

1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的治疗

WHO分类中将NLPHL作为一种新的病理类型从淋巴细胞为主型中分离出来。其典型RS细胞罕见，肿瘤细胞具有特征性折痕，核仁不明显，细胞核呈扭曲、分叶状，即“爆米花（popcorn）样”特征，又称“L&H细胞”。免疫表型为CD20阳性，CDl5、CD30阴性，借此可与经典型HL鉴别（CD20+/-，CDl5、CD30阳性）。NLPHL临床并不多见，在初发患者中占3~8%，男性与女性患者的比例2~3：1，平均发病年龄为35岁，表现为局限性淋巴结受累，全身症状少见，纵隔病变少于20％。由于生存期长，晚期复发常见，35％患者可能发展为大B细胞型NHL，影响患者总体生存率的不利预后因素是疾病处于进展期和高龄。

大部分NLPHL患者病变局限，目前认为治疗病变局限的NLPHL患者应采用短程化疗与适度放疗结合的优化方案，通常2个疗程ABVD方案（阿霉素、博莱霉素、长春花碱、达卡巴肼）后给予受累野局部放射治疗即可。预测这些患者的10年以上的总体生存率超过90%，而继发肿瘤的危险性小。进展期NLPHL患者一般不具有不利预后因素，因此主张以6个疗程ABVD方案治疗，尽可能减少使用有致癌作用的抗肿瘤药物。避免过度治疗，减少致命的后期并发症的发生。

NLPHL现在已成为一种可治疗、常能治愈的疾病。以免疫表型、病理学为基础，建立高效低毒的治疗方案是目前和将来的研究万向。

2．早期霍奇金淋巴瘤的治疗

对于无大肿块的IA/IIA期HL患者，放射治疗是标准治疗，95％患者可达完全缓解，长期无病存活率达80%以上，其中一些患者可进一步获得治愈。虽然采用高能量、扩大野的放射治疗已使HL的预后有了显著改善，但随着追踪观察时间的延长，一些治疗相关的长期不良反应也逐渐显示，使人们对过去认为“成功的”治疗有进一步调整和修正的要求。总的来说，HL治疗学上的发展可分为三个阶段。①1960年~1985年，主要研究目标是提高总体生存率；②1985年~1995年，以无病生存期、复发和拯救治疗为重要研究内容；③1995年至今，以摸索最低治疗剂量和提高患者生活质量为主要研究内容。目前，对早期HL的治疗正出现以下趋势：①过去单纯的放疗普遍被整合入适当的化疗，即注意到在早期HL给以适量全身化疗的重要性；②放疗的剂量和照射野的调整，趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围；③从既往标准的MOPP（COPP）、COPP/ABVD方案己逐渐发展到单纯采用ABVD方案。

意大利淋巴瘤研究组的资料表明：早期HL患者给予ABVD方案化疗4疗程之后，联合36Gy 受累区域放疗，就已能达到巩固疗效和预防复发的作用，无需进行扩大野放疗。欧洲癌症研究组采用EBVP方案（表阿霉素、博莱霉素、长春花碱、泼尼松）治疗6疗程后，完全缓解率为79％。具有有利预后因素者被随机分为30Gy、20Gy受累区域放疗、或不放疗三组，3年无病存活分别为86%，88%，和68%，总生存率95%。预后不利因素组继续给予ABVD或BEACOPP （博莱霉素、足叶乙甙、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）方案化疗，达完全缓解后给予小于30Gy的受累区域放疗，6年无事件生存率（EFS）92%，总生存率（OS）98%。Diehl等比较了4疗程与2疗程ABVD化疗后联合30Gy或20Gy受累部位放疗的结果，2年无失败存活96.6%, 4组间无显著差异。

3．晚期霍奇金淋巴瘤的治疗

晚期HL患者分期III~IV期，通常有B症状或大的瘤块。上世纪60年代提出的MOPP方案（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）是晚期HL患者治疗上的一个主要进步，5年OS为66%，70年代推出的ABVD方案，其抗肿瘤作用更强，5年OS为73%，是目前晚期HL的标准治疗方案。MOPP/ABVD杂交方案疗效与ABVD方案相同。新的强烈化疗方案，如BEACOPP、和Stanford V方案（阿霉素、长春花碱、氮芥、长春新碱、博莱霉素、足叶乙甙、泼尼松）取得了令人鼓舞的结果，可延长患者无病存活时间。BEACOPP方案8疗程化疗后，通常对原发病灶给予30Gy、残余病灶给予40Gy的巩固放疗，3年OS为91%，强化组OS为92%。但该方案实施中需要造血生长因子的支持，在65岁~75岁组病人由于化放疗毒性，与ABVD方案相比，并不占优势，且有致不育作用。Stanford V方案是中等强度的化疗方案，需要联合放疗进行巩固。该方案的主要目标是保留患者生育功能，降低白血病发病率。在用药上减少了阿霉素、博莱霉素、和氮芥的累积剂量，不再使用甲基苄肼。12周化疗结束后对原发病灶进行36Gy的放疗。6年EFS为89%，OS为96%，远期继发性白血病少见，大部分患者保留了生育能力。

具体选择化疗方案时，应对患者作预后因素分析。表2是HL国际预后危险因素评分标准。表中每项不利预后因素都会使5年EFS下降7%，同时具有4~7项不利预后因素者5年EFS低于50%。积分＞5分者，不提倡选择BEACOPP方案。

表2 霍奇金淋巴瘤国际预后危险因素评分

指标危险因素相对危险度预后评分

年龄（岁）＞45 1.39 1

性别男性 1.35 1

Ann Arbor 分期IV期 1.26 1

血红蛋白（g/L）＜105 1.35 1

淋巴细胞（×109/L）＜0.6或＜8% 1.38 1

白细胞（×109/L）≥15.0 1.41 1

白蛋白（g/L）＜40 1.49 1

三、非霍奇金淋巴瘤病理分类的演进

NHL发病率远高于HL，根据美国2004年的统计，NHL高居肿瘤年发病率和年死亡率的第五位。自从1863年Wrchor提出“淋巴肉瘤“的概念以来，NHL的病理分型经过数次变化，其中较重要的分类如下：1966年的Rappaport分类完全基于形态学将NHL分为淋巴细胞高分化型、淋巴细胞低分化型、组织细胞型、混合细胞型和未分化型。由于便于使用和具有良好的临床联系，直到80年代初仍广泛使用，缺点是末阐明淋巴瘤细胞来源。上世纪70年代早期，NHL的免疫学特征和起源于T细胞或B细胞的事实已经被认识，产生了以免疫学为基础的“Lukes and Collins”分类以及以后的Kiel分类，其主要贡献是将发生于滤泡中心的淋巴瘤和源于其他淋巴细胞的淋巴瘤加以区别，同时引人了T、B细胞淋巴瘤的概念。1982年美国国家癌症研究所（NCI）制定了国际工作分类（International Working Formulation，IWF），这一分类将形态学与疾病预后相联系，按预后分高度、中度和低度恶性三组，共10个亚型。我国1985年根据国际工作分类制订了“成都分类”。工作分类在一定程度上得到承认和广泛应用，但在理论上较之Rappaport分类并无长足进展。此后，国际上淋巴瘤分类方案形成了两派意见，Kiel分类在欧洲得以广泛应用，而IWF分类则在北美占主导地位。近20年来，由于免疫学和分子生物学的迅速发展，1994年由美国和欧洲的19位专家制订了“修订的欧美淋巴瘤分类（Revised European-American Lymphoma Classification, REAL）”，该分类的特点是：①以形态学、免疫学表型、遗传学特征、临床表现和过程为依据；

②将淋巴瘤、白血病一起分类，某一阶段淋巴细胞的恶变可以有实体瘤的时相，也可有白血病时相；③分类中先区分T、B细胞，再区别前体细胞与外周细胞。④从淋巴瘤细胞的来源和病理学特征定义了几种新的淋巴瘤类型。1997年WHO在充分肯定REAL分类的基础上提出了新的分

类，经过不断地补充和完善，WHO于2000年正式发布了“造血系统肿瘤分类2000”，此分类包括所有淋巴造血系统的恶性肿瘤，继承和发展了REAL分类的优点，见表3。

表3 WHO非霍奇金淋巴瘤分类（2000）

B细胞淋巴肿瘤

前B细胞淋巴肿瘤

前B-淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤

成熟（外周）B细胞淋巴肿瘤

B-细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

B-细胞幼淋巴细胞白血病

淋巴浆细胞样淋巴瘤

脾脏边缘带B-细胞淋巴瘤

毛细胞性白血病

浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤

结外边缘带B-细胞淋巴瘤：黏膜相关淋巴组织型（MALT）

淋巴结边缘带B-细胞淋巴瘤：单核细胞样B细胞淋巴瘤

滤泡性淋巴瘤

套细胞淋已瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤

原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤

伯基特淋巴瘤

T/NK细胞淋巴肿瘤

前T细胞淋巴肿瘤

前T细胞淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤

成熟（外周）T细胞淋巴肿瘤

T-细胞幼淋巴细胞白血病

T-细胞颗粒淋巴细胞白血病

侵袭性NK细胞白血病

成人T细胞淋巴瘤/白血病（HTLV1+）

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

肠病型肠道T细胞淋巴瘤

肝脾γδT细胞淋巴瘤

皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤

Mycosis fungoides / Sezary 综合征

外周T细胞淋巴瘤，非特殊型

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

间变性大细胞淋巴瘤

NHL临床上最常见的病理学类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLCL-B），占31％，和滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL），约22％。

四、REAL/WHO分类中新定义的几种淋巴瘤

1．边缘带淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）由边缘带淋巴细胞恶变发生，占NHL 的11%，包括三类：①来源于结外边缘区的粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue，MALT），占6%。②结内的单核细胞样B细胞淋巴瘤，约5%。③来源于脾脏边缘带淋巴瘤，少见，不到NHL的1%。MALT来源于粘膜上皮淋巴组织，以小淋巴细胞为主，混有不典型的单核细胞样细胞，其特征是上皮淋巴组织受损。免疫表型：细胞膜表达IgM，不表达IgD，细胞相关抗原CD19、CD20、CD22阳性，而CD5、CD10、CD23阴性。细胞遗传学多有3号染色体三体和t（l1；18）易位。临床多发生在由于炎症有淋巴细胞浸润后而继发淋巴瘤，如干燥综合征、乔本氏病、胃幽门螺旋杆菌感染，等。单核细胞样B细胞淋巴瘤，来源于淋巴结边缘带，瘤细胞胞浆多，透亮，核椭圆或圆形，细胞表型为Pan-B，表达IgD，而CD5、CD10、CD23阴性。脾脏边缘带淋巴瘤，来源于脾边缘带，临床表现为脾脏长大和脾门淋巴结受累，50%患者外周血淋巴细胞可带有毛细胞形态。细胞表型IgM、IgD、CD20、CD79a表达阳性，CD5、CD10、CD23、CD43表达阴性。40%患者有染色体7q21-32改变。

2．套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）发生于套区细胞（相当于初级淋巴滤泡的细胞），以前称小裂细胞型或中央细胞型，瘤细胞主要是中、小淋巴细胞，核不规则，有残存的滤泡生发中心。免疫表型：Pan-B抗原CD19、CD20、CD22 、CD43阳性，同时CD5阳性，CD10、CD23、CDl1c阴性，细胞膜可表达IgM或IgD。40%~73%的病人细胞遗传学有11号染色体易位t（11；14），编码bcl-1基因，转录并翻译相关的蛋白周期素CyclinD1，其高表达时可促使G1期细胞进入S期，起到癌基因的作用。临床发病以中老年居多，病人有广泛淋巴结肿大、肝脾大，外周血受累和骨髓侵犯（63%）。原发于肠道的套细胞淋巴瘤可表现为多发性淋巴瘤性息肉病，此类淋巴瘤易复发，预后差。

3．淋巴浆细胞样淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）瘤细胞呈淋巴浆细胞样，也可见浆细胞浸润，现认为该类淋巴瘤与丙型肝炎感染有关。研究发现：淋巴浆细胞样淋巴瘤患者中HCV感染率高达30%，而在其他种类的淋巴瘤HCV感染率仅占2.9%。这种HCV阳性的淋巴瘤可分泌IgM型的冷球蛋白，造成对肝脏和肾脏的损害。瘤细胞膜和胞浆均表达IgM，细胞表型表达CD19、CD20、CD22 、CD79a阳性，而CD5、CD10、CD23阴性，细胞遗传学有t（9；14）易位。临床病程进展较缓慢。

4．间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）淋巴结副皮质区受累，灶性坏死，瘤细胞窦内扩散，较易见核分裂象和纤维化，可见浆细胞和组织细胞浸润，类似于HL。免疫表型：CD30、EMA、RNH9、CD25、CD45阳性，CD15阴性，后者可用于与HL鉴别。70%为T细胞来源，少部分可为裸细胞或B细胞来源。细胞遗传学改变有t（2;5）（p23;35）和TCR 基因重组，染色体t（2;5）易位，引起间变性大细胞淋巴瘤激酶（anaplastic large cell lymphoma kinase，ALK）基因改变，导致编码的ALK蛋白表达。临床发病年龄呈双峰，以20岁和50~60岁两个年龄组居多。外周淋巴结受累80%，纵隔累及占20%，结外病变常见，皮肤损害占20%~30%。

5．结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤该病在亚洲和东方人中发病率较高，主要累及鼻腔、腭部、扁桃体以及咽喉等部位，以往称为“中线恶网”。目前己经阐明，病变实际上是由嗜粘膜的NK/T 细胞恶变浸润所致。浸润细胞表现为多形性，典型的病理改变具有血管中心性和血管侵袭性改变，常伴粘膜坏死。由于NK细胞的活化导致细胞因子IL-1，IL-l0，L-l2，IL-l5，TNF，IFN等大量增加，临床上表现为高热，全血细胞减少以及噬血细胞现象。本病的诊断有赖于免疫组化的检测。NK/T细胞免疫表型呈CD2、cCD3、CD56阳性，而CD57阴性。T细胞受体基因呈未重排的生殖细胞型；几乎全部的病例EB病毒标记(EBERS)呈阳性。

五、非霍奇金淋巴瘤的治疗