重视昏迷病人体格检查解析
重视昏迷病人体格检查
关键词：昏迷病人体格检查
——1例急性尿潴留误诊的教训
我下午接班后，日班护士交班“5床患者今天无尿”。到晚上10点时，我计算了一下出入量，发现5床病人出量几乎为0，于是我再次仔细地检查尿管，在确认没有受压、扭曲后，我用注射器回抽，结果抽不出尿液。经体格检查：见下腹部呈膨隆状，叩诊有实音，会不会是尿管堵塞了呢？于是我决定重新换尿管。我抽出气囊内液体，拔除尿管后，尿道口渗血不止，予重新导尿，很快尿液流出来了。分次放出尿液1500ml后患者抽搐缓解，血压、心率亦恢复正常。之后经查明尿管正嵌顿在尿道狭窄部位。我终于松了口气。
这是一位男性患者，65岁，因“被发现失语，右侧肢体功能障碍1小时”于2005年01月20日上午7时由急诊拟“中：中风－中脏腑；西：1、脑梗塞，2、高血压病；极高危”收入ICU。入科后予导尿、脱水、抗感染等治疗。患者呈浅昏迷。22日上午10：40患者突然出现面部肌肉及双手频繁抽搐，按医嘱肌注苯巴比妥钠针0.1g后症状缓解不明显，11：35予冬非合剂持续静注后，仍间有抽搐。心电监护示窦性心律，偶发室性早搏，下午1点心率160次/分，遵医嘱静注心律平，效果欠佳，予心律平持续静滴后心率138～153次/分，血压138～167/90～106mmHg。22日上午9点至下午4：:30尿管无尿液引出，报告医生，予速尿持续输液泵泵入，晚上9点予甘露醇静滴后，患者仍无尿。于是出现了开始的一幕。
日班的护士体格检查不够仔细，仅根据患者呼吸急促、烦躁不安、血压高、心率快，就报告医生处理，而医生也没有再做检查，完全听从护士报告，轻率地予镇静、利尿、控制心率等治疗，险些造成膀胱破裂的恶果……
这件事提醒我，对于昏迷的病人，除了观察他们的生命体征外，还要关心他们的“心理状态”，以病人为中心，及时了解病人的所需，如天冷时为他们加盖一张厚的被子，翻身后用多个软枕垫好体位，便他们的卧位舒适。总之，用心的去做，把简单的事情重复千百遍，我们的工作就会变得有意义。
重视昏迷病人体格检查解析
重视昏迷病人体格检查 关键词：昏迷病人体格检查 ——1例急性尿潴留误诊的教训 我下午接班后，日班护士交班“5床患者今天无尿”。到晚上10点时，我计算了一下出入量，发现5床病人出量几乎为0，于是我再次仔细地检查尿管，在确认没有受压、扭曲后，我用注射器回抽，结果抽不出尿液。经体格检查：见下腹部呈膨隆状，叩诊有实音，会不会是尿管堵塞了呢？于是我决定重新换尿管。我抽出气囊内液体，拔除尿管后，尿道口渗血不止，予重新导尿，很快尿液流出来了。分次放出尿液1500ml后患者抽搐缓解，血压、心率亦恢复正常。之后经查明尿管正嵌顿在尿道狭窄部位。我终于松了口气。 这是一位男性患者，65岁，因“被发现失语，右侧肢体功能障碍1小时”于2005年01月20日上午7时由急诊拟“中：中风－中脏腑；西：1、脑梗塞，2、高血压病；极高危”收入ICU。入科后予导尿、脱水、抗感染等治疗。患者呈浅昏迷。22日上午10：40患者突然出现面部肌肉及双手频繁抽搐，按医嘱肌注苯巴比妥钠针0.1g后症状缓解不明显，11：35予冬非合剂持续静注后，仍间有抽搐。心电监护示窦性心律，偶发室性早搏，下午1点心率160次/分，遵医嘱静注心律平，效果欠佳，予心律平持续静滴后心率138～153次/分，血压138～167/90～106mmHg。22日上午9点至下午4：:30尿管无尿液引出，报告医生，予速尿持续输液泵泵入，晚上9点予甘露醇静滴后，患者仍无尿。于是出现了开始的一幕。 日班的护士体格检查不够仔细，仅根据患者呼吸急促、烦躁不安、血压高、心率快，就报告医生处理，而医生也没有再做检查，完全听从护士报告，轻率地予镇静、利尿、控制心率等治疗，险些造成膀胱破裂的恶果…… 这件事提醒我，对于昏迷的病人，除了观察他们的生命体征外，还要关心他们的“心理状态”，以病人为中心，及时了解病人的所需，如天冷时为他们加盖一张厚的被子，翻身后用多个软枕垫好体位，便他们的卧位舒适。总之，用心的去做，把简单的事情重复千百遍，我们的工作就会变得有意义。
意识障碍和昏迷病人的体格检查
在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。一、意识状态应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级二、生命体征（一）体温：增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第Ⅲ脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。（二）脉搏：不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征。（三）呼吸：深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭；间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。（四）血压：过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血。过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态。三、气味酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味（氨味）提示尿毒症。四、皮肤粘膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压伤综合征。面部黄色瘤可能提示结节硬化病合并癫痫发作。五、头面部注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿。鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。双瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒。双瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态。双瞳孔不等大可能有脑疝形成。眼底视神经乳头水肿为颅内压增高表现。六、胸部桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯综合征等。七、腹部肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。八、四肢肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患。九、神经系统重点检查脑膜刺激征和锥体束征，包括颈强直、Kernig 和Lasegue征、Babinski征等。发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染；不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。
神经系统体格检查
神经系统检查（一）—一般检查 一般检查主要是检查病人的意识状态。通过与病人交谈并检查病人对外界刺激的反应而进行评价。意识状态可分为以下几类： 1.清醒状态( clear-headed state ) 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。 2.嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。 3.意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。 4. 昏睡状态(stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。 5.浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。 6.深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。 去脑强直 去皮层强直 7.谵妄(delirium) 一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。 神经系统检查（二）—脑神经检查 脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。脑神经共有12对，检查脑神经应按先后顺序进行，以免重复和遗漏。 Ⅰ.嗅神经检查(olfactory nerve examination)嗅觉的灵敏度可通过问诊了解。 1.检查方法嘱病人闭目，并用手指压住一侧鼻孔，然后用醋、酒、茶叶、牙膏等带有气味的物品分别放于鼻孔前，让病人说出所嗅到的气味。同法检查对侧。嗅觉正常时可明确分辨出测试物品的气味。 嗅神经检查 2.临床意义如一侧嗅觉减退或丧失，则为同侧的嗅球、嗅束、嗅丝的损害。见于创伤、前颅凹占位病变、颅底脑膜结核等。鼻粘膜炎症或萎缩亦可出现嗅觉障碍。 Ⅱ.视神经检查(optic nerve examination)包括视力、视野和眼底检查。