神经系统副肿瘤综合征的临床特征

新疆医学第45卷作者简介：白鹤，女，硕士，主治医师，研究方向：神经内科。

·经验交流·

神经系统副肿瘤综合征的临床特征

白鹤1，胡霞2，周晓辉3

（1新疆维吾尔自治区第二济困医院内一科，乌鲁木齐

830011；新疆医科大学第五附属医院2神经内科，3

干部心血管一科830011）

第45卷第4期2015年4月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNAL Vol.45No.4

Dec.2015

神经系统副肿瘤综合征（PNS）是指机体恶性肿瘤或潜在的恶性肿瘤所产生的间接或远隔效应，导致的神经系统病变。它可影响神经系统的任何一个部位，中枢神经系统、周围神经、神经—肌肉接头处或肌肉均可出现病变，症状和体征是多种多样的，主要取决于受损的部位。因此临床表现不典型、多样化，易导致早期漏诊、误诊。本文回顾总结近2年来我院确诊的4例PNS 患者，并复习近年国内外相关文献，探讨其临床特征，为PNS 的早期诊断，减少误诊提供依据。1资料与方法1.1

一般资料

收集2012年1月～2014年12月间收治于新疆医科大学第五附属医院神经内科并确诊的神经系统副肿瘤综合征患者4例，其中男性1例，女性3例，年龄14～65岁。所有患者经过影像学或实验室检查确诊肿瘤；确诊PNS 采用Graus 等[1]2004年提出的诊断标准：①典型PNS 临床表现，并且在5年内发现肿瘤；②PNS 症状不典型，5年内发现肿瘤，同时存在抗神经元抗体；③有已经确诊的肿瘤，PNS 症状不典型，但5年神经系统症状不断进展，同时存在抗神经元抗体；④PNS 症状不典型，但在肿瘤治疗后症状缓解、或消失，但除外自发缓解情况；⑤典型或不典型PNS 症状，并具有高度特异性的抗体，但不伴有肿瘤。1.2

临床表现及诊治经过

4例患者共同临床表现为均以常见神经系统症状作为起病形式，但是病情进展迅速，难以使用常见原发神经系统疾病定位定性解释。

例1为66岁老年男性，癫痫样起病，与常见的症状性癫痫相比较，特殊点在于短期内认知功能迅速下降，查肺部CT：右肺门中心性癌并肺内、

纵隔淋巴结多发转移。修正诊断为：肺癌并淋巴结转移神经系统副肿瘤综合征边缘叶脑炎。例2为14岁，女性，肌炎样起病，但合并有体表、纵隔内多发淋巴结大、脾大，血细胞减少，尿酸、乳酸脱氢酶高等与常见的单纯多发性肌炎不相符临床特征，最终确诊为何杰金淋巴瘤引起多发性肌炎。例3，62岁女性，既往有乳腺癌（病理为乳腺导管癌）病史，经手术治疗及放化疗，肿瘤临床治愈1年；此次先后出现面瘫、行走不稳、四肢瘫，四肢感觉异常，神经系统渐进性受累及，先后出现面神经、脑干、小脑、周围神经等多部位受累及，且对免疫治疗效果好，最终诊断副肿瘤性小脑变性并运动感觉神经元病。国内外少有文章报道肿瘤术后，未复发期出现PNS，且此病人随访过程中，始终未发现新发肿瘤病灶或转移灶。例4患者为45岁女性，因“发作性双上肢力弱”肌电图仅提示正中神经受损，非特异改变，在辅助影像学检查时才发现乳腺癌，确诊为：副肿瘤性周围神经病，险漏诊。1.3

辅助检查

4例患者辅助检查中未见到头颅、脊髓MRI、肌电图、脑脊液有明显特异性改变。1.4

治疗与随访

其中例1放弃治疗，随访约20d 后死亡家中。例2给予ABVD 方案+局部照射方案，肌酶恢复正常，肌痛、肌无力缓解。例3给予注射用免疫球蛋白冲击治疗（按每公斤体重0.4g/d；5d），患者症状完全消失，查体未留后遗症，随访1年未出现头、脊髓转移，PET 未见乳腺癌转移。例4转于外省医院后失访。2

讨论

神经系统副肿瘤综合征，非由肿瘤转移或浸润、恶性肿瘤放疗、化疗或抗癌药物治疗所引起[2]。

第4期（下转第517页）

其病程及严重程度与癌肿的大小及生长速度并不一定平行。神经系统症状和体征是多种多样的，部分患者可并存神经系统多部位受损[3]。PNS 病因、发病机制尚不明确，目前认为PNS 发生与自身免疫有关[4]，

最主要证据来源于PNS 患者血液与脑脊液发现抗神经元抗体。已被发现的抗体大致依照作用位点不同被分为3类：①作用于神经细胞内抗原的抗体，如抗Hu 抗体、抗Ma2蛋白抗体等；②作用于电压门控钾、钙通道的抗体；③作用于神经细胞表面、神经毡（神经突起构成的网状结构）处抗原的抗体，如抗Yo、Tr 抗体。抗肿瘤抗体可与血脑屏障外的神经系统部分发生反应，导致神经元功能异常。部分抗体通过被动扩散可穿过血脑屏障，攻击表达类似肿瘤抗原的神经元，导致神经元功能异常或神经元凋亡。从而导致神经系统功能障碍[5]。

几乎所有类型的肿瘤都可能发生PNS，但绝大多数PNS 都会有一种或几种代表性特殊肿瘤。儿童中，副肿瘤性斜视眼阵挛-肌阵挛在神经母细胞瘤患者中发病率为2%～3%[6]。小细胞肺癌患者中1%～3%的患者会出现Lamber-Eaton 肌无力综合征[7]；

还可合并脑干脑炎、副肿瘤性小脑变性、肌萎缩综合症、周围神经病，脊髓炎等；乳腺癌患者易出现副肿瘤性小脑变性、副肿瘤性脑脊髓炎、脊髓炎、周围神经病；妇科肿瘤（尤其卵巢癌）患者易出现副肿瘤性小脑变性、脑干脑炎、炎症性肌病；淋巴瘤患者可能出现副肿瘤性小脑变性、炎症性肌病等；胸腺瘤患者可能出现重症肌无力、周围神经病、神经性强直、僵人肌无力等[8-11]。本文收录4例患者PNS 症状、所患肿瘤类型，与国内外报道基本一致。

肿瘤的早期诊断和治疗是稳定和改善副肿瘤综合征的主要因素。PNS 治疗主要包括两个方面，一是针对神经系统副肿瘤综合征的治疗，治疗方法主要为免疫治疗，包括免疫抑制、免疫调节、血浆交换、皮质类固醇激素治疗等。二是针对肿瘤的切除、放疗、化疗等。治疗癌肿消除抗原的来源是较为有效的治疗措施[12-14]。

本文4例患者中，例1为癫痫样起病，与常见的症状性癫痫相比较，特殊点在于短期内认知功能迅速下降，最后诊断边缘性脑炎。例2为肌炎样

起病，但合并有体表淋巴结大、脾大，血细胞减少，尿酸、乳酸脱氢酶高等与常见的单纯多发性肌炎不相符临床特征，最终确诊为何杰金淋巴瘤引起多发性肌炎。例3既往有乳腺癌病史，神经系统渐进性受累及，先后出现面神经、脑干、小脑、周围神经等多部位受累及，且对免疫治疗效果好，最终诊断副肿瘤性小脑变性并运动感觉神经元病。例4患者为副肿瘤性周围神经病，肌电图仅提示正中神经受损，非特异改变，在辅助影像学检查时才发现乳腺癌，险漏诊。4例患者PNS 症状、所患肿瘤类型，与国内外报道基本一致。其中例2、3进行综合治疗，神经系统症状恢复较好。但是因条件受限，未能开展血清、脑脊液抗体检测，以及PET 检查，例1、4患者未随访到病理学结果，研究需要继续进行病理完善。

通过上述4例患者的临床特点总结分析，PNS 表现较复杂，未发现肿瘤前易于其它疾病混淆，及时正确的做出诊断找出原发病灶，对于疾病的治疗及预后尤为重要。对于高危人群（如大于40岁以上、有吸烟史、有癌前病变史、致癌物质接触史及具有癌性家族）表现为亚急性起病的神经系统症状者、神经系统的损害不符合原发神经系统疾病的演变规律患及中老年人原因不明的进行性神经系统损害的患者均应考虑PNS 可能。除神经系统检查外，应该进行详细问诊、全身体格检查、肿瘤标志物、脑脊液相关神经电生理以及影像学检查，有条件者可行癌相关神经抗体检查及PET 肿瘤显像，并进行长期随访，积极寻找潜在的癌肿，争取早期治疗，改善预后。

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第4期

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［收稿日期：2015-02-09］

（本文编辑梁艳）

疾。唯一有效的方法是进行产前筛查，AFP、fβ-HCG和UE3为孕中期筛查的传统三联标记，实验简单方便，可操作性强，患者承受的痛苦少，经济压力相对较轻，特别适用于孕妇筛查。医务人员应以孕妇最关心的问题，采取灵活多样的宣传方式使每一位孕妇做到自愿接受产前筛查。

DS是由于各种因素影响导致母亲生殖细胞形成过程中第21号染色体变易成三体所致。DS是一种严重的先天性智力障碍，出生后患儿的存活率较高，但其生活能力差，因此给个人、家庭和社会带来极大的精神和经济负担[3]。ES是仅次于DS的第二种常见染色体病征，主要临床表现为多发畸形，多于生后数周死亡。NTDs是我国最常见的先天畸形，发病原因不清，是最为常见的一种染色体病，其发病率约为1：600～1：800[4]。本资料显示我院2013年共筛查孕中期单胎孕妇1025例，筛查率为36.61%。筛查高风险共计56例（5.46％），对高危孕妇均转诊行羊水穿刺，共确诊2例，均为唐氏综合征患儿，已于22周前自愿终止妊娠。产科医师对筛查高危孕妇应作好解释工作，消除孕妇及其家属的思想顾虑，减轻孕妇的担忧和焦虑，告知筛查结果高风险者需进一步行产前诊断检查的必要性[5]。目前，我国高龄孕妇仅占整个孕妇人群的５％，高龄孕妇孕中期进行DS筛查仅能防止20％的DS胎儿出生，仍有80％的DS胎儿发生在年龄小于35岁的孕妇人群中[6]。本资料显示35岁以下孕妇高风险率4.83％；35岁以上孕妇高风险率12.33％。因此，我们需要对年龄小于35岁年龄段的孕妇进行产前筛查，经筛查出高风险者再行产前诊断确诊；大于35岁孕妇直接进行产前诊断。对于产前诊断有先天性或遗传性疾病的孕妇在对其充分告知风险后使其自愿终止妊娠。综上所述，孕中期血清学产前筛查具有非常重要的意义。产科医师需要加强对适龄孕妇的孕产前宣教工作，提高全社会对产前筛查的认识，做到妊娠妇女人人自愿参与筛查。孕中期血清学产前筛查能有效降低创伤性产前诊断的孕妇比例，降低出生缺陷，提高出生人口素质。

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［收稿日期：2015-01-06］

（本文编辑梁艳）

何冬梅，等；探讨孕中期血清学产前筛查的临床意义517