狂犬疫苗接种登记表
疫苗接种登记表
5月15日
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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疫苗接种登记表
人数统计
总人数 9人
符合要求人数 0人
第一针已接种人数 7人
接种完成人数 5人
说明：1.输入身份证号自动计算年龄和性别。2.已设定18-59为接种年龄，不符合年龄要求的自动划线删除。
人员名单
疫苗接种情况
序 单位 姓名 性别 身份证号码
年龄 符合年龄 第一针时间 第二针时间 不良反应 接种完成
1 A单位 小赵
XXX
4月3日
5月2日
无
2 A单位 小杨
XXX
3 A单位 小李
XXX
4 A单位 小罗
XXX
4月3日
5月3日
无
4月8日
5月6日
无
5 A单位 小秦
XXX
4月8日
5月6日
无
6 A单位 小邓
XXX
7 B单位 小梁
XXX
4月24日
5月23日
8 B单位 小陈
XXX
5月15日
9 B单位 小吴
XXX
福建省狂犬病暴露预防处置门诊相关表格
附件9知情同意书狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露医师建议患者/监护人员签名程度(在相应栏目划勾)符合以下情况之一者：确认接触方式可靠I级 1. 接触或喂养动物无则不需处理同意（）不同意（）2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者：II级 1. 裸露的皮肤被轻咬轻度 1. 处理伤口同意（）不同意（）2.无出血的轻微抓伤 2. 接种狂犬病疫苗或擦伤符合以下情况之一者： 1. 处理伤口1.单处或多处贯穿性2. 注射狂犬病被动同意（）不同意（）皮肤咬伤或抓伤严重免疫制剂（抗狂犬III级 2. 破损皮肤被舔病血清/狂犬病人3. 开放性伤口或粘膜免疫球蛋白）被污染 3. 注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
狂犬病暴露人群门诊登记表
1、暴露分类：Ⅰ级暴露：触摸动物、被动物添及无破损皮肤。 Ⅱ级暴露：未出血的皮肤咬伤、抓伤、破损皮肤被添及。 Ⅲ级暴露：一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物唾液污染粘膜。
2、填写方法：伤口部位、伤口数目、受伤程度、致伤动物、伤口处理栏在相应的项目下打“√”，其他栏目相应项目如实简要填写。
编号 姓名
广东省狂犬病暴露人群门诊登记表（ 市 县/市/区）
受
性 别
年龄
受伤日期
伤 地
伤口部位
伤口数目
受伤程度
点
一犬
多人
头面
躯 干
上 肢
下 肢
一处
多处
浅层
宠 深层 ⅠⅡⅢ 物
犬
家 犬
流 浪 犬
鼠
猫 其他
是
否
疫苗来源
疫苗接种时间
抗狂犬病血清 或球蛋白
厂家 批号 一针 二针 三针 四针 五针 厂家 批号
狂犬疫苗注射登记表
狂犬疫苗注射登记表
姓名：性别：男□女□年龄：家长姓名：（14岁以下儿童填）职业：（1）幼托儿童、（2）散居儿童、（3）学生、（4）教师、（5）保育员及保姆、（6）炊饮食品业、（7）商业服务、（8）医务人员、（9）工人、（10）民工、（11）农民、（12）牧民、（13）渔船民、（14）干部职员、（15）离退人员、（16）家务及待业、（17）其他、（18）不详工作单位：联系电话：
住址：省市县乡（镇）村（街道、路）号
搔、咬伤地点：市县乡（镇）村（街道、路）号
搔、咬伤时间：搔、咬伤部位：
搔、伤人动物类型：犬、猫、鼠、其它动物（）
既往搔、咬伤史：
伤口处理情况（何时何地如何处理）：
抗病毒血清注射情况（注射否、注射部位）：
高效免疫球蛋白注射情况：
同意 不同意签名：
疫苗生产厂家：批号：
知情告知书详见接种通知单。
有无异常反应（症状、体征）：
抗体检测情况：
第一针疫苗接种后第21天：阴性□阳性（滴度）
第一针疫苗接种后第28天：阴性□阳性（滴度）
全程免疫完后一个月：阴性□阳性（滴度）
备注：
填报单位：登记时间：登记人：审核：。
狂犬疫苗接种人员登记表(模板)
日期
姓名
性别
年龄
被伤地点
被伤日期
暴露
伤口自行处理
门诊伤口处理
狂犬病人免疫球蛋白
生产
厂家
接种日期、剂次、批号
伤人动物
备注部位Biblioteka 分级D0D3
D7
D14
D21
(D28)
加
名称
类别
免疫
转
强
史
归
填表说明：
1.“暴露分级”分为三类：Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。2.“伤人动物类别”包括：1.疯动物2.可疑疯动物3.正常动物（家养、无主动物、野生动物）4.不知道等。
狂犬病定点疫苗注射申请表全集文档
狂犬病定点疫苗注射申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）附件1狂犬病定点免疫注射明示l、我市对犬的狂犬病实行强制免疫，对其它主要疫病实行推荐免疫。
．2、重点管理区内的养犬人，取得养犬登记证后，携犬到畜牧兽医行政部门批准的动物诊疗机构对犬进行健康检查，注射预防狂犬病疫苗，领取“犬类狂犬病免疫证”和“免疫牌”。
3、对犬在实施疫苗注射之前，应进行犬的呼吸、体温、心跳、皮肤、体重、可视粘膜等一般健康检查。
对临床异常、长途运输的犬，应延期7—15天后再免疫。
4、对犬注射狂犬病疫苗后，要按要求填写免疫证，发放免疫牌，且牌证号码相一致。
同时填写《犬类健康免疫登记表》。
一式三份，县、乡、点各存一份。
5、注射疫苗后，养犬人要携犬到指定区域观察20分钟左右。
如有过敏等异常反应，请迅速通知兽医抢救。
6、3个月龄以上的犬方可以进行狂犬病免疫注射。
每年定期免疫注射一至二次。
7、建议对犬进行犬瘟热、犬细小病毒病、犬传染性肝炎、副流感等疫病的预防免疫。
附件2犬类健康免疫登记表县（市区）定点免疫门诊附件3狂犬病疫苗注射定点单位申请表申请单位章：江津区几江迈康动物诊所2021年10月20日借款申请表（个人）项目编号：品牌加盟优势--- 实现与加盟商财富共赢一、品牌战略经营品牌对于企业，就是一种信誉，是一种价值，是一种力量，也是一种形象。
墨尔森木门通过近几年的发展，已形成一系列先进木门加工工艺，生产厂房、机械设备及各种专业人才，公司处于木门行业领先水平，“墨尔森木门”不断开拓新的区域市场，一个地区一个地区的开拓新的市场领地。
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三、设计风格优势墨尔森木门设计以现代时尚,简约唯美的风格为主,注重色彩和款式的搭配.所有的款式都是由公司专业设计师，根据中国式房屋结构及装修整体效果研发出来的，非常适合各种消费群体。
人用狂犬疫苗公示表
常见：触痛、肿胀、皮疹、呕吐、腹泻。
偶见：硬结、红斑。
禁忌症
狂犬病是致死性疾病，暴露后接种疫苗无任何禁忌症，接种前应充分询问受种者基本情况和既往史（如有无严重过敏史，其他严重疾病等），即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下按免疫程序完成疫苗接种。
如对本品的成分有明确过敏史者，应考虑更换为不含该成分的其他同类疫苗继续完成原有免疫程序。
人用狂犬病疫苗公示
疫苗品种
生产厂家
价格
xx元/支疫苗接种服务费：xx元/支
接种程序
暴露后免疫程序，分为五针免疫程序和2-1-1免疫程序。
（1）五针免疫程序：一般咬伤者于0天（第一天，当天）、3天（第四天，以下类推）、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，全程免疫共注射5剂。
（2）2-1-1免疫程序：一般咬伤者于0天（第一天，当天）在左右上臂三角肌肌肉内各注射一剂（共两剂），婴幼儿可左右大腿前外侧区域内各注射一剂（共两剂），7天（第8天以下类推），21天各注射本疫苗一剂，全程免疫共注射4剂。
狂犬病暴露门诊登记表
其 他
人
是
否
厂家
批号 一针 二针 三针 四针 五针 厂家
批号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 注：1、受伤分级：Ⅰ级暴露 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔。
Ⅱ级暴露 裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。 Ⅲ级暴露 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。 2、填写方法：伤口部位、受伤程度、分级、致伤动物、伤口处理栏在相应的项目下打“√”；其他栏相应项目如实简要填写。
广东省狂犬病门诊暴露人群门诊登记表
就诊 编 日期 号
姓名
性 别
现住址 （电话）
年龄பைடு நூலகம்
受伤 日期
受伤 地点
伤口部位
伤口 受伤 数目 程度
分级
致伤动物
一 伤口 犬 处理 伤 多
疫苗来源
疫苗接种时间
抗狂犬病血清
或球蛋白 签
名
头 面
躯 干
上 肢
下 肢
一 处
多 处
浅 层
深 层
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
宠 物 犬
家 犬
流 浪 犬
猫
鼠