2016年医疗不良事件讲解

医疗安全不良事件记录本

科室：脑病科

年份：2016年

目录

一、医疗安全不良事件小组成员

二、医疗安全不良事件管理小组职责

三、医疗安全不良事件报告制度

四、医疗安全不良事件报告流程

五、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定

六、医疗安全不良事件各种表格

七、医疗安全不良事件总结分析

医疗安全不良事件小组成员

组长：马翔

副组长：赵文波邢翠丽

成员：李苗苗朱晓会李长青常振梅

脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部），特成立不良事件管理小组。脑病科不良事件管理小组履行以下主要职责：

一、负责制定本科室不良事件管理工作计划，控制目标及本科不良事件体系。

二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急处理机制。

三、组织本科室不良事件的评估、做出分析评价，明确不良事件性质、相关责任人等，提出整改意见及措施。

四、开展全员安全与风险教育，努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识，规范义务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全制度。

五、配合医院对本科室不良事件的调查，并执行处理规定。

六、密切关注院内不良事件的相关信息，负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。

七、定期召开工作会议，及时分析、总结本科室的不良事件情况，发现安全与风险管理上存在的问题、隐患，及时加以纠正。

医疗安全（不良）主动事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。

二、适用范围

适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。

五、医疗安全（不良）事件的报告内容

（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。

（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。

（三）事件发生后立即采取的处理措施。

（四）上报相关部门立即处置。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）报告形式

不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。

1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，

记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。

2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

（二）报告部门

报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。

1、医疗相关不良事件：报告医务科

2、护理相关不良事件：报告护理部

3、感染相关不良事件：报告感染管理科

4、门诊相关不良事件：报告门诊部

5、药品相关不良事件：报告药剂科

6、药品不良反应：报告药事管理委员会

7、器械相关不良事件：报告药械科

8、后勤服务相关不良事件：总务科

9、治安相关不良事件：报告保卫科

10、投诉相关不良事件：报告办公室

11、其他不良事件：报相关职能部门

（三）报告程序

1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程

主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。

2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程

报告人在24—48小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。

3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。

七、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。

2、提出初步的改进建议。

3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。

（二）各职能部门

1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。

2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调

查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。

3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

（三）质量管理部门：

1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗（安全）不良事件汇总表》。

2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。

3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。

4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。

八、奖罚机制

由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

（一）鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚，；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励，给予相应科室年终院长责任目标每件次0.2分的奖励。

（二）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。

（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200－2000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。

（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。

医疗安全（不良）事件报告流程

医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

一、医院应加强对全院职工进行医疗安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。

二、全院职工在医院各项工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规，依法执业，恪守职业道德。行政、后勤各部门必须认真履行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。

三、医务人员应增强自我保护意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属，在进行各种有创操作前，必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。

四、医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治，病史询问仔细，查体细致认真，禁止使用患者自购医用材料、药品；严格按照《山东省病历书写基本规范》书写病历，记录认真、详实。

五、医院不定期召开医疗纠纷（事故）防范讨论会，以总结经验教训，减少医疗纠纷（事故）的发生。医院医疗执行委员会依照医疗

卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医院医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、鉴定。各科室应对发生的医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、总结和改进。发生医疗纠纷（事故）的科室在处理后一个月内，应召开专题会分析原因，提出处理意见及整改措施并报医院有关部门。对于工作不负责任的、不按照操作规程操作规范要求处置而导致的医疗纠纷（投诉），一次性赔偿额超过1万元（含1万元）的当事人、科主任和医疗组长（或护士长），需在科主任例会（或护士长例会）汇报有关情况并接受质询。

六、医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。

七、根据医疗纠纷隐患的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度，医疗纠纷预警分为三个级别：

（一）三级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。

（二）二级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。

（三）一级预警。指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

八、根据医疗纠纷预警级别的不同，医院实行不同的处置方案。

（一）三级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告护士长及科主任。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。

需报三级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大抢救、药物试验等；医护工作中不存在缺陷，但患方对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其他情况。

（二）二级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法并确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员），力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。

需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的

并发症、病情突然恶化；医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不满表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理难度较大。

（三）一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。

需报一级预警的情况：医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严重并发症；患者及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。

九、科室建立医疗纠纷预警登记处理本，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、联系电话、入院时间、预警级别、上报人、与隐患相关的医护人员、疾病诊断、简要诊疗过程、预警内容、科室处理意见、防范与整改措施。

十、科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、医疗组长、护士长、主管医师报告。须上报相应主管部门的一级预警、二级预警需填写《医疗纠纷预警报告表》并上报，如情况紧急可以口头上报，但事后24小时内（节假日报总值班）必须补报书面材料。医疗纠纷隐患的当事人需在第一时间内到相应主管部门汇报相关情况。

十一、医院医务科、护理部、门诊部也要建立医疗纠纷预警登记处理本。定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室管理评价的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订

整改措施，提高医疗服务质量。

十二、相应主管部门接到纠纷预警报告后，负责调查并组织院内相关专业专家讨论鉴定，必要时组织院外专家讨论鉴定，鉴定结果及时向分管院领导汇报。在接到投诉7个工作日内给予解释答复，如遇特殊情况，最长不超过20日。相关科室科主任、医疗组长或护士长全程协助调查、解释答复。

医院医疗质量与医疗安全管理委员会通过调查、分析、鉴定，对于事实清楚、定性准确、责任明确的医疗纠纷，相应主管部门应积极与患方协商解决，经协商双方达成共识的，签署《协议书》；经协商双方无法达成共识的，引导患方依法处理，申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法诉讼。

十三、在医疗纠纷处置中发生以下突发性纠纷事件的，相关部门或人员应当及时向保卫部门报告，必要时向公安机关报案：（一）在医院内寻衅滋事的；

（二）故意损坏公私财物的；

（三）侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的；

（四）非法限制医护人员人身自由的；

（五）占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗秩序的；

（六）在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的；

（七）抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的；

（八）抢夺病历或损毁医疗文书的；

（九）其他扰乱医院正常秩序的不法行为。

十四、公安机关参与处置时，院方要确定专人与公安机关保持联系。

十五、对于没有提前预警，患者或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失或给医院的正常工作造成负面影响，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加5%；虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。

十六、凡有关部门登记的一般性医疗纠纷并经调查证实存在过失的，根据其过失严重程度，依据我院《关于若干问题的管理规定》对责任人和责任科室给予相应处罚

科室医疗纠纷预警报告表

西安步长中医心脑病医院医疗安全（不良）事件报告表