留守儿童成长档案表格
春季学期留守儿童成长档案
年春季学期留守儿童成长档案————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2中界镇中界完小关爱留守儿童健康成长档案时间：2015—2016（第二学期）学年度留守儿童姓名：班级：二年级（3）班班主任：蒲琴帮扶老师：母亲姓名性别班级住址家庭成员关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话现监护人姓名关系现 居 住 地联系电话帮扶教师姓名职 务所教学科年 段联系电话留守儿童联系卡父亲出生年月留守儿童基本情况分析表家庭情况（如经济、周边环境等）在校学习、行为、交友等情况其它中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访中界完小校留守儿童家访记录表留守儿童姓名性别年龄健康状况班级委托监护人电话家庭住址家访时间家访方式1、学校传讯来访（） 2、教师电话访问（）3、家长电话或现监护人主动来访（）4、教师走访家庭（）家访目的家访内容家访效果家访教师签名被访人签名备注每月至少进行一次家访留守儿童帮扶记录表日期内容月日月日月日月日月日中界镇中心完小留守儿童谈心记录时间地点访谈学生签名教师谈话内容效果留守儿童心理辅导记录表日期内容月日月日月日月日月日留守儿童学期评定表学习成绩语文数学英语品德科学音乐美术体育综合期中语文数学英语品德科学音乐美术体育综合期末竞赛获奖等情况帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表模板
填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是o否o
户籍地址
现居住地
监护情况
较好o一般o较差o
父或母无监护能力o受委托照护人照护能力不足o无人监护o
健康状况
健康o残疾o重病o慢性病o心理/行为异常o
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
中等职业教育o特殊教育o
无就学能力o失学o
就读学校
学业状况
在读o辍学o休学o毕业o结业o肄业o
是否学校寄宿
是o否o
父母基本信息
父亲
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是o否o
父母一方外出、另一方无监护能力
是o否o
委托照护状况
有无受委托照护人
有o无o
与儿童关系
爷爷o奶奶o外公o外婆o其他o
联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况
家庭困难情况
无o低保家庭o特困家庭o低保边缘家庭o刚性支出困难家庭o防止返贫监测家庭o其他o
生活保障情况
无o低保o特困o急难社会救助o孤儿基本生活保障o
事实无人抚养儿童基本生活保障o残疾人两项补贴o
已接受o未接受o
0—36个月儿童中医药健康管理服务
已接受o未接受o
纳入医保情况
已纳入医保o未纳入医保o
残疾类别
无o视力残疾o听力残疾o言语残疾o肢体残疾o智力残疾o精神残疾o多重残疾o（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
学校关爱留守儿童健康成长档案
留守儿童帮扶记录表
日 期
内 容
留守童心理辅导记录表
日 期
内 容
留守儿童学期评定表
学 习 成 绩
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向
XX学校
关爱留守儿童健康成长
档 案
留守儿童名称：
班 级：
班 主 任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址
家庭成员
关系
姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
父亲
母亲
现监护人姓名
关系
现 居 住 地
联系电话
帮扶老师姓名
职 务
所教学科
年 段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
家庭情况（如经济、周边环境等）
刘家营小学留守儿童成长档案
刘家营小学
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：2016—2017学年度第一学期留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
2016年9月1日
留守儿童联系卡
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童家长电话随访记录表
留守儿童学期评定表。
留守儿童成长记录表
（ ）年级（ ）班（ ）留守儿童成长记录表
孩子学期评价记录
学科
等次
备注
学科
等次
备注
语文
科学
数学
美术
英语
音乐
思品
综合
体育
综
合
素
质
分类
自评
小组评
老师评
家长评
预习和复习的习惯
完成作业习惯
做简单的家务
善于和别人交流
积极参加各种文娱活动
接受别人的建议
与众不同的我
我的优点
我的坏毛病
我的兴趣爱好
我的梦想
我喜欢这些运动
我最讨厌哪类人
我成长我参加的比赛
我受到过嘉奖
我看过的课外书
有不足，我改正
我有这几次没交作业
我违反了纪律
卫生没做好
迟到、旷课、早退
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
留守儿童成长档案
通话结果
留守儿童家长电话随访记录表
通话时间
通话对象
通话号码
对方号码：
本方号码：
通话原因
通话内容
通话结果
留守儿童家长电话随访记录表
通话时间
通话对象
通话号码
对方号码：
本方号吉河镇幼儿园
关爱留守儿童健康成长
档 案
时间：2016—2017第一学期
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
201
留守儿童
留守儿童
留守儿童家长电话随访记录表
通话时间
通话对象
通话号码
对方号码：
本方号码：
通话原因
通话内容
通话结果
留守儿童家长电话随访记录表
通话时间
通话对象
通话号码
对方号码：
本方号码：
通话原因
留守儿童档案表封面
学 生 情 况
详细地址
建湖县芦沟镇中心小学留守学生登记卡
姓 名 出生 年月 户籍所在地址 现联系地址 在校表现情况 姓名 父 亲 联系地址 父 母 及 委 托 监 护 人 情 况 姓名 母 亲 联系地址 姓名 委 托 监 护 人 工作单位 称谓 年龄 身体 状况 联系 电话 联系电话 联系电话 联系 电话 性别 年 班 级 月 日 留守 类型
同 享 阳 光， 健 康 成 长
建湖县芦沟沟镇中心小学留守学生登记卡
姓名 出生 年月 户籍所在地址 现联系地址 在校表现情况 姓名 父 亲 联系地址 父 母 及 委 托 监 护 人 情 况 姓名 母 亲 联系地址 姓名 委 托 监 护 人 工作单位 称谓 年龄 身体 状况 联系 电话 联系电话 联系电话 联系 电话 性别 年 班级 月 日 留守 类型
学 生 情 况
详细地址
学 生 谈 心 记 录 卡
你的困难，大家帮你解决！ 你的委屈，我们为你分担！
谈心时间
谈 心 主 题 谈 心 过 程
谈心老师
谈心学生
谈 心 效 果
建 议
留守儿童成长记录表
结对人员
帮扶情况
备注
附件5：
_____小学留守儿童成长记录表
身份证号：学号:
姓名
出生性别年月
日出生地年月
省市(县、区)
民族
是否少先队员
现居户籍住地地址
健康状况
家长信息
称谓
名姓
务工单位及职务
联系电话
托管人信息
称谓
姓名
职业
与学生关系
联系电话
学籍变动记载
项目
时间
已修满学期
原因
发给证件名称、号码
奖惩情况
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第一
教师学期
评语第二学期
第一
学生学期
心语第二学期
日月年经办人：长：校．
_______小学留守儿童花名册
填表人_________ 2012年___月___日
序号
学号
姓名
班级
性别
民族
出生年月
户口所在地
家庭住址（现住住址）
是否寄宿
家长情况
现监护人情况
其他
姓名
务工地点
联系电话
姓名
与学生关系
职业
年龄
联系电话
1
附件_______小学留守儿童情况统计表3：填表人____________ 2012年___月___日
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
计合
在校生总数
留守儿童数
留守
单亲外出
住校生
附件4：
_______小学留守儿童结对帮扶情况表
留守儿童档案登记表
留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。
该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。
同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。
填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。
留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童成长信息卡
帮扶教师姓名
职务
居住（工作）地址
联系电话
性格特点 个人爱好 学习情况 个人荣誉 时间
帮 扶 成 长 记 录
帮扶老 师评语
留守儿童成长档案信息卡姓名性别出生年月照片班级住址家庭成员关系姓名现工作务工详细地址联系电话父亲母亲现监护人关系联系电话帮扶教师姓名职务居住工作地址联系电话性格特点个人爱好学习情况个人荣誉时间帮扶老师评语
留守儿童成长档案信息卡
姓名 班级 关系 家庭成 员 父亲 母亲 现监护人 关系 现 居 住 地 址 联系电话 性别 住址 姓名 现工作（务工）详细地址 联系电话 出生年月 照片