妊娠期常见病毒性感染疾病的诊断与治疗

如果孕妇在妊娠期间感染风疹病毒，形成病毒血症，若病毒没有通过胎盘，则胎儿则不受影响；若病毒突破胎盘屏障，则可造成胎儿宫内感染，在早期可以发生自然流产、死胎，此外部分胎儿可出现先天性风疹，表现为先天性畸形、其他先天性病患和慢性进行性感染。先天性风疹综合征主要包括先天性白内障、先天性耳聋及先天性心脏病，其中10%-20% 患儿在生后数月至一年内因心力衰竭、败血症或全身衰竭而死亡。风疹病毒在脑组织内可持续存在达 12 年，引起进行性风疹全脑炎，因此对有先天性风疹可能的新生儿需跟踪随访 4 ～ 5 年。

（三）妊娠期风疹病毒感染的诊断

首先，根据患者的接触史、生活环境、风疹流行情况和临床表现，做出初步诊断。辅助诊断的实验室检查有：血常规检查：可见白细胞减少、淋巴细胞增多；病毒检测：取患者鼻咽部分泌物，或 CRS 的脑脊液、血液、尿液进行分离风疹病毒，进行病毒检测，如若阳性可确定诊断；血清特异性抗体检测：如果为特异性抗体阴性，则表示近期内无急性感染，为易感染者； IgM 抗体阳性，表示近期急性感染；仅检测单份血 IgG 抗体阳性，表示既往感染，提示有免疫力；若妊娠早期同时存在 IgG、IgM 抗体，则不能确定为原发感染或继发感染；若孕前未做检测，应视为不明感染。

（四） CRS 患儿的诊断

对已确诊或临床上怀疑妊娠期感染风疹的妇女所生的新生儿，无论有无症状、体征，均应做风疹病毒分离，并测定 IgM 抗体，以确定有无先天性风疹。

1 ．宫内诊断：通过绒毛活检、抽取羊水、脐带血、胎儿血做病毒分离或检测风疹 IgM 抗体。

2 ．动态观察 IgG 抗体：对比脐血或出生时血中 IgG 抗体，若出生后 5 ～ 6 个月时， IgG 抗体仍很高，即可诊断。

3 ．病毒分离：先天性风疹患儿的呼吸道分泌物、尿液及脑脊液等，均可培养出病毒。其排毒率以出生时最高，以后逐渐下降，出生一个月时的阳性率为 84%。

（五）妊娠期风疹病毒感染的防治

降低、控制风疹发病率的主要目的是预防胎儿感染，防止 CRS 儿出生。

1 ．主动免疫：对 15 个月的婴儿接种风疹 - 麻疹 - 腮腺炎联合疫苗，至 11-14 岁接种单价风疹减毒活疫苗。

2 ．婚前检测血清风疹 IgG 抗体阴性者应接种风疹疫苗，接种后

3 个月内避孕。孕期禁接种，以免减活疫苗感染胎儿致畸

3 ．孕前筛查风疹病毒抗体 IgM 呈阳性者，需避孕 3 个月。

4 ．保护孕妇，避免接触风疹病人，尤其在早孕期，不去公共场所。

5 ．对早期（ 12 周以内）妊娠确诊为风疹病毒感染者，在病人知情充分同意的情况下选择人工流产终止妊娠或继续观察，孕 20 周以后者应注意排除胎儿感染及畸形后方可继续妊娠。

6 ．新生儿应长期随访。

二、妊娠期巨细胞病毒感染的诊治

（一）巨细胞病毒感染

CMV 属疱疹病毒科，与细胞融合或经吞饮作用进入宿主细胞。 CMV 进入机体可能借助淋巴细胞或单核细胞播散至全身各种组织器官，如肺、肾、脑及各种腺体等，引起细胞溶解、炎性反应及灶性坏死。 CMV 对酸和热敏感，在 pH<5 环境中仅存活 1 小时， 56 ℃ 30 分钟、紫外线照射 5 分钟即死亡。因病毒外壳含脂质，故对脂溶剂，如乙醚、氯仿、去垢剂等敏感， 20% 乙醚 2 小时可使 CMV 灭活。

CMV 感染在全世界普遍流行。文献报道，世界多数地区育龄妇女血清 CMV 抗体阳性率 >60%，孕妇原发性感染率为 1% ～ 6.14%；先天性 CMV 感染率欧美为 0.2% ～ 2.3%，中国为 0.9% ～ 3.5%。

CMV 易感程度取决于年龄、免疫功能状况等。年龄越小，免疫功能越差，易感性越高，病情越重。免疫功能正常者发病率低，且多为隐性感染。随着免疫功能的下降，潜伏的 CMV 可活化，转为显性感染。

病人和隐性感染者是主要传染源，传播途径包括：①宫内感染；②经产道感染：感染率 26%～57%；③出生后感染：感染率 63% ；④输血感染。

（二）巨细胞病毒感染对妊娠的影响

1 ．感染类型

（ 1 ）原发性感染：指孕妇在妊娠期初次感染 CMV ，无明显症状或症状轻微，但能长期携带病毒并经体液不断排出 CMV 。少数患者出现类似感冒症状。孕妇感染 CMV 可发生病毒血症，垂直感染胎儿。新生儿先天性 CMV 感染者占全部新生儿的 0.5%～2.5%，其中临床有异常表现者占 15%～33%，10% 发生永久性脑损害。先天性 CMV 感染患儿表现为神经系统异常、肝脾肿大、黄疸、血小板减少、宫内发育迟缓、低出生体重。

（ 2 ）继发性感染：孕妇体内有一定量的循环抗体 IgG 通过胎盘进入胎体，血中病毒量相对较少，因此对胎儿的危害较原发感染者小。

（ 3 ）潜伏感染：原发 CMV 感染后病毒可长期潜伏体内，尽管此类患者不断从体液中排出病毒，因不形成病毒血症，极少造成对胎儿的危害。

2 ．先天性巨细胞病毒感染患儿的表现

临床表现因不同孕周及不同临床类型可有轻重不等异常表现。

（ 1 ）隐性感染：可发生流产、死胎、早产及宫内发育迟缓等。

（ 2 ）显性感染：发生率低于 10% ，常累及造血系统、肝、脾及神经系统。出生后短期内出现黄疸、肝脾肿大、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、间歇性肺炎、小头症、脑钙化、脉络膜视网膜炎等。病情重者，抽搐、昏睡、脏器功能衰竭而死亡。存活者均有程度不同的智力低下、听力、视力障碍以及迟发性中枢神经系统损害的远期后遗症。

3 ．新生儿获得性巨细胞病毒感染

胎儿出生时，经产道感染，如吞咽含 CMV 病毒的阴道分泌物或产后哺乳经乳汁感染为获得性 CMV 感染。潜伏期为 3～12 周，一般为亚临床型，少数有发热、咳嗽、肝脾肿大、皮疹及间质性肺炎，或留有听力障碍后遗症。在 90% 左右的无症状、无阳性体征的隐性感染婴儿中，约有 5%～15% 于出生后数年可出现症状及发育异常、耳聋、视力减退、智力低下及身体发育迟缓等。

（三）巨细胞病毒感染的诊断

1 ．妊娠期巨细胞病毒感染的诊断

（ 1 ）病毒检测：可采用 DNA 杂交技术、 PCR 技术，后者敏感性高，但单独 HCMV-DNA 阳性结果不能确定是原发性感染还是新近感染所致，需检测 IgM 抗体，以明确诊断。

（ 2 ）抗体检测：孕妇初次感染 CMV 后， 3～5 天即可出现特异性抗体 IgM ，持续约 12～16 周。特异性抗体 IgG 约在感染后 1 周出现， 4～8 周达高峰，可持续数年或至终生。

2 ．先天性巨细胞病毒感染的诊断

（ 1 ）产前诊断：妊娠早、中期确诊为 CMV 感染者，可于中期妊娠时行羊膜腔穿刺取羊水、脐血采用 ELISA 检测 CMV-IgM 抗体，采用 PCR 检测 CMV-DNA ，均对早期诊断先天性 CMV 感染者有实际意义，符合率较高。

（ 2 ）出生后诊断：对 IgM 阳性产妇所生的新生儿应常规做脐血 IgM 的测定；或在出生 1 周内取新生儿尿液、脑脊液等进行涂片及染色，光镜下见到鹰眼样巨大细胞或电镜下查到病毒颗粒均具有诊断意义。新生儿脐血或静脉血血清 CMV-IgM 阳性； PCR 技术 CMV-DNA 阳性或病毒培养阳性均有确诊价值。值得注意的是，因 IgM 分子量大不能通过胎盘屏障，故新生儿脐血中检出 CMV-IgM 抗体时，可诊断为先天性感染，并提示为感染活动期。

（ 3 ）新生儿获得性 CMV 感染的诊断：对可能经产道或母乳喂养感染 CMV 的婴儿，多在新生儿期和出生后 4 ～6 个月内尿中排毒阳性，可取其排泻物涂片查鹰眼细胞，或取静脉血采用 PCR 技术或 ELISA 检测法帮助确诊。

（四）妊娠期巨细胞病毒感染的防治

妊娠期巨细胞病毒感染的防治包括预防接种；养成良好卫生习惯，避免性乱行为；CMV-IgM 阳性者应避孕，并积极治疗；孕期少到公共场所，注意与 CMV 患者隔离，避免孕期感染；妊娠早期确诊为 CMV 急性原发感染，应立即终止妊娠；妊娠中期，母体确诊为 CMV 原发感染，或取羊水、脐静脉血 CMV 阳性者亦应终止妊娠，避免出生先天缺陷儿；妊娠晚期从宫颈分离出 CMV 者，分娩方式意见各异，对羊水、脐血未检出 CMV 者多主张剖宫产，以防经产道分娩时胎儿感染 CMV ；乳汁中查出 CMV 病毒者应停止哺乳。

（五）妊娠期巨细胞病毒感染的诊治

妊娠期巨细胞病毒感染至今无有效的疗法，应用大剂量干扰素可抑制病毒血症，缓解病情，转移因子也有一定疗效。丙氧鸟苷在临床上使用有一定疗效，每天 7.5～10mg/kg ，分 2～3 次静脉滴注，2 周后减至每天 5mg/kg ，连续用药 1～2 个月。磷甲酸（ PFA ）可抑制 CMV 的繁殖，每天用量 150mg/kg ，静脉滴注，连用 2 周。重症者可以上两药联合使用，能加强疗效，但皆因副作用大，缺乏长期随访确切效果而应慎用。

三、妊娠期乙型肝炎病毒感染的诊治

（一）乙型肝炎病毒感染

乙型病毒性肝炎是由 HBV 引起的一种肝脏疾病， HBV 属嗜肝 DNA 科。据估计，全世界有 3 亿多 HBsAg 携带者，我国占 1.2 亿，人群总感染率为 35.5%-61.6% 。乙肝发病率占病毒性肝炎的 35% ，病死率为 1% ～ 10% 。

乙肝传播主要通过血液和各种体液，如精液、阴道分泌物、唾液、羊水、月经血等直接注入或通过破损的皮肤黏膜进入人体而发病。传播方式主要是输血（包括血浆及血制品）、性行为、母婴垂直传播和密切接触。人群对 HBV 普遍易感，一般潜伏期为 28 ～ 160 天，若因输血或血制品感染者， 1 ～ 2 周后发病。

妊娠期乙型肝炎病毒感染可分为急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、重型病毒性肝炎、淤胆型肝炎和肝炎病毒携带状态。

（二）妊娠期乙型肝炎病毒感染的母婴传播

母亲为肝炎病毒携带者或单纯 HBsAg 阳性，发生垂直传播的可能性约 20% ；母亲血清 HBsAg 和 HBeAg 均为阳性，则垂直传播的危险性约为 90 %。多数学者一致认为血中 HBsAg 滴度、 HBeAg 阳性率和 HBVDNA 水平等指标越高，胎儿感染的概率就越大，因此时病毒复制活跃，传染性较大。

大量资料显示： HBV 与肝细胞癌密切相关，感染 HBV 后成为病毒持续携带者的机率与受感染时的年龄呈负相关。围生期感染 HBV 的新生儿， 90 %将成为 HBsAg 携带者。据统计，小儿肝硬化占小儿慢性肝病的 11.5 %，年龄最小者仅 2 个月。肝硬化者年龄越小，病情进展速度越快，较成人更快地完成“慢性肝炎→肝硬化→肝癌”三步曲的发展过程。