NCCN--黑色素瘤指南
NCCN 2016 指南：黑色素瘤的诊疗
2015 年 11 月 NCCN 对其黑色素瘤指南作了更新，现将其更新及内容总结如 下。
更新
1. 目前研究只证实大剂量易普利姆玛改善无复发生存，尚未证实其延长总生存 的作用，仍推荐 III 期黑色素瘤（前哨和临床淋巴结阳性）辅助治疗中可采用大 剂量易普利姆玛治疗，但要注意副作用。
转移性或不可切除疾病的一线治疗中推荐威罗非尼 + 克比替尼（ cobimetini 作为优选治疗方案，亦可作为二线或后续治疗选择，与单药威罗非尼相比改 善无病生存，对
总生存的作用尚不清楚。
4. 对原发皮肤黑色素瘤不推荐遗传学检查，没有远处转移时也不推荐 BRAF 检测。
5. 单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤前哨淋巴结阳性的标准和预后意义不清。
黑色素瘤的风险因素
1. 阳性家族史；
2. 既往黑色素瘤病史；
3. 不典型的或发育异常的痣；
4. 遗传突变 日光暴露有助于黑色素瘤的发生。
黑色素瘤分类
1. 非长期阳性暴露性损害（非 -CSD ）：皮肤黑色素瘤，并非由长期阳光暴露 诱导所
致。
2. CSD ：皮肤黑色素瘤，由长期阳光暴露诱导所致，存在明显的日光性弹性组织 变性。
3. 肢端型：黑色素瘤位于脚底、手掌或甲下。
2. 可以在病灶内注射疱疹病毒治疗（ T-VEC ）。
3. b)
4. 粘膜型：黑色素瘤位于粘膜。
活检 可疑病变进行切除活检是优选方法，应尽量保证切缘阴性，注意不要影响前哨淋 巴结活检。某些特殊位置不适合切除活检：颜面、手掌、脚底、耳、手指末节、 甲下或特别巨大的损害。可行损害全层切除或打孔器活检，但不应影响局部根治 性治疗。初起活检无法诊断或指导治疗时可行窄带切除再活检。 刮取活检会影响 诊断和损害厚度评估，但胜于无诊断。
病理报告
微卫星灶：采用 Breslow 测量、位于侵袭性肿瘤之上并与之至少间隔 0.3 mm 正常组织、位于真皮网状层、脂膜层或血管的、直径超过 0.05 mm 的肿瘤巢。
过渡性转移：皮肤或皮下组织淋巴管内肿瘤，距离原发灶超过 2 厘米，但尚未 超过最近的区域淋巴结。
AJCC 将黑色素瘤分成三类：局限性损害，无转移的证据（ I 和 II 期）；区域 性损害（ III 期）；转移性疾病（ IV 期）。
对局限性损害者 Breslow 肿瘤厚度、溃疡和有丝分裂率是预测结果的三个最重 要的特
征，指南还推荐报告中应加入垂直生长期（ VGP ）、肿瘤浸润淋巴细胞
（TIL ）和退缩改变。如果在初始活检或宽切缘活检中发现微卫星病灶也要报告， 此时
至少为 N2c 、IIIB 期。
对发生淋巴结转移者，转移淋巴结数量以及淋巴结临床状态（可触及和不可触
及） 是最重要的生存预测因素。前哨淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结、 巴结的肿瘤负荷、原发肿瘤的厚度、有丝分裂率和溃疡以及患者年龄。 淋巴结
阳性者预后因素包括阳性淋巴结数目、原发肿瘤溃疡以及患者年龄。
对发生远处转移者转移的位置是最重要的预后因素， AJCC 提出了 3 类：皮肤
软组织和远处淋巴结转移、肺转移和非肺的内脏转移。乳酸脱氢酶（ DH ）升高
也是IV 期肿瘤的独立不良预后因素。 NCCN 委员会推荐报告中至少包括 Breslow 厚度、溃疡状态、有丝分裂率、深
度和边缘状态、是否有微卫星灶、是否为单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤、＜ 1 mm 非溃疡性且有丝分裂率不能计算的损害的 Clark 水平。III 期者应报告阳性 淋巴结和总的受检淋巴结数量、肿瘤是否侵犯结外、阳性前哨淋巴结的大小和位 置。IV 期应报告所有转移灶的位置和 LDH 。
临床分期
前哨淋 对于临床 个危险分 L
0期：原位黑色素瘤。
IA 或IB期：厚度 <0.75 mm，不考虑其它特征。
IA 期：厚度0.76-1.0 mm，没有溃疡，有丝分裂率v 1/mm2。
和II期：厚度0.76-1.0 mm，伴有溃疡或有丝分裂率 > 1/mm2;或厚度>
IB
1.0 mm，临床上淋巴结阴性。
III期：临床上可见阳性淋巴结、微卫星转移灶和/过渡性转移。
IV期：远处转移。
病理性分期
对I和II期黑色素瘤应进行前哨淋巴结活检，Breslow厚度、有丝分裂率和较小的年龄是前哨淋巴结阳性的预测指标。 5-40%的I和II期黑色素瘤经过前哨淋巴结活检后分期上升至III期。
黑色素瘤原发灶的治疗
1.宽缘切除
2.除切之外的其它方法：当不适合宽缘切除时可采取外用咪喹莫特，尤其适用于恶
性雀斑样痣，某些恶性雀斑样痣也可采用放疗。
3.前哨淋巴结活检（SLNB ）:用于发现亚临床淋巴结转移，以便行完全性淋巴结切除或行辅助治疗。对临床上淋巴结阴性、但有区域性转移风险、而SLNB 又无法执行时，委员会不常规推荐淋巴结切除，可行宽切缘切除或转诊至可进行 SLNB的
治疗中心。
原位黑色素瘤不推荐 SLNB ; IA或IB期且厚度<0.75 mm时不推荐前哨淋巴结活检；IA期且厚度0.76-1.0 mm时考虑SLNB，但阳性率较低，且阳性的意义不清； IB 和 II 期通常应接受 SLNB ；孤立过渡性 III 期疾病也应考虑 SLNB ;对单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤可考虑放弃 4. 淋巴结切除前哨淋巴结阳性者非前哨淋巴结阳
SLNB。
性可能性达 18%，预测非前哨淋巴结阳性的因素包括前哨淋巴
结转移损害的最大尺寸、转移的分布（包膜下或是实质内）、受累前哨淋巴结数量、原发灶厚度和溃疡情况。
NCCN 推荐前哨淋巴结阴性者不行淋巴结切除；前哨淋巴结阳性的 III 期疾病应行受累淋巴结完全切除；经盆腔 CT 或 PET/CT 证实髂和 / 闭孔淋巴结肿大或术中发现 Cloquet 淋巴结阳性时应行盆腔切除；临床淋巴结阳性或超过 3 个浅表淋巴结受累时也应考虑盆腔切除；头颈部损害伴临床或镜下腮腺淋巴结阳性，行腮腺切除同时还要切除颈部回流淋巴结。
黑色素瘤的辅助治疗 1. NCCN 不推荐低 - 中剂量干扰素治疗。专家委员会认为高剂量干扰素治疗尽管改善无病生存，但对总生存的作用仍有争议。辅助性高剂量干扰素治疗具有毒性，在一定条件下可发挥作用，一旦选择作为辅助治疗则干扰素治疗持续 1 年，或是长效干扰素治疗持续 5 年。
2.通常辅助性放疗对已切除的黑色素瘤不是必需的，亲神经性促纤维增生性恶性黑色素瘤（DNM ）具有局部侵袭性，当切除边缘不充分时应考虑放疗。对有淋巴结复发风险者放疗具有一定作用，但放疗的迟发毒性作用似乎超过了其防止局部复发的获益，因此辅助性放疗的作用仍有争议。
淋巴结复发风险包括 LDH > 1.5上限，> 1个腮腺、颈部或腋下 >2个或腹股沟》3个阳性淋巴结，颈部最大淋巴结直径>3 cm，腋窝或腹股沟最大淋巴
结直径> 4 cm，淋巴结包膜外侵袭。
3.原位黑色素瘤手术切除后切缘未能阴性，可局部应用咪喹莫特；淋巴结阴性具有复发风险早期黑色素瘤（IB/II期，厚度<1.0 mm伴有溃疡或有丝分裂率
> 1/mm2，或是厚度 > 1.0 mm ）辅助性治疗可参加临床试验或是观察。
IIB 或 IIC 淋巴结阴性者辅助性治疗可参加临床试验或是观察或是高剂量干扰素；山期者辅助性治疗可参加临床试验或是观察或是高剂量干扰素，辅助性放疗用于淋巴结阳性或有淋巴结复发风险者；对完全切除的 III 期疾病、前哨淋巴结或是临床淋巴结阳性者，可考虑高剂量干扰素或长效干扰素治疗。
转移性黑色素瘤的治疗
1. 过渡性疾病的治疗
III 期过渡性黑色素瘤参加临床试验是优选方法；对可切除的区域性复发，保证切缘阴性的手术切除是主流治疗手段；还可行病灶内注射卡芥苗、白介素 2 和干扰素a或是激光消融、咪喹莫特等；此外还可采用肢体化疗药物灌注治疗；全身治疗近年取得了长足的进步。
2.全身治疗
1）免疫治疗易普利姆玛是针对免疫节点 CTLA-4 的单克隆抗体，其作用主要是刺激 T 细胞，因此也会带来大量免疫相关反应，腹泻最常见，可采用大剂量糖皮质激素治疗。
2）靶向 BRAF 突变的治疗约一半转移性黑色素瘤具有 BRAF 突变，威罗非尼和达拉非尼批准用于治疗 B RAF 突变黑色素瘤，主要副作用是皮肤相关毒性，还包括发热、疲劳、关节痛和头痛；曲美替尼针对 BRAF 下游的 MEK1 和 MEK2 ，常见副作用是皮疹、腹泻和外周水肿。用于 BRAF 突变的检查有 Cobas4800 BRAFV600 突变检查和 ThxID BRAF 检查。
3）联合靶向治疗单药靶向治疗的初起治疗反应率高，但一半患者在半年左右复发，因此尝试曲美替尼联合达拉替尼治疗，治疗反应率和无进展生存改善，皮肤副反应降低。
4）其它靶向治疗
KIT 突变常见于粘膜和肢端黑色素瘤，可采用伊马替尼治疗。
5）新挑战尽管免疫治疗和靶向治疗取得了一定疗效，但其局限性也很明显，易普利姆玛会引起自身免疫毒性，需要数月才能显效，总反应率不足 20% ，不过一旦获得治疗反应，持续时间很长； BRAF 抑制剂治疗显效时间较短，反应率也较高，但反应持续时间只有半年左右。
6）化疗和生物治疗
常用于转移性黑色素瘤的化疗药物包括达卡巴嗪、高剂量IL-2 、替莫唑胺、紫
杉醇±卡铂，治疗反应率不足 20% 。
7）生物化学治疗是化疗与生物治疗的联合，可以提高治疗反应率，但无生存获益。
8）姑息性放疗通常认为黑色素瘤对放疗拮抗，但姑息放疗治疗却有一定疗效。
（ 9）对 III 期过渡性转移者，参加试验是优选；对数量较少的过渡性转移行切缘阴性的完全性手术切除为优选；对不适合切除者可行病灶内注射药物治疗，如
IL-2、干扰素和卡芥苗，也可采用咪喹莫特外用，部分患者还可使用激光消融或放疗；对多发过渡性转移者可采用全身治疗或是局部灌注化疗。
（ 10）对 IV 期患者，经过观察期后仍可切除者选择切除，完全性切除后可选择观察或加入临床试验，有疾病残留者按弥漫性疾病治疗，采用全身化疗、加入临床试验或是最佳支持治疗，有症状的患者也可接受姑息性放疗或姑息性切除治疗。
全身治疗选择要根据 BRAF 突变状态、疾病进展速度、是否存在癌症相关症状。无症状低负荷黑色素瘤免疫治疗为优选，有症状的 BRAF 突变者或免疫治疗下疾病进展者应行靶向治疗。
对中枢神经系统转移者首要任务是延迟瘤内出血、癫痫和神经功能异常的出现，治疗要根据是否有症状、转移灶数量和位置决定，放疗起效后可以开始颅外损害治疗，其治疗与无脑转移者一致，对需要全身治疗者通常不推荐高剂量 IL-2 治疗。
3.随访所有黑色素瘤患者推荐至少一年进行一次皮肤检查，出现症状和体征时进行影像
学检查，不推荐血液检查。 IA-IIA 、无肿瘤存在证据者，体检时着要格外注意区域淋巴结和皮肤，检查每 6-12 个月一次，共 5 年，其后每年一次； IIB-IV 期、无肿瘤存在证据者，每 3-6 个月体检一次，共 2 年，其后每 3-12 个月一次共 3 年，然后每年一次。
复发黑色素瘤治疗 1. 疤痕复发分为二类：切除不充分的复发和切除充分的复发，前者切除后的预后与微分期有关，后者的预后与区域性复发一致。前者应优选切除，可加检前哨淋巴结，根据复发后病理分期决定是否辅助治疗。
2. 局部、卫星灶和 / 过渡性复发如有可能应经细针活检病理证实复发，对参加临床试验者应行遗传学检查，推荐基线影像学检查。所有病例优先推荐临床试验，无区域外的局部复发可行完全切除；对不可切除的过渡性复发可采用肢体灌注化疗联合全身治疗，也可采用局部治疗。
3.区域性淋巴结复发需经病理证实，对以往未行淋巴结切除者或切除不充分者，应行完全淋巴结切除，即便经完全切除者如果可行切除仍应切除，切除后的辅助治疗包括临床试验、观察、对未接受过干扰素治疗者还可采用干扰素治疗，对某些患者还可考虑加用放疗，对不可切除或切除不充分者治疗选择包括临床试验、全身治疗、姑息性放疗和最佳支持治疗。
4.远处复发按照 IV 期转移性疾病处理。
NCCN2016黑色素瘤指南
NCCN 2016 指南：黑色素瘤的诊疗 2015 年11 月NCCN 对其黑色素瘤指南作了更新，现将其更新及内容总结如下。 更新 1. 目前研究只证实大剂量易普利姆玛改善无复发生存，尚未证实其延长总生存的作用，仍推荐III 期黑色素瘤（前哨和临床淋巴结阳性）辅助治疗中可采用大剂量易普利姆玛治疗，但要注意副作用。 2. 可以在病灶内注射疱疹病毒治疗（T-VEC ）。 3. 转移性或不可切除疾病的一线治疗中推荐威罗非尼+ 克比替尼（cobimetini b）作为优选治疗方案，亦可作为二线或后续治疗选择，与单药威罗非尼相比改善无病生存，对总生存的作用尚不清楚。 4. 对原发皮肤黑色素瘤不推荐遗传学检查，没有远处转移时也不推荐BRAF 检测。 5. 单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤前哨淋巴结阳性的标准和预后意义不清。 黑色素瘤的风险因素 1. 阳性家族史； 2. 既往黑色素瘤病史； 3. 不典型的或发育异常的痣； 4. 遗传突变 日光暴露有助于黑色素瘤的发生。 黑色素瘤分类 1. 非长期阳性暴露性损害（非-CSD ）：皮肤黑色素瘤，并非由长期阳光暴露诱导所致。 2. CSD ：皮肤黑色素瘤，由长期阳光暴露诱导所致，存在明显的日光性弹性组织变性。 3. 肢端型：黑色素瘤位于脚底、手掌或甲下。 4. 粘膜型：黑色素瘤位于粘膜。
活检 可疑病变进行切除活检是优选方法，应尽量保证切缘阴性，注意不要影响前哨淋巴结活检。某些特殊位置不适合切除活检：颜面、手掌、脚底、耳、手指末节、甲下或特别巨大的损害。可行损害全层切除或打孔器活检，但不应影响局部根治性治疗。初起活检无法诊断或指导治疗时可行窄带切除再活检。刮取活检会影响诊断和损害厚度评估，但胜于无诊断。 病理报告 微卫星灶：采用Breslow 测量、位于侵袭性肿瘤之上并与之至少间隔0.3 mm 正常组织、位于真皮网状层、脂膜层或血管的、直径超过0.05 mm 的肿瘤巢。 过渡性转移：皮肤或皮下组织淋巴管内肿瘤，距离原发灶超过 2 厘米，但尚未超过最近的区域淋巴结。 AJCC 将黑色素瘤分成三类：局限性损害，无转移的证据（I 和II 期）；区域性损害（III 期）；转移性疾病（IV 期）。 对局限性损害者Breslow 肿瘤厚度、溃疡和有丝分裂率是预测结果的三个最重要的特征，指南还推荐报告中应加入垂直生长期（VGP ）、肿瘤浸润淋巴细胞 （TIL）和退缩改变。如果在初始活检或宽切缘活检中发现微卫星病灶也要报告，此时至少为N2c、IIIB 期。 对发生淋巴结转移者，转移淋巴结数量以及淋巴结临床状态（可触及和不可触及）是最重要的生存预测因素。前哨淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结、前哨淋巴结的肿瘤负荷、原发肿瘤的厚度、有丝分裂率和溃疡以及患者年龄。对于临床淋巴结阳性者预后因素包括阳性淋巴结数目、原发肿瘤溃疡以及患者年龄。 对发生远处转移者转移的位置是最重要的预后因素，AJCC 提出了 3 个危险分类：皮肤软组织和远处淋巴结转移、肺转移和非肺的内脏转移。乳酸脱氢酶（L DH）升高也是IV期肿瘤的独立不良预后因素。 NCCN 委员会推荐报告中至少包括Breslow 厚度、溃疡状态、有丝分裂率、深 度和边缘状态、是否有微卫星灶、是否为单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤、＜ 1 mm非溃疡性且有丝分裂率不能计算的损害的Clark水平。III期者应报告阳性淋巴结和总的受检淋巴结数量、肿瘤是否侵犯结外、阳性前哨淋巴结的大小和位置。IV期应报告所有转移灶的位置和LDH。 临床分期 0期：原位黑色素瘤 IA或IB期：厚度 <0.75 mm，不考虑其它特征。
《NCCN黑色素瘤临床实践指南》解读
《NCCN黑色素瘤临床实践指南》解读 NCCN发布《黑色素瘤临床实践指南》，主要更新：推荐将ipilimumab 用于进展期或转移性黑色素瘤患者（1类）。新增放疗原则，提供了对放疗选择和剂量的建议。 美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了第3版《黑色素瘤临床实践指南》，新版指南主要增加了将美国FDA最新批准上市的新药CTLA-4单抗ipilimumab用于治疗进展期或转移性黑色素瘤的推荐，同时也增加了5年长效干扰素辅助治疗的选择。 主要更新 推荐将ipilimumab用于进展期或转移性黑色素瘤患者（1类）。 霍迪（Hodi）等证实，与疫苗相比，ipilimumab治疗可使进展期或转移性黑色素瘤患者的总生存期延长3.7个月。但指南指出，由于可能导致免疫介导的治疗并发症，用药时的风险评估和（或）既往使用经验及密切随访都至关重要，否则将给患者带来潜在的严重自身免疫功能紊乱。 进展期患者治疗选择由根据一线、二线划分变为“在初始治疗失败后，若患者的美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0~2或卡氏评分≥60分，
可继续给予序贯治疗”。 将Ⅲ期患者（前哨淋巴结阳性或临床检查淋巴结阳性）辅助治疗中的干扰素选择修订为“大剂量干扰素治疗1年或长效干扰素α-2b治疗5年”，但这对于总生存的益处不明。 EORTC18991研究显示，对于1256例Ⅲ期术后患者，5年长效干扰素治疗组的5年无复发生存率显著高于观察组（45.6％对38.9％）。基于此结果，指南作出以上修订，该注释同样适用于淋巴结区域复发后再次行淋巴结清扫术后的患者。 新增放疗原则，提供了对放疗选择和剂量的建议。 放疗指征包括：手术无法切净的特殊部位，淋巴结囊外侵犯，转移淋巴结≥4枚，转移淋巴结直径≥3cm，颈部转移淋巴结≥2枚、直径≥2cm，行淋巴结清扫后局部再次复发（均为2类）；但目前尚有争议。对于脑转移患者，可选择行立体定向放疗或全脑放疗；在脑转移灶切除后，考虑行全脑辅助放疗（2类证据）。 其他更新 病理报告
恶性黑色素瘤
一、概述 恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是皮肤肿瘤的一种，与鳞癌和基底细胞癌不同。后两种起源于表皮的角质细胞，预后较好。皮肤恶性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。恶性黑色素瘤90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。 早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。因此早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）和远处转移1。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，有文献报道仅发生肺转移的预后好于其它远处转移2。 恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、淋巴结转移个数及LDH等相关3。通常来说女性预后好于男性，四肢最好，躯干其次，头颈部预后最差；分期越早预后越好，LDH越高预后越差。淋巴结有1个转移的5年生存率为75%，有3个转移的为15%；浸润深度<1mm的10年生存率>90%，浸润深度>4.5mm的10年生存率为30%；2008年ASCO会上报道LDH<0.8正常值的患者较LDH高的患者总生存明显延长4。 二、流行病学与病因学 恶性黑色素瘤是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3-5%5。英国近5年来MM男性发病率增加了28%，女性增加了12%。据报道美国2007年估计MM新发病例59940人，死亡约8110人。澳大利亚 昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。白种人发病率高于其他肤色人种。中国和日本等亚洲国家发病率低，但是增长迅猛。北京市八城区统计资料显示2000年恶性黑色素瘤发病率为0.2/10万，2004年其发病例率已达1/10万。MM平均发
新版中国黑素瘤诊治指南解读2012_斯璐
新版中国黑素瘤诊治指南解读 100142北京北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐，郭军 【摘要】黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一。据统计，2008年欠发达地区的男女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万。我国每年新发黑色素瘤病例约2万例，黑色素瘤已成为严重危及我国人民健康的疾病之一，为了提高黑色素瘤多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外符合循证医学原则的高级别证据，制定符合我国国情的黑色素瘤临床实践指南，中国临床肿瘤学会（CSCO）于2007年5月成立了CSCO黑色素瘤专家委员会，并组织多学科专家参与，于2008年制定了“中国黑色素瘤专家共识第一版”，后经专家研讨会多次讨论、反复修订并广泛征求意见，制定了“中国黑色素瘤诊治指南（2011版）”。 【关键词】黑色素瘤；中国；指南；解读 中图分类号：R739.5文献标识码：A文章编号：1009－0460（2012）02－0172－02 Interpretation of clinical practice guidelines for management of melanoma in China（new version of2011）SI Lu，GUO Jun．Department of Melanoma and Kidney Cancer，Peking University Cancer Hospital，Beijing 100142，China 【Abstract】Melanoma is one of the most common and progressive malignancies．The melanoma morbidity of male and female population in less developed countries were0.7and0.6per100000persons respectively，and the melanoma mortality were0.3per 100000persons in2008．About20000melanoma patients are newly diagnosed annually and melanoma is gradually becoming a health threatening disease in China．Melanoma Branch came into being on May of2007at the call of Chinese Society of Clinical Oncology （CSCO）in order to enhance the integrated management and research and comprehend evidence-based clinical practices．Several spe-cialists from different fields participated into shaping the preliminary guidelines which was refined time and again．Finally，new version of2011guidelines was created． 【Key Words】Melanoma；China；Guidelines；Interpretation 2011版中国黑色素瘤诊治指南是在《中国黑色素瘤诊治指南2009版》基础上，更新了国际最新的治疗进展和我国的临床实践经验，经专家研讨会并反复广泛征求意见而制定的。 新近发表在BMC Cancer杂志的522例中国黑色素瘤患者的流行病学资料表明肢端和粘膜黑色素瘤为我国黑色素瘤的主要病理亚型。我国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚，多数合并溃疡。分期、厚度为我国黑色素瘤患者的预后不良因素，皮肤黑色素瘤预后好于粘膜黑色素瘤。今年发表在Clin Cancer Res和Eur J Cancer上的2篇文章对502例我国黑色素瘤患者进行基因检测分析，发现BRAF突变率为25.9%，其中87.3%为V600E突变，CKIT突变率为10.8%，扩增率为7.4%。发现KIT基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤独立预后不良因素，KIT基因突变为粘膜黑色素瘤的独立预后不良因素。 对于病理分型，国际上倾向于针对分子生物学特征、临床组织学特征和基因变异之间的关系将黑色素瘤分为四种新的基本类型：肢端型、粘膜型、慢性日光损伤型（CSD）和非慢性日光损伤型（Non-CSD，包括原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤，日光暴露较多，高倍镜下可观察到慢性日光损伤小体。新的分类法更有利于临床应用，包括分期、预后的判断以及治疗计划的确定等。 辅助治疗的改动较大，标准干扰素辅助治疗除引用国外原有的标准剂量（20MIU/m2d1-5?4w+ 10MIU/m2tiw?48w）外，同时增加了中国患者的治疗经验（15MIU/m2d1-5?4w+9MIU tiw?48w，引自
令人恐怖的黑色素瘤
令人恐怖的黑色素瘤 随着冯小刚导演的作品《非诚勿扰2》的热播，黑色素瘤这一关键词受到了人们的关注，那么黑色素瘤到底有没有电影里形容的那么严重和恐怖呢？其实在电影里阐述的观点是不正确的，因为黑色素瘤是可以治疗的，而最好的治疗方式并非手术。放疗和化疗的治疗方式，真正最好的治疗方式是生物治疗，所以请广大朋友不要慌张。 那么什么是黑色素瘤呢？黑色素瘤是由异常黑素细胞过度增生引发的常见的皮肤肿瘤,其发病率随人种、地域、种族的不同而存有所差异,白种人的发病率远较黑种人高，居住在澳大利亚昆士兰州的白种人其发病率高达17/10万。我国虽属黑色素瘤的低发区,但近年来发病率却呈不断上升趋势。恶性黑色素瘤源于神经嵴黑素细胞，恶性程度高，转移早，预后差，恶性黑色素瘤多见于皮肤，消化道，眼，外阴，鼻腔等部位，其中皮肤发病率最高。国内的新发病例数超过10000人/年，并且黑色素瘤是目前恶性肿瘤中发病率增长最快的一种，年增长率约3-5%。在中国这种疾病长期不被认识和重视，很多患者错失了早期治愈机会，一旦出现远处转移，5年生存率直线下降，晚期黑色素瘤的首选治疗方案为化疗，目前NCCN 指南推荐对于进展期黑色素瘤的首选的治疗为参加临床实验。 黑痣中的黑色素细胞往往在经过初期的分裂增殖后进入衰老期，停止继续分裂。然而经过数年的“休眠”后，某些黑痣中已经衰老的黑色素细胞会重新开始分裂增殖，从而形成癌细胞。法国国家科研中心的研究人员对黑色素细胞的分裂机制进行了长期研究发现，导致黑色素细胞“不死”的始作俑者是一种被称为“β-catenin”的蛋白质，它抑制了一种负责控制细胞衰亡的“p16Ink4a”基因的正常表达，从而导致已经衰老的黑色素细胞又重新开始分裂增殖。 恶性黑色素瘤多数属于后天原发性黑色素瘤，还有一部分起自结膜色素痣，极少数起自正常结膜。恶性黑色素瘤可侵犯角膜。黑色素瘤的发生白人要多于黑人。 恶性黑色素瘤的病因尚不十分清楚。日光照射是一危险的因素，尤其白种人皮肤日光过度照射以后易患恶性黑色素瘤。局部外伤刺激也是常见的原因，此外，还与色素痣恶变有关，有人统计约占10%。其他可能有关的原因有遗传，患者免疫反应低下及病毒感染等。通常恶性黑色素瘤的临床表现为下面几种： 1、恶性雀斑样痣黑色素瘤系从恶性雀斑样痣发展而来，通常在恶性雀斑样痣多年以后，皮疹扩大，出现蓝黑色结节和溃疡，多见于老年人面部。 2、浅表扩散性黑色素瘤以白种人多见。皮疹为红色、白色或蓝色不规则色素斑，边缘不规则，表面凹凸不平，可触摸到小的隆起结节。 3、结节性黑色素瘤皮疹可出现任何部位，发展迅速，开始即为棕红色、蓝色或黑色皮下结节，可有溃疡和出血，特征性的表现是卫星状损害或有色素溢出现象。早期容易发生淋巴结转移和血行播散。 4、肢端雀斑样痣性黑色素瘤发病率约占所有黑色素瘤的5%，但多见于黑种人及黄种人。开始为缓慢播散的不规则色素斑，颜色多样似恶性雀斑样痣。最终皮疹发展成结节和溃疡，大部分发生在掌跖特别是跖。指（趾）甲下与甲周围也易受累。 5、每年很多患者死于黑色素瘤，尤其是美国和澳大利亚。因此黑色素瘤的治疗必须及时。现在有一种有效治疗黑色素瘤的AC疫苗，主要适用于黑色素瘤三期的病人，目的是提高病人的免疫系统来形成抗体。 新桥医院肿瘤科专家在前面也提到了治疗黑色素瘤的方式是生物治疗，可能还有很多朋友对生物治疗陌生，生物治疗和传统的治疗肿瘤的方法完全不一样，它克服了传统治疗给人
黑色素瘤诊治指南
黑色素瘤诊治指南 定义 恶性黑色素瘤简称恶黑(malignant melanoma，MM)，是一种高度恶性的黑色素细胞肿瘤，易发生转移，主要涉及皮肤，是由遗传性基因变异和所处环境的风险导致的，最重要的外源性致病因素是暴露在紫外线的照射中。 流行病学 近年来黑色素瘤已成为发病率增长最快的恶性肿瘤，年增长率约为3%~5%。2010年全球黑色素瘤新发病例达到了199,627例，死亡例数为46,372例。据统计2008年，发达地区黑色素瘤男性和女性发病率分别为9.5/10万和8.6/10万，死亡率分别为1.8/10万和1.1/10万;欠发达地区的男女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万[1]。2010年美国黑色素瘤男女发病率分别为12.6/10万和9.5/10万。澳洲昆士兰地区和美国的南亚利桑那州为黑色素瘤的高发地区，发病率分别为44/10万和26/10万。欧洲约10～20/10万[2]。 我国和日本等亚洲国家的黑色素瘤发病率与欧美国家相比相对较低，但发病率增长较快。据国内资料统计，香港2002年男性发病率为0.8/10万，女性0.6/10万;上海市1995年男性发病率为0.2/10万，女性0.3/10万，2005年则分别为0,5/10万和0.4/10万;北京市1998年男性和女性发病率分别为0.3/10万和0.2/10万，2004年已上升至0.8/10万和0.5/10万。 病因 皮肤黑色素瘤的病因目前唯一的证据是与过度接受紫外线照射相关。日光中的紫外线灼伤皮肤并诱导DNA突变。紫外线中的UVA(Ultraviolet A)和UVB(Ultraviolet B)都能诱导黑色素瘤的发生，但UVB是对黑色素细胞中某种基因起破坏作用并诱导发病的主要原因。UVA 还能抑制免疫系统的某些功能，从而加速肿瘤的形成。白种人中最常见的病理类型(浅表扩散型和结节型)与长期或间歇性高强度的紫外线照射明确相关。另外光敏型皮肤易生雀斑，有大量普通痣或发育异常的痣以及皮肤癌家族史等通常被认为是发病的高危人群。亚洲(包括我国)和非洲地区黑色素瘤患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因仍不明确。不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部刺激。内分泌、化学、物理因素对黑色素瘤的发生是否有影响还不得而知。 病理解剖 病变多发生于真皮和表皮交界处，瘤细胞类似痣细胞，但明显异型，细胞间质和细胞内充满黑色素，根据细胞形态和黑色素量的不一， 可分5型：
黑色素瘤诊疗规范(2018年版)
黑色素瘤诊疗规范（2018年版） 一、概述 黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。在亚洲人和其他有色人种中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%，常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤约占20%～30%；而对于白种人来说，原发于皮肤的黑色素瘤约占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤；原发于黏膜的黑色素瘤只占1%～5%。 二、筛查和诊断 (一)高危人群的监测筛查 对黑色素瘤高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，同时也是提高黑色素瘤疗效的关键。在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。建议高危人群定期自查，必要时到专科医院就诊，不要自行随意处理。 （二）黑色素瘤的诊断
黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。原发病变、受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。 1.临床症状 皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下ABCDE法则： A 非对称（asymmetry）：色素斑的一半与另一半看起来不对称。 B 边缘不规则（border irregularity）：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。 C 颜色改变（color variation）：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。 D 直径（diameter）：色素痣直径＞5～6mm或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径＞1cm的色素痣最好做活检评估。 E 隆起（elevation）：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。 ABCDE法则的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，如几周或几个月内发生显著变化的趋势。皮肤镜可以弥补肉眼观察的不足，同时可以检测和对比可疑黑色素瘤的变化，其应用可显著提高黑色素瘤早期诊断的准确度。黑
肛管直肠恶性黑色素瘤诊治指南解读(最全版)
肛管直肠恶性黑色素瘤诊治指南解读（最全版） 肛管直肠是恶性黑色素瘤常见的发病部位，大约占全部黑色素瘤的0.2%～3%，多数来源于肛管，因此称为肛管直肠恶性黑色素瘤(anorectal malignant melanoma，ARMM)，本病由Moore[1]在1857年首次报道，由于ARMM的发病率低，缺乏特异性临床表现，造成其诊断、鉴别诊断存在较大困难，并且在治疗上的不规范，严重影响ARMM的预后。一、病因 目前肛管直肠恶性黑色素瘤病因未明，皮肤黑色素瘤的唯一可能病因就是与过度接受紫外线照射相关。而肛管直肠恶性黑色素瘤跟皮肤黑色素瘤相比一般没有接受阳光照射的过程。良性黑痣被认为是肛管直肠恶性黑色素瘤产生的原因，良性黑痣反复受刺激或损伤后形成该病，因为患者中65%～84%有良性黑痣史。还可能起源于直肠肛管黑色素母细胞、黑色素细胞、直肠黏膜腺体的鳞状化生或移位的神经嵴细胞。另外，还有研究表明年轻人发病率增加可能与HIV的感染相关。 二、病理与分期 肿瘤多数突出于肠腔，一般质地较软，当肿瘤较小时表面光滑，部分呈紫蓝或褐色，病理形态分为呈息肉型、结节型和溃疡型，息肉型常有蒂，蒂多较短而宽；结节型表现为隆起的小结节或形成菜花状突入肠腔，无蒂，易向粘膜下浸润；溃疡型是结节型基础上表面坏死脱落而成。后两型累及范围较广，瘤组织浸润程度深，常伴淋巴结及血行转移，预后差。
显微镜下将肿瘤细胞分为多集落型、上皮细胞型、棘状细胞型、小蓝细胞型及混合型。主要特征有：癌巢结构多不清楚，有显著间变，呈多角形、棱形或多形性。大多数可以见到部分瘤细胞内褐色的黑色素颗粒。但约有1/3的肛门恶性黑色素瘤很少或无色素。对无色素性恶性黑色素瘤的诊断较难，一些蛋白的检测，包括S-100、HMB45可能有助于诊断，而二者结合起来可提高诊断的准确度。 肛管直肠恶性黑色素瘤分为三期，局限性、区域性和全身性。局限性是指病灶未突破肠腔，局限于肠壁内，区域性是指肿瘤穿破肠壁侵犯邻近组织和/或区域淋巴结转移，全身性是指肿瘤扩散至远处脏器。70%的患者在诊断的时候就已经有转移发生，转移方式分为：(1)血行转移。血行转移发生较早，主要转移至肝、肺、脑、骨等处。(2)淋巴转移。其转移途径与肛管、直肠的其他恶性肿瘤相同。可早期发生腹股沟淋巴结、闭孔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、髂总动脉旁淋巴结转移。(3)直接浸润。肿瘤还可以沿黏膜下侵犯近端直肠，但一般不侵及阴道、子宫、前列腺、膀胱等邻近器官。 三、临床表现 肛管直肠恶性黑色素瘤首发症状往往是没有特异性的，一般以便血，肛门疼痛或者肛门肿块等为主诉的较为多见，其次有里急后重及骚痒等症状，本病常偶然被发现。 1．脱垂症状：肛门部有暗红色肿块脱出类似血栓痔嵌顿。早期较小，可自行回纳。后渐增大，约核桃大小，便后往往须以手助其还纳。大便时有肿块脱出者占14～53%。
黑色素瘤临床案例的具体分析
北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐 写在课前的话 黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，患者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。本文针对黑色素瘤临床案例进行具体分析。 一、黑色素瘤临床案例一 （一）病史 1 、中年男性，36 岁，皮肤癌家族史； 2 、左上臂渐出现一个肉色的小结节； 3 、在洗澡后出现破溃不愈； 4 、行切除活检； 5 、诊断为黑色素瘤，厚度0.45mm。 （二）该患者有哪些危险因素 1 、年龄； 2 、皮肤癌家庭史。 （三）手术切缘 其手术切缘是1.0 cm。 二、手术切缘 肿瘤厚度临床推荐切除边缘
原位0.5cm ≤ 1.0mm 1.0cm （1 类） 1.01 -2mm 1 -2cm （1 类） 2.01 -4mm 2.0cm （1 类） ＞4mm 2.0cm 根据2010 版的NCCN 指南：如果肿瘤厚度是原位、简单的，只需切除 5 毫米。如果病灶厚度≤ 1 毫米，分级是T1 ，推荐的切除边缘是1 公分。此患者的病灶是0.45 毫米，他的切除边缘应是1 公分。如果此病人病灶超过4 毫米，NCCN 专家也推荐最多切到 2 公分。所以并不推荐做给病人带来痛苦的截肢手术。目前黑色素瘤的最大扩切边缘是2 -3 公分。针对一些特殊部位如脸部或耳朵黑色素瘤，实际做不到 2 公分，专家们认为只要能够达到病灶切缘阴性就可以，尽量保留功能。或者有美容医生参与。在尽量切除病灶同时又保留美观目的。 该患者行病灶扩大切除。病理示：病灶残留无色素型黑色素瘤，残留厚度0.35mm ，切缘宽1cm ，无肿瘤浸润。 （一）下一步建议 下一步治疗建议是无须进一步手术干预。 根据NCCN 指南，只有病灶厚度超过1 毫米或有溃疡，才推荐做前哨淋巴结活检。 （二）术后2周，患者出现左腋窝肿物，质硬，如何处理？ 1 、细针穿刺活检； 2 、肿物切除活检。
2015恶性黑色素瘤分类指南
恶性黑色素瘤护理常规 一、流行病学 1.黑色素瘤近年来已成为所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率为3%—5%。澳大利亚和美国为黑色素瘤的高发地区。亚洲国家黑色素瘤发病率与欧美国家相比明显较低，单发病率增长较快。我国黑色素瘤发病率位列东亚国家的第五位。 2.在亚洲和有色人种中，原发于皮肤的和黑色素瘤占50%—70%,最常见的原发部位为肢端，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位。我国黑色素瘤常见部位为首先肢端型占41.8%，其次为粘膜型占22.6%（直肠、肛门、外阴、眼、口和鼻咽等部位）。白种人原发于皮肤的黑色瘤占90%，常见于背部、胸膜部和下肢皮肤；原发于粘膜和肢端的黑色瘤仅占1%—5%。 二、病因 1.过度接受紫外线照射是皮肤黑色素瘤的明确病因之一。 2.亚洲和非洲地区黑色素瘤患者的原发病灶多位于足跟、手掌、手指、足趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因仍不明确。但不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部刺激。 三、黑色素瘤的常见病理类型 1.浅表扩散型：以水平生长特点，变现为大的色素性肿瘤细胞在鳞状上皮之间呈铅弹样或派杰样播散。通常由痣或皮肤的色素斑发展而
来，一般外观不规则，颜色各异，可呈棕黑色、粉色、白色、灰色甚至脱色素，边缘可伴瘙痒。好发于背部和女性的下肢皮肤，与间歇性接受过多日光照射相关。 2.结节型黑色素瘤：来源于痣，可呈跳跃式生长，常表现为快速生长的色素性结节，可以出血或形成溃疡。大于60岁的老年人和男性更多见，呈半球形，有的像血性水疱。该类型恶性程度高，生长迅速，诊断时一般侵润皮肤厚度较深。 3.恶性雀斑样黑色素瘤：表现为非典型性黑色素瘤细胞沿真皮表皮交界处呈线状或巢状增生，下延至毛囊壁和汗腺导管，并伴有严重的日光性损伤，同时有真皮内非典型性黑色素细胞侵润。较前两种少见，通常发生于老年人面部等常暴露于日光下的部位。该类型并不是由痣发展而来，往往经曝晒后多年发病，早期为深色不规则的皮肤斑点，可被误认为老年斑或灼烧斑。 4.肢端雀斑样黑色瘤：白种人发病率较低，与紫外线关系不大。黄种人和黑种人以该类型最为多见，好发于手掌、足跟、足趾、甲床和粘膜（鼻咽、口腔和女性生殖道等），由于发病部位隐秘，容易被忽视。目前国际上将黑色素瘤份为4中基本类型：①肢端型②粘膜型③慢性日光损伤型（CSD）④非慢性日光损伤型（non—CSD,包括原发灶不明型）。 四、诊断 典型的临床表现和查体体征是黑色素瘤诊断的常用方法；病理学检查是黑色素瘤确定诊断甚至分期的最终标准。
2020ASCO指南：皮肤非皮肤黑色瘤的系统治疗推荐要点
2020ASCO指南：皮肤/非皮肤黑色瘤的系统治疗推荐要点 自2011年伊匹木单抗问世以来，黑色素瘤的系统治疗发生了迅速变化。在过去的10年里，已经有9种新药获批用于不可切除的黑色素瘤的治疗，同时还有4种药物获批用于黑色素瘤的辅助治疗。使用这些新疗之后，黑色素瘤的长期存活率得到明显提高。但是，世界范围内，由于大多数国家的发病率不断上升，与黑色素瘤治疗相关的临床负担一直在增加，加之黑色素瘤治疗成本的上升，合理选择合适、基于证据的治疗方案至关重要。 为了给临床医生提供黑色素瘤全身治疗的专业指导，ASCO专家组审查了皮肤和非皮肤黑色素瘤相关研究，包括34项临床研究、1项荟萃分析、1项回顾研究，最终针对4个方面的临床问题形成了14条推荐意见。
问题1： 哪些新辅助治疗方案（单药或联合）被证明能为符合切除条件的成人皮肤黑色素瘤带来临床获益?是否有亚组患者(例如，临床特征、生物标记物状态)或多或少地受益于这些选择? 推荐1 对于可切除的局部或远处转移皮肤黑色素瘤成人患者，目前不推荐也不反对常规使用新辅助治疗。应尽可能地提供或推荐患者参加临床试验（类型：无推荐；证据质量：低；推荐强度：不适用）。 问题2： 哪些辅助治疗方案（单药或联合）被证明对可切除(II、III、IV期)皮肤黑色素瘤成人患者有临床获益，是否有亚组患者(例如，临床特征、生物标志物状态、淋巴结清扫v前哨淋巴结)或多或少会受益于这些治疗选择？ 推荐2.1 临床试验除外，对于已切除Ⅱ期黑色素瘤患者，不应给予帕博利珠单抗、纳武利尤单抗或达拉非尼联合曲美替尼辅助治疗（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等）。 推荐2.2 对于BRAF野生型、切除ⅢA/B/C/D期患者，可给予以下治疗选择：纳武利尤单抗×52周或帕博利珠单抗×52周。不推荐伊匹木单抗和大
CSCO黑色素瘤诊疗指南解读
CSCO黑色素瘤诊疗指南解读 影像和分期诊断 对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，活检一般建议完整切除，不建议穿刺活检或局部切除，部分切取活检不利于组织学诊断和厚度测量，增加了误诊和错误分期风险。如病灶面积过大或已有远处转移需要确诊的，可行局部切取活检。 在分期检查中，考虑到黑色素瘤容易出现腹盆腔的淋巴结转移和肝转移，因此在基本策略中专家组强调了腹盆增强CT的重要性，而不建议平扫CT。考虑到皮肤黑色素瘤容易出现皮下、皮肤的转移，因此在可选策略中推荐PET-CT，对于分期检查的全面性更为充分。对于区域淋巴结转移的排除，建议首选淋巴结超声。淋巴结转移的超声表现特征：淋巴结呈类圆形，髓质消失，边缘型血流。 病理学诊断和分子分型 专家组建议病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度、是否溃疡和有丝分裂率（基本策略），这三个指标与T分期直接相关，与手术范围也密切相关，同时也是判断预后的3个最重要的特征。对切缘阳性的，需描述范围（如是原位还是浸润性）；切缘阴性的，美国病理学家协会（CAP）指南要求以毫米为单位报告显微镜下测量的肿瘤与切缘的横向或纵向距离。 另外专家组建议所有患者治疗前都做基因检测（可选策略），目前成熟的靶点是BRAF、CKIT和NRAS，与预后、分子分型和晚期治疗有关。
黑色素瘤依基因变异可分为4种基本类型：肢端型；黏膜型；慢性日光损伤型（CSD）；非慢性日光损伤型（non-CSD，包括原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤，日光曝露较多，高倍镜下可观察到慢性日光晒伤小体。 基于原发部位、分期和分子分型的综合治疗（皮肤来源） 本节按照不同分期来阐述不同治疗方案。总体来说，Ⅰ~Ⅱ期患者建议原发灶手术切除（原发灶浸润深度决定了手术范围），对于肿瘤厚度＞1 mm或者溃疡的患者推荐行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检是病理分期评估区域淋巴结是否转移的手段。通常不推荐对原发肿瘤厚度≤0.75 mm的患者行前哨淋巴结活检。病灶厚度为0.76~1.00 mm的可结合临床考虑行前哨淋巴结活检。Ⅲ期患者建议原发灶手术切除外还需要做区域淋巴结清扫术。Ⅳ期孤立转移的患者也推荐手术治疗。 术后无瘤的患者根据危险度分级。低危（ⅠA）患者一般推荐随访，不建议辅助治疗；中危（ⅠB~ⅡA期）患者的辅助治疗缺乏明确的巡诊医学证据，目前倾向于观察，应该与这部分患者充分讨论是否接受辅助治疗；高危和极高危（ⅡB~ⅢC）患者推荐给予高剂量干扰素辅助治疗，干扰素的最优剂量和给药时间一直在探讨中。 针对我国患者，推荐采用改良的干扰素剂量1500万IU/m2 d× 4w+900万IU tiw×48 w治疗1年10，亦可遵循NCCN指南推荐的标准剂量（2000万IU/m2d×4 w，1000万IU/m2tiw×48 w）。对于高危（ⅡB~ⅢA）、高龄、有合并症或无法耐受的患者，亦可选用1个月大剂量干扰素代替1年干扰素。