中医筋伤学期末复习重点

名词解释

1、筋伤：俗称“伤筋”，是指各种外来暴力或慢性劳损等原因造成的筋的损伤。

2、椎间孔挤压实验：患者端坐凳上，检查者站于患者背后，医者两手交叉压患者头部，向健侧或患侧侧屈颈椎，患者若感到颈痛并向上肢放射，即为阳性。多见于神经根型颈椎病

3、牵引试验：患者坐位，检查者一手托于患者颏部，另一手扶住枕部，然后慢慢抬升患者头部，牵引颈椎，如抬升或牵引是疼痛缓解或减轻则为阳性。笨试验用于检查病史陈述中有颈神经跟症状和表现出颈神经跟病变体征的患者，也可用于检查放射到肩关节前部或后部的神经根体征。

4、臂丛神经牵拉试验：患者端坐，医者一手握患者病侧手腕，另一手按住患者头部，两手反方向推拉。若患者感到上肢放射性疼痛或麻木，即为阳性。多见于神经根型颈椎病。

5、直腿抬高试验：患者仰卧，双下肢内收内旋，膝关节伸直，检查者一手放在膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起屈曲髋关节。正常人可抬高70-90度，如小于以上角度即出现由上而下的放射性疼痛或麻木者，为直腿抬高试验阳性。一般要左右对比，坐骨神经痛、腰椎间盘突出症等为阳性。

6、直腿抬高加强试验：又称足背屈试验，体位同直腿抬高试验。当患者抬高下肢发生疼痛后，略放低患者下肢使其不感疼痛。医者一手握住患者足部突然使其背屈。若患者突感疼痛加剧或引起患肢的放射性疼痛即为阳性。腰椎间盘突出症、坐骨神经痛可为阳性。

股神经牵拉试验：患者俯卧位，患侧膝关节伸直180度，检查者将患肢小腿上提，使髋关节处于后伸位；或患者取健侧卧位，健侧膝关节、髋关节轻度屈曲，腰背部保持挺直但不要过伸，颈部轻微屈曲，检查者握住患肢伸直膝关节同时后伸髋关节15度，然后屈曲膝关节。如出现疼痛沿大腿前方向下放射即为阳性，提示腰3、腰4神经根可能受到刺激，可能为腰2、3和腰3、4椎间盘突出所致，也可能是股神经收到牵拉所致。而腰4、5及腰5、骶1椎间盘突出时，此试验阴性。

7、抽屉试验：又称推拉试验。患者取仰卧位，患膝屈曲。医者两手握住患侧膝部下方，向前后推拉。若小腿有过度前移，表示前交叉韧带断裂或松弛，反之，表示后交叉韧带松弛或断裂。

8、研磨提拉试验（apley试验）：患者取俯卧位。医者两手握住患肢踝部，屈膝90度，然后用力沿小腿纵轴向下挤压膝关节，并作内、外旋活动。如患膝关节内外侧疼痛即为阳性，说明内、外侧半月板损伤。此外，如将小腿向上牵拉，做内、外旋活动引起疼痛，则说明膝胫、腓侧副韧带有损伤。

9、McMurray征，又称回旋挤压试验。患者取仰卧位，医者一手握膝，另一手握足。先使患肢尽量屈膝，然后使小腿充分外展、内旋或内收、旋内，并逐渐伸直。在伸直过程中患肢出现疼痛和弹响声即为阳性，检查时小腿外展、旋内伸膝出现疼痛和弹响声，多提示外侧半月板损伤，小腿内收、旋内伸膝出现疼痛和弹响声，多提示内侧半月板损伤。根据伸膝过程中出现疼痛的先后判定前、后角的损伤。

10、颈椎病：是指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫着相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起响应的症状或体征。

11、颈椎间盘突出症：颈椎间盘髓核突破纤维环甚至后纵韧带，向后方压迫脊髓或向后外侧压迫颈神经根，最终产生相应的临床症状。

12、胸廓出口综合征：是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。常见病因有异常骨质、斜角肌痉挛、纤维化等。临床表现为臂丛神经及血管受压症状。

13、腰椎间盘突出症：由于某些原因造成纤维环破裂，随和突出，压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛、下肢放射痛为主要症状的疾病。

14、肩周炎：肩关节周围炎，简称肩周炎，五十肩等，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连，而以肩部疼痛，功能活动受限为特征

总论

1、筋伤的分类：按损伤的性质分为急性筋伤、慢性筋伤；按受伤时间长短分为新鲜筋伤、陈久筋伤；按受伤方式分为扭伤、挫伤、碾压伤、切割伤等；按筋伤的病理分类分为筋伤血瘀、筋出槽（筋位异常）、筋撕裂伤、骨错缝5种。

2、筋伤的病因：外因：外力伤害（直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩、持续劳损）、外感六淫、邪毒感

染；内因：年龄、体质、解剖结构、职业、先天因素

3、关节活动范围：颈部（侧屈各45度，前屈后伸各35-45，左右旋转60-80）；腰部（前屈90，后伸30，侧屈20-30，旋转30）；肩关节（略……）；腕关节（背伸35-60，掌屈50-60，桡偏25-30，尺偏30-40）；髋关节（屈曲145，过伸40，外展30-45，内收20-30，内旋外旋40）

4、肢体长度测定的部位和固定标记：躯干（躯干全长—颅顶至骶尾端）上肢（上肢全长—肩峰至中指末端；上臂—肩峰至肱骨外上髁；前臂—桡骨头至桡骨茎突）下肢（下肢全长—髂前上棘至内踝；大腿—髂前上棘至髌骨中心；小腿—髌骨中心至内踝）

一、颈椎病（是指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫着相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起响应的症状或体征）

（一）颈椎病的病因：颈部外伤及慢性劳损（不良坐姿、睡姿，不适当的体育锻炼）；颈椎的退行性改变（椎间盘变性、韧带-椎间盘间隙的出现以及血肿、椎体边缘骨刺形成、颈椎其它部位的退变）；颈椎的先天性畸形；发育性颈椎椎管狭窄

（二）颈椎病的分型及临床诊断

1.神经根型颈椎病（是指因颈椎间盘退变及其继发性改变及其继发性病理改变所导致神经根受压，而引起的以相应神经分布区疼痛为主要临床表现的疾病）

（1）临床表现：主要表现有疼痛、麻木；伴症有颈部活动受限、肌萎缩、肌力下降、手指及皮肤感觉迟钝；加重时有颈后伸、咳嗽、大便时加重

（2）检查：臂丛神经牵拉试验阳性、压头试验阳性、椎间孔挤压实验阳性、X光片（生理曲度消失，椎间高度下降，关节突关节、钩椎关节增生，椎间孔变窄）、CT、MRI等

2.脊髓型颈椎病（颈椎退变结构压迫脊髓，诸型中最严重的）

（1）临床表现：早期（下肢麻木无力，落地踩空感，胸背部有束带感）；发展（上肢发麻，精细运动差，手握物无力，步态不稳）；严重（四肢瘫痪、耳边困难）

（2）检查：椎间孔挤压实验阳性，霍夫曼征，髌阵挛、踝阵挛及巴彬斯基征病理征阳性

X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。

3.椎动脉型颈椎病（颈椎退行性改变等刺激或压迫椎动脉，或颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等，引起大脑后动脉、小脑下动脉和内耳动脉供血不足而产生症状）

（1）临床症状：枕部、顶枕部头痛、眩晕，颈后伸或侧弯时加重，甚至猝倒，可有耳鸣、耳聋，记忆力下降、视力减退或复视，发音障碍等

（2）检查：压头试验阳性、仰头或转头试验阳性、旋颈试验阳性、X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。

4.交感神经型颈椎病

临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片颈椎有失稳或退变。椎动脉造影阴性。

（三）颈椎病的辨证论治

（1）理筋手法：舒筋法，提拿法，揉捏法，点穴拨筋法，端提运摇法，拍打叩击法

（2）药物治疗

1、风寒痹阻型：上肢疼痛麻木，以痛为主，痛点固定不移，多伴怕风恶寒—祛风散寒通络—桂枝附子汤、葛根汤加减

2、阳虚寒凝型：上肢麻木头痛，伴四肢不温、畏寒、不耐劳，劳后加重—温阳通络—四逆汤、麻黄附子细辛汤加减

3、风湿阻络型：上肢着重疼痛，全身或局部有着重感—祛风除湿—羌活胜湿汤加减

4、气虚血瘀型：肢体肌肉萎缩，四肢乏力，伸直活动障碍—益气活血、舒经通络—补阳还五汤加减

5、气虚下陷型：发作性眩晕、头痛、目眩，少气懒言四肢乏力—补中益气—补中益气汤加减

6、气血两虚：经常眩晕、头痛绵绵、目眩懒言、面色苍白，心悸气短—益气养血、舒筋通络—归脾汤加减

7、痰於交阻型：头晕头痛，头蒙不清、呕恶痰涎—健脾化痰、散瘀通络—温胆汤加减

8、肝阳上亢型：头晕目眩、耳鸣眼花、面色如醉—平肝潜阳通络—天麻钩藤饮加减

9、气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木—活血止痛、舒筋通络—活血止痛汤、活血定痛汤

（3）手术治疗、理疗、针刺治疗等

二、颈椎间盘突出症（颈椎间盘髓核突破纤维环甚至后纵韧带，向后方压迫脊髓或向后外侧压迫颈神经根，最终产生相应的临床症状）

（一）好发部位：颈5-6、颈6-7、颈4-5

（二）病因：颈椎间盘突出症的发病与颈部损伤和椎间盘发生退行性变有关。

（三）临床表现：本病多为急性发病，少数病例亦可慢性发病。初起，大多起于轻微劳损，甚至睡醒时伸懒腰而发病；或是见于外伤情况下。其临床表现主要视受压迫的组织而定。根据影像学上突出位置的不同，本病可分为以下三种类型：中央型、侧方型及旁中央型。

1.中央型

以颈髓受压为主要表现。可出现四肢不完全性或完全性瘫痪以及大小便异常；与此同时，四肢腱反射呈现亢进。病理反射征可显示阳性，并按突出平面不同而出现感觉减退或消失。

2.侧方型

以根性痛为主。主要症状为颈痛、活动受限，犹如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部；一侧上肢有疼痛和麻木感。在发作间歇期，患者可以毫无症状。查体时发现头颈部常处于僵直位，活动受限。下颈椎棘突及肩胛部可有压痛。如头向后并侧向患侧，头顶加压即可引起颈肩痛，并向手部放射。牵拉患侧上肢可引起疼痛。感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异。

3.旁中央型

除有侧方型症状和体征外，尚有不同程度单侧脊髓受压症状，即Brown-Sequard综合征。常因发生剧烈的根性疼痛而掩盖了脊髓压迫症。

（四）治疗

（1）理筋手法：拿法、滚法、弹拨法；复位手法（旋转复位、端提法、摇晃法）

（2）药物治疗

1、气滞血瘀型：患者有明显外伤史，发病急，颈项痛有定处，强迫体位，活动受限。舌淡苔白脉弦—活血祛瘀、通络止痛—和营止痛汤加减

2、风寒痹阻型：起病缓慢，颈项痛有定处，患肢麻木，患者畏寒，天气变化加重。舌淡苔白脉弦紧—温经通络、祛风散寒—麻桂温经汤加减

3、肝肾亏虚型：发病缓慢,反复发作颈肩酸痛,上肢麻痹,稍劳则剧,伴有耳鸣、耳聋、多梦等—补肝肾—六味地黄丸

3、牵引疗法、针灸治疗

三、腰椎间盘突出症（由于某些原因造成纤维环破裂，随和突出，压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛、下肢放射痛为主要症状的疾病）

（一）临床表现：

1、腰痛伴坐骨神经痛时腰椎间盘突出症的主要症状。腰痛常局限于腰骶部附近，在L4~5，L5~S1或L3~4棘突间有局限性深压痛，并向患侧下肢放射，坐骨神经痛常为单侧，并沿患侧大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。

2、若椎间盘突出较大或位于椎管中央时，可为双侧疼痛。

3、咳嗽、喷嚏、用力排便时，均可使神经根更加紧张而加重症状，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也可使疼痛加剧，屈髋屈膝卧床休息后疼痛减轻。

4、疼痛多数为间歇性，卧床休息后可减轻，病程长者可向下肢放射感觉麻木；

（二）临床体征：腰部畸形；压痛点；皮肤感觉异常；直腿抬高试验阳性；股神经牵拉试验阳性；腱反射

减弱或消失；伸拇肌力减弱；

（三）诊断

1临床+体征；

2、患有腰痛伴有一侧放射性坐骨神经痛，症状时轻时重；下腰棘突旁压痛伴有放射痛；脊柱姿态改变和不对称性运动受限；直腿抬高试验和加强试验阳性；患侧下腰部L5或S1根性感觉、肌力和反射异常；X线造影、CT、MRI等检查有助于确定病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状的部位等；

（四）中医分类：

1、风寒证—腰腿冷痛、渐渐加重，转侧不利，静卧痛不减，畏风恶寒、肢体发凉，阴雨天疼痛加重，舌质淡苔白腻—祛风散寒、通络止痛—独活寄生汤加减

2、湿热证—腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻—清热化湿—加味二妙散；

3、血瘀证—腰腿痛如刺，通幽定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑—活血化瘀—身痛逐淤汤；

4、肾虚证—腰腿痛缠绵不愈，劳后加重，肢体马木有冷感，沉重乏力，肌肉萎缩—补益肝肾—六味地黄丸等

四、肩周炎（肩关节周围炎，简称肩周炎，五十肩等，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连，而以肩部疼痛，功能活动受限为特征）

（一）临床诊断：

1、慢性发病，常因上举外展动作引起疼痛被注意；

2、主要症状为肩周疼痛，肩关节活动受限或僵硬，疼痛可为钝痛、刀割样痛，夜间加重，甚至痛醒，可放射至前臂或手部、颈、背部，可因活动加重；

3、局部压痛点在肩峰下滑液囊、肱二头肌长头肌腱、喙突、冈上肌附着点，常见肩部广泛压痛而无局限性压痛点；

4、肩关节各方向活动受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著；

5、病程较长者，可见肩胛带肌萎缩，尤以三角肌萎缩明显；

6、此病进行数月至2年左右，在不同程度中停止，疼痛消失，肩部活动逐渐恢复。

⑴、急性期：1个月，主要临床表现为肩部疼痛，肩关节活动受限，是由于疼痛引起的肌肉痉挛，韧带、关节囊挛缩所致；

⑵、粘连期：2~3个月，疼痛明显减轻，肩关节活动严重受限，肩关节因肩周软组织广泛粘连，活动范围极小，外展及前屈运动时，出现耸肩现象；

⑶、缓解期：2~3个月，肩关节的挛缩、粘连逐渐消除而恢复正常；

（二）药物治疗

1、风寒湿阻证—肩部串痛，畏风恶寒，或有肩部沉重感，肩关节活动不利，复感风寒痛增，得温痛减；—祛风散寒，通络宣痹—三痹汤、桂枝附子汤加减

2、瘀滞证—外伤经络，瘀血留著，肩部肿胀，疼痛拒按，或按之有硬结，肩关节活动受限，动则痛甚；舌质暗或有瘀斑—活血化瘀，行气止痛—身痛逐淤汤加减；

3、气血亏虚证—肩部痠痛日久，肌肉萎缩，关节活动受限，劳累后疼痛夹缝中，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力—补气养血、舒筋通络—黄芪桂枝五物汤加鸡血藤；

五、腕管综合征（是一种由于正中神经在在腕管中受压，而引起的以手指麻木为主的感觉、运动和植物神经功能紊乱的一系列症候群）

（一）临床诊断

1、临床表现主要为正中神经在腕管韧带以下被卡住。

2、患手桡侧3个半手指感觉异常，麻木或刺痛，夜间加剧，有时疼醒，温度增高时疼痛明显，活动或甩手

后可减轻；

3、病史可提示致病原因；

4、患手握力减弱，握物或端物时偶有失手的情况；

5、寒冷季节患者可有发冷、发绀，手指活动不便，拇指外展肌力差。

6、严重的有鱼际肌萎缩、皮肤发亮、指甲增厚、患指溃疡等神经营养障碍；

7、早期发现感觉过敏；

（二）检查：叩诊试验阳性；屈腕试验阳性；压脉带试验阳性；出汗试验阳性；肌电图检查异常；

（三）药物治疗

1、瘀滞证—腕部肿胀、刺痛、压痛，得热时痛增，腕部活动不利—活血通络—舒筋活血汤、活血舒筋汤；

2、虚寒证—腕部痠痛、麻木，遇寒冷者可有发冷、发绀，手指活动不便—调养气血，温经通络—当归四逆汤；

六、梨状肌综合征

（一）病因病理：髋关节过度内外旋或外展，或肩负重物，久站、久蹲，感受风寒均可损伤梨状肌，常可压迫刺激坐骨神经，引起臀后部及大腿后外侧疼痛麻痹。由于梨状肌变性，后期常可成一硬性条状肿块，压之疼痛，久之可致臀大肌、臀中肌萎缩。

（二）临床表现及诊断要点：臀部酸胀疼痛，，向大腿放射，一般为单侧发病，呈“刀割样”或“烧灼样”疼痛，咳嗽、喷嚏可加重疼痛，甚者跛行，偶有会阴部不适，小腿外侧麻木。梨状肌试验阳性，直腿抬高实验在小于60度时疼痛明显，大于60度时疼痛反轻。X线检查

（三）药物治疗

1、血瘀气滞证—多为急性损伤后出现，局部轻度肿胀、刺痛，压痛固定不移，

动则痛甚，关节活动不利，舌暗或有瘀点—活血化瘀，消肿止痛—桃红四物汤。

2、寒湿痹阻证—髋部隐痛，疼痛遇天气转变加剧，关节屈伸不利，伴麻木，喜热畏寒，舌淡苔薄白—蠲痹汤、独活寄生汤。

3、湿热阻络证—髋部重坠胀肿，局部反复肿胀，时轻时重，或有灼热，活动时疼痛加剧，舌红苔黄腻—清热除湿—加味二妙散加减。