腹部创伤的诊断和治疗原则

腹部创伤的诊断和治疗原则

【病史采集】

1．询问受伤原因及伤时姿势。

2．腹痛：受伤部位和疼痛最重部位，往往是内脏受伤的相应器官。但昏迷、截瘫、合并全身多发伤时，伤员不能主诉腹痛，易漏诊。

【体格检查】

1．腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器损伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在的位。

2．肠鸣音减弱或消失。

3．叩诊：空腔脏器破裂，叩诊呈鼓音。实质性脏器破裂，可有移动性浊音。

4．直肠指检：腹膜外直肠伤，可触及直肠破孔或指套上有血液。

【辅助检查】

1. 腹部平片：可观察腹内有无游离气体，有无脊柱、骨盆骨折。

2. 胸片：可观察有无血、气胸。

3. 动脉造影：少数病人肝、脾、胰腺损伤不能确诊，而病人全身情况较好，条件允许时可作选择性腹腔动脉造影，以协助诊

断。

4. 诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是一种比较简便、可靠、安全，能迅速确定有无内脏伤的方法。但阴性结果不能除外内脏伤。如果多象损伤，多次穿刺均为阴性，可行腹腔灌洗术。

5. 超声检查：可明确肝实质内血肿；脾包膜下破裂；内脏穿孔腹膜炎；腹内脓肿等。

6. CT扫描：可确诊有无实质性脏器损伤和出血。

【治疗原则】

1. 迅速全身检查，判断有无腹部内脏伤和全身其它部位多发伤，并紧急处理呼吸循环紊乱，给氧或气管内插管。

2. 补充血容量：如疑有内脏伤者，应迅速抽血作血型交叉试验配血，并用粗针头维持2条静脉通道输入平衡溶液

3. 休克病人应迅速输入全血，收缩压到12Kpa以上并可移动者收入普外科；如血压不升或升而复降，伤情危重不能移动者，应边抗休克，边行剖腹探查手术，病情稳定后收入病室住院治疗。

4. 放置导尿管，记录尿量。

5. 放置胃管，持续胃肠减压。

6. 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素。

腹内各种内脏损伤的特点和处理原则

肝脏损伤

【病史采集】

1. 询问受伤的时间，受伤时的情况。

2. 腹痛：右上腹持续性剧痛，向右肩部放射，后全腹痛。

【检查】

1. 腹膜刺激征：胆汁刺激腹膜，有明显的腹部压痛、肌紧张和反跳痛。

2. 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。

【治疗原则】

1. 止血：大出血可先用指压法或橡皮管止血带作肝门阻断，以间歇阻断入肝血液，每次不超过15分钟。迅速结扎肝脏创伤处肝动脉、门静脉分支和胆管。

2. 对无生机的肝组织应先清创，不留坏死组织与死腔，以免术后感染，发生胆道出血或肝脓肿，然后缝合。

3. 用圆针穿肠线或7号丝线创面作间断缝合，缝合完毕后分别打结，不宜结扎过紧。

4. 广泛的肝实质损伤，可作肝叶切除性清创或不规则肝叶切除术。

5. 肝静脉或肝后下腔静脉伤，肝门阻断不能止住出血者，可作下腔静脉内导管法止血并切除粉碎部分肝裂伤，缝合肝静脉和下腔静脉。

脾脏损伤

【病史采集】

腹痛：伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以至全腹部钝痛。

有左肩部疼痛。包膜下破裂可发生于伤后数天到数十天。

【检查】

1. 左上腹、下腹甚至全腹均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。常伴有左侧低位肋骨骨折。

2. 腹穿可抽出不凝血。对难以肯定的小数病例，全身情况好者，可作B超、CT检查帮助诊断。

【治疗原则】

1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。

2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。

3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。

4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。

胰腺损伤

【病史采集】

腹痛：伤后开始脐部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后为全腹疼痛。

【检查】

1. 上腹部或全腹均有压痛，并有全腹部肌紧张和反跳痛。

2. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于诊断。

3. B超和CT有助于诊断。

【治疗原则】

1. 胰腺撕裂伤：可作胰腺裂伤处缝合及引流术。

2. 胰腺体尾部断裂者：可采用下列治疗措施。

（1）远断端胰腺切除加脾切除术。

（2）近断端胰腺-空肠Y型吻合术加胰尾、脾切除术。

（3）远断端胰腺-空肠Y型吻合术及近端吻合术。

（4）奥狄氏括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复术。

3. 胰十二指肠损伤：严重者，可作胰头十二指肠切除术；损伤较轻者作胰十二指肠缝合及造瘘术，胃部分切除、胃空肠吻合术。并置T管作胆道减压和胰头部双套管引流。

胃损伤

【病史采集】

有外伤史和腹痛，不能弯腰。

【检查】

1. 具有腹内脏器损伤的内出血及腹膜炎的临床表现。

2. 可有呕血。

3. 休克发生率较高。

【治疗原则】

1. 胃破裂行修补术，除幽门环部外，不作胃切除。修补时应注意保持术后管腔的畅通，因幽门部纵形裂伤，应作横向缝合，

可防止幽门管的狭窄。在处理前壁创伤时，心须探查胃后壁有无破裂。

2. 胃幽门部横断伤，行胃部分切除术。

十二指肠损伤

【病史采集】

下胸部、上腹部或腰背受伤史；驾驶员急刹车方向盘挫伤易于发生。

【检查】

1. 腹痛或腰背部剧痛，伴有呕吐，呕出物内有血液、胃液和胆汁。

2. 检查时，上腹部有压痛，但反跳痛或肌紧张在腹膜后十二指肠损伤时不明显，有合并伤时明显。

3. 腹膜后十二指肠损伤时腹腔穿刺或灌洗为阴性。

4. 手术中探查后腹膜，如见：

（1）十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿；

（2）腹膜后蜂窝织炎；

（3）腹膜后脂肪坏死；

（4）腹膜后组织变黄绿色；

（5）腹膜后组织间气肿，有时右肾周围有空气、肿胀等，均提示有十二指肠损伤，应把后腹膜切开探查。

【治疗原则】

1. 第一类：单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿。丝线缝合浆膜，防止全层破裂，术后持续胃肠减压。肠壁较大血肿，压迫肠腔，发生十二指肠梗阻时，可先保守治疗。若病情发展为完全梗阻时，可行剖腹探查。

2. 第二类：十二指肠穿孔和肠壁断裂。大多数位于第二、三段。用丝线双层缝合，防止狭窄。如肠壁水肿严重或狭窄，缝合修补后可能发生肠内容物通过困难，易并发十二指肠瘘，可作十二指肠空肠Y型吻合术。

3. 第三类：十二指肠破裂合并胰腺损伤。此类损伤最为严重，既要处理十二指肠，又要按不同伤情处理胰腺损伤。

（1）合并胰腺挫裂伤和包膜下血肿：对挫裂伤应放置橡皮管或软胶管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。在处理胰腺十二指肠伤后，为防止胰液外溢，可采用双套管引流，即便形成胰瘘，也易治愈。对包膜下血肿，应切开包膜引流，以防胰腺假性肿。

（2）合并胰头部断裂伤者：可作胰头十二指肠一期切除或改道手术。一期切除手术较大，如伤员情况差，以作改道手术为宜，手术本身形成了有利于十二指肠引流的Y型胃肠结构，即便术后十二指肠外伤缝合失败，形成肠瘘也易治疗。

十二指肠如合并胃或肝等内脏伤，应按胃及肝脏损伤进行处理。

小肠损伤

【病史采集】

腹痛：根据穿孔大小、多少、肠内容物流入腹腔多少，先于

受伤部位疼痛，后为全腹痛。

【检查】

1. 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张和反跳痛，是腹内脏器伤的重要体征。压痛最明显的部位常是受伤所在部位。

2. 肠鸣音减弱或消失。

3. 腹穿：可抽出血性混沌腹内渗液。

【治疗原则】

1. 小肠穿孔或断裂；需清创后缝合。

2. 如短距离多个穿孔或肠壁广泛挫伤，肠系膜血肿致小肠血运障碍者，可作该小肠切除吻合术。

大肠（结、直肠）损伤

【病史采集】

外伤史和腹痛：大肠损伤后，肠内容物流入腹腔，引起腹膜炎。出现腹痛及腹膜刺激征，严重者发生中毒性休克

【体格检查】

1. 便血或肛门指检有血迹。

2. 腹膜外结肠损伤，如肠内容物流入后腹膜，可发生严重的腹膜后峰窝织炎，而腹膜炎并不严重；腹膜反折以下直肠损伤，则坐骨直肠窝或骨盆直肠窝严重感染。

3. 腹穿：有粪臭味混沌渗液。

【辅助检查】

X线检查：膈下有游离气体，而腹膜外结肠损伤或直肠中下

段损伤则膈下无游离气体，腹膜后有气肿。

【治疗原则】

平时结肠损伤，如伤员全身情况尚好，多主张一期缝合；战伤可分二期处理。

1. 一期缝合：穿孔缝合术或离断肠管清创后吻合术。

2. 二期处理：伤后早期作损伤肠袢外置或暂时造口术，待一定时间后再二期手术，把外置、造口结肠放回腹腔。其术式有：（1）损伤肠袢外置术：适合横结肠、乙状结肠损伤。

（2）结肠或直肠伤口缝合修补加近端造口术：适用于结固定部段（升、降结肠）伤或直肠伤。

（3）伤口缝合外置术。

肾脏损伤

【病史采集】

1. 有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落间接暴力外伤史。

2. 伤侧腰部或上腹部疼痛。

3. 有肉眼或镜下血尿，重者可伴有出血性休克。

4. 复合伤症状。

【体格检查】

1. 伤侧肾区肿胀，皮下出血，有压痛和叩击痛，腹部压痛，反跳痛及腹肌紧张。上腹部深部可触肿块，应注意此肿块有否继续增大。

2. 严重肾损伤或合并其他脏器损伤，可有休克发生。

3. 检查时注意有无合并腹腔内脏损伤，必要时行腹腔穿刺。

【辅助检查】

1. 血、尿常规：血红蛋白与红细胞下降，尿中有数量不等的红细胞。

2. Ｂ超检查：肾破裂的超声图因伤情不同而有变化，如表现包膜下低回声区，肾包膜断裂，肾实质有裂口，血肿、形态模糊或失常等。肾周血肿表现为肾旁有低回声区或无回声区。肾盂积血时呈肾盂分离，出现低回声区。除有肾脏的超声图改变外，同时有合并伤器官的异常图像。

3. 腹部平片、静脉尿路造影：平片上见膈肌抬高，肾轮廊增大或肾区出现肿块影。采用大剂量，造影片上见有造影剂向肾实质内或肾周渗出，或患肾不显影。

4. ＣＴ检查：对估计肾损伤的程度、范围、尿外渗情况很有帮助。

【诊断】

1. 根据受伤病史，全身及局部检查，血、尿检查，大部分都可确定有无肾脏损伤，但肯定诊断或进一步确定损伤程度，决定处理方案，需进行Ｘ线，Ｂ超或ＣＴ检查。放射性核素主要提供功能情况，参考意义有限。

2. 腹腔脏器损伤，可与肾损伤并发，表现出血、休克等危急症状，且有明显的腹膜刺激症状，腹腔穿刺抽出血性液体，而尿

液中无红细胞，肾脏影像学检查正常，可与肾脏损伤鉴别。

【治疗原则】

1. 非手术治疗：大多数肾脏损伤的病人可用非手术治疗治愈，非手术治疗过程中，要严密观察病情变化。

（1）卧床休息２周，肉眼血尿消失后，亦要限制活动。

（2）镇静、止痛及对症处理。

（3）输液、输血、抗休克治疗。

（4）应用止血药物如止血芳酸、止血敏等。

（5）应用广谱抗生素预防感染。

（6）密切注意病情变化，监测血压、脉搏、体温、呼吸，注意腰部肿块范围、硬度，随时复查血常规，记录尿量、颜色。

2. 手术治疗：

（1）手术指征：肾碎裂伤，肾蒂伤，静脉尿路造影伤肾不显影，肾盂破裂大量尿外渗，开放性肾损伤，合并腹腔脏器损伤，中度肾损伤保守治疗过程中出现下列情况者：休克纠正后再度出现；肉眼血尿持续存在；血红蛋白及红细胞进行性下降；肾区肿块不断扩大；腰痛加重，体温升高，疑有感染者。

（2）手术方法：多采用经腹切口，可同时探查腹腔脏器，先控制肾蒂后再打开后腹膜，清除血肿，根据肾损伤的程度采取肾部分切除术、肾修补术、肾切除术、肾血管修复术等。

【疗效及出院标准】

凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。

1. 治愈标准：

（1）疼痛消失，尿液正常。

（2）伤口愈合良好，无尿瘘形成，无反复出现尿路感染。

2. 好转标准：

（1）持续或间歇性镜下血尿。

（2）伤口未愈合或有尿瘘形成，或反复尿路感染。