第三篇体格检查-一般检查

第三篇体格检查

第一章基本方法

1、视诊：

适应范围：

全身状态和体征的检查：发育、营养、体型、意识、表情、体位、姿势、步态

局部视诊：皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和关节外形

特殊部位的视诊：鼓膜、眼底、支气管及胃肠粘膜

2、触诊：手指指腹、掌指关节部掌面皮肤、手背皮肤

浅部触诊法

方法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸，深度约1cm

使用范围：体表浅在的病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索的检查和评估

腹部浅触诊：浅触诊对腹部检查尤为重要

深部触诊法：主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变

方法：单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压，深度＞2cm

种类：

深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查和评估

双手触诊法：用于肝、脾、肾、腹腔肿物的检查

深压触诊法：用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点：阑尾、胆囊、输尿管压痛点。检查反跳痛

冲击触诊法（浮沉触诊法）：适用于大量腹水时肝、脾的触诊。

3、叩诊：

意义：听诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小、纵膈宽度、心界大小与形状、肝脾边界、腹水有无与多少、以及子宫、卵巢、膀胱有无肿大等情况。

4、听诊：

5、嗅诊：

第二章一般检查

1、全身状态检查

性别、年龄、生命体征、发育和体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态。

生命体征：体温：

脉搏：60—100次/分

呼吸：12—20次/分

血压：<120/80mmHg

发育与体型：

发育成熟的标志：胸围＝1/2身高；两手距＝身高；坐高＝下肢长度；头长=身高的1/7~1/8 意义：

（1）垂体

垂体前叶功能亢进（垂体前叶分泌生长激素细胞腺瘤）：发育成熟前→巨人症

发育成熟后→肢端肥大症

垂体功能减退时，发育成熟前→垂体性侏儒症

（2）甲状腺

小儿甲亢→代谢增强、食欲亢进→体格发育超过正常

小儿甲减→体格矮小、智力低下→呆痴，呆小病

幼年时营养不良可影响发育VitD缺乏→佝偻病

营养状态：

判断指标：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断

最简便迅速的方法是察看皮下脂肪充实的程度：

最方便、最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3。

理想体重=身高-105

营养不良＜10%正常体重摄食障碍、消化障碍、消耗增多

营养过度＞20%正常体重

外源性肥胖：为摄入热量过多所致，有一定遗传倾向

内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致，如肾上腺素皮质功能亢进（Cushing综合征）面容与表情：

急性面容、贫血面容、肝病面容、满月面容、肾病面容、甲亢面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容

贫血面容：表现：面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫

意义：各种贫血

肝病面容：表现：面颊瘦削、面色灰褐、额、鼻、双颊有褐色色素沉着。蜘蛛痣

意义：慢性肝病

肾病面容：表现：面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。

意义：慢性肾脏疾病

甲状腺功能亢进面容：表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出目光炯炯兴奋不安，烦躁易怒。

意义：甲状腺功能亢进

二尖瓣面容：表现：面色晦暗、双颊紫红、口唇发绀。

意义：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。

粘液性水肿面容：表现：面色苍黄、颜面水肿、睑厚面宽、目光呆滞、反应迟钝、眉毛、头

发稀疏、舌色淡、肥大。

意义：甲状腺功能减退

肢端肥大面容：表现：头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及面颧隆起，唇舌

肥厚，耳鼻增大

意义：肢端肥大症

满月面容：表现：面圆如月，皮肤发红，常伴座疮和胡须生长。

意义：库欣综合征及长期应用糖皮质激素者。

体位：指患者身体所处的状态。

自主体位：身体活动自如，不受限制

被动体位：不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰竭和意识丧失者。

强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取的体位

强迫仰卧位→减轻腹部肌肉紧张度：急性腹膜炎

强迫俯卧位→减轻脊背肌肉的紧张度：脊柱疾病

强迫侧卧位→限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸，见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。

强迫坐位→增及肺通气量：心、肺功能不全者（端坐呼吸）

强迫蹲位→缓解呼吸困难和心悸：先天性发绀型心脏病

强迫停立位→缓解心前区疼痛：心绞痛

2、皮肤

（1）颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素消失

（2）湿度

（3）弹性

（4）皮疹

皮疹种类：

斑疹：

表现：局部皮肤发红，不隆起表面。

意义：斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。

玫瑰疹：

鲜红色的圆形斑疹，直径2～3毫米，是病灶周围的血管扩张所形成，拉紧附近皮肤或用手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多见于胸腹部，

对伤寒或副伤寒有特征性的诊断意义。

丘疹：表现：局部颜色改变以外还隆起皮肤表面，

意义：药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等

斑丘疹：表现：在丘疹周围有皮肤发红的底盘，称为斑丘疹

意义：风疹、猩红热、药物疹等

荨麻疹：表现：隆起皮肤表面苍白色或红色的局限性水肿，是速发型变态反应所致意义：各种异型蛋白性食物或药物过敏

（5）脱屑

（6）皮下出血

出血点(瘀点）:直径<2mm，压之退色

紫癜:直径3-5mm

瘀斑：直径>5mm

血肿：高出皮肤，大片出血

（7）蜘蛛痣和肝掌

概念：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。

分布：上腔静脉分布的区域---面、颈、手背、上臂、前臂、前胸、肩等部位。

检查方法：用指尖或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部）其辐射状小血管网即褪色，去除压力后又复出现。

原因：雌激素↑

意义：急慢性肝炎或肝硬化。

肝掌：慢性肝病患者手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色，称之。。

（8）水肿

（9）皮下结节

（10）瘢痕

（11）毛发

3、淋巴结

淋巴结肿大：局限性淋巴结肿大和全身性淋巴结肿大

局限性淋巴结肿大：

非特异性淋巴结炎

单纯性淋巴结炎

淋巴结结核

恶性肿瘤淋巴结转移：胸部肿瘤如肺癌→右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移

胃癌→左侧淋巴结转移，因为此处是胸导管进入颈静脉的入口，这

种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转

移的标志

第三章头部检查

眼球

①突出：

Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂

Stellwag征：瞬目（即眨眼）减少

Mobius征：集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚Joffroy征：上视时无额纹出现

单侧－局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变

双侧－甲状腺功能亢进症

②眼球下陷

双侧：严重脱水、老年人框内脂肪萎缩

单侧：Horner 综合征、眶尖骨折

③眼球运动

④眼内压减低⑤眼内压增高

（1）角膜(cornes)

（2）巩膜(sclera)：不透明、血管少→瓷白色，易黄染---检测黄疸

（3）虹膜(iris)

（4）瞳孔(pupil)：

病理缩小：虹膜炎症；中毒(有机磷)；药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)

病理扩大：外伤；颈交感神经刺激；青光眼绝对期；视神经萎缩；药物(阿托品、可卡因) 双侧散大伴光反射消失：濒死状态

一侧眼交感神经麻痹---Honer综合征：瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、同侧结膜充血及面部无汗

高血压眼底改变（高血压动脉硬化）

Ⅰ期：视网膜动脉痉挛，管径变细或阶段性不均匀

Ⅱ期：视网膜动脉硬化变细，反光增强，动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状甚至银丝状Ⅲ期：视网膜水肿、出血、渗出

Ⅳ期：视乳头水肿

鼻窦

鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对

上颌窦：左右颧部

额窦：眼眶上缘内侧

筛窦：鼻根部与眼内眦之间

蝶窦：体表不能检查

口腔黏膜

蓝黑色色素沉着斑片：A ddison病

出血点或淤斑：出血性疾病或vitaminC缺乏

麻疹黏膜斑（Koplik斑）：麻疹早期特征。第二磨牙的颊粘膜处帽针头大小白色斑点

黏膜疹：猩红热、风疹、某些药物中毒

黏膜溃疡：慢性复发性口疮

雪口病（鹅口疮）：白念感染

扁桃体

扁桃体肿大

I度：舌腭弓与咽腭弓之间

II度：超出咽腭弓

III度：达咽后壁中线

喉：急性声音嘶哑或失音：急性炎症

慢性失音：喉癌

腮腺：位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内

腮腺肿大见于：急性腮腺炎；急性化脓性腮腺炎；腮腺肿瘤

第四章颈部检查

颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

颈静脉

正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内，颈静脉充盈：30-45°的半卧时静脉充盈度超过正常水平

颈静脉怒张：右心衰竭；缩窄性心包炎；心包积液；上腔静脉阻塞综合征；胸腔及腹腔压力增加；颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全搏动增强：主动脉关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血

甲状腺肿大分度：Ⅰ度：看不到能触及

Ⅱ度：看到＆触到，胸锁乳突肌以内

Ⅲ度：看到＆触到，超过胸锁乳突肌外缘

意义：甲亢；单纯性甲状腺肿；甲状腺癌；慢性淋巴性甲状腺炎；甲状旁腺腺癌Oliver征：主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为Oliver征。

第五章胸部检查

第一节胸部的体表标志

一、骨骼标志

1、胸骨角：又称Louis角，位于胸骨上切迹下约5cm处，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘、和上下纵膈交界及相当于第四或第五胸椎的水平。

2、腹上角：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角。相当于横膈的穹窿部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。

3、肩胛骨：肩胛骨最下端称为肩胛下角，可作为第7、8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。可作为后胸部计数肋骨的标志。

4、脊柱棘突：是后正中线的标志，位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为识别和计数胸椎的标志。

5、肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。

二、垂直线标志

前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线

三、自然陷窝和解剖区域

1、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后

2、锁骨上窝：相当于两肺上叶肺尖的上部。

四、肺和胸膜的界限

肺下界：前胸部的肺下界始于第六肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处到达第六肋间，至腋中线处达第八肋间，后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，与肩胛线处位于第十肋骨水平。

第二节胸壁、胸廓与乳房

一、胸壁

1、静脉：上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上向下；下腔静脉阻塞时，血流方向自下向上。

2、皮下气肿：以手按压可出现捻发感或握雪感。

二、胸廓

成年人胸廓的前后径较左右径短，两者比例约为1:1.5

1、扁平胸：前后径不及左右径的一半，见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病

2、桶状胸：前后径与左右径几乎相等，甚至超过左右径。见于严重慢性阻塞性肺疾病患者，亦可发生在老年或矮胖体型者。

3、佝偻病胸：①沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，为佝偻病串珠。

②下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，为肋膈沟。

③漏斗胸④鸡胸

第三节肺和胸膜

一、视诊

1、呼吸运动

2、呼吸频率：

呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度的变化：浅快/深快

当严重代谢性酸中毒是，亦可出现深而快的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，PH降低，通过肺脏排除CO2进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔呼吸。

3、呼吸节律：

潮式呼吸：陈施呼吸，是一种有浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。

间停呼吸：比奥呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。

二、触诊

1、胸廓扩张度

2、语音震颤

语音震颤的消失：①肺泡内含气量过多，慢性阻塞性肺疾病。②支气管阻塞，阻塞性肺不张。

③大量胸腔积液或气胸；④胸膜显著增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。

语音震颤增强：①肺泡内有炎症侵润，因肺组织实变使语颤传导良好；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，是语音震颤增强。如空洞型肺结核

3、胸膜摩擦感：

指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩擦感。

三、叩诊

1、肺上界：斜方肌前缘中央部，清音带宽度约为4-6cm

2、肺前界：相当于心脏的绝对浊音界，右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界相当于胸骨旁线第4-6肋间隙的位置。

3、肺下界：平静呼吸时：锁骨中线第6肋间；腋中线第8肋间；肩胛下角线第10肋间

4、肺下界的移动范围：

四、听诊

㈠正常呼吸音：（听诊部位）

支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7 颈椎及第1、2胸椎附近

支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部肺泡呼吸音：正常人，除外支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊区域，肺的其余部分均为肺泡呼吸音。

㈡异常呼吸音

⒈异常肺泡呼吸音：

⑴肺泡呼吸音的减弱或消失：①胸廓活动受限；②呼吸肌疾病；③支气管阻塞；④压迫性肺膨胀不全；⑤腹部疾病。

⑵肺泡呼吸音增强：①机体需氧量增加；②缺氧性奋呼吸中枢；③血液酸度增高，刺激呼吸中枢。

⑶呼气音延长：

⑷断续性呼吸音

⑸粗糙性呼吸音

⒉异常支气管呼吸音

⑴肺组织实变

⑵肺内大空腔

⑶压迫性肺不张

⒊异常支气管肺泡呼吸音

㈢啰音

当气体通过狭窄、痉挛或含有分泌物的支气管和肺泡时所产生的声音称为啰音。它是伴随呼吸音的一种附加音。

1、湿啰音

是由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音

特点：断续而短暂

吸气与呼气时早期均可听到，以吸气未较清楚

多样性，大、中、小水泡音常同时存在

易变性小，部位较恒定

咳嗽后可减少或消失

分类：按呼吸道腔径的大小和分泌物的多寡分为粗、中、细湿啰音和捻发音

粗湿啰音：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气的早期。见于支气管扩张、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。

中湿啰音：发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。细湿啰音：发生于小支气管，多出现于吸气的后期。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。弥漫性肺间质纤维化患者。吸气后出现的细湿啰音，调高、近耳，颇似撕开尼龙带时发出的声音，谓之Velcro啰音。

捻发音：见于细支气管和肺泡炎症或充血

2、干啰音

由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气进入或呼出时发生湍流所产生的声音特点：吸气、呼气时均可听到，呼气时较清楚

性质不定，部位多变

短时间内其数量可增多或减少

咳嗽后，干啰音可增多、减少、消失或出现

发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，谓之喘鸣。

分类：

鼾音：

性质：粗糙、低调而响亮的干啰音，类似“打鼾”。

部位：多发生于气管或主支气管。

机制：由于较大支气管内粘稠分泌物发生振动和移动，引起共鸣而产生。

哨笛音：

性质：类似吹笛或射箭时发出的声音。

部位：多发生于支气管或细支气管。

见于支气管哮喘发作。

哮鸣音：

性质：为一种吸气短、呼气长、高音调的声音。

意义：常见于支气管哮喘等疾病。

㈣语音共振

㈤胸膜摩擦音

第五节心脏检查

一、视诊

1、胸廓畸形

2、心尖搏动

正常人的心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，波动范围以直径计算为

2.0-2.5cm。

①心尖搏动移位：

病理性因素：

心脏因素

左心室增大向左下移位见于主动脉瓣关闭不全右心室增大向左侧移位见于二尖瓣狭窄

左、右心室增大向左下移位、伴心浊音界两侧扩大见于扩张型心肌病

右位心心尖搏动位于右侧胸壁先天性右位心

心脏以外的因素

纵膈移位心尖搏动向患侧移位一侧胸膜增厚或肺不张

心尖搏动向健侧移位一侧胸腔积液或气胸横膈移位心尖搏动向左外侧移位大量腹水，横膈抬高使心脏移位

心尖搏动移向内下，可达第六肋间严重肺气肿，横膈下移使心脏垂位②心尖搏动强度和范围的改变

病理情况下：

增强–高热、严重贫血、甲亢、左室肥厚代偿期

减弱–扩张型心肌病、急性心肌梗死、心包积液

肺气肿、大量胸水、气胸。

③负性心尖搏动

心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位

3、心前区搏动

①胸骨左缘3、4肋间搏动

多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大

②剑突下搏动

可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生

*鉴别搏动来自右心或腹主动脉的方法：

1、患者深吸气后，搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动

2、手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，腹主动脉搏动冲击手指掌面。

③心底部异常搏动

胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：肺动脉扩张或肺动脉高压；

胸骨右缘第2肋间收缩期搏动：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。

二、触诊

1、心尖搏动及心前区搏动

2、震颤

震颤为触诊时手掌尺侧小鱼际或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。

心前区震颤的临床意义：

3、心包摩擦感

可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末更为明显。

三、叩诊

2、叩诊顺序

先叩左界，后右界，由下而上，由外向内

左侧在心尖搏动外 2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间

右界先叩出肝浊音界，然后于其上一肋间由外向内，逐一向上叩诊，直至第2肋间

3、正常心浊音界

*左锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm

5、心浊音界改变及其临床意义：

心脏以外的因素：

大量胸水或气胸使心浊音界移向健侧

肺不张与胸膜增厚使心浊音界移向病侧

大量腹水使膈肌抬高，心脏横位，心界向左增大

肺气肿时心浊音界变小

心脏本身病变：

左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大：胸骨左缘第三肋间心界增大，心腰消失；左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形。见于二尖瓣狭窄。

四、听诊

1、心脏瓣膜听诊区：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣第一听诊区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；⑤三尖瓣区：在胸骨左缘第4、5肋间。

2、听诊顺序：从心尖区逆时针方向依次听诊。

3、听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦感。

㈠心率：60—100次/分

㈡心律：心脏跳动的节律。

心房颤动的听诊特点：①心律绝对不规则；②第一心音强弱不等；③心率快于脉率，称脉搏短绌：过早的心室收缩（心室内仅有少量的血液充盈）不能将足够的血液输送到周围血管所致。心房颤动常见于二尖瓣狭窄，冠心病和甲状腺功能亢进，少数原因不明称特发性

㈢心音

第一心音：四种成分组成，第二、三部分为主要成分也是可听到的成分，在心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生第二成分；而三尖瓣的关闭产生第三成分。

第二心音：四种成分组成，第二成分为可听到的成分，产生机制是血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣的突然关闭引起瓣膜震动所致。（主动脉瓣和肺动脉瓣关闭的声音）。第三心音：出现在心室舒张早期、快速充盈期之末，由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张、震动所致。第四心音：出现在心室舒张末期，收缩期前，与心房收缩产生振动有关。

心音的改变及其临床意义：

1、心音强度改变

第一心音增强：常见于二尖瓣狭窄。

产生机制：由于心室充盈减慢减少，以致在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，以及由于心室充盈减少，使心室收缩时左室内压上升加速和收缩时间缩短，造成瓣膜关闭振动幅度大，因而第一心音亢进。还可见于高热、贫血、甲状腺功能亢进和完全性房室传导阻滞。

第一心音减弱：常见于二尖瓣关闭不全。

产生机制：由于左心室舒张期过度充盈（包括肺静脉回流的血液以及收缩期反流入左房的血液），使二尖瓣漂浮，以致在心室收缩前二尖瓣位置较高，关闭时振幅小，因而心音减弱。其他原因如心电图P-R间期延长，主动脉关闭不全等使心室充盈过度和二尖瓣位置较高；

以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭时，由于心肌收缩力减弱均可使心音减弱。

第一心音强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞

S 2 增强：常见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭

S 2 减弱：常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全

2、心音性质改变：单音律、钟摆律

3、心音分裂：

⑴S1分裂：常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞，机械活动延迟见于肺动脉高压等。

⑵S2分裂：①生理性分裂；②通常分裂；③固定分裂；④反常分裂。

㈣额外心音

⒈舒张期额外心音：①奔马律：系在S 2 之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S 1 、

S 2 组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律，是心肌严重损

害的体征。

②开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声，开瓣音提示二尖瓣瓣叶弹性及活动

尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。

③心包叩击音：见于缩窄性心包炎。

④肿瘤扑落音：心房粘液瘤患者。

⒉收缩期额外心音：①收缩早期喷射音，又称收缩早期喀喇音。

②收缩中、晚期喀喇音：多数由于二尖瓣在收缩中晚期脱入左房，引起“张帆”样声音。因瓣叶突然紧张或其腱索的突然拉紧产生振动所致，临床上称为二尖瓣脱垂。由于二尖瓣脱垂可造成二尖瓣关闭不全，血液由左心室反流至左房，因而二尖瓣脱垂的患者可同时伴有收缩晚期杂音。收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。

⒊医源性额外音：①人工瓣膜音；②人工起搏音。

㈤心脏杂音：

是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。

⒈杂音产生机制：①血流加速；

②瓣膜口狭窄

③瓣膜关闭不全

④异常血流通道

⑤心脏异常结构

⑥大血管瘤样扩张

⒉杂音的特性与听诊要点：

二尖瓣狭窄：舒张期∕隆隆样∕杂音

二尖瓣关闭不全：收缩期∕吹风样∕杂音

主动脉瓣狭窄：收缩期∕喷射样∕杂音

主动脉瓣关闭不全：舒张期∕叹气样∕杂音

最响部位和传导方向、心动周期中的时期、性质、强度与形态、体位呼吸与运动对杂音影响

*杂音强度分级：

体位、呼吸和运动对杂音的影响：

左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。

3、杂音的临床意义：

生理性杂音与器质性杂音的鉴别：

㈥心包摩擦音

指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。见于各种感染性心包炎，也可见于风湿性病变、急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等。

第六节血管检查

一、脉搏

1、脉率

2、脉律：脉搏短绌、脱落脉

3、紧张度和动脉壁弹性

4、强弱

5、脉波：

①水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。

②交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏。常见于高血压心脏病、急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全。

③奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。又称“吸停脉”，见于心包压塞或心包缩窄

④无脉

二、血压

1、血压的测量方法：血压计、袖带、心脏保持在一个水平线

2、血压标准：

三、血管杂音及周围血管征

1、静脉杂音

2、动脉杂音

3、周围血管征：主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等

①水冲脉

②枪击音

③Duroziez双重杂音

④毛细血管搏动征

第六章腹部检查

为了避免触诊引起的胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查顺序为视、听、触、叩。第一节腹部的体表标志及分区

第二节视诊

腹部外形；呼吸运动；腹壁静脉；胃肠型和蠕动波；腹壁其他情况

一、腹部外形

㈠腹部膨隆

⒈全腹膨隆：蛙腹

⒉局部膨隆：

腹腔内与腹壁上肿块的鉴别：患者仰卧位做屈颈抬肩，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。

㈡腹部凹陷

⒈全腹凹陷：舟状腹

⒉局部凹陷

二、呼吸运动

三、腹壁静脉

正常腹壁血流方向：脐以上向上，脐以下向下

门静脉阻塞：以脐为中心流向四方

下腔静脉阻塞：向上

上腔静脉阻塞：向下

检查血流方向：

右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松一端流向紧压手指的一端，再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。

四、胃肠型和蠕动波

正常人不见；小肠梗阻-----肠型位于脐周呈梯形；结肠远端梗阻-----肠型位于腹壁周边

五、腹壁的其他情况

㈠皮疹

㈡色素：

胁腹部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致格雷特纳征，可见于急性重型胰腺炎和肠绞窄。

㈢腹纹

㈣瘢痕

㈤疝

㈥脐部

㈦腹部体毛

㈧上腹部搏动

第三节触诊

一般自左下腹开始逆时针方向向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。

一、腹壁紧张度

㈠腹壁紧张度增加

上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎

右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎

右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎

板状腹：急性弥漫性腹膜炎，急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如板状。

㈡腹壁紧张度减低

二、压痛及反跳痛

胆囊点：①右侧腹直肌外缘与肋缘交界处

②右锁骨中线与肋缘交界处

麦氏点：（阑尾的压痛点）脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处

腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。

三、脏器触诊

㈠肝脏触诊

单手触诊最敏感的部位是示指前端的桡侧

触及肝脏时，应描述：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤⒈大小：

正常肋下触不到，深吸气时在肋弓下缘1cm以内触及，剑突下3cm以内（瘦高者可达5cm，但不会超过剑突根部与脐部距离的中上1/3交界处。）

肝下移常见于：内脏下垂；肺气肿；右侧胸腔大量积液

肝肿大：①弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝；早期肝硬化；Budd-Chiari 综合征；白血

病；血吸虫病

②局限性肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿

⒉质地：软如唇、韧如鼻、硬如额

⒊边缘和表面状态

⒋压痛：

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大的肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

⒌搏动

⒍肝区摩擦感

⒎肝震颤

㈡脾脏触诊

㈢胆囊触诊

墨菲征：胆囊有炎症时，胆囊未肿大到肋缘下，可探测胆囊触痛

检查方法：医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。

阳性表现：在吸气过程中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指即引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致屏气,称Murphy征阳性

㈣肾脏触诊

㈤膀胱触诊

㈥胰腺触诊：库瓦西耶征（Courvoisier）

四、腹部包块

㈠正常可触及的包块：

腹直肌肌腹和腱划

腰椎椎体及骶骨岬

乙状结肠粪块

横结肠

盲肠

㈡异常肿块

应描述肿块的：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系。

五、液波震颤

腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称波动感，此法检查腹水，需有3000~4000ml以上液量才能查出。

六、振水音

在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。

正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音，但若在清晨空腹或餐后6--8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

第四节叩诊

一、腹部叩诊音：多鼓音，部分浊音；鼓音区缩小：肝、脾肿大，肿瘤、腹水；鼓音区扩大：胃肠胀气，人工气腹，胃穿孔

二、肝脏及胆囊叩诊

⒈肝相对浊音界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部故又称肝相对浊音界。

右锁中线：第5肋间

右腋中线：第7肋间

右肩胛线：第10肋间

⒉肝绝对浊音：再向下轻叩，转为实音处为肝脏直接贴近胸壁不被肺所遮盖的肝顶部故又称肝绝对浊音，为肺下界。（6、8、10）

⒊肝下界：继续往下叩，由实音转为鼓音处即为肝下界。

右锁骨中线：右季肋下缘

右腋中线上：第10肋骨水平

三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊

四、移动性浊音

移动性浊音(shifting dullness)：因体位不同而出现浊音区变动的现象。当腹腔内游离腹水在1000毫升以上时，可查得移动性浊音。

如果腹水量少,不能查出移动性浊音时,可让患者取肘膝位,使脐部处于最低部位.由侧腹部向脐部叩诊,如由鼓音转为浊音,则提示有120ml以上腹水的可能，即水坑征。

五、肋脊角叩击痛

六、膀胱叩诊

第五节听诊

一、肠鸣音

肠蠕动时,肠管内气体和液体随之而流动产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。肠鸣音正常：4－5次/分

肠鸣音活跃：肠鸣音增强＞10次/分，不高亢，见于急性胃肠炎，服泻药，消化道出血肠鸣音亢进：＞10次/分，高亢，响亮，呈叮当声或金属音，见于机械性肠梗阻

肠鸣音减弱：明显减少或1次/数分，见于腹膜炎，低钾，胃肠动力低下，便秘

肠鸣音消失：持续3－5分未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻

二、血管杂音

三、摩擦音

四、搔刮试验

第六节腹部常见疾病的主要症状和体征

一、消化性溃疡

主要指发生在胃、十二指肠的深达粘膜肌层慢性溃疡。

疼痛的特点：

⒈部位：胃溃疡的疼痛多发生在中上腹稍偏高处、剑突下、或剑突偏左处。

十二指肠溃疡多位于中上腹部，脐上方或脐上偏右处。

⒉性质

⒊节律性、⒋周期性、⒌长期性

⒍影响因素

并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

二、急性腹膜炎

三、肝硬化

失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现：

⒈腹水

⒉侧枝循环的建立与开放：①食管与胃底静脉曲张；②腹壁静脉曲张；③痔静脉曲张

⒊脾肿大

第八章脊柱与四肢检查

第一节脊柱检查

第二节四肢与关节检查

一、上肢

⒋腕关节及手

①杵状指（趾）：手指或足趾末端增生，肥厚，呈杵状膨大。

发生机制：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍，中毒性损害使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺养使末梢毛细血管增生，扩张，致使指（趾）端血流丰富，造成末端软组织增生膨大。

②匙状甲：又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。常为缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致营养障碍。多见于缺铁性贫血，高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。

二、下肢

水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为凹陷性水肿，特别是右心衰竭体循环淤血时。双下肢非凹陷性水肿见于慢性肾功能不全，低蛋白血症等。单侧肢体水肿多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致，静脉回流受阻多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压，也可由于肢体瘫痪或精神营养不良所致。淋巴液回流受阻常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张，破裂，淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷，称淋巴性水肿或象皮肿。

浮髌现象:关节腔内有过多液体积聚，称关节腔积液，特点为关节周围明显肿胀，当膝关节屈曲90度时，髌骨两侧的凹陷消失，触诊有浮动感。

检查方法：病人平卧，患肢放松。检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上，下流动，然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。按压时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称浮髌试验阳性。

第九章神经系统检查

第一节脑神经检查

一嗅二视三动眼；四滑五叉六外展；七面八听九舌咽；十迷走十一副；十二舌下完

第二节运动功能检查

一、肌力

肌力的记录：六级分级法

0级：完全瘫痪

1级：肌肉可收缩，但不能产生运动

2级：肢体在床面上能移动，但不能抗阻力

3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。

4级：能作抗阻力动作，但较正常差

5级：正常肌力。

二、肌张力

三、不自主运动

1.震颤：为两组拮抗肌交替收缩所引起的不自主动作

（1）静止性：静止时表现明显，而在作意向动作时减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。

（2）动作性：动作时发生，愈接近目的物愈明显，见于小脑疾病。

（3）老年性：为静止性震颤，发生于老年人，表现为点头，手抖，通常肌张力不高

2.舞蹈样运动：肢体大关节快速，无目的，不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时减轻或消失，也可发生在面部，多见于儿童脑风湿病变

3.手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性等

4.手足抽搐：低钙血症

四、共济运动

机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动称共济运动。这些肌群的协调一致主要靠小脑,此外还有前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用。

1、指鼻试验: (finger-to-nose test)