距骨骨软骨损伤的分型图解
距骨骨软骨损伤（Osteoehondral lesions of the talus,OLT）是踝关节慢性疼痛的主要病因之一，距骨骨软骨损伤的分型方法有多种，分别基于X线、CT、MRI和关节镜的表现进行分型，从不同的方面反映了OLT的病理，并能指导治疗及判断预后。理解并熟记其各种分型并不是一件容易的事情，通过图解的方法可能更加有利于大家学习。
一
利用X线分型
X线是最基本、最普及的检查，也是踝关节疼痛的首选检查方法，尽管CT、MRI检查的出现，X线检查的重要性减低了，但不应该被抛弃，X线也可以显示距骨骨软骨损伤的部位、复位以及程度。
1、Berndt和Harty分型（1959年）
2、Loomer和Coworkers分型（1993年）
3、Dore和Rosset“FOG”分型（1995年）
二
利用CT分型
CT对显示距骨骨软骨损伤骨软骨块移位的大小、部位及缺损情况方面有优势，但是对发现单纯的软骨损伤、骨挫伤和没有移位的损伤及软组织损伤效果不佳，因此使用范围有限。
Ferkel和Sgalione分型（1990年）
三
利用MRI分型
MRI分型也多由X线分型发展而来，MRI有较好的组织分辨能力，对于诊断关节软骨、软骨下骨以及软组织损伤有巨大优势，因此，目前MRI分型应用也更广泛。
1、Anderson分型（1989年）
2、Hepple改良分型（1999年）
四
利用关节镜手术所见分型
关节镜可以清晰的、直观的看到关节内软骨的变化，基于关节镜所见的分型方法对于指导治疗更有意义，随着踝关节镜技术的出现，手术医生曾经在一段时期内喜欢这种分型的方法。
1、Pritsch分型（1986年）
2、Cmfra分型（1995年）
五
同时适用于MRI和关节镜的分型
以上介绍的方法均是偏重于某一方面，并不有利于手术前的判断和手术中的治疗，因此，同时适用于MRI和关节镜的分型方法更加受到临床医生的欢迎。
Mintz分型（2003年）
距骨骨软骨损伤是临床研究的热点问题之一，随着研究的不断深入，必定还有更加科学、更加方便的分型方法供临床使用。
作者介绍：米琨
踝关节功能解剖、损伤和恢复
在关节分类中，与膝关节等并列概念是足关节。足关节包括踝关节、驸骨间关节、驸趾关节、跖zhí骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节。 一：踝关节的功能解剖分析 1、踝关节解剖学分析 踝关节又称距小腿关节，或是距上关节。有胫骨下关节面和胫、腓骨的内外踝关节面与距骨滑车构成的屈戌关节。 关节囊的前后壁薄而松弛，距骨滑车的关节面在形状上前宽后窄。内、外踝在高度上不一致，内踝高于外踝。 导致了：内翻大于外展，同时踝关节屈时内外翻的幅度小于伸时。 2、踝关节的辅助结构 内侧韧带：位于踝关节内侧强韧的三角韧带，起自胫骨内踝，呈扇形向下止于距骨、跟骨、足舟骨的内侧，限制足过度外翻。
外侧韧带：有距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，均较为薄弱，有防止小腿移位和限制足过度内翻的功能。 3、运动踝关节的主要肌肉 运动踝关节的主要作用肌，有小腿后面的屈肌和小腿前面的伸肌。它们均起自小腿骨或股骨内、外上髁，肌腱跨越踝关节止于足骨上。近固定收缩时，可使踝关节完成屈、伸运动。 A、使踝关节屈（跖屈）的主要肌群： 小腿三头肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨长肌、腓骨短肌。 近固定收缩，踝关节屈，如绷脚动作。远固定收缩，使小腿在踝关节处屈，完成提踵和蹬地动作。 这里主要讲一下，小腿三头肌。 小腿三头肌位于小腿后面皮下，特别发达，使小腿后部隆起。它包括浅层的腓肠肌、深层的比目鱼肌。有三个头，腓肠肌两个头为双关节肌；比目鱼肌为羽状肌单关节肌。 小腿三头肌是构成小腿形态的主要肌肉，也影响另小腿维度的重要因素；在行走、跳跃中，是足关节蹬伸的主要肌肉。
起点：腓肠肌的内外两个头分别起于股骨的内外侧髁后面；比目鱼肌起于胫骨后面的比目鱼肌线和腓骨上部的后面。 止点：3头会合，在小腿上部形成膨隆的肌腹，向下移行为跟腱，止于跟结节。 功能:近固定收缩时，使足在踝关节处屈，腓肠肌还能使小腿在膝关节处屈； 远固定收缩时，使小腿在踝关机处屈，或固定踝关节和膝关节，防止人体向前倾倒，维持人体直立姿势。 当膝关节屈至90°以上时，该肌仅有比目鱼肌能屈踝关节。 练习方法：负重提踵，跳绳发展力量，勾脚侧压腿发展伸展性。 B 踝关节伸（背屈）的主要肌群。 主要有胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌、第三腓骨肌。 近固定收缩时，足在踝关节处伸。远固定收缩时，拉小腿向前。 足外翻：拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨前肌、胫骨后肌。 足内翻：腓骨长肌、腓骨短肌、第三腓骨肌。
距骨骨软骨损伤的分型图解
距骨骨软骨损伤（Osteoehondral lesions of the talus,OLT）是踝关节慢性疼痛的主要病因之一，距骨骨软骨损伤的分型方法有多种，分别基于X线、CT、MRI和关节镜的表现进行分型，从不同的方面反映了OLT的病理，并能指导治疗及判断预后。理解并熟记其各种分型并不是一件容易的事情，通过图解的方法可能更加有利于大家学习。 一 利用X线分型 X线是最基本、最普及的检查，也是踝关节疼痛的首选检查方法，尽管CT、MRI检查的出现，X线检查的重要性减低了，但不应该被抛弃，X线也可以显示距骨骨软骨损伤的部位、复位以及程度。 1、Berndt和Harty分型（1959年）
2、Loomer和Coworkers分型（1993年） 3、Dore和Rosset“FOG”分型（1995年）
二 利用CT分型 CT对显示距骨骨软骨损伤骨软骨块移位的大小、部位及缺损情况方面有优势，但是对发现单纯的软骨损伤、骨挫伤和没有移位的损伤及软组织损伤效果不佳，因此使用范围有限。 Ferkel和Sgalione分型（1990年）
三 利用MRI分型 MRI分型也多由X线分型发展而来，MRI有较好的组织分辨能力，对于诊断关节软骨、软骨下骨以及软组织损伤有巨大优势，因此，目前MRI分型应用也更广泛。 1、Anderson分型（1989年）
2、Hepple改良分型（1999年）
四 利用关节镜手术所见分型 关节镜可以清晰的、直观的看到关节内软骨的变化，基于关节镜所见的分型方法对于指导治疗更有意义，随着踝关节镜技术的出现，手术医生曾经在一段时期内喜欢这种分型的方法。 1、Pritsch分型（1986年）
踝关节韧带损伤
Sw 上勿的蓝字.耳免受疗闻傑憂医竽岡 王玉上負如耳书朋友分咅这駕文益 一、概述 翻伤。如此算来，每天英国有 5000例、美国有27000例该损伤发生, 中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占 7? 10%［1］。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤， 4年军校生 活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。 运动损伤中踝关节扭伤也是 最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于 35 踝关节韧带损伤 2014-10-14康复医学网 踝关节扭伤是最常见的损伤之一, 每天一万人中就有一例踝关节内 ［（老圉 友 u
岁，通常为15?19岁，年轻运动员中发生率为10%?30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。 表1?各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3] 踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症 状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降， 甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤
和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55% ，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4] 。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。 二、解剖 （一）内侧副韧带内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。 （二）外侧副韧带外侧副韧带由3 束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。 1．距腓前韧带起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚 2?2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作 用是限制距骨前移。 2．跟腓韧带起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。 3．距腓后韧带起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1 束。主要作用是限制距骨后移。 三、踝关节韧带急性损伤[5][6] 踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。 （一）外侧副韧带急性损伤
足踝部损伤及处理
足踝部损伤及处理 在所有运动创伤疾病中发生率最高得踝关节扭伤,约占所有运动创伤得１6%以上，每天约一万人中就有一例踝关节扭伤。如此算来，英国每天有５000例患者,美国有2700０例患者,中国则会有约1３0000患者.可见增加对足踝关节运动损伤得认识与重视就是非常重要得。以下就足踝常见损伤分别叙述. 一.踝关节扭伤 前面已经提到,踝关节扭伤就是最常见得运动损伤疾病，扭伤后可以发生很多种伤情,包括韧带损伤或断裂、骨折脱位，关节软骨损伤、肌腱损伤或断裂等。通常我们所说得扭伤就是指韧带损伤或断裂,其中以踝关节外侧韧带损伤为主,内侧韧带损伤较少见。 踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带与距腓后韧带三根韧带,防止踝关节向前、后脱位与向内过度翻转.常见得损伤原因就是踝关节向内翻转、同时足向内旋转扭伤,距腓前韧带最先断裂;如果暴力持续,跟腓韧带随后断裂。距腓后韧带很少发生断裂。扭伤后外侧肿胀、疼痛,严重时有瘀血，伴活动受限，甚至不能负重行走。检查可以发现外侧压痛,踝向内翻转时疼痛.医生常做两个特殊检查:前抽屉试验阳性提示距腓前韧带完全断裂;内翻侧搬试验提示距腓前韧带或/与跟腓韧带完全断裂。X线检查，尤其就是应力位片对判断外侧副韧带损伤有意义。核磁共振（MRI）可较清晰地显示踝关节外侧韧带，对诊断有重要意义。 踝关节内侧韧带,又称三角韧带，比较强大，除非较大暴力一般不易损伤,诊断方法与外侧韧带损伤类似,区别在于损伤动作与检查动作都就是踝关节向外翻转，足向外旋转. 踝关节扭伤在急性期应遵循RICE原则，即休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢.后期进行肌肉力量、灵活性与平衡训练。距腓前韧带单纯断裂者应在石膏固定3～4周后开始功能康复。根据关节得稳定性确定治疗方案。治疗得目得就是使患者尽快得、在最大程度上恢复到伤前运动水平。如果踝关节明显不稳定,距腓前韧带与跟腓韧带均发生断裂时需手术治疗。手术将撕裂得韧带缝合，如果韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。 二。踝关节骨折 踝关节骨折一般在踝关节扭伤与车祸中多见,运动项目中容易发生骨折得有跳伞、滑雪、跳远与足球等.踝关节骨折通常与韧带损伤一起发生,治疗时需要考虑韧带损伤得情况. 有三种情况可能造成踝关节骨折:①踝关节向外侧旋转加翻转伤，这种伤主要造成内外踝得骨折，同时可以出现下胫腓关节分离;②踝关节向内侧翻转加旋转伤，产生楔子作用。可发生内踝骨折，暴力过大则同时发生外踝骨折、下胫腓分离与远端胫骨后髁骨折。③距骨向后或向前冲击胫骨关节面引起得骨折,原因就是足跟受到外力冲击时,距骨撞击胫骨天花板发生胫骨前部或后部得骨折,有时伴距骨脱位. 如果在运动场地经检查后怀疑骨折,应立即用棉花垫加压包扎小腿下1/3及足踝部，然后用夹板或支具临时固定，转送医院进行正规治疗。 由于踝关节骨折复位不佳将严重影响关节功能,因此骨折复位应尽量达到解剖复位。治疗包括保守治疗与手术治疗。保守治疗适用于没有移位得骨折或手法整复后保持稳定得骨折，石膏固定４~6周。手术治疗用于难以手法整复与复位后不稳定得骨折，需切开复位,用钢板与螺钉固定骨折处。骨折切开复位后先用克氏针或复位钳临时固定，然后使用钢板或螺钉等内固定物。 三.足球踝 足球踝得医学名称为踝关节骨性关节病,又被称为运动员踝、踝关节撞击性骨疣.多见于足球、体操、篮球、滑雪、举重运动员以及舞蹈演员，可严重影响正常训练与比赛，影响运动成绩得提高. 足球踝得主要特点就是关节软骨损伤、骨赘形成与慢性滑膜炎.发病原因为:①踝关节反复微小得创伤形成反复撞击,导致骨赘形成、继发骨折或关节游离体；②踝关节韧带损伤导
实用骨科运动损伤临床诊断
实用骨科运动损伤临床诊断【冯华姜春岩主编】 本书系统介绍了肩、肘、髋、膝、踝关节常见运动损伤疾病的临床诊断和评估方法，其内容基本涵盖了运动损伤的常见病种。为便于读者阅读，并更好地掌握临床检查方法和解读影像资料，作者结合大量本专业国际最新文献，并总结多年临床工作经验，重点对运动损伤疾病的诊断进行了阐述，书中还精心绘制了插图。本书具有系统性、实用性强的特点，可供骨科关节镜和运动损伤专科医师继续深造之用，也是骨科住院医师和专科进修医师掌握基本诊断方法的专业教程。 第1章膝关节运动损伤 第一节膝关节不稳定与半月板损伤的物理检查 一、前交叉韧带损伤的临床诊断 二、后交叉韧带损伤的临床诊断 三、膝关节旋转不稳定 四、膝关节内、外翻不稳定 五、髌股关节不稳定 六、半月板损伤的临床检查 第二节膝关节常见运动损伤的MRl诊断 一、前交叉韧带的MRI诊断 二、后交叉韧带的MRI诊断 三、内侧副韧带的MRI诊断 四、外侧副韧带及后外侧角的MRI诊断 五、半月板的MRI诊断 六、创伤性髌骨脱位的MRI诊断 第2章髋关节运动损伤 第一节髋关节临床查体 一、股骨髋臼撞击 二、髋臼盂唇损伤 三、弹响髋 第二节髋关节影像学检查
一、股骨髋臼撞击 二、髋臼盂唇损伤 第3章踝关节运动损伤第一节踝关节临床查体 一、踝关节扭伤 二、踝关节不稳定 第二节踝关节影像学检查 一、踝关节撞击症 二、距骨骨软骨损伤 三、踝关节不稳定 第4章肩关节运动损伤第一节肩峰撞击症 一、临床诊断 二、X线辅助检查 第二节肩袖损伤 一、分类 二、临床诊断 三、影像学诊断 第三节钙化性肩袖肌腱炎 一、分类 二、临床诊断 三、X线辅助检查 第四节肩关节不稳定 一、分类 二、临床诊断 三、影像学诊断 第五节SLAP损伤 一、分类 二、临床诊断 三、影像学诊断 第六节肩关节僵硬 一、分类 二、临床诊断 第5章肘关节运动损伤第一节网球肘 一、临床诊断 二、辅助检查 第二节高尔夫球肘 一、临床诊断 二、辅助检查 第三节内侧副韧带损伤 一、临床诊断 二、辅助检查 第四节外侧副韧带损伤
临床一步法修复关节软骨缺损
临床一步法修复关节软骨缺损 关节软骨缺乏血管、淋巴管及神经支配，且软骨细胞有丝分裂能力差，不能进行有效的自我修复[1]，因此，如何治疗关节软骨缺损面临巨大的挑战[2]。目前临床上治疗关节软骨缺损的主要方法是自体软骨细胞移植（ACI），然而ACI存在无法避免的缺陷，即：需二次手术、软骨细胞缺乏及软骨形成受限、造成非负重关节面软骨缺损、不适用于骨性关节炎（OA）及类风湿性关节炎（RA）患者[3-6]。随着组织工程学及再生医学的发展，研究者发现间充质干细胞因其具有自我更新、多向分化潜能及抑制免疫应答等功能，可替代软骨细胞修复关节软骨缺损[7]。目前用于修复软骨缺损的间充质干细胞主要来自骨髓，需体外分离、鉴定及传代培养纯化后才能用于临床，体外培养时间长，花费大，且长时间体外培养可能导致细胞污染[8-11]。因此越来越多的学者尝试利用全骨髓液或骨髓有核细胞（BNCs）修复关节软骨缺损。 利用全骨髓液或骨髓有核细胞（BNCs）修复关节软骨缺损，即所谓的一步法修复关节软骨缺损，可充分利用骨髓液含有的一切有利因素，如细胞间的相互作用、生长因子的诱导作用；可避免细胞因体外分离、鉴定及培养所带来的花费及风险，且不像两步法体外扩增培养需要优质生产规范（GMP）设备[2, 6, 12]。目前临床上可利用一步法治疗软骨损伤、骨软骨损伤及骨性关节炎患者。 骨性关节炎 2006年，Centeno[13]等在发表的个案报告中详细描述了利用一步法治疗重度髋关节骨性关节炎患者。术前患者的Harris髋关节功能评分总分为50.8分，MRI 检测示髋关节间隙明显变窄、骨赘增生及软骨下骨囊泡形成。在间隔4周的时间里，采用注射法两次向患者的髋关节注射透明质酸（HA）支架复合自体骨髓有核细胞（BNCs）。术后4周，MRI检测示关节间隙清晰可辨，软骨下骨囊泡消失；术后12周，采用改良视觉模拟评分法（V AS）及功能评价指标进行评估，发现该患者的步行距离、坐姿耐受时间、站立耐受时间及日常娱乐活动较术前有了明显的改善。 软骨损伤 Slynarski[14]等联合应用骨膜覆盖、新鲜骨髓液注射的方法治关节软骨损伤患者。14例关节软骨损伤患者，平均年龄37岁，最大软骨缺损面积超过4cm2。术