臂丛神经损伤后疼痛的治疗
臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗
臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。
一、药物治疗
2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。
鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。
二、手术治疗
神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。
顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。术后1-30天疼痛消失者6例。30-60天疼痛消失者1例,缓解2例,无效1例者再行丘脑痛觉核立体定向毁损，术后疼痛部分缓解。26例为节前损伤,行膈神经为主的多组神经移位术。术后12例疼痛消失，5例疼痛缓解，无效9例。对无效的9例,4例再行交感神经节切除术,术后2例部分缓解,2例仍无效，以止痛剂维持艰难度日。3例再行神经根近椎孔处切断术,术后2例缓解,1例仍无效，此无效病例因患肢无任何功能并伴有严重缺血性改变,最后截肢,灼性痛才缓解。另2例再行丘脑痛觉核毁损术,术后疼痛均部分缓解。
近年来国际上报道较多,日益得到重视和肯定的神经外科止痛手术主要包括
3种：脊髓背根入髓区切开术（DREZ），立体定向中脑联合扣带回毁损术和神经电刺激术。
1. 脊髓背根入髓区切开术（DREZ）
DREZ 切开术始于 20 世纪 70 年代,通过毁损脊髓背角的 RexedⅠ-Ⅳ层,破坏痛觉传导的二级神经元(背角神经元),同时可以部分破坏脊髓丘脑束和脊髓网状束,减少疼痛冲动上传,从而消除疼痛6。由Sindou8在1972年采用显微外科方法破坏DREZ治疗神经性疼痛和痉挛,而Nashold等9在Duke大学开创性使用射频热凝毁损DREZ治疗臂丛神经撕脱后幻肢痛,取得满意疗效。近年来国外已有较多DREZ切开术治疗臂丛神经损伤后疼痛的报道,成功率可达63%-95.2%10-12。郑喆等13报道22例行DREZ切开术治疗臂丛神经损伤后疼痛的患者,其中21例为臂丛神经撕脱患者。术前VAS评分为9.8±0.8,术后2周VAS评分为2.6±2.8,有显著的统计学差异。手术后2周时疗效良好的患者占86. 4%, 1年时疗效良好的患者占66. 7%。随访到13例患者的生活质量情况,口述疼痛缓解率≧60%的有8例，术后生活质量较术前有明显改善(P=0. 025),改善率为35.7%。陶蔚等14报道，36例臂丛神经撕脱后疼痛患者进行DREZ切开术治疗，对患者进行VAS评估，以疼痛缓解大于75%为疗效优秀,疼痛缓解50-75%为良好,疼痛缓解小于50%为差。随访1-5年，69.4%疗效优秀,13.9%疗效良好,16.7%疗效差。胡永生等15报道56例臂丛神经根撕脱患者进行DREZ切开术，81.8%的臂丛神经撕脱后疼痛患者能够保持50%以上疼痛缓解率。Saris等16报道DREZ毁损术治疗合并臂丛神经撕脱的幻肢痛有效率高达83%。高翔等17应用DREZ切开术治疗臂丛神经撕脱伤后疼痛2例，短期治疗效果满意；王林等18应用 DREZ切开术对1例臂丛神经撕脱伤病人的慢性疼痛进行治疗，疗效显著。
2. 立体定向中脑联合扣带回毁损术
中脑的脊髓丘脑束和三叉丘束，分别是躯体和头面部的痛觉传导到达丘脑之前，在脑内走行最集中的部位，可以用较小的毁损灶比较完全地阻断痛觉传导。扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、海马、边缘系统和额叶皮质等结构，对控制精神状态和情绪反应有重要作用。利用神经影像学、立体定向技术和微电极记录技术进行脑内靶点定位，射频毁损中脑、扣带回。
单纯毁损一侧中脑或双侧扣带回前部的长期疗效不稳定，由于疼痛存在的躯体感觉和情感反应两个主要通路分别存在于中脑和双侧扣带回前部，联合毁损中脑和双侧扣带回前部的长期止痛效果较为满意19。
3. 神经电刺激术
神经电刺激术是近 10 多年逐渐得到广泛认可和推崇的神经外科止痛术式。
治疗臂丛神经损伤后疼痛主要采用经皮神经电刺激术、脊髓电刺激术和脑深部电刺激术。经皮神经电刺激术的作用机制为:较弱的高频电刺激兴奋了感觉神经的粗纤维 , 激活了疼痛闸门控制系统 , 关闭了闸门 , 阻止了疼痛向中枢传导2。脊髓电刺激术和脑深部电刺激术采用植入刺激电极和永久脉冲发生器，通过慢性电刺激对疼痛的传导和形成等环节进行调节，达到减轻或消除疼痛的效果6。
神经电刺激术具有创伤小、可程控、可测试与可逆转等优点，在欧美发达国家的疼痛神经外科手术治疗中已得到广泛应用，有些已成为首选术式6。
三、基因治疗
目前,神经病理性疼痛的基因治疗主要是通过基因失活和基因增补的方法,上调抗痛基因表达或下调疼痛基因表达,从而达到镇痛的目的。
基因失活是将特定的反义核昔酸导入细胞,在翻译和转录水平阻断疼痛基因的异常表达,从而缓解疼痛20。Lai J等研究表明21,在神经病理性疼痛大鼠鞘内应用Na、1.8反义寡核昔酸能够选择性“剔除”(knock- down)Nav1.8的表达,降低动力神经元Nav1.8蛋白的合成;敲除Na、1.8基因可有效逆转大鼠的神经病理性疼痛,而且与野生大鼠相比,其对温度和机械性刺激的感觉阈值无明显差异。有研究证实伤害性感受与嘌呤核苷酸2X受体有关22。Honore P等23研究发现鞘内应用P2X
3
反义寡核营酸可显著减轻神经病理性大鼠的机械性异常性疼痛,说
明P2X
3受体的激活与神经病理性疼痛确具相关性,选择性阻断P2X
3
受体的表达或
激活,可有效缓解神经病理性疼痛。
基因增补是将抗痛基因导入神经细胞或其他细胞,通过基因的非定点整合,使导人基因的表达产物发挥镇痛作用20。Liu24等建立了一种编码人类谷氨酸脱梭酶异构体(GAD67)的无复制能力的单纯疱疹病毒载体,通过它的转导,脊神经节神经元可持续生成谷氨酸并释放GABA,减轻脊髓损伤所致的神经病理性疼痛。Eaton MJ25等研究发现，在慢性神经结扎性损伤大鼠模型建立后1周于脊髓后角注入有脑源性神经营养因子（BDNF）的重组腺相关病毒，可持续缓解大鼠的异常性疼痛和痛觉过敏。
虽然神经病理性疼痛的基因研究取得了进展，但仅局限于动物实验，与临床应用存在很大距离。但是，以基因为着眼点，以上调抗疼痛基因或下调疼痛基因为手段应该是神经病理性疼痛治疗的方向20。
神经病理性疼痛的治疗原则2为：①早期干预，积极对因治疗。②有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。③酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。④恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。一般首选药物镇痛治疗，无效时采取外科止痛手术，而基因治疗则是未来神经病理性疼痛治疗的方向。
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臂丛神经损伤患儿的临床护理观察
臂丛神经损伤患儿的临床护理观察 发表时间：2016-03-24T10:02:36.733Z 来源：《健康世界》2015年27期供稿作者：李琰琰[导读] 郑州市儿童医院康复科针对臂丛神经损伤患儿进行早期干预的康复护理方法和效果观察。 郑州市儿童医院康复科河南郑州 450053 摘要：目的：针对臂丛神经损伤患儿进行早期干预的康复护理方法和效果观察。方法：选取患者于2014年5月-2015年5月间，在我科进行治疗的新生儿的臂丛神经损伤28例，患儿中男性18例，女性10例，对新生儿臂丛神经损伤采用患侧肢体保护、患侧肢体康复训练及患儿家属的健康教育等护理方法。结果：通过早期干预患儿的康复护理，相对于康复护理前能收到比较满意的临床效果，较护理前臂丛神经损伤状况改善明显。结论：臂丛神经损伤患儿康复护理的方法，有利于患儿神经的健康发育，值得广泛推广应用在临床上。关键词：臂丛神经损伤；患儿；临床护理 临床上孕妇在无法正常分娩时，会造成新生儿产伤，其中臂丛神经损伤是一种比较常见的症状。上肢主要神经是通过臂丛神经进行支配的，主要包括颈神经5-8和胸部1脊神经。在分娩中因过度牵拉及胎儿颈部屈曲，导致臂丛神经损伤或撕裂，进而引起不完全性的肌麻痹，引起新生儿两侧上肢不对称运动，上肢一侧有功能运动障碍；上肢5神经中存在中任何2 联合损伤，手部3神经存在任何1支合并肩关节或肘关节功能障碍；手部3神经中存在任何1支合并前臂内侧皮神经损伤等。这种强致残性损伤非常难治疗，目前的造成新生儿臂丛神经损伤的原因，主要有巨大儿、骨盆结构异常、肩难产等。在国外臂丛神经损伤发生率0.1%左右，国内发生率为0.59%-1.70%之间。通过早期干预患儿的康复护理，能收到比较满意的临床效果，现总结后分析如下： 1 临床资料 选取患者于2014年5月-2016年5月间，在我院进行治疗的新生儿的臂丛神经损伤28例。产妇的年龄21-39岁，胎龄在38-41周，患儿中男性18例，女性10例，所有的病例都是经阴道分娩，分析病历是使用胎头吸引并侧切助娩，引发全臂型神经损伤有16例，造成上臂臂丛神经损伤的有12例。 2 护理方法 2.1患侧的肢体保护臂丛神经的损伤表现为患肢的感觉功能出现障碍，交感神经出现反应迟缓。对患儿的侧肢体进行保暖。做好基础护理，患儿穿清洁和宽松的衣服，加速血液的循环。失去神经的支配后患组织修复比较慢，要避免压伤、烫伤等不可预见的情况发生。 2.2 患侧肿胀护理臂丛神经损伤会造成肢体的肿胀，主要由患侧运动功能阻碍和回流静脉作用的减弱而易引起。当患肢处于在极度关节屈曲或低垂位置时，会出现更加明显的肿胀。护理时抬高患肢用温水进行局部热敷，局部的血液循环要进行改善可采用轻柔按摩方法，加速水肿消散并吸收。持续观察患肢变化的周径，了解水肿吸收情况。患侧一定禁止静脉输液及肌肉或皮下注射。 2.3康复训练患侧肢体当下很多神经外科和儿科医师认为，早期无需对新生儿臂丛神经的损伤进行治疗，肢体的康复训练也不是非常需要。通过文献显示在1岁以前实施康复训练和保守治疗是非常有效的。患侧肿胀使拮抗肌群及受累肌群失去平衡，会呈现肌肉僵硬和关节挛缩。康复锻炼中让患儿肢体被动运动，以预防挛缩和粘连情况的发生。损伤后上臂前 4周固定于胸前，将臂丛神经的张力降低到最小，可减轻疼痛并利用水肿的吸收，对肩关节外旋和外展起到防止作用。患儿损伤4周以后，在进行运动训练时可据各关节的活动范围适度调节，如前屈后伸、内收运动、肩关节外展的内收、肘关节进行性屈曲、内旋和外旋运动、腕关节伸展和屈曲等运动，以上的锻炼每日各5-6次，随着患侧的肌力逐步增加后可进行抗阻力的练习。另外配合中医针灸治疗会有更好的效果。 2.4 临床营养辅助新生儿主要是母乳喂养，才能达到患儿生长和发育的要求。遵医嘱给予营养神经的药物，神经节苷酯、鼠神经生长因子，维生素B等对恢复神经细胞活性有作用的药物，营养中枢作用可通过药物进血脑屏障后产生。通常一个疗程为1个月，患儿停止15天后进行第二个疗程，每3个月完成一个大的疗程。 2.5 家属心理健康教育臂丛神经损伤的患儿进行康复护理时，是系统而且长期的过程。很多患儿家属感觉治疗周期太长，短时间临床症状未得到明显的改善，加之经济方面消耗太大而最终放弃康复治疗。患儿家属的心理特征表现为焦虑不安，护理过程中要针对发现的情况进行及时疏导，借鉴一些成功案例向患儿家属介绍康复治疗臂丛神经损伤的可行性，重新对恢复健康树立信心。指导患儿父母使用如体触和抚摸等方式，对患儿情感进行互动，有利于发育患儿的神经。 3 结论 通过早期干预患儿的康复护理，相对于康复护理前能收到比较满意的临床效果，较护理前臂丛神经损伤状况改善明显。臂丛神经损伤相对于新生儿自己、家庭和社会造成的损失不可估量，尤其是采取必要的预防措施更为重要。在产前主动评估胎儿的大小、警惕骨盆结构是否异常、产程中密切观察、选择的分娩方式要恰当、宫缩调整到良好状态等，新生儿臂丛神经损伤的情况就能最大程度被避免。因此可总结如下，针对新生儿臂丛神经损伤采用患侧肢体保护、患侧肢体康复训练及患儿家属的健康教育等，有较好的临床应用效果，可以使患儿的神经功能得到改善，减少新生儿其他并发症的产生。当然从根本上采取必要的防护措施，可以最大程度保证母婴的生命安全和身体健康。熟练掌握新生儿臂丛神经护理的方法，有利于患儿神经的健康发育，值得广泛推广应用在临床上。 参考文献： [1]陈秀洁，主编.儿童运动障碍和精神障碍的诊断与治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2009，1（1）：442 [2]陈宏英.肩难产4例临床分析[J].淮海医药，2011，46（2）：38-40. [3]袁文娟.8 例肩难产的助产与护理体会[J].医学信息（上旬刊），2011（6）.
臂丛神经损伤的诊断步骤
臂丛神经损伤的诊断步骤 1，是否存在臂丛神经损伤： ①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面 的切割伤）； ②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍； ③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。 2，节前还是节后损伤： (一)病史:节后损伤一般损伤较轻合并昏迷及骨折者少见灼性痛少见;节前损伤一般损伤较重合并昏迷及骨折者多见伤后有灼性痛. (二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显耸肩功能正常Horner征阴性节前损伤斜方肌萎缩严重耸肩功能受限Horner征阳性． （三）肌电变化：节后损伤SNAPSEP都消失；节前损伤SNAP存在SEP消失． 组胺试验：节前损伤阳性反应节后损伤阴性反应 3，损伤的部位：健康骨上或健康骨下 临床上以胸大肌健康骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在健康骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在健康骨下，即束支部损伤。根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤; 相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤 4，根，干，束，支的定位诊断： 1) 胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症） 臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。X线示颈肋、颈7横突过长。 2) Tinel’s sign 由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6 cm，可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找 Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。 3) Horner’s sign： 颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。
超声引导下的臂丛神经阻滞
超声引导下的臂丛神经阻滞 超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞 的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性和临床麻醉的成功率已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。1978年La Grange等报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药
5-7ml。臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带； ②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。我们对超声引导、神经刺激仪引导和传统法三种低位肌间沟阻滞（N=40）进行比较，结果：三组麻醉完善率（完善：无辅助措施，手术时完全无疼痛）比较：超声组高于神经刺激仪组（97.5% vs 70%），神经刺激仪组高于传统组（70% vs 47.5%）。起效时间明显短于另外两组。我们报道的超声组麻醉完善率比Williams等报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更
臂丛神经损伤后疼痛的治疗
臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗 臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。 一、药物治疗 2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。 鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。 二、手术治疗 神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。 顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。术后1-30天疼痛消失者6例。30-60天疼痛消失者1例,缓解2例,无效1例者再行丘脑痛觉核立体定向毁损，术后疼痛部分缓解。26例为节前损伤,行膈神经为主的多组神经移位术。术后12例疼痛消失，5例疼痛缓解，无效9例。对无效的9例,4例再行交感神经节切除术,术后2例部分缓解,2例仍无效，以止痛剂维持艰难度日。3例再行神经根近椎孔处切断术,术后2例缓解,1例仍无效，此无效病例因患肢无任何功能并伴有严重缺血性改变,最后截肢,灼性痛才缓解。另2例再行丘脑痛觉核毁损术,术后疼痛均部分缓解。
臂丛神经损伤的分类与图谱
臂丛神经损伤 臂丛神经损伤 臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。 1、组成 “555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。 2、分支 见下表 发出部位神经名称支配肌肉 根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配） 肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌 膈神经 C2345 膈肌 斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌 干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌 锁骨下神经 C56 锁骨下肌 束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部 肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉 正中神经外侧头感觉 内侧束正中神经内侧头运动 胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌 尺神经大部分手肌 臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉 前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉 后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉 桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌
肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌 胸背神经C7 背阔肌 3、臂丛神经根的功能特点 ⑴ C5神经根:其纤维数为8 738～33 027 根,主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经, 支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。 ⑵ C6神经根:神经纤维为14 227～39 036 根,主要组成肌皮神经,支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6 神经根损伤,临床除肱二头肌肌力减弱外,上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经主要机能丧失,临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。 ⑶ C7神经根:神经根数为18 095～40 576 根,主要组成桡神经,支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7 神经根断裂不出现上肢功能障碍,因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。 C5、6、7神经根同时断裂,临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7 可为C8 神经根所代偿。反之，当C7、8 T1神经根联合损伤时，临床表现与C8 T1损伤基本相似。此时因C7 可为C6 神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7 支配。 ⑷ C8神经根:C8 神经根纤维数为14 636～41 246 根。主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8 单独损伤,临床指深屈肌活动减弱,其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲) 外,出现中干损伤表现,即腕下垂,伸拇伸指不能。 ⑸ T1神经根:T1 神经根纤维数为12 102～35 600 根,主要组成尺神经,支配手内在肌,骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1 神经断裂,主要影响手内在肌功能,但由于C8 神经根的代偿,临床功能障碍不明显。C8T1 联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1 三根联合损伤时,临床表现与T1C8 二根联合损伤相似,因C7 损伤可被邻近C6 所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1 纤维组成,一旦其支配区感觉障碍(除切割伤外) ,首先应考虑在第一肋骨处受压,这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。 编辑本段疾病病因 1、外伤
臂丛神经损伤的康复护理方式分析及研究
臂丛神经损伤的康复护理方式分析及研究 发表时间：2016-12-06T16:12:58.330Z 来源：《心理医生》2016年24期作者：倪启迪 [导读] 探讨臂丛神经损伤的康复护理方式。 （江苏省南通大学附属医院江苏南通 226000） 【摘要】目的：探讨臂丛神经损伤的康复护理方式。方法：以2014年1月-2016年2月我院的臂丛神经损伤患者75例作为对象，将上述纳入的患者随机分为常规组和康复组。常规组给予常规护理方式；康复组给予康复护理。比较两组患者臂丛神经损伤康复总有效率、患者对护理服务的满意评分；护理前后全臂丛和束支部神经功能评分。结果：康复组患者臂丛神经损伤康复总有效率、患者对护理服务的满意评分显著比常规组高，P＜0.05；两组护理前全臂丛和束支部神经功能评分无显著差异，P>0.05；康复组护理后全臂丛和束支部神经功能评分显著比常规组高，P＜0.05。结论：臂丛神经损伤的康复护理效果确切，可有效促进臂丛神经功能的恢复，提高患者满意度，值得推广。 【关键词】臂丛神经损伤;康复护理方式；满意度；全臂丛和束支部神经功能评分 【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）24-0174-02 臂丛神经是由颈C5-8和T1神经根组成，其分支主要在上肢分布，颈深肌、背部浅肌层等也有部分小分支分布，臂丛神经主要对肩背和上肢、胸部感觉和运动进行支配，臂丛神经损伤一般是因交通事故、工伤等所致周围神经严重损伤，治疗难度大，疗效欠佳，受伤后患者上肢功能可出现部分或完全丧失，甚至终身残疾，因而，做好臂丛神经损伤患者的康复护理工作非常重要[1]。本研究就臂丛神经损伤的康复护理方式进行探讨，报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 以2014年1月-2016年2月我院的臂丛神经损伤患者75例作为对象，将上述纳入的患者随机分为常规组和康复组。其中常规组臂丛神经损伤患者共37例，男、女患者26例、11例，年龄17～54岁，年龄均数（32.73±5.28）岁。左侧损伤有19例，右侧损伤有18例，病程最短为9天，最长为1.4年。平均为5.6个月。其中，全臂丛神经损伤有22例，束支部神经损伤有15例。康复组臂丛神经损伤患者共38例，男、女患者26例、12例，年龄17～55岁，年龄均数（32.57±5.13）岁。左侧损伤有20例，右侧损伤有18例，病程最短为9天，最长为1.5年。平均为5.8个月。其中，全臂丛神经损伤有21例，束支部神经损伤有17例。两组患者基本资料差异不显著，无统计学意义。 1.2 方法 常规组给予常规护理方式；康复组给予康复护理。（1）心理康复。臂丛神经损伤患者可存在焦虑抑郁等不良情绪，需给予其心理疏导，使其了解臂丛神经损伤发生原因和康复治疗的重要性，提高配合度。（2）运动功能训练。根据患者手术方式和肌肉萎缩情况选择合理功能锻炼方式，以辅助患者完成目标动作，直至上肢自行主动完成目标动作为止。（2）物理疗法。给予患者低频脉冲或中频脉冲电疗，以患者舒适为宜，每次治疗20～30min，每天2次。还可辅以红外线、超短波疗法等。（3）推拿护理。给予患者被动手法按摩关节僵硬处，手法轻柔，每次20min，每周3次。（4）神经营养药物。给予维生素B1和B6各10mg，每天口服3次。（5）肢体护理。协助患者用温水擦洗患肢，以促进皮肤温度的恢复，避免因过度活动而引起区域型炎性反应，并经常给予患肢按摩和未固定关节被动活动，以改善血液循环，促进肌肉张力的增加和关节活动度的改善[2]。 1.3 观察指标和相关标准 比较两组患者臂丛神经损伤康复总有效率、患者对护理服务的满意评分；护理前后全臂丛和束支部神经功能评分。对护理服务的满意评分包括服务态度、服务技能、环境护理三项，总分100分，分数越高，护理满意评价越高。显效：临床症状消失，无疼痛和活动、感觉障碍，全臂丛和束支部神经功能评分明显提高；有效：临床症状减轻，轻微疼痛和活动、感觉障碍，全臂丛和束支部神经功能评分有所提高；无效：未达到上述标准[3]。总有效率=显效率+有效率。 1.4 数据处理 数据采用SPSS 21.0软件处理，计数资料行χ2检验（%表示），计量资料行t检验（x-±s表示）。P＜0.05则差异有统计学意义。 2.结果 2.1 臂丛神经损伤康复总有效率、患者对护理服务的满意评分比较 康复组患者臂丛神经损伤康复总有效率、患者对护理服务的满意评分显著比常规组高，P＜0.05。见表1和表2。
臂丛神经阻滞流程
臂丛神经阻滞流程 （一）麻醉前准备 1.接手术病人确认择期手术病人已术前访视，急诊病人须在接病人后了解病情， 是否有药物过敏史，最后进食、进饮时间，是否存在麻醉禁忌症。是否已打术前针，何种术前针。确定是否已签好麻醉同意书。 2.入室后建立通畅的静脉通道，监测血压、脉搏、血氧饱和度、心电图。确定 生命体征平稳后开始麻醉；对生命体征不平稳的先作处理。 （二）麻醉操作 1.用物准备：硬膜外穿刺包。 2.体位：锁骨上和肌间沟病人仰卧，肩下垫一薄针，头偏对侧，肩下垂。操作 者位于病人头前。腋路法病人仰卧，头偏向对侧，被阻滞的外肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部作行军礼状。 3.定位： 1）锁骨上：取锁骨重点上1~2cm处为穿刺点，紧邻此点内侧可扪及锁骨下动脉搏动。 2）肌间沟：前斜角肌与中斜角肌之间的肌间沟。 3）腋路法：在腋窝触摸到肱动脉搏动，再沿动脉走向，上摸至胸大肌下缘搏动消失处。 4.穿刺： 1）常规消毒：穿刺前需要2%碘酒及酒精严格消毒皮肤，消毒后穿刺点处需要铺孔巾或无菌单。 2）严格遵守无菌操作，常规穿刺，穿刺过程可寻找异感，异感不明显时不能反复穿刺寻找异感。 3）推药过程必须反复回复回抽无血液和脑脊液方可继续推药。 5.颈神经丛阻滞局麻药用量： 2%利多卡因10ml 0.5%布比卡因5ml 共20ml 0.9%NS 5ml （肾上腺素4-5滴） （三）术中管理 1.严密观察，连续监测血压、脉搏、血氧饱和度、心电图，做好记录工作，5~10 分钟记录一次。 2.根据麻醉、手术需求要适当静脉应用镇静药、镇痛药，强化麻醉。 3.麻醉中密切观察病情变化，并及时处理。 1）血压下降和心率缓慢：予快速补液300~500ml晶体液或胶体液，急需提升血压可用麻黄碱10~15mg iv；心率慢可考虑阿托品0.25~0.5mg iv。 2）呼吸抑制：进行有效吸氧，辅助呼吸，直至肋间肌张力恢复为止，如果发生全脊麻而引起呼吸停止，按全脊麻抢救处理。 3）恶心、呕吐：防止低血压，暂停手术，镇吐药物应用。 4）局麻药中毒或过敏：按相关的抢救流程抢救处理。 （四）手术结束 再测一次记录血压、心率、血氧饱和度，病人生命体征平稳予送出手术室。
臂丛神经损伤解剖诊断及治疗
臂丛神经损伤诊断治疗 臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下 动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支 围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。 臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7组成中干；C8—T1形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm ）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前 股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000根轴突。臂 丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤（如滑雪）、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时，开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎，也叫Parson age - Turner综 合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或 立克次体感染。最近有人报道，由Ebrlicbia细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征（TOS）:各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的，也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突，从而导致C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史，其遗传特点是单基因常染色体显性遗传，发病年龄较早。有时可并发颅神经受损（如失音）,以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现，则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失，有奇异的肿胀，髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病，无痛性，常在上臂丛多见。 6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润，常见于肺、胸部的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害，以下臂丛多见多伴有Horner综合征。
臂丛神经损伤的康复护理19
臂丛神经损伤的康复护理 摘要】对38例臂丛神经损伤患者的康复护理，结果效果满意，正确的临床诊断 及显微外科技术，细心的康复护理，科学的功能锻炼，以及适当的物理治疗和积 极的心理辅导将有利于臂丛神经损伤后上肢功能的恢复。 【关键词】臂丛神经损伤康复 臂丛神经由颈C5～8与T1神经根组成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌［1］主要的分支有：（1）胸背神经；（2）胸长神经；（3）腋神经；（4）肌皮神经；（5）正中神经；（6）桡神经；（7）尺神经。臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。臂丛神经损伤是由 工伤、交通事故，或产伤等原因引起的一种最严重的周围神经损伤［2］。由于 生理解剖的特点，臂丛神经损伤后治疗较困难，疗效也不甚理想。受伤后患者上 肢功能部分或完全丧失，遗留终生残疾。此病的护理有其特殊性和复杂性，正确 的临床诊断及显微外科技术，细心的康复护理，科学的功能锻炼，以及适当的物 理治疗和积极的心理辅导将有利于臂丛神经损伤后上肢功能的恢复。自2009年6 月至2011年6月，我们共收治由各种原因所致的臂丛神经损伤38例，在对其实 施康复护理的过程中积累了一些经验，现总结报告如下。 1 临床资料 臂丛神经损伤患者共38例，男25例，女13例。年龄19～53岁，平均32 岁。左侧15例，右侧23例。病程10天～1.5年，平均6月。闭合性损伤者24例，开放性损伤并行臂丛神经修复术者14例。 2 心理护理 臂丛神经的损伤对患者上肢功能产生巨大的影响，患肢功能的缺失使患者失 去部分自理能力，对患者心理造成很大影响。部分臂丛神经损伤的患肢伴有灼性 神经痛，主要的临床表现为肢体的疼痛，僵硬，皮肤变色，多汗以及骨质疏松等。给患者增加了心理负担，使患者感到痛苦，焦虑。针对患者的心理特点，应为患 者提供心理支持，耐心介绍神经损伤的修复机制及最新的治疗方法，用以转移注 意力，鼓励患者，缓解焦虑。说明神经损伤后恢复的特点，及神经生长恢复的缓 慢性，使患者有长期治疗的思想准备，增强康复的信心，使患者看到希望，主动 配合治疗。 3 物理治疗 对臂丛神经损伤的患者可以采用物理治疗，促进神经损伤的修复及防止肌肉 萎缩。包括电刺激、红外线、超短波等。电刺激治疗可长期进行直至患肢功能恢复。其主要作用是延缓神经变性和肌肉萎缩，改善肌肉的血液循环和营养，促进 神经再生。另外配合红外线、超短波治疗。电刺激治疗每天进行两次，每次为30 min，采用频率为20Hz的低频脉冲电刺激。红外线和超短波治疗每天一次，每次 为20min。 4 运动治疗及康复训练 对于开放性臂丛神经损伤修复术后的患者，根据手术方式不同，采取不同的 功能练习方法。一般来说，术后3天开始给伤口水平以下肌肉进行按摩，3～5次/d，10min/次，并适当活动未固定的关节，以改善静脉回流，减少肿胀。术后1 周开始肌肉舒缩运动，并指导患者对未固定的关节进行主动或被动伸屈运动，有 助于改善失神经支配肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵直。术后4周当肌 肉出现收缩时，练习上肢屈伸、提肩等运动，训练时注意活动幅度由小到大，次
臂丛神经损伤的护理
臂丛神经损伤的临床护理 (一)非手术治疗及术前护理 1．心理护理患者在受伤初期，对治疗寄予过高的期望，认为神经对接就等于功能的完全恢复；随着肌肉萎缩等并发症的加重，而逐渐丧失信心。因此，让患者了解治疗方法、神经的恢复时间及预后，掌握主动功能锻炼的方法，积极配合治疗。 2．饮食宜高营养且B族维生素丰富的饮食。 3．体位患肢处于功能位。 4．遵医嘱使用神经营养药物维生素B12甲钻胺等，促进神经再生。 5．潜在并发症的预防由于神经损伤后感觉障碍，应注意保护患肢，协助料理日常生活，防止皮肤烫伤、肢体冻伤和挤压 伤。①用热水袋时水温≤50℃；②在寒冷季节里，暴露部位 要注意保暖；③睡觉时应用软枕抬高患肢并防止被压，在拥 挤的环境中应将患肢紧贴胸部，以防止受压；④被动活动患 肢，损伤处进行理疗，加强主动和被动功能练习，预防肌肉 萎缩、关节挛缩。 (二)术后护理 1．心理护理由于神经损伤修复有其特殊性，损伤后其远端均发生变性；而神经生长特点是由近端按每日1mm的速度向远端生长。因此，治疗周期较长，临床症状短期内难有显著的改善，要做好充分的思想准备，以防急躁、绝望等不良情绪的产生。
2．饮食多食鱼类、瘦肉、牛肉、动物肝脏等富含高蛋白的食物，且多食富含维生素的食物，几具是富含维生素B1(如玉米、小米、薏苡仁、燕麦、荞麦、豆类等)食物，有助于营养神经，促其恢复， 3．体位及肢体位置患肢高于心脏，利于静脉回流，防止肢体肿胀。肢体在神经吻合最初的4周内保持神经处于张力最小的位置，即将患肢固定于功能位。对肌力严重破坏者给以支具，以防关节挛缩畸形，尤其是防止肩关节脱位。 4．病情观察从护理①保持伤口引流通畅，以防积血造成神经粘连；②神经移植的患者，取神经的部位会发生麻木、感觉障碍，应慎防冻伤、压伤等并发症发生。 5．康复锻炼 (1)单纯神经松解者，术后48小时，即可做患肢肌肉的静止收缩练习及关节主动和被动运动。 (2)术后2周，试做向瘫痪肌肉传递冲动练习：患肢充分进行增强肌力练习；新近修复的肌腱、肌肉，在静息约2周后应随着缝合处抗张强度的恢复而逐渐开始由轻到重地主动收缩；肌力为1—2级时进行主动运动或感应电刺激；肌力达3级以上时必须进行抗阻练习。 (3)术后4周，缝接的神经初步愈合，可暂时取下外固定做小范同的关节屈伸运动，动作要轩柔，幅度缓慢增加，避免牵拉缝合的神经。同时进行理疗．改善血液循环，减少组织粘连。
臂丛神经损伤的护理
臂丛神经损伤的护理 Final approval draft on November 22, 2020
臂丛神经损伤的临床护理 (一)非手术治疗及术前护理 1．心理护理患者在受伤初期，对治疗寄予过高的期望，认为神经对接就等于功能的完全恢复；随着肌肉萎缩等并发症的加重，而逐渐丧失信心。因此，让患者了解治疗方法、神经的恢复时间及预后，掌握主动功能锻炼的方法，积极配合治疗。 2．饮食宜高营养且B族维生素丰富的饮食。 3．体位患肢处于功能位。 4．遵医嘱使用神经营养药物维生素B12甲钻胺等，促进神经再生。 5．潜在并发症的预防由于神经损伤后感觉障碍，应注意保护患肢，协助料理日常生活，防止皮肤烫伤、肢体冻伤和 挤压伤。①用热水袋时水温≤50℃；②在寒冷季节里，暴 露部位要注意保暖；③睡觉时应用软枕抬高患肢并防止被 压，在拥挤的环境中应将患肢紧贴胸部，以防止受压；④ 被动活动患肢，损伤处进行理疗，加强主动和被动功能练 习，预防肌肉萎缩、关节挛缩。 (二)术后护理 1．心理护理由于神经损伤修复有其特殊性，损伤后其远端 均发生变性；而神经生长特点是由近端按每日1mm的速度向 远端生长。因此，治疗周期较长，临床症状短期内难有显着
的改善，要做好充分的思想准备，以防急躁、绝望等不良情 绪的产生。 2．饮食多食鱼类、瘦肉、牛肉、动物肝脏等富含高蛋白的食物，且多食富含维生素的食物，几具是富含维生素B1(如玉米、小米、薏苡仁、燕麦、荞麦、豆类等)食物，有助于营养神经，促其恢复， 3．体位及肢体位置患肢高于心脏，利于静脉回流，防止肢体肿胀。肢体在神经吻合最初的4周内保持神经处于张力最小的位置，即将患肢固定于功能位。对肌力严重破坏者给以支具，以防关节挛缩畸形，尤其是防止肩关节脱位。 4．病情观察从护理①保持伤口引流通畅，以防积血造成神经粘连；②神经移植的患者，取神经的部位会发生麻木、感觉障碍，应慎防冻伤、压伤等并发症发生。 5．康复锻炼 (1)单纯神经松解者，术后48小时，即可做患肢肌肉的静止收缩练习及关节主动和被动运动。 (2)术后2周，试做向瘫痪肌肉传递冲动练习：患肢充分进行增强肌力练习；新近修复的肌腱、肌肉，在静息约2周后应随着缝合处抗张强度的恢复而逐渐开始由轻到重地主动收缩；肌力为1—2级时进行主动运动或感应电刺激；肌力达3级以上时必须进行抗阻练习。
臂丛神经损伤
时间：地点： 主持人：主讲人： 培训内容： 参加人员： 臂丛神经损伤 臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。 一、应用解剖 臂丛神经由C5-8 及T1前支所组成。第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。
二、分支 见下表 发出部位神经名称支配肌肉 根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配） 肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌
膈神经 C2345 膈肌 斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌 干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌 锁骨下神经 C56 锁骨下肌 束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部 肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉 正中神经外侧头感觉 内侧束正中神经内侧头运动 胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌 尺神经大部分手肌 臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉 前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉 后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉 桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌 胸背神经 C7 背阔肌
臂丛神经损伤
臂丛神经损伤 一、概述 臂丛神经损伤是由于臂丛神经受到牵拉、切割、震荡、缺血等作用，造成神经功能部分或全部丧失。 臂丛神经由第5—7颈神经及第1胸神经前支组成。最主要的分支与功能如下：①腋神经，支配小圆肌、三角肌及肩外侧皮肤；②桡神经，支配厂肢所有伸肌；③肌皮神经，支配喙肱肌和肱二头肌；④正中神经，其外侧部分支配桡侧屈腕肌和前旋前圆肌；内侧部分支配聿长肌、屈指肌利大负际肌、桡侧2条蚓状肌，参与手部感觉；⑤尺神经，支配尺侧伸腕肌、屈指深肌尺侧半、小鱼际肌、全部骨间肌、尺侧2条蚓状肌和拇内收肌及拇短屈肌的尺侧半；⑥前臂内侧皮神经，负责各自部位的感觉。 三、临床特点 (一)临床表现 1．运动功能障碍臂丛神经损伤后，损伤平面以远的支配区及相应的肌群运动功能呈现不同程度的丧失。其程度取决于神经损伤的程度和类型，所支配的肌组织呈现弛缓性瘫痪。 2．感觉功能障碍臂丛神经损伤后，在其支配区内出现不同程度的感觉障碍，包括痛觉、触觉、温度觉及两点辨别觉的改变但临床检查时应以绝对区为标准。 3．自主功能障碍臂丛神经损伤后，其支配区内出现无汗、血管麻痹，竖毛反应丧失，皮肤变薄、萎缩、干裂、溃疡，指甲扭曲、
干裂，甚至脱落。甚至可出现较为明显的骨质疏松。 4．肢体畸形在臂丛神经不全损伤时，支配区肌肉松弛无力，在拮抗肌的作用下，可出现特殊的肢体畸形。 5．生理反射消失当臂丛神经损伤时，正常的生理反射消失。但是，要注意只要反射弧的任意部分损伤都可导致反射消失，因此生理反射消失并不能作为神经损伤程度的判断标准。 6．烧灼性神经痛臂丛神经损失后，可以出现支配区域不同程度的异常疼痛，呈烧灼样疼痛。疼痛的程度与损伤程度不成比例。 7．血管及重要脏器合并损伤若为锐器或火器伤及臂丛神经时，可合并致命性的大出血或血气胸；继发于锁骨骨折时，也偶可发生类似情形。 8．根据臂丛神经损伤的部位不同可做如下分类。 (1)上干损伤：瘫痪的肌肉为冈卜、冈下肌，胸大肌的锁骨头、三角肌、肱二头肌、肱桡肌、旋后肌。部分瘫痪的有桡侧伸腕肌、旋前圆肌及桡侧屈腕肌。临床表现为：肩不能外展、外旋，肘不能屈曲，前臂不能旋后，上肢外侧麻木。 (2)上千和中十损伤：瘫痪的肌肉除上述者外，还有大圆肌。 (二)辅助检查 1．肌电图检查损伤早期(2周内)此项检查无诊断意义；神经损伤2～4周后可小现纤颤电位和正相电位，无运动单位电位出现；神经再生后，纤颤电位和正相电位消失，出现少量运动单位电位，最后出现相似的干扰相；若无再生发生，纤颤电位和正相电位也会消失。
臂丛神经损伤的诊断和治疗
臂丛神经损伤的诊断和治疗 、概述 臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损伤是上肢最严重伤残, 多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤, 其次为压砸伤, 切割伤, 枪弹伤, 产伤, 也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样, 由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗，但效果仍不太满意。因此, 早期明确诊断, 采取积极有效的治疗方案, 配合适当康复措施, 才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。二、功能解剖臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1) 五根：即臂丛神经由颈5?8和胸1神经根的前支组成，位于斜角肌间隙内。 (2)三干：由颈5?6合成上干，颈7单独为中干，颈8、胸1 合成下干, 位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3) 六股：上、中、下干各自分为前、后两股, 位于锁骨后。(4) 三束：上、中干前股组成外侧束, 下干前股组成内侧束, 三干的后股组成后束。(5) 五支：各股在喙突平面分成神经支, 即上肢五大神经：①腋神经：主要来自颈5神经根，支配三角肌，功能为外展肩关节。②肌皮神经：主要来自颈6神经根，支配肱二头肌，功能为屈曲肘关节。③桡神经：主要来 自颈7神经根，支配上肢伸肌群，功能为伸直肘、腕和指关节。④ 正中神经:主要来自颈8 神经根, 支配前臂屈肌群, 功能为屈曲腕和手指关节。⑤
尺神经：主要来自胸1神经根，支配手部内在肌群，负责手的精细动作。（6）臂丛的交感神经纤维: 臂丛神经均有交感神经纤维参加, 它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢, 其纤维经过脊髓前根（主要是颈8 胸1 ） , 颈交感神经丛的颈上神经节, 进入颈胸交界处颈下与胸1 组成睫状神经节, 并上行经过颈中至颈上交感神经节, 由此发出颈交感神经节后纤维, 经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8 胸1 神经根性损伤时, 由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗, 即为Horner 征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节, 因此Horner 征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。臂丛的变异：通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7%?16%。有根部、干部、支部多中变异。三、臂丛神经根在椎 管内外的解剖结构 1、臂丛神经根椎孔内的结构臂丛神经由颈5-8 神经根前支及胸1 神经根前支大部分纤维组成。在椎管内, 相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经根丝, 分别组成脊神经的前根和后根。后根在椎间孔附近的椭圆形膨大为脊神经节, 其中含假单极的感觉神经元。前根在后根的前下方进人椎间孔, 在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。臂丛神经根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤（又称节前损伤）和臂丛神经根断裂（又称节后损伤）。 不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的数目和直径上都有所不同。此外, 还发现颈5 后根神经节前根复合体更容易受到神经节
臂丛神经损伤护理常规及健康教育
臂丛神经损伤护理常规及健康教育 臂丛神经损伤是周围神经损伤的一个常见类型，主要表现以肩肿带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。 【护理常规】 1.术前 （1）给予心理护理，提高患者心理承受能力。 （2）完善各项检查。 （3）体位改变：指导患者床上翻身、坐起、起床的方法。 （4）术前准备：①皮肤准备，清洁切口处皮肤，患侧上肢及腋窝备皮，剪指（趾）甲;②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血;③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4h。 （5）手术日晨准备：测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等附属物品，贵重物品交其家属保管，不化妆，去手术室前，嘱患者排空膀胱。按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。 2.术后 （1）术后体位：卧床时将患肢抬高，略高于心脏水平，下床活动时将患肢悬吊于胸前。 （2）病情观察：密切监测生命体征至平稳，遵医嘱给予吸氧，观察患肢血液循环，注意患肢手指的颜色、温度、感觉和运动情况，
检查肢体是否肿胀。出现异常及时通知医师。 （3）伤口护理：注意观察患者切口疼痛及渗血情况，可用沙袋压迫切口1～2d，保持敷料干燥，必要时遵医嘱应用镇痛药物。 （4）患肢石膏外固定后按石膏固定护理。 （5）采用膈神经移位术治疗臂丛神经损伤的患者，需要加强呼吸道管理。臂丛神经松解减压术后患肢固定3d，神经移植术后固定3周，神经修复术后固定6周。臂丛神经根性撕脱伤神经移位术后需行头颈胸支架，注意保持支架外固定的效果。应经常检查并嘱患者勿擅自移动或去除。 （6）心理护理：安慰鼓励患者，树立战胜疾病、早日康复的信心。 【健康教育】 1.休息与运动术后避免患肢碰撞或烫伤，患肢可用前臂吊带保护。 2.饮食指导初期以清淡、易消化饮食为主;恢复期为高蛋白质、高热量及高营养饮食。 3.用药指导向患者解释神经功能恢复的过程，遵医嘱应用营养神经药物。 4.心理指导鼓励患者说出自己所关心的问题，解释该疾病治疗方法及预期效果。 5.康复指导指导患者坚持功能锻炼，不能因疾病恢复过程慢而丧失信心，石膏固定期内做各个手指的伸屈握拳活动，皮肤感觉减退