电力集团有限公司不安全事件典型案例汇编

广州发展电力集团有限公司

不安全事件典型案例汇编

广州发展电力集团有限公司

二〇一三年十一月十一日

案例一：运行操作分心，误停循泵跳机 (2)

案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机 (3)

案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落 (5)

案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散 (7)

案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸 (9)

案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人 (11)

案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机 (14)

案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标 (16)

案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用 (18)

案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情 (20)

案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断 (22)

案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作 (24)

案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人 (27)

案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片 (29)

案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨 (31)

案例一：运行操作分心，误停循泵跳机

一、事件经过及处理过程

2009年9月1日16:35，某发电厂运行人员陶×做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59陶×在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。

二、原因分析

直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。也是此次事件发生的主要原因。

三、总结

本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，例如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四对照”（设备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设备名称、编号和位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件允许，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。

案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机

一、事件经过及处理过程

2009年9月3日，某发电厂检修部门收到一张“#2炉烟囱烟气挡板连杆受阻修整”工作任务单，要求割除与#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工作时做好防火花飞溅措施的内容。

9月4日9：30，检修负责人吴×等4人在没有办理工作票和做好相关防范措施的情况下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火割除，10:02由于温度过高，造成位于割除点旁边约25mm处的烟囱烟气挡板控制电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2机组跳机。

二、原因分析

1.直接原因：动火作业未做好相关安全防护措施，造成重要保护控制电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。

2. 间接原因：a）作业人员、工作任务单审核人员对现场设备情况不熟悉；b）工作票制度执行不够严格，运行设备动火作业未办理工作票和动火票，未明确工作负责人和动火监护人。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、总结

本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够

熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。警示我们决不能放松对日常消缺工作和工作票的管理，时刻注意对员工安全意识的培养和引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环境检查和风险评估亦十分重要。建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。

四、附件（照片）

控制电缆套管

#2炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞，需要割除一部分槽钢。

案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落

一、事件经过及处理过程

2010年2月11日11:20左右，某厂终沉池潜水排污泵管道加装阀门施工现场，检修人员陈×从竖井工作爬梯自上而下，当下行至爬梯第五级，双手抓爬梯第一个梯级时，第一、二级梯级两侧直管距第二级梯级约120mm处突然断裂，陈×由工作爬梯上坠落受轻伤。

二、原因分析

1.直接原因：工作爬梯第一、二级梯级两侧直管锈蚀严重，开工前未对工作爬梯进行仔细检查，受力后断裂，是导致检修人员坠落井中受伤的直接原因。

2.间接（管理）原因：企业对附属设施检查维护不到位，存在管理死角。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、总结

此次事件警示我们，应把附属设施的检查、维护工作纳入日常管理，使之制度化；同时，加强人员安全意识培养，上下爬梯避免双手同时抓同一梯级，作业前必须根据工作现场的工作条件、工作环境进行风险分析，仔细检查并采取相应的防范措施。

四、附件（现场图片）

断裂处

案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散

一、事件经过及处理过程

2011年9月5日，6:08和6:14某发电厂氨站气化器区氨泄漏测点分别发出了2次报警，运行值班员正在二期抄写定期运行日志数据表，没有听到报警声（在一期监视屏）。约6:33，氨站值班保安员闻到氨站周边有较大的氨味，向保安班长报告，保安班长约6:40电话向发电厂值长报告情况，值长对此信息未引起重视，未安排处置。7:46相邻某公司运行人员向发电厂值长报告氨站附近闻到浓烈氨味，7:47值长将情况告知环保运行值班员，但未按《液氨泄漏应急处置方案》要求向值班领导汇报。运行值班员得知信息后立即安排巡检员到氨站检查。约7:50巡检员到现场查实后向环保运行值班员确认泄漏信息，值班员立即联系检修人员到现场协助处理。约8:10，现场确认泄漏点，约8:15泄漏点隔绝。在此期间，相邻某公司因受浓烈氨味影响，安排人员撤离。因现场处置不及时，液氨泄漏后一个多小时才得到控制，扩大了事件的影响。

二、原因分析

1.直接原因：氨站缓冲罐A压力表管法兰密封胶垫安装时剪裁不当，开口孔径偏小并严重偏斜造成局部受压不均，在运行中胶垫薄弱部分受压损坏脱落，是造成氨气泄漏的直接原因。

2.间接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏报警系统存在报警

声音小的缺陷，设备管理部门管理不到位，该缺陷长期未得到解决，对运行值班人员及时发现报警有一定影响；b）环保运行值班人员在当班值班中未认真履行职责，未认真监视设备系统运行参数，未能及时发现氨泄漏报警。

3.扩大原因。值长安全意识淡薄，在接到保安员报警电话后约一个小时没有按《液氨泄漏应急处置方案》及时安排处理，也未向相关领导汇报，错过了液氨泄漏处理时机，是造成事态扩大的原因。

此次事件中，间接（管理）原因和扩大原因是导致此次事件的主要因素，直接原因为次要因素。

三、总结

此次事件反映该电厂应急体系的管理存在漏洞、重要生产岗位人员的安全意识淡薄，未能在第一时间按照突发事件处置程序采取措施而导致事态扩大。为此，各企业应吸取教训，强化对员工安全意识的培养和引导，特别是可能影响到周边社区、单位的危险源要给予高度重视；同时，切实做好应急预案的学习和演练。

案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸

一、事件经过及处理过程

2011年11月11日，某发电厂运行人员李×指挥操作轴加风机（离心式风机）定期切换工作，由A轴加风机切换至B轴加风机运行。8:34:21运行人员切除B轴加风机入口门联锁，手动操作打开B轴加风机入口门，切除B轴加风机联锁，启动B 轴加风机，两台轴加风机并列运行；8:39:24手动操作停止A 轴加风机，8:40:06 B轴加风机跳闸，A轴加风机联锁启动，联开A轴加风机入口门；8:42:33 A轴加风机跳闸（此时B轴加风机联锁未投），8:42:46手动启动B轴加风机，8:43:13 B轴加风机跳闸；8:44:12启动A轴加风机成功，8:44:29 A轴加风机跳闸，两台轴加风机均停运。

8:46:05#2机组“#1瓦相对振动高高”报警发出、8:46:07“#1瓦Y方向振动高高”跳机信号发出，8:46:08#1瓦绝对振动跳机信号发出，#2机组主机“轴承振动大”保护动作跳闸。

二、原因分析

1.直接原因：运行人员李×操作切除B轴加风机入口门联锁，手动操作打开B轴加风机入口门，出口门未开，在没有确认入口门处存水进入罩壳后是否排净的情况下，启动B轴加风机属于运行操作不当，造成风机过负荷，热偶保护动作跳B轴加风机。随后的操作，分析为由于蒸汽自循环造成A轴加风机过负荷跳

闸，以及短时间内多次启动两台风机，热偶保护动作复归时间限制，造成两风机均不能投运。

2. 扩大原因：由于热偶复归时间限制，两台风机均无法迅速启动，导致#1、#2瓦轴封漏汽，主汽轮机#1瓦振动大跳机，原因分析可能有两方面：一是轴封漏汽造成#1瓦测振探头工作温度过高超过探头线性测量范围，信号失真；二是漏气导致金属膨胀不均，动静部分碰磨。

3. 其他原因：热力系统存在疏水系统布置不合理、疏水不畅。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，扩大原因、其他原因为次要因素。

三、总结

本次事件暴露出该发电厂个别运行操作人员技术水平还不能满足安全生产要求，运行多年的热力系统、保护系统设置仍然存在隐患。又一次提醒我们基础管理工作不容忽视，要切实加强对生产人员的技术培训，提高技术水平；同时，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理，增强系统及不同专业系统之间配合的合理性。

案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人

一、事件经过及处理过程

2012年1月19日，某发电厂#1机组春节前调峰停机备用，其间安排B汽泵逆止门内漏消缺。运行单元长签发工作票，安排运行人员谢×等三人与检修人员黄×、程×一起到现场检查安全措施落实情况。检查后，工作负责人黄×委托程×到运行值班室代办确认签字手续。同时，因谢×忙其它事情，运行单元长安排朱×办理了工作票许可手续。运行人员许可后，消缺工作开始，1B汽泵逆止门解体后无汽水流出，约十分钟后，一股汽水喷出，工作人员江×躲避不及，造成烫伤（轻伤）。

二、原因分析

1．直接原因：工作票安全措施不到位，如图所示，票内只有关闭1B汽泵出口电动门和打开1B汽泵出口逆止门后疏水门的措施，而缺少了将同属于作业范围内的1B汽泵出口电动前门疏水门和放水总门（排地沟门）打开，出口电动门后疏水门关闭等措施；此外，由于1B汽泵出水电动门不严，从主给水侧（12米平台）倒流的热水经汽化后，汽水混合物返至解体的逆止门处并外泄，造成工作人员烫伤。

2．间接（管理）原因：a）运行单元长在安排谢×等三人进行安全措施检查时，没有明确责任人，在办理工作许可手续时，安排未参与现场措施检查的朱×办理工作票许可手续，由于工作安排责任不清晰，造成现场措施检查确认不到位,给事件的发生埋下了隐患；b）朱×接到运行单元长安排后，没有认真履行现场措施确认的职责，工作负责人黄×没有履行工作票负责人职责，找人代办工作票，两人的失职导致现场措施确认工作未得到有效落实。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因因素，工作时间临近节日，人员存在赶工心理，对事件发生有一定的影响。

三、总结

此次事件暴露出该发电厂在工作票管理，特别是措施制定和

审核、现场措施确认、工作许可等环节存在诸多不规范问题，安规和相关制度没有得到严格执行，造成人身伤害，教训值得各企业吸取，同时，充分掌握和调整节假日期间作业人员的心理状态，避免工作忙中出错，亦应引起管理者的高度重视。

案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机

一、事件经过及处理过程

2012年4月16日下午，某发电厂热工人员开工作票更换#1炉负压取样装置破损的过滤器，13：39#1机组负荷为81MW，热工人员将炉膛压力高二值、低二值MFT保护分别从组态中切除，但画面显示仍为保护投入状态，运行人员提出质疑，热工人员打开逻辑组态对保护已退出信号进行解释，过程中，炉膛压力高二值动作信号发出。13:41#1机组光字牌报警，锅炉MFT动作，机组跳闸。

二、原因分析

1.直接原因：热工人员向运行人员解释炉膛压力保护切除后画面上仍显示保护投入状态原因过程中，误接回路而将炉膛压力高二值动作信号发出，造成锅炉MFT动作。

2.间接（管理）原因：a) 该热工人员由其他电厂调入，接手工作不久，对系统还不熟悉即独立工作；b) “MFT保护投入与切除情况”监控画面显示与组态不对应。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因素。

三、总结

本次不安全事件反映出该发电厂人员培训存在漏洞，具有一定工作经验的员工转岗后未按规定接受充分的培训熟悉系统特

点，犯经验主义错误；同时，暴露出该发电厂热工系统中存在监控画面显示与组态不对应的隐患。这些问题提醒我们，必须严格按安规要求，除对新员工进行培训外，对具有一定工作经验的转岗员工亦应进行必要的培训；此外，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理。

案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标

一、事件经过及处理过程

2012年8月28日10：30，某发电厂外委单位热工人员李×与班组成员张×到脱硫运行室了解#2热解反应器尿素溶液流量计波动大缺陷情况，与运行人员了解后到现场检查，发现#2热解反应器尿素溶液调节阀的阀杆上有尿素结晶，李×用螺丝刀进行清理，过程中触动调节阀定位器的反馈连接杆，导致反馈信号由50%-60%上升到73.8%，定位器压电阀动作，调节阀逐渐关闭，尿素溶液停供，#1塔NOx排放超标。

二、原因分析

1.直接原因：热工人员不熟悉设备特性，无票作业导致误发信号是本次事件发生的直接原因。

2.间接（管理）原因：该发电厂对外委单位管理存在漏洞，人员培训、交底不到位。

此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因素。

三、总结

本次不安全事件原因十分简单，但是却反映出该发电厂对外委单位管理存在的漏洞，作业人员执行制度的意识不强、对设备特性不了解、对工作可能带来的风险不清楚。这样的外委队伍状况令人担忧，因此，各厂都应引以为戒，将外委管理工作做实做

细，切实做好对外委人员的安全培训和技术交底工作，以及提高严格执行制度的意识；建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。

案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用

一、事件经过及处理过程

2012年8 月30 日13:03，某发电厂#1 机组负荷300MW，机房内突然传来剧烈漏汽声，运行人员初步判断为主汽门附近漏汽，立刻切除CCS-BF控制，逐渐减负荷，13:27 负荷减至36MW 后打闸停机，漏汽声音逐渐消失。

停机后检查，发现B 侧主汽门下部疏水管道弯头发生爆裂（如附件所示）。随后组织对全厂类似部位的合金管道、管件扩大检查，发现金属材料大范围错用为C钢。

二、原因分析

1.直接原因：经过对爆管段各部位进行的光谱分析，管子材质为12Cr1MoV，弯头的材质为C钢（管子、弯头设计均为12Cr1MoV），弯头实际与设计不符，是导致本次事件发生的直接原因。

2.间接（管理）原因：a) 施工单位管理混乱，使用前未对该批弯头作光谱检查，监理单位监督、把关不力；b)质量监检过程存在漏洞，未能及时发现弯头错用问题；c) 基建期间金属监督专业人员到位较晚。

此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素，春节期间施工存在人员流动和赶工情况对事件发生有一定的影响。

三、总结

此次事件警示我们，基建期间应高度重视金属技术监督工作，全面、严格地落实金属技术监督规程的相关要求；重要技术监督人员按进度同步到位；对外委队伍选择应优先考虑经验丰富、技术过硬、管理规范的施工队伍。

四、附件

安全生产事故案例汇编

违章清理设备事故案例 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管道，黄某清理粘在搅拌罐内的混凝土，清理完搅拌罐的一侧后，准备清理另一侧，黄某未离开搅拌罐。14时左右，吕某发现搅拌机在转动，黄某被搅拌轴及搅拌叶片卷入搅拌罐中当场死亡。 [事故原因] 1、黄某违章作业，按开关按钮转动搅拌轴时未离开危险区域，不慎被卷入搅拌罐是这起事故的直接原因。 2、安全教育不到位，职工安全意识淡薄。 3、安全生产规章制度和操作规程不健全。 [事故教训和防范措施] 一是对搅拌机等机械要指定经培训合格的人专门操作，做到定人、定机、定岗；二是要完善机械设备的安全操作规程；三是要加强安全教育，有效提高全体人员的安全意识，确保安全生产。违章带电排障被拉丝机绞进身亡 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。事故经过2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。

事故经过 6mm的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死亡。 6.5mm圆钢拉成2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把事故原因直接原因拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。间接原因 1.拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪声比较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。 2.执行操作规程不到位。公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。 3.安全防护措施不到位。在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。防范措施 1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。 2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。

行政垄断典型案例总汇编

行政垄断典型案例汇编省发展改革委价监局二零一八年五月

目录类型一：限定或变相限定单位或者个人经营、购买、使用其指定的经营者提供的商品案例一：“新居配”中排除、限制竞争行为案.. - 1 - 案例二：市卫计委承诺纠正公立医院药品集团采购改革试点中滥用行政权力排除、限制竞争行为案........ - 3 - 案例三：汝州市人民政府主动纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ............................... - 4 - 案例四：县农业局等单位主动纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ............................... - 5 - 案例五：省物价局依法纠正市房管局滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ........................... - 6 - 案例六：市住房保障和房屋管理局纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ........................... - 7 - 案例七：市住房和城乡建设委员会纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ........................... - 7 - 案例八：住房公积金管理中心主动纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ........................... - 8 - 案例九：枣庄市质量技术监督局主动纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ........................ - 10 -

案例十：市住房和城乡建设委员会纠正滥用行政权力排除限制竞争行为案 ............................ - 11 - 案例十一：省价监局纠正市金融办等部门特种设备责任险行政垄断案 ................................ - 12 - 案例十二：中国证券业协会主动纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 .......................... - 13 - 案例十三：市商务局主动纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 .................................. - 14 - 案例十四：市古塔区卫生监督所主动纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ........................ - 15 - 案例十五：省发改委建议市人民政府纠正滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ........................ - 16 - 案例十六：省发改委纠正市安监局滥用行政权力排除限制竞争行为案 ................................ - 17 - 案例十七：省发改委纠正省道路运输管理局滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ...................... - 18 - 案例十八：省物价局纠正市建设工程造价管理处滥用行政权力排除、限制竞争行为案 .................. - 20 - 案例十九：自治区发展改革委纠正塔城地区卫计委行政垄断行为案 .................................. - 22 - 案例二十：省物价局纠正涡阳县人民政府滥用行政权力排除、限制竞争行为案 ........................ - 23 -

典型地铁事故案例汇编

序言安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会

犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。

目录一、运营事故案例案例一：“9.22”西单电梯事故案例二：“1.17”5号线列车救援案例三：“1.18”1号线列车救援案例四：“2.3”机场线列车救援案例五：“2.17”房山线列车救援案例六：“3.5”5号线列车救援案例七：“3.15”1号线列车救援案例八：“5.18”公主坟道岔故障二、火灾事故案例案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故

生产安全事故典型案例汇编(201X年)

生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班

摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。事故案例一：高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作；事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。

事故案例二：触电事故一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。二、主要原因

某电厂安全生产事故案例汇编

某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）

目录案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故案例11：2014年3月21日1#机停机的事故案例12：2014年3月23日1#机停运的事故案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运案例18：2014年6月11日1#机炉停运案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦案例21：2014年7月21日2#机解列案例22：2014年7月26日2#机解列

案例23：2014年7月29日2#机解列案例24：2014年8月6日2#机解列案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运案例30：2014年12月15日2#机启机失败案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运案例33：2015年1月14日3#皮带停用案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右

药事管理案例

一.请分析该药店买药品赠商品的行为是否合法。答案要点：《药品流通监督管理办法》第２０条规定：“药品生产、经营企业不得以搭售、买药品赠药品、买商品赠药品等方式向公众赠送处方药或甲类非处方药。”这条是规定不允许买药赠药、买其它商品赠药品（如买食品赠药、买服装赠药等）的行为，但买药赠日用品等并不违反我国的药品管理办法，所以只要赠的东西不是药品就可以。至于会员制等，是一种商业经营模式，只要按照国家相关规定规范运作即可。二. 药房自2006年11月起，擅自出租柜台给该药品生产厂家的业务员叶某设专柜经营该药品。问题：1、本案中有哪些违法主体，其违法行为分别是什么？2、对相应的违法行为该适用哪些法律条款等进行处理？答案：1、违法主体有：药房、药品生产厂家。药房的行为违反了《药品流通监督管理办法》第14条的规定，依据《药品流通监督管理办法》第36条的规定，按照《药品管理法》第82条作出处罚。 2、药品生产厂家的行为违反了《药品流通监督管理办法》第5条、第8条的规定，依据《药品流通监督管理办法》第32条的规定，按照《药品管理法》第73条作出处罚。三：经营地址和《药品经营许可证》上的地址不符。第一种意见：应定性为“无证经营”。第二种意见：应定性为未按规定办理经营许可事项。请讨论：哪种意见更合理，为什么？答案：应按第二种意见执行。首先，《药品经营许可证管理办法》第十三条规定，《药品经营许可证》变更分为许可事项变更和登记事项变更。许可事项变更是指经营方式、经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）、企业法定代表人或负责人以及质量负责人的变更。登记事项变更是指上述事项以外的其他事项的变更。本案中的变更经营地址属于变更许可事项。违反《药品管理法实施条例》16条的规定，按照《药品管理法实施条例》第74条的规定，走完“三步曲”之后才能定论为“无证经营”按《药品管理法》第73条加以处罚。四：未取得《药品生产许可证》的情况下大量生产假药，出现了两种意见：一种意见认为该企业生产假药，应依据第七十四条处罚；另一种意见认为该企业无《药品生产许可证》,应依据第七十三条处罚。请问：本案该采取哪一条意见？为什么？答案：应采取第二种意见。首先，《药品管理法》中第73条和第74条是针对不同行为的两条法律依据，第73条着重强调的是“无证生产”应受处罚；第74条则强调于“药品质量不合格”应受到的处罚。其次，通过比较可知，第73条对于违法行为要求予以取缔，即不允许生产，而不论生产的药品是否合格。而第74条中要求撤销批准证明文件或吊销《药品生产许可证》等证件，这就要求有证才可以吊销。所以，第73条针对的是“无证生产”的行为，而74条针对的是有证生产假药的行为。五：未取得《药品委托生产批件》的情况下A委托B药品生产感冒胶囊，由A厂提供原料。请问：A、B企业分别有哪些违法行为，其依据是什么。它们的行为应如何处罚？答案：A、B企业在未经国家药品监督管理局批准，擅自委托与接受委托生产，A 企业违反了《药品管理法》第13条和《药品管理法实施条例》第64条的规定，按照《药品管理法》74条处罚，B企业同样也按照《药品管理法》74条处罚。所以，对未经批准擅自委托生产的委托方与受托方均依照生产假药论处。六：医药公司提供《药品经营许可证》和《营业执照》是伪造的，于是认定该医院从无证企业购进药品，医院不服，称对该公司伪造《药品经营许可证》和《营业执照》之事完全不知情。请问：医院的辩称有道理吗？为什么？答：无道理，医疗机构购进药品时，应当索取、查验、保存供货企业有关证件、资料、票据。建立执行购进药品检查验收制度是医疗机构的一项法定的义务。鉴别真伪并不难，上网可以查询。所以，医疗机构没有尽到应尽的查验义务，应予免责的理由不成立。七：A医院已取得《医疗机构制剂许可证》，其配制的制剂“一抹平”消炎药也取得制剂批准文号，但是A医院将“一抹平”消炎药销售给当地的B医院，B医院将此制剂给本院患者使用。请问：A医院、B医院的行为是否违法? 若违法，其违法行为及其依据是什么？如何处罚？答：A医院违反了《药品管理法》第25条第二款的规定：医疗机构配制的制剂，不得在市场销售。应依据《药品管理法》第84条处罚。 B医院擅自使用A医院配制的制剂是违法的，违反了《药品管理法》第25条第一款的规定，依据《药品管理法实施条例》第66条规定，按照《药品管理法》第80条处罚。八：2盒药品是假药；而其他药品是真药，是从合法的药品批发企业购进的。该药店销售的2盒药品假药是被掉包的。请问：能否以销售假药为由对药店进行处罚? 为什么？答：不能，依据《药品管理法实施条例》第81条规定，可免责，即没收没售出的假药，但可免除其他行政处罚。九：涉嫌非法添加消炎镇痛类化合物双氯芬酸盐。SFDA决定立即停止进口、销售和使用标识为新加坡某制药公司生产的“××镇痛片”。请问：新加坡某制药公司生产的“××镇痛片”如何定性？如何处罚？其处罚依据？答案：新加坡某制药公司生产的“××镇痛片”应定性为假药，根据《药品管理法》第48条有关规定，药品所含成分与国家药品标准规定的成分不符的，为假药。按照《药品管理法》第74条规定进行处罚：生产、销售假药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款；有药品批准证明文件的予以撤销，并责令停产、停业整顿；情节严重的，吊销《药品生产许可证》；构成犯罪的，依法追究刑事责任。十：小张领导收到检举小张拿到该厂“分红”2万元的举报，经调查，举报属实。请问：小张有哪些违法行为，如何处罚？其处罚依据是什么？答案：依据《药品管理法》第70条规定：“药品监督管理部门及其设置的药品检验机构和确定的专业从事药品检验的机构的工作人员不得参与药品生产经营活动。”依据《药品管理法》第95条规定，退股、没收违法所得，并给予行政处分。十一：达克宁乳膏的包装印字、色泽与正品不一致。为假冒产品。本案中的达克宁乳膏经检验符合药品标准规定，能否定性为假药？为什么？对生产该药的企业应该处罚吗？如何处罚？对某医疗机构是否应予处罚？为什么？答案：《中华人民共和国药品管理法》第四十八条禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。有下列情形之一的，为假药：（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；（二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。《药品管理法》第三十一条：生产新药或者已有国家药品标准的药品的，须经国务院药品监督管理部门批准，并发给药品批准文号。药品生产企业在取得药品批准文号后，方可生产该药品。《中华人民共和国药品管理法》第四十八条按假药论处的情形：依照本法必须经批准而未经批准生产、进口…中华人民共和国药品管理法实施条例第六十八条医疗机构使用假药、劣药的，依照《药品管理法》第七十四条、第七十五条的规定给予处罚。十二：个体诊所老板杨某从无药品经营许可证的某医药公司购进药品。对某医药公司：第七十三条未取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出的和未售出的药品，下同）货值金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对杨某的个体诊所：第八十条药品的生产企业、经营企业或者医疗机构违反本法第三十四条的规定，从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业购进药品的，责令改正，没收违法购进的药品，并处违法购进药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，吊销《药品生产许可证、《药品经营许可证》或者医疗机构执业许可证书。十三：喷鼻药没有任何中文说明书，也没有进口药品注册证号。对“喷鼻药”性质的界定假药。依据：药品管理法第四十八条，按假药论处－依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；《实施条例》第68条：医疗机构使用假药、劣药的，按照《药品管理法》第七十四条、第七十五条的规定给予处罚。第七十四条生产、销售假药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款；有药品批准证明文件的予以撤销，并责令停产、停业整顿；情节严重的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》；构成犯罪的，依法追究刑事责任。十四：案件调查期间，当事人又变造广告审查决定文件即《药品广告审查表》被查获。1、本案违法主体是谁？2、有何违法行为，应定性为什么？3、应承担什么法律责任？北京科嘉艺广告有限公司未经批准发布药品广告的行为违法了《中华人民共和国药品管理法》。该法第六十条规定，药品广告须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，并发给药品广告批准文号；未取得药品广告批准文号的，不得发布。《中华人民共和国广告法》第三十六条规定“任何单位和个人不得伪造、变造或者转让广告审查决定文件”。当事人的行为显然违反了此项规定。第四十四条第二款规定：伪造、变造或者转让广告审查决定文件的，由广告监督管理机关没收违法所得，并处一万元以上十万元以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。当事人的行为违反了《中华人民共和国药品管理法》第六十条、《中华人民共和国广告法》第三十六条的规定，属于非法发布药品广告、变造广告审查决定文件的行为。《中华人民共和国药品管理法》第九十二条规定：违反本法有关药品广告的管理规定的，依照《中华人民共和国广告法》的规定处罚，并由发给广告批准文号的药品监督管理部门撤销广告批准文号，一年内不受理该品种的广告审批申请；构成犯罪的，依法追究刑事责任。十五：典型的地方保护主义行为。1、本案有何违法行为，应定性为什么？3、应承担什么法律责任？本案是典型的行政垄断性为。根据《药品管理法》第69条规定，地方人民政府和药品监督管理部门不得以要求实施药品检验、审批等手段限制或排斥非本地区药品生产企业依照本法规定生产的药品进入本地区。市场经济是法制经济，以保护药品质量为名，设置“准入证”、“准销证”等手段，对本地区以外的药品进入本地区市场设置障碍，这种做法既阻碍了全国统一开放竞争的市场秩序，也违反了法律的规定。《药品管理法》第98条规定，药品监督管理部门对下级药品监督管理部门违反本法的行政行为，责令限期改正；逾期不改正的，有权予以改变或者撤销。本案属于医疗机构未经批准擅自配制制剂的行为认定。 1、无《医疗机构制剂许可证》《药品管理法》第二十三条规定：医疗机构配制制剂，须经所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门审核同意，由省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准，发给《医疗机构制剂许可证》。无《医疗机构制剂许可证》的，不得配制制剂。 2、未取得制剂批准文号。《药品管理法》第二十五条规定：医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并须经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准后方可配制。某中医门诊部擅自分装的“转阴排毒丸”未经批准，属于药品管理法第四十八条的假药。《药品管理法》第七十三条规定：未取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》或者《医疗机构制剂许可证》生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出的和未售出的药品，下同）货值金额二倍以上五倍以下的罚款。第七十四条规定：生产、销售假药的，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售药品货值金额二倍以上五倍以下的罚款。本案中，武汉药品监督管理部门可以依法取缔某中医门诊部的制剂设施设备，没收违法的药丸、售药所得款项，并出罚款。 1

典型案例学习心得范例合辑

典型案例学习心得范例合辑【篇一】近日，建行爱莲湖支行组织员工学习了省行文件《转发湖南省纪委关于4起领导干部受到“断崖式”处理通报的通知》案例的提示，通过对案例的学习，受到很大的启发。以案为鉴，让我们深刻的感受到不碰红线，知敬畏、存戒惧的重要性，在日常的工要时刻保持合规操作，廉洁自律，做个清清白白的人。一、加强学习，提高合规意识。很多案件的发生，都是因为在执行制度上不够严格，违反了操作规程，从而导致案件的发生。因此，进行规章制度的学习显得犹为重要，认真学习、深刻领会，强化自我保护意识。做到知规则，讲规矩，进一步明确自己的岗位职责，将各项规章制度与日常工作相结合，落实到具体的工作中去，严格按照各项规章制度履行岗位职责。二、以案为鉴，领会学习内容。在加强各项规章制度学习的同时，认真学习并领悟分行下发的典型案例通报，案件防控的风险提示。以案为鉴，从案件中汲取经验教训，提高自身的风险防范能力。

三、廉洁自律，严格要求自己。银行每天都“钱”打交道，如果思想觉悟不高，意志薄弱就很容易受不良风气的影响，迷失自己，在经济利益的驱动下，很容易利用职务之便进行犯罪活动。因此作为银行从业人员，树立正确的人生观和价值观显得格外重要。做到不仅在工作时间，同样在八小时之外也要坚守职业道德，遵守规章制度，约束自己的行为，避免铤而走险。【篇二】近日，对《正风反腐警示录2018》、《镜鉴》等教育读本进行了认真学习，并观看了高要区纪委监委拍摄的作风暗访片《法治下的责任》及肇庆市纪委监委《信仰之坠》、《病变的仁心》和《政治糊涂自筑囚笼》等警示教育片。教材的案例既有政治变质、经济贪婪的，又有道德堕落、生活腐化的；既涉及党政机关、学校和医院的党员干部，又涉及农村基层党员干部，同时又覆盖了违反中央八项规定精精、甘于被“围猎”、官商勾结、权钱交易、以权谋私、特权思想和特权行为、“两面人”、对抗组织调查、贪污腐败等方面的违纪违法问题，市纪委查处的高要市原市长梁靖、四会市原政协副主席陈中和、德庆县原政协副主席陈湛洲等违纪违法典型案件又是发生在我们身边的人和事。这些案例中的当事人曾经也是追求进步、奋发有为的党员干部，曾经也是主政一方或行

发电企业典型事故案例汇编

发电企业典型事故案例汇编（内部学习资料）

人身事故贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。【事故原因】门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析：当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因：根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工

(完整版)地铁事故案例汇编(终)

地铁建设事故案例汇编（内部资料）西安市地下铁道有限责任公司安全质量监督处二OO九年十一月六日

目录引言 (2) 【地面沉陷篇】 (3) 【管线断裂篇】 (10) 【涌水坍塌篇】 (14) 【气体爆燃篇】 (32) 【高空坠物篇】 (38) 【机械侧翻篇】 (40) 【意外伤亡篇】 (44)

引言地铁是城市公共交通的重要组成部分，地铁安全的重要性不言而喻，其建设期的风险管理尤为重中之重。近年来，全球地铁事故不断发生，我国的北京、上海、广州、杭州、南京等城市先后发生了不少事故。收集地铁建设事故案例，分析地铁建设过程中突发意外事故的影响因素，对于制定预防事故相关对策以及突发事故后的救援措施，确保地铁建设的顺利进行、预防和减少事故、降低事故损失都具有十分重要的意义。此次地铁建设事故案例汇编主要收集了国内地铁建设过程中发生的意外事故，其内容包括地面沉陷、管线断裂、涌水坍塌、气体爆燃、高空坠物、机械侧翻、意外伤亡。文字及照片均来自相关报道和有关资料，基本保留原文，以资借鉴。

【地面沉陷篇】案例一、广州地铁海珠区二、八号线地陷导致居民楼倾斜 1.事故经过 2009年1月4日上午10时许，海珠区东晓南路瑞宝村一幢木桩结构的六层楼房突然发生倾斜，附近的地面也发生沉降，涉及沉降的房屋有三幢。事故原因与地铁施工有关，相关部门对五幢楼的群众进行了疏散并安置。事故没有造成人员伤亡，截至当日中午12时监测到的数据表明，房屋的沉降趋于稳定，暂无倒塌危险。相关部门成立了专家组，对现场情况进行论证，对沉降房屋进行妥善处理。 2.事故原因事故现场离正在施工的地铁东晓南站约100米，而发生倾斜的楼房正是位于地铁二、八号线(即二号线、八号线的并行路段)东晓南隧道上方。地铁该项目负责人表示，在盾构机通过之前，施工单位已做了准备。而事故发生的原因主要有三点： 1) 首先是该路段地质情况复杂； 2) 其次是倾斜的房屋是木桩结构； 3) 最后是地基稳定性较差。 3.事故图片

药事管理学案例分析

药事管理学案例分析一、无证照经营药品行政处罚案二、流动售药处罚案三、诊所无购药记录处罚案四、兽药店经营人用药品案五、药品行政垄断案六、国内首例病人状告药厂案一、无证照经营药品行政处罚案相关教学内容：第五章药品管理立法 1．案情：2003年4月，某工商部门在日常执法时发现，辖区内袁某（个人）涉嫌无营业执照经营药品，该工商部门对袁某的药品进行了扣押。由于工商部门对扣押的药品质量不能鉴定，便请药品监督管理部门协助。药监部门在鉴定药品质量的时候，发现袁某经营药品未取得《药品经营许可证》。经进一步调查，袁某无证批发经营药品已长达 5年之久。鉴于此种情况，药监部门向工商部门提出，此案应属于药监部门的查处范围。 2．问题与讨论：（1）袁某的行为有无违法？（2）袁某的行为若是违法，违法行为应定性为什么？（3）袁某应承担什么法律责任？（4）对袁某行为的处理应由哪个部门负责？二、流动售药处罚案 1．案情：2002年2月21日，某生产企业的销售员衷某租用货车，一路以流动的形式销售药品，在A县将药品销售给某药品经营公司时，被A县药监局查获。经调查，该药品经营公司与某生产企业未建立药品购销合同，衷某现场仅提供某生产企业出具的在B县销售的授权委托书。药品经营公司购进药品时也未查验该生产企业销售人员衷某的委托授权书等证件。 2．问题与讨论：（1）本案中某生产企业的行为应如何定性？（2）药品经营公司在本案中是否应予处罚？为什么？三、诊所无购药记录处罚案

1．案情：某个体诊所购进一批药品，没有按规定将该批药品进行记录。当地药品监督管理部门在2002年11月例行检查时发现该批药品没有购进记录，该诊所负责人称还没有来得及记录，表示马上补记。从进货单据所载的日期看，该批药品已购进两个月。 2．问题与讨论：1）本案诊所是否有违法行为？ 2）诊所若有违法行为，应定性为什么？ 3）诊所应承担什么法律责任？分别应有哪个部门处理？四、兽药店经营人用药品案 1．案情：2003年6月，A市药监局执法人员在例行检查时，发现该县某镇兽医站属下的兽药店经营少量的人用药品。立即作出立案处理，并查明该兽药店曾在2001年底因经营人用药品而受到药监部门的处理。 2．问题与讨论：1）本案兽药店是否有违法行为？ 2）兽药店若有违法行为，应定性为什么？ 3）兽药店应承担什么法律责任？五、药品行政垄断案 1．案情：某制药公司因经营需要，决定到A地开拓市场，并委派了企业经营负责人。可当该公司负责人在A地药品监督管理局办理有关手续时，却被告知要先办理准销证和准入证，否则一律按劣药论处。该企业负责人在办理准销证和准入证过程中，却遭到百般刁难。尽管该企业产品通过了GMP质量认证，但该地仍以种种借口拖延办证时间，并要收受巨额办证费用。该负责人在进一步调查后得知事情真相：原来该地已经有一家制药企生产同类产品，该地为保护本地产品，一直严禁外地产品进入。该公司觉得这是典型的地方保护主义行为，遂向其上级药监部门进行举报。上级药监部门对此极为重视，经过深入调查，决定取消准入证和准销证，允许该公司产品进入，并对有关人员进行了处罚。 2．问题与讨论：1）本案违法主体是谁？ 2）有何违法行为，应定性为什么？ 3）应承担什么法律责任？六、国内首例病人状告药厂案 1．案情：1995年8月18日，51岁的上海市录音器材厂退休会计师胡爱苗因患三叉神经痛到上海市第九人民医院就诊，医生开出处方让其服用上海黄海制药厂生产的“卡马西平”药。该药写明剂量每日1-10片。胡遵照医嘱，头

大学生违规违纪违法经典案例汇编

大学生违规违纪违法经典案例汇编消防篇案例一 2004年11月26日下午15时左右，某高校经济学院学生陈某违规使用大功率电器热得快，停电后未将插头拔下，并顺手将热得快放于抽屉中，来电后引燃抽屉中的物品，造成火险，幸被及时扑灭，未造成重大财产损失。案例二 2006年3月27日晚19时左右，某高校外国语言文学学院学生杨某在洗漱间违规使用大功率电器热得快，离开寝室时忘记拔掉插头，导致暖水瓶爆炸，引发火险，幸被及时扑灭，未造成财产损失。生命，只有一次;火灾却与生命息息相关。关注消防，热爱生命，抵御和防范火灾，是当今人类进步与发展的一大主题。隐患险于明火，防范胜于救灾。我们只有了解和掌握消防科学知识，提高防范能力，才能更大限度地减少火灾对生命的侵袭。大学生在学校消防安全工作中具有重要地位和独特作用。据统计，高校内70,,80,的火灾发生在学生公寓。学生是学生公寓的主人，因此预防学生公寓火灾，学生起着十分重要的作用。如果学生消防安全意识淡薄，消防常识缺乏，扑救初起火灾和逃生自救互救能力低下，一旦发生火情，势必酿成灾害，后果不堪设想。因此，希望同学们引以为戒，禁止使用大功率电器，增强消防安全意识，杜绝此类事故再次发生。治安篇案例三

2006年2月20日下午14时左右，某高校经济学院学生刘某趁寝室无人之机，找来锁匠撬开同寝室同学张某的衣柜，并拿走其放在衣柜中的招商银行卡，通过此卡，刘某取走了张某卡内存款3100元，取完钱后刘某又将招商银行卡放回张某的衣柜里。案例四 2006年3月7日下午14时30分左右，某高校外语学院黄某回到学生公寓8栋108寝室，发现同寝室同学张某存放笔记本电脑的柜子未锁，遂打开柜子，取出电脑，并将电脑藏入所住公寓顶楼无人居住的房间，事后伪装发案现场，并向该校保卫处报案。案例五 2004年12月9日中午，某高校经济学院学生刘某与计算机科学学院学生杨某、李某等人喝酒聊天，当聊到与管理学院学生廖某的过节时越想越气，遂冲到学生公寓14栋242室，把廖某叫到楼道里进行殴打,杨某、李某在拉劝中趁机对廖某某进行踢打。当天下午，廖某的同寝室同学韦某回到宿舍后，得知寝室门被刘某踢坏、廖某又被刘某殴打后，便与管理学院学生戴某一起找刘某“评理”。案例六 2005年1月10日晚，某高校经济学院学生宋某邀集同院学生张某、葛某一起到学生公寓10栋6楼找用红外线发射器照射自己的人。当他们看见生命科学学院学生周某手中有红外线发射器，就认定是周某所为并对周某进行了殴打。随后，电子信息工程学院学院学生刘某、娄某、官某、叶某知道了这一情况，并与周某一起找宋某“评理”。双方在学生公寓14栋4楼的楼道间发生激烈争执，继而动手群殴。案例七

铁路车辆安全事故案例汇编

铁路车辆安全事故案例汇编 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020

车辆安全事故案例案例一 2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。车型车号二位转向架二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲

二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线点案例二 2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。车型车号全车脱线外观

一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变形二位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变形迁车台限位未对准路轨左右偏差90mm 路轨未对

迁车台迁车台铭牌案例三 2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆 C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。车型车号全车脱线外观

宝钢集团生产安全事故案例汇编

目录一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)

一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。事故示意图

事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放臵到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。