《伤寒论》中四逆汤证的研讨

《伤寒论》中四逆汤证的研讨

——作者：陈瑞春

《伤寒论》是一部以辨证论治为核心的经典著作，它的特点是以六经为纲，详析八纲八法。其中虽无八纲八法之名，而确有八纲八法之实。四逆汤就是温法之一，兹就其理法方药等略述于后。

一、主证

四逆汤是少阴病寒化证的主方，其主证有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷，脉沉微细(舌色淡红或紫而青滞)或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等。这都是少阴阳气虚馁、寒邪直中或由表入里所致。阳气不能温煦四末，则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。少阴病虽有反发热，乃是伤寒的两感证。而本证阳气不支，阴寒内盛，所以只恶寒而不发热。如果发热的话就不能与四逆证同语。由于阳气不能充养头脑，神志困倦而欲寐，次其人似睡非睡，呼唤即醒，醒而旋即又睡，并非实热充斥不识人的昏睡。少阴主水火两藏，其病非火病即水病；水从寒化则为寒证，火从热化则为热证，但其间必因寒入少阴，火败水盛才能导致为本证，当其火败水盛，水邪趋于肠胃则下利，阳气不运则完谷不化，阳气无力鼓动血脉，则脉沉而微细；沉为在里，微主气虚，细主血虚，虚人感邪，阳不足与之争，反为邪围，凡此诸证，皆属少阴阳虚阴盛所致。这种阳虚阴盛的四逆证，采用峻温回阳的四逆汤以救其逆，自是理所当然。四逆汤是姜、附、草三者组成：附于大辛大热，气味雄厚，通行十二经脉无处不到；干姜性味辛温，固守中州；伍炙草之甘，以缓姜、附之急而补益中土，药味虽简，配伍谨严，两用辛温，一走一守，又甘又缓，兵将俱备，何有不败之寇，追溯其源，实即《内经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用，故为救逆的首方。

二、病机

《伤寒论》用四逆汤者，遍及太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴诸篇。有因寒邪直中，有因表邪人里，有因伤阳气致阴寒甚者。虽然寒邪的来路不一，邪之所伤的深浅有别，而寒者热之的治法则是一致的。太阳“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。徐灵胎说：·此误下之证，邪在外们引之入阴，故便清谷，阳气不脱而危，虽然表证未除，而救里为急……”说明表里同病，里证急于表证者应先救里，俟里和而后表解。因为，如果先治可缓的表证，忽视泄利下脱的危候，宾主倒置则治必有失。须知先表后里的定法中别有治法，所以在后一条又说“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。同样是表里同病本条发热头痛表证可知，然独一里脉，治法则应权宜，虽然只此“脉反沉”，但可知寒邪人里伤阳之甚；所谓正虚之处便是藏邪之地，邪之所凑其气必虚，此虽表里同病，亦不可拘泥先表后里的定法，应细觅其治法，方不致误。至于阳明篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，柯韵伯说：“脉浮为在表，迟为在脏，浮中见迟是浮为表虚，迟为脏寒，未经妄下而利清谷，是表为热，里真寒矣。”本篇独此一条弃寒就温的治法，个人认为，其童重在辨证求因，和临证的鉴别，虽未明原因如何，但从条文的前后连贯得知(前条为汗多面渴的猪苓汤禁例，后条为里虚的胃中虚冷)，本条是先病伏寒，或是苦寒过甚，诛伐无过的缘故，也是表里同病里寒偏重的变局，如果表热里寒的话，则当温清并用，始得寒热俱除。所以以上三条只能是四逆汤例证的旁支，而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼，如自利不渴者，属太阴当温之，宜服四逆。又如少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。以及少阴病胸中有寒实，不当吐而当温之宜四逆汤。厥阴篇的“大汗出，若大下利，热不去内拘急……又下利厥逆而恶寒，四逆汤主之”；霍乱篇“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主

之”等等，都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候，多是少阴阳气衰败之证。尤在泾说“下利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣”。可见少阴病神疲困倦的欲寐，和气血俱虚的微细之脉并见，而又复加亡阳脱液的下利等症，用四逆汤回阳救逆，驱散阴霾，才能敷其垂危之急，不然，稍纵即逝，大势告溃，故有人说少阴最多死证，称少阴病为生死关，其理就在于此。

三、变方

四逆汤是回阳救逆的群方之冠，论其变法又是层出不穷，有通脉四逆，通脉四逆加猪胆汁，白通汤和白通加猪胆汁汤，以及四逆加人参和茯苓四逆汤等诸方。凡诸四逆汤，都有共同的回阳就逆，而不同者，四逆汤本方属纯阴寒之证，其变法则有阳气浮越、阴盛格阳，乃至阳虚挟水等，先就其用药增损归纳如表11—1以备析别。从表中的方药用量来看，在四逆汤的基础上，药有八种，方就有六变，今试从有关条文中再略加分析，以窟全豹。少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤(方后加人参)主之。又下利清谷，里寒外热，手足汗出面厥者，通脉四逆汤主之。这两条都属真寒假热、阴盛格阳，除有里寒下利清

表11-1 四逆汤及其变方用药鉴别表

*本表所列剂量均以宋本《伤寒论》为据，以两为计算单位。

谷、肢厥脉微等阳虚证外，同时寓有反不恶寒，呕吐面赤的假热，及其或然证(或然证是或有或无的)，与四逆汤证对比，即阴寒更甚，逼迫阳气向外飞越的严重病情，喻嘉言说：“下利里寒，种种危殆，其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，阴格阳于外，不能内返也。”陈修园说：“此里不通于外，而阴寒内拒，外不通于里，而孤阳外越。”此等危急证候，如不救其一线残阳，势必阴阳离决而死。所以在四逆中倍姜于附，固守中土，增益温壮之力，使之阳有退舍，阴阳之气相通，故易名通脉四逆汤，而厥阴吐下止，而汗出肢厥，仍用四逆加猪胆汁涵治疗，尤在泾说“吐下已止，阳气当复，阴邪当解……”此与四逆汤比较，病势尤有进展，虽未下利清谷，而汗出肢厥特甚，故阳气当复而不复，阴邪当解而不解，仍陷亡阳之辙，似此阴寒内格之证，在通脉四逆汤中，伍入苦寒的猪胆汁。降浊阴以反佐，取寒性包裹热药，不为阴霾所格，即《内经》“甚者从之”之理。至于白通汤和白通加猪胆汁汤，则与此略同，如少阴病下利，白通汤主之。少阴病，下利，脉微者，与白通汤……干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。此均属少阴阴盛阳衰，寒者热之，自然之理。而干呕烦者，即为阳越之兆，加猪胆汁之苦寒，佐热药使行复阳之权，避免寒甚于中，热药至格拒不纳之弊、但茯苓四逆汤出于太阳篇，四逆加人参汤，出自霍乱篇，论其药只茯苓一味之差，前者是发汗或下之后阳虚停水，为扶阳制水．后者则是利止亡血而厥逆，用四逆救逆回阳，加人参益气生津，其助阳回厥两者则无二致。

四、结语

《伤寒论》之所以论寒病最详，是有深意的。首先，就寒的含义而言，其性寒凝而属阴

邪，最喜伤人之阳。《伤寒论》说：“冬时严寒，万类深藏，君子固密则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。”又说“中而即病者，名曰伤寒……”及王履认为寒之初客于皮肤，闭塞毛窍，郁遏阳气而为病云云，这就是随着寒邪伤阳之浅深，人禀阳气之多寡的不同而论治。所以有阳为人身之主宰，有阳则生，无阳则死之说。四逆证即是人体生命的动力——阳气受伤，不能充沛于人体，四肢百骸无阳温煦；设四逆汤以救其逆是十分合拍的。前人说“伤寒法在救阳”实有见地。第二，四逆汤是回阳救逆方的鼻祖，临床上多不越此规范，而诸四逆汤中只有八味药，尚且三味为反佐药，实际上就是姜、附为主药：那可说四逆汤即是姜、附的具体运用，显然，不穷求经旨，而畏姜、附如虎者是错误的。但必须正确掌握本方的剂量、配伍的权变，对于提高疗效是有很大的意义。第三，四逆汤中反佐药的运用，是一个良好的典范，由此而旁及泻心、陷胸诸法，都是寒温并用，攻补兼施，无不丝丝入扣，用之于临证，确有立竿见影之效。个人认为读仲景书，既要通其常，还要达其变，要看到其底面，更应注意其四旁，这样心领神会，才能恰到好处。