肩关节查体
应该重视体格检查在肩关节疾患鉴别诊断中的应用
Physical examination in the differential diagnosis of the shoulder conditions
科技进步使得疾病的诊断上升到新的高度，例如CT、MRI和超声技术可以精确的诊断大部分肩关节疾患。即使如此，体格检查即物理诊断在肩关节疾患中的诊断作用仍然非常重要，是医生诊断疾病的第一步，是进行进一步辅助检查的前提。肩关节的查体可以初步明确受累的组织结构，评估其损伤的程度；根据这些检查结果，制定、实施治疗计划；治疗、康复后，进行体格检查，与既往查体资料对比，可以评估疾病康复进展情况。肩关节疾病复杂、种类众多，诊断困难是其一大特点，本文着重介绍体格检查在肩关节疾患鉴别诊断中的具体应用。
肩关节查体一般原则
1． 检查肩关节的一般顺序是先检查健侧，以使病人放松，同时也使病人对患侧的检查有心理预期、减少恐惧心理，赢得病人对医生的信任和配合，取得可靠的检查结果。
2． 最佳的肩关节检查顺序尚无定论，常根据医生的个人喜好。一般建议，先进行一些特殊试验排除肩关节不稳，再进行其它试验确定诊断。
3． 除肩关节活动度、肌力等一般检查外，肩关节的特殊试验和体征检查有几十种，不要在每个病人上进行所有这些试验，根据主诉、病史和临床经验，针对某一可疑结构的病症进行充分检查。
使用针对某一疾患的数种核心试验检查，有助于提高查体效果，增加阳性结果的可信性。例如，怀疑肩袖撞击时，联合使用多种检查肩袖撞击的试验如Neer、Hawkins、Yocum、喙突和交臂试验等。如果5种撞击试验均阳性或均阴性远较一种试验的阳性或阴性可靠。Davies针对肩关节常见疾患，综合考虑每一病种的临床特点、损伤机制和查体等方面制定了Davies肩关节功能检查表（表1）。使用该表有助于临床医生诊断和鉴别诊断肩关节常见疾患。
表1. Davies肩关节功能检查表
临床特点
特殊试验
受累组织
多向不稳
有多关节松弛倾向
无外伤史
凹陷征（中立位）
凹陷征（外展90°）
SGHL/CHL/肩袖间隙
IGHL/前关节囊
前方不稳
创伤史
恐惧试验、前抽屉、半脱位复位、anterior release, anterior load & shift
前方关节囊/ SGHL/ MGHL/ IGHL
后方不稳
外伤史
后抽屉、Posterior load & shift
后侧关节囊
肱二头肌腱炎
肩关节前方疼痛
Speeds、Yergason’s、Ludington’s
肱二头肌长头腱
肩锁关节病变
>40y，创伤史
肩关节上方疼痛
前臂内收活动时疼痛
肩锁关节剪切力、交臂内收、O’Brien’s
肩锁关节及其内、外在韧带
盂唇
损伤
创伤或慢性劳损史
肩关节深在疼痛
反复响动
绞锁
盂唇响动、环形运动、摇把
挤压旋转、前滑、O’Brien’s、Speed’s、Mimori试验
盂唇
SLAP
肩袖撕裂
>40y，创伤史或特发
肩关节持续钝痛或上臂外侧疼痛
肩关节功能受限
Drop arm，Jobe，Hornblower，
Dropping/ER Lag sign
Lift-off，Napoleon
冈上肌
小圆肌
冈下肌
肩胛下肌
有两点需要强调：过去认为肱二头肌腱炎是肩关节疼痛的一个非常多见的病因，现在认为单纯的肱二头肌腱炎是非常少见的，常继发于肩袖撞击或撕裂。要知道肩关节松弛（laxity）和肩关节不稳（instability）的区别。肩关节松弛是指施加外力后肱骨头相对于肩胛盂发生移位，盂肱关节旋转时适度松弛是必须的，健康肩关节的松弛度在个体间差别很大，关节囊后松弛度较前松弛度大。肩关节不稳是指施加外力后肱骨头相对于肩胛盂发生过度移位并产生症状。
一类常见的肩关节疾患是肩袖撞击综合征，肩袖撞击可分为以下几型：
1．原发性肩袖撞击（primary rotator cuff impingement） 或称肩袖出口撞击(rotator cuff outlet impingement)，是肩袖在肩峰下的撞击，由肩袖肌腱（主要是冈上、下肌腱）与上面的结构（肩峰、喙肩韧带、喙突和喙锁关节）摩擦导致。
2．继发性肩袖撞击(secondary impingement) 指继发于肩关节不稳的肩袖撞击。盂肱关节不稳造成肱骨头位移增加而使肩袖和二头肌腱撞击，肩袖肌腱疲劳和损伤使其动力稳定功能下降，从而又加重盂肱关节不稳。与原发性肩袖撞击一样，亦为肩袖出口撞击。
3．肩袖内面撞击(internal/posterior/undersurface/inside impingement) 为非肩袖出口撞击，指肩袖肌腱的下表面（关节面）与盂唇的后上部分摩擦，而使其在肱骨头与后上盂缘间挤压。
根据临床检查和特殊试验可以对肩袖撞击综合征进行诊断和鉴别诊断，总结列于表2。
表2. 肩袖撞击鉴别诊断
肩袖撞击类型
临床检查及特殊试验
临床发现
原发性肩袖撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肌力
― 肩关节前方或前外侧疼痛，尤其在上举动作时
－ 传统肩袖撞击试验阳性
－ 肩关节整体活动性下降
－ 肩关节内旋活动和上举受限较为常见
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
继发性肩袖撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肱骨头半脱位－复位试验
肌力
― 肩关节前方或前外侧疼痛，尤其在上举动作时
－ 传统肩袖撞击试验阳性
－ 肩关节整体活动性增加，肱骨头位移IIo或以上
－ 肩关节内旋受限、外旋活动度增加
－ 该试验阳性并复制出肩关节前方疼痛
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
肩袖内撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肱骨头半脱位－复位试验
肌力
― 肩关节后方疼痛，尤其在肩关节90/90位置
－ 传统肩袖撞击试验阴性
－ 肩关节整体活动性增加，肱骨头位移IIo或以上
－ 肩关节内旋受限、外旋活动度增加
－ 该试验阳性并复制出肩关节后方疼痛
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
其它具有鉴别意义的检查
1． 疼痛弧试验 肩关节主动外展60－120o时产生疼痛症状，肩袖和肩峰下摩擦、撞击，表明肩袖出口撞击；肩关节主动外展150－180o时产生疼痛症状，表明肩锁关节存在病变。
2． Neer test 肩峰下注射10ml的1％利多卡因，疼痛症状和疼痛弧减轻或消失，肩袖撞击试验变为阴性，表明存在肩袖出口撞击。
3． AC 注射试验 肩锁关节注射2.5ml的1％利多卡因，疼痛症状和疼痛弧减轻或消失，肩锁关节剪切力、交臂内收、O’Brien’s试验变为阴性，证实肩锁关节存在病变。
4．肩关节以外的疾患鉴别 肩关节疼痛可以由其它身体其它部位的疾患引起。首先需要鉴别的是胸廓出口综合征，Adison’s test、Wright’s Maneuver、Roos test及Halsted’s test有助于肯定或排除此征。另一需要鉴别的是颈椎病，其引起肩部疼痛的部位最常见于斜方肌或菱形肌区，活动颈部而不是肩部诱发疼痛。心、肺及腹部疾患亦可引起肩部疼痛，此种情况时，活动肩关节不会复制出疼痛症状。
肩关节疾患种类多，其临床检查试验方法也繁多，在众多主诉、临床症状和查体结果中能够做到条分缕析、建立诊断，需要熟练掌握各种肩关节试验方法以及长期的临床经验积累。经验少的年轻医生查体时，精力集中在查体以完成体检表格；而成熟的肩关节医生不但收集病史、检查获得一系列体征，还要了解疾病如何影响病人的生活、工作和运动，其精力集中于将这些信息和体征间建立一种联系。这些经验丰富的医生有选择的进行一系列查体，来确定有问题的组织结构以完成一个工作诊断（a working diagnosis）,并以此为基础制定下一步的诊断和治疗计划。明确诊断需要针对性的辅助检查和手术的证实。
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肩袖撞击
类型
临床检查及特殊试验
临床发现
原发性肩袖撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肌力
― 肩关节前方或前外侧疼痛，尤其在上举动作时
－ 传统肩袖撞击试验阳性
－ 肩关节整体活动性下降
－ 肩关节内旋活动和上举受限较为常见
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
继发性肩袖撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肱骨头半脱位－复位试验
肌力
― 肩关节前方或前外侧疼痛，尤其在上举动作时
－ 传统肩袖撞击试验阳性
－ 肩关节整体活动性增加，肱骨头位移IIo或以上
－ 肩关节内旋受限、外旋活动度增加
－ 该试验阳性并复制出肩关节前方疼痛
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
肩袖内撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肱骨头半脱位－复位试验
肌力
― 肩关节后方疼痛，尤其在肩关节90/90位置
－ 传统肩袖撞击试验阴性
－ 肩关节整体活动性增加，肱骨头位移IIo或以上
－ 肩关节内旋受限、外旋活动度增加
－ 该试验阳性并复制出肩关节后方疼痛
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降