医保培训资料(全

关于印发〈市基本医疗保险医保医师

管理办法〉的通知

淄人社发(2018] 40号

各区县、高新区、湖区人力资源和社会保障局:

现将《市基本医疗保险医保医师管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

市人力资源和社会保障局

2018年4月23日

(此件主动公开)

市基木医疗保险医保医师管理办法

第一条为规医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权益，构建和谐医患关系，根据《人民国社会保险法》。《人民国执业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发C2014)54号)《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》(人社发(201175号)等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师(以下称医保医师).

第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作。定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作。

第四条医保医师应当具备以下条件.

(一)取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册;

(二)在基本医疗保险定占医疗机构执业，并具有处权:、

(三)通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。

第五条医保医师应履行以下职责。

(一)熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、

医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。

(=)认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。认真书写门诊(住院)病历、处等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规、完整，格按照国际疾病分类(ICD- 10)的疾病名称填写疾病诊断。

(三)坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。

(四)坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院。

(五)协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作;格执行住院参保病人告知、

签字同意制度，格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。

第六条医保医师办理程序。

1、本人应向所在单位提出申请，填写自愿履行医保医师职责承诺书，并将专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书原件及复印件等材料交单位审核，单位审核并汇总后，填写《市基本医疗保险医保医师信息登记表》(见附件)并加盖公章，连同上述材料一并报所属医疗保险经办机构。

2、区县医疗保险经办机构审核所属定点医疗机构上报材料，审核通过的，留存上报材料复印件，将各单位报送的信息登记表汇总并加盖公章后报市医疗保险经办机构。

3.市医疗保险经办机构与卫计部门人才数据库比对后，对符合条件的人员组织实施培训考试，每年组织1-2次。

第七条经市医疗保险经办机构培训考试合格的医师，进行登记备案后，统一编制医保服务编码，实行编码管理。医保服务编码有效期两年，期满后须再次参加培训考试，成绩合格者医保服务编码继续有效。

第八条具有医保服务编码的医师，如需变更个人信息、执业地点以及多点执业的，其所在定点医疗机构需向市医疗保险经办机构备案，未备案的，不得提供医保服务。

第九条各级医疗保险经办机构应指定专人负责医保医师管理工作，及时维护医保医师数据管理库，按规定程序处理医保医师违规行为，及时将相关信息录入医保医师管理数据库，确保市及区县医保医师档案信息实时共享。

第十条医保医师在提供医疗服务时，应将本人医保服务编码连同处及医嘱一并录入所在定点医疗机构信息管理系统，由医保结算系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。

第十一条医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12分，扣分在自然年度累加计算、每年度末扣分清零。医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算。定点医疗机构或医保医师对扣分结果有异议的，应在10个工作日向所属医疗保险经办机构书面提出申请，经办机构自接到异议申请之日起10个工作日进行处理。

有下列违规行为的，扣除相应的分值。

(-)符合下列情况之一的,一次扣2分

1.处、病历等记录不真实、不完整、不规或无法辨认的

2.对未列入医疗保险支付围属个人自费的医疗费用,不履告知义务,被参保人员投诉的

3.因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响,被参保人员投诉的

4.由于工作疏漏,造成医疗保险基金损失金额在2000元以下

5.其他违反医疗保险政策规定较轻的情形

(二)符合下列情况之一的,一次扣4分

1.不因病施治,开具虚假处、大处或超规定剂量配药的

2.医嘱及处存在变通收费、分解收费、滥收费、溢检查、重复检查现象的

3.不配合医疗保险经办机构监督检查的,无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的

4.恶意解释医疗保险政策和管理规定,在参保人员中造成不良影响的

5.采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的

6.由于工作疏漏,造成医疗保险基金损失金额在200元以上10000元以下的。

其他违反医疗保险政策规定较重的情形

三)符合下列情况之一的,一次扣6分

1.选导成协助参保人员分解住院床住院或降低入院标准住

院的;

2. 因拒收或推诿本医疗机构收治围的参保病人，导致病人

或其家属投诉的;

3.将非医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付围的:

4.故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的;

5.违反规定，为非医保医师签名开具医保处、医嘱的;

6.采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上10000元以下的;

7. 由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在10000元以上50000元以下的。

8.其他违反医疗保险政策规定比较重的情形。

(四)符合下列情况之一的，一次扣12分。

1. 隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的;

2.诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的;

3.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的;

4.以参保人治疗为名开具药品处，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的;

5.以医谋私，获取非法利益，重侵害参保人员权益，被举报查实的;

6.采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的;

7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。

8.其他重违反医疗保险政策规定的情形。

第十二条医疗保险经办机构根据违规积分情况，按照以下规定处理。

(一)年度扣分达到2分的，给予诚勉谈话，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

(二)年度累计扣分达到4分的，冻结医保服务编码3个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

(三)年度累计扣分达到6分的，冻结医保服务编码6个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。一年不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。(四)年度累计扣分达到12分的，冻结医保服务编码12个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。两年不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。事业单位工作人员考核年度等次评定为不合格。

第十三条医保医师有以下情形的，医疗保险经办机构应取消其医保服务编码，待情形消失后，按照本办法第六条规定重新办理。

(一)被卫计行政主管部门吊销医师执业证书的;

(二)被注销注册、收回医师执业证书的;

(三)被卫计行政主管部门责令停止执业活动的;

(四)被定点医疗机构停止处权的;

(五)其他应当终止医保服务的情形。

第十四条被冻结医保服务编码的医师，冻结期满，经本人申请，医疗保险经办机构考核合格后恢复其医保服务编码。第二次被冻结医保服务编码12个月的医师，冻结期满1年后，可申请恢复其医保服务编码;第三次被冻结医保服务编码12个月的医师，取消医保服务编码。

第十五条医保医师违规造成医保基金损失的，由医疗保险保险经办机构负责追回;情节重

的，依法迫究责任;涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。

第十六条定点医疗机构应当加强对医保医师的培训和管理，按医疗保险经办机构要求及时准确地上传、维护医保医师相关数据，确保医保医师管理数据库信息准确、有效。不得将未取得医保服务编码或冻结、取消医保服务编码的医师的处和医嘱上传医疗保险结算系统。

第十七条定点医疗机构被冻结医保服务编码的医师人数达到该医疗机构(科室)医师总数30%的(医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%)，医疗保险经办机构要按照医保服务协议约定，暂停该科室医保服务或暂停该定点医疗机构医保服务协议。定点医疗机构被终止或解除服务协议的，该医疗机构医师的医保服务编码同时被冻结或取消。

第十八条定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

第十九条定点医疗机构应将本单位医保医师信息和医疗保险医疗服务规在显著位置公布，公开监督，接受参保人和社会各界监督。每月应将上月本单位医师和分情况违规行为及处理意一见在显著位置公示，接受社会监督。公示时间不少于5个工作日.

第二十条医疗保险经办机构要充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、监督投诉、调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。医保医师违规行为造成一定社会影响的，要及时通过人力资源和社会保障部门或公共媒体公开。

第二十一条医疗保险经办机构应当建立健全医保医师诚信档案，对考核、违规处理等相关情况记录在案。被冻结医保服务编码的医师列入诚信服务“黑”，接受参保人和社会各界的查询，并作为重点稽查对象。

第二十二条提供工伤保险、生育保险医疗服务的医师参照本办法执行。

第二十三条本办法自2018年6月1日起施行，有效期至2023年5月31日.

关于印发《省城镇职工店木医疗保险诊疗项目目录〉

和《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施

项目围》的通知

劳社(20012号

各市劳动和社会保障局:

根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)精神，我们制定了《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目围》，现印发给你们，并提出以下意见，望认真贯彻执行。

一、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》采用排除法，分别列基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录。属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，基本医疗保险基金不予支付;属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付一定比例，再由基本医疗保险基金按规定支付。具体自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门根据基金收支情况合理确定。

二、《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目围》采用准入法，分别列纳入基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目围。属于基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设计项目围的费用，按基本医疗保险的有关规定支付;属于基本医疗

10一

保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目，先由参保人员自付一定比例，再由基本医疗保险基金按规定支付。具体自付比例由各统筹地区劳动保障行政部门根据基金收支情况合理确定。

三、各统筹地区社会保险经办机构要加强对诊疗项目、医疗服务设施项目围的管理和费用审核工作，格按规定支付费用。

四、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》要在基本医疗保险诊疗项目围调整的基础上，根据我省基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各地在执行诊疗项目目录中发现问题，请及时向省厅反映。

附件: 1、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》

2、《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目围》

附件1

省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

(一)服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特衢医疗服务费。

(二)非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

(I)治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑;

(2)口吃，打鼾;

(3)兔唇，鞍鼻;

(4)对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮;

(5)脱痣，穿耳，平疣，腋臭;

(6)护肤，面膜，倒膜;

(7)冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发;

(8)洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿)，种植牙，色斑牙治疗，镶牙;

(9)验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器;

12一

(10)助行器，各种治疗鞋;

(11)各种家用治疗仪器的费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

3、预防、保健项目

(1)各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;

(②)各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

4、各种非治疗性咨询、鉴定费用

(1)心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费;

(2)气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费;

(③)中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;

(4)人体信息诊断仪检查费、药浴费;

(5)司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

(三)诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置(x一刀，Y一刀)(治疗中枢神经系统以外疾病)。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

(1)磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等;

(2)降压手表、药枕、药垫等;

(3)各种牵引带、拐杖等;

(4)皮钢背心、腰围、钢头颈等;

(5)胃托、护膝带、提睾带等;

(6)肾托、子官托、阴囊托、人工肛袋。

3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏辫膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、音乐疗法，保健性的营养疗法。

5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

(五)其他

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。

2、为各类会议提供医疗服务的医药费。

3、用于环境卫生、防署降温、预防保健的药品费用。

4、不属于《省医疗机构收费项目及收费标准》围的诊疗项目。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目围

(一)诊疗设备及医用材料类

1、应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(7刀、x一刀)(限于中枢神经系统疾病治疗)、心脏及血管造曩x线机(合数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发

14一

射电子计算机扫描装置(SPECT)彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

2、体外震波碎与高压氧治疗。

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架(安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算)。

4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。

(二)治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析。

2、肾脏、心脏幾膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3、心脏激光打、抗肼瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

(三)在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。

(四)各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。

附件2

省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目围

一、基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目围

1、普通病房床位费

2、门(急)诊简易床位费

二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目

1、监护病房费(CCU、ICU)

2、层流病房床位费

三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目围

1、就(转)诊交通费、急救车费;

2、空调费、电视费、取暖费、费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等;

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费;

4、膳食费、营养费;

5、书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

市人民政府办公厅关于完善城镇职工

医疗保险市级统筹有关政策的通知

淄政办发[2008] 139号

各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校: 为完善我市医疗保险市级统筹政策体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发C200615号)精神，经市政府同意，现就有关问题通知如下:

困难企业按《市人民政府办公厅关于困难企业参加医疗保险有关问题的通知》(淄政办发[2007] 110号)规定参加医疗保险后，其退休人员享受基本医疗保险待遇。

二、2008年12月31日前，破产企业按《市人民政府办公厅关于市及区县属国有(集体)破产关闭企业退休人员参加医疗保险有关问题的通知》(淄政办发[2007] 109号)的医疗保险住院统筹规定参加医疗保险的，由主管部门或承继企业按每人5000元的标准缴纳医疗保险费后，其退休人员享受基本医疗保险待遇。上述费用缴纳确有困难的，可与市、区县医疗保险经办机构签订还款协议，其退休人员享受基本医疗保险待遇。

三、降低参保人员住院医疗费用起付标准。城镇职工在本年度首次住院的，起付标准分别为:

一级医院300元、二级医院500元、

17 -

三级医院700元。农民工在本年度首次住院的，起付标准分别为:一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。

四、因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的10%，余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。转往市外非协议医院住院治疗仍按《市关于建立城镇职工医疗保险制度的实施案》(淄政发[2000] 150号)的规定执行。

五、本通知自2009年1月1日起执行。有关医疗保险政策规定与本通知不一致的，按本通知执行。

18一

关于贯彻〈市城镇职工医疗保险市级统筹

实施办法》有关问题的通知

淄劳社发[2008] 13号

各区县、高新区劳动和社会保障局，有关单位、有关企业:

为贯彻落实市政府《市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》(淄政发C2007187号),现就有关问题通知如下:

医疗保险基金筹集

(一)医疗保险缴费年限

城镇职工(包括单位职工和个体劳动者)达到法定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险最低缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，补足基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。

1、个体劳动者设立医疗保险实际缴费年限。2008年12月31日前参加医疗保险的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限达到市或区县原政策规定的实际缴费年限，且与视同缴费年限合并计算后男满30年、女满25年以上的，退休后享受退休人员基本医疗保险待遇。2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制

2、单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医

疗保险待遇.。

3、单位职工达到法定退休年龄，办理退休手续时，不足医疗保险最低缴费年限或实际缴费年限的，由用人单位和个人本着合理分担的原则，按5%的比例一次性补缴基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。其中，已参保人员以退休时全市上年度在岗职工平均工资为补缴基数，首次参保人员以参保时全市上年度在岗职工平均工资为补缴基数。个体劳动者按上述缴费基数和比例全部由个人补缴。

4、城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待

医疗保险知识培训讲座会

氧化铝一分厂基本医疗保险知识培训讲座会一、实施背景 1998年国务院以44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的的形式对实施员工基本医疗保险的的工作进行了要求和部署，但山西企业的上级主管部门历经中国有色金属总公司解体——中国有色金属局成立——中国有色金属局一分为三——二00一年现在中铝公司的成立——中铝股份海外上市——原山西铝厂一分为二——现山西铝厂完成部分单位股份改制、学校公安顺利推向社会——目前已具备基本条件，企业领导决定自2006年10月1日起实施《中铝山西企业员

工基本医疗保险实施办法》，职工医院自2006年11月1日起按照新的医疗业务流程开展工作。二、老制度 1、医疗费用不均衡。（如有人向东北寄药、部分离退人员整天排队购药换西瓜、鸡蛋等） 2、医疗设施投入不足。（如职工医院病房建于80年代等） 3、医疗服务质量不尽人意。（如医疗业务流程不尽合理、医患纠纷时有发生等）三、新制度 1、医疗费用的使用将更加科学。（生产一线的年轻职工是受益的主体）

2、医疗设施投入将进一步加大。（企业将增购先进设备、增建宾馆式病房等） 4、医疗服务质量将进一步提高。（下一步将聘请知名专家坐诊、取消挂号实行拿药——刷卡——取药医疗服务业务流程等）四、几点要求： 1、各单位要利用科务会、班前会、晨会和黑板报、往家中打电话、家访、寄信等一切可以利用的宣传方式和手段，加大对基本医疗保险知识宣传，确保职工人人清楚，人人理解，人人支持。 2、宣传部和卫生部要组织几个宣讲团，到各二级单位进行宣讲。 3、20日以前完成社保人员业务培训、

医务医保基金帐户和职工个人帐户建立、医保和医疗两个程序要实现无痕对接。五、办公场地医保办的办公地点在朝霞区19号单身楼，且办公场所有休息区、饮水设施、工作流程标示和意见箱等。六、考核凡因单位职工未参加基本医疗保险知识培训，造成职工在就医或核报医药费时发生纠纷的，将追究该单位党政一把手的责任，并纳入绩效考核。七、几个附加条例的关键注意点：（一）《中铝山西企业员工基本医疗保险费用结算暂行办法》１、结算范围：符合基本医疗保险基金支付规定的医疗费用。

2020年医疗保险培训考试试题带答案

2020年医疗保险培训考试试题带答案 2020年医疗保险培训考试试题带答案在学习和工作中，我们很多时候都会有考试，接触到试题，试题是命题者根据一定的考核需要编写出来的。什么样的试题才能有效帮助到我们呢？以下是帮大家整理的2020年医疗保险培训考试试题带答案，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。一、填空题 1、二级医院城乡居民医保特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是300元/年/人;城镇职工基本医疗特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是440元/年/人。 2、城乡居民医保住院报销设立封顶线，标准为：一档8万元/年/人;二档12万元/年/人。 3、城镇职工医保住院统筹基金支付最高限额为3、7万元，二级医院住院起付标准440元。 4、二级医院职工医保住院统筹基金报销比例：在职87%，退休95%。 5、二级医院成人居民医保住院报销比例：一档60%，二档65%，重大疾病一年扣一次起付标准。未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。 6、住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理

转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。未按规定程序办理转院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。 7、定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。 8、特殊疾病门诊用药量每月用量不超过33天、全年用量不超过366天。 9、全年收治第一诊断为单病种的参保病人，按单病种结算办法结算的量不得低于95%。对低于95%的，将按95%的人员数，以单病种医保结算定额标准纳入年度清算。 10、定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，按照疾病的’临床路径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目，切实减轻参保人员医疗费用负担。 11、请你列举至少五种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为推诿病人、过度医疗、超限项目、转嫁收费、错误结算、违反物价规定、分解住院、空床住院、信息系统未达标、违反单病种协议、串换项目、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚构医疗、虚增费用、妨碍检查等。二、不定项选择题 1、城乡居民医保特殊疾病门诊的慢性病报销：

医院医保培训计划

医院医保（生育）保险政策培训计划为了更好的执行医保（生育）保险政策，熟悉各项相关规定和操作流程，特制定如下培训计划及宣传制度：一、各科主任、科护长和科长由院领导在院例会、中层干部会、各类专题会议上及时传达医保（生育）保险政策，反馈全院医保问题（包括季度费用反馈分析）。二、医保专管员 1、由医保科负责培训； 2、至少每季度培训1次； 3、培训内容：（1）医保形势及政策的最新动态（包括各类新协议内容）；（2）贯彻执行医保政策的技巧；（3）被市医保局核减病例的分析；（4）大额病例的分析；（5）如何杜绝违规行为；（6）如何科学调控费用；（7）各科室费用情况的分析。三、病区护士长 1、由医保科不定期培训； 2、培训内容：（1）如何核查医保病人的身份；（2）使用“三个目录”外项目时，如何督促医师们签署知情同意书；

（3）如何配合医保专管员实时监控医保病人的费用。四、新上岗的医护人员（包括新职工上岗、研究生进修上岗培训） 1、由医保科不定期培训； 2、培训内容：基本医疗保险（生育）制度及医院服务管理五、定期发放有关宣传资料，医务人员医保知识宣传单、医保管理制度等等。六、在门诊大厅、收费处和有条件有需要的地方设置医保宣传专栏。七、根据新的形势要求，请权威专家或领导来院讲课，及时出版全院的宣传栏。八、在医院网站上开设医保政策宣传、问题答疑。九、医保科参加培训后，要做好书面记录，及时向院领导汇报并组织相关人员学习。十、每年进行两次全院医护人员关于医保（生育）保险政策宣传讲座，包含医保医师法、ICD编码的管理等内容，并进行全院医护人员专题考试。

医保培训记录

培训内容（重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则）一、定点零售药店审查和确定的原则是 1、保证基本医疗保险用药的品种和质量； 2、引入竞争机制，合理控制药品服务成本； 3、布局合理，方便参保人员购药和便于管理。二、定点零售药店具备以下资格与条件： 1、持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格三遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；三严格执行国家、重庆市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；四具备及时供应基本医疗保险用药、２４小时提供服务的能力；五能保证营业时间内至少一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；六严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。七、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存２年以上以备核查。八、定点零售药店应明确专兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好各项管理工作。要认真核实参保人员身份，对参保人员由医疗保险基金支付药费的药品清单要分别管理，单独建帐。九、定点零售药店定期与医疗保险经办机构结算费用。医疗保险机构要按照有关政策规定，对定点零售药店的服务情况和费用进行检查和审核，对违反规定的费用，不予支付。十、定点零售药店资格实行年审制度。统筹地区劳动保障行政部门依照有关规定，会同统筹地区医疗保险经办机构，对定点零售药店的定点资格、服务质量、违纪违规情况等进行审查。

社会根本医疗保险知识培训

社会基本医疗保险政策知识社会基本医疗保险待遇享受条件和标准参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。一、住院住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。住院医保待遇的计算报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准） ×统筹基金支付比例举个例子：张三在华侨医院住院产生了5800元的费用，其中起付金800元，自费费用580元，那么：其报销金额就是（5800-800-580）X95%=4199元，而个人支付则是 5800-4199=1601元。起付标准：参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示：基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，如下表：连续参保时间最高支付限额不足6个月 1万元满6个月不足1年 2万元满1年不足2年 5万元满2年不足3年10万元满3年以上 20万元/年连续参保时间不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参保时间满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不超过连续参保时间内的最高支付限额。二、门诊基本医疗门诊待遇：参保人在指定门诊就医，符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用，可以享受报销的待遇。通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异

基本医疗保险知识培训要点

《基本医疗保险知识培训要点》 ——开封市中医院-医保科臧华夫 2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱

二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】

（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；

医保培训方案

2017年医保培训方案为了有效促进全院员工对医保政策的熟悉、诊疗规范的掌握，提高员工的业务素质和综合能力，医保办决定对全院员工进行集中培训，现制定此培训方案。一、指导思想以科学发展观为指导，以医保政策法规及诊疗规范为依据，以二级甲等收治标准为牵引，以“服务协议”为基础、“临床路径”为抓手，通过集中授课、自学、自制PTT课题等进行训练，切实提高员工的基本素质，进一步规范化培训，夯实政策、协议及规范，提高诊治标准及服务。二、组织领导培训由医保办具体组织实施。三、培训对象和时间培训对象：全员员工培训时间：见医保办培训计划表四、方法和步骤 1.培训准备科学制定好方案，落实培训内容及授课人，收集整理授课课件。召开科主任会议，进行动员部署。各科室对照参加培训对象、内容、方法、时间和要求，督促培训对象做好培训准备，并结合科室特点，做好动员部署和工作统筹。 2．培训实施主要对培训对象进行自制课件授课、实践辅导、自学等训练。（1）课件培训。重点对医保政策、服务协议、诊治规范等进行集中授课。（2）实

践辅导。重点对常见病种诊治进行实践辅导。 3.考核验收利用闭卷测试及科室会议（或晨会）抽考，验收培训成果，考核成绩作为工龄工资及绩效奖的重要依据。五、要求１.要高度重视各科要充分认清此次培训是针对医院各员工的现状，着眼提升个人熟悉医保政策和掌握诊治标准的重要手段。２.要严密组织授课人员要依据方案，认真备课；医保办主任及时督促并检查参课情况，同时要及时检查所属人员的学习成果。３.要强化纪律参课或训练期间要加强纪律观念，注意个人仪表，遵守课堂纪律，杜绝迟到、早退及旷课现象；严格落实考勤与目标考核制度。４.要搞好统筹各科室处理好工训矛盾，防止顾此失彼，确保培训效果。各科科主任要合理安排各项工作，科学统筹力量，保证参训，确保培训效果。医保办 2017年3月6日

医保培训记录(医保卡的正确使用)

医疗保险培训材料

第一部分省直管单位医疗保险参保缴费省直管基本医疗保险参保缴费工作，是我处具体经办业务的重要内容之一。按照业务流程,可主要分为以下几个方面的具体工作：社会保险登记、基本信息采集、医疗保险费征缴、个人账户注资、医保关系转移等环节。一、社会保险登记?? (一)社会保险登记１.文件依据。根据国家和省有关文件规定,参加基本医疗保险,首先要进行社会保险登记。社会保险登记是用人单位、参保人员与社会保险经办机构建立社会保险关系的标志。它体现了社会保险的强制性,是社会保险强制性在法律上的具体体现。实行社会保险登记制度是1999年国务院颁布实施的《社会保险费征缴暂行条例》的一项重要内容。《条例》第七条规定：“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记,参加社会保险。”为了贯彻执行《条例》,劳动保障部以第１号部长令发布了《社会保险登记管理暂行办法》，详细规定了社会保险登记的各项程序和内容，使之更具有可操作性。 2.参保范围。根据山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(鲁人社发[2０１２］52号）规定，省属驻济机关、事业单位医疗保险于2０12年12月1日启动,参保单位范围为省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位;中央驻济机关、事业单位参照执行。３．报送材料。凡依法参加社会保险的用人单位应在领取营业执

照或成立之日起３0日内,携带相关资料到社保局服务厅办理社会保险登记。 (１)批准成立的文件、证件或营业执照复印件。 (2)事业单位登记管理部门颁发的年检过的有效期之内的山东省事业法人(单位)登记证书原件、复印件。 (3)国家质量技术监督部门颁发的年检过的有效期之内的组织机构统一代码证书原件、复印件。 (4)单位法定代表人(负责人)的身份证明（身份证及任职文件)复印件。 (５)社会保险登记表一式两份。 (６)参公单位需要提供参公文件复印件。 (７)开户申请。抬头:省社会保险事业局;内容包括:单位性质、人员构成（编制人数、在职、退休、有无合同制工人等)、已在我局参加的保险及参加时间、按照有关规定申请参加省直社会保险。 (8)社会保险经办机构规定的其他有关证件、资料。 (二）社会保险变更登记社会保险登记的单位以下内容发生变更时,用人单位要提供有关变更材料,在登记事项变更之日起3０日内,向省社会保险事业局申请变更登记。 1．单位名称 2.单位地址 3．法定代表人或负责人 4.单位类型

售药店医保政策培训计划

2014年培训计划随着医疗保险不断发展，医疗保险制度不断的完善，为了使医疗保险更好地服务于大众，有效地保障各类人群基本医疗保险需求，促进参保人员合理利用卫生服务资源，促进医保定点药店的健康发展。本企业积极探索医疗保险管理服务，不断完善医疗保险政策，健全本药店的医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，实现医疗保险的可持续发展。一、培训方式 1、新员工上岗前医保基本培训。 2、整个单位计划进行的医保培训。 3、关键岗位和收银员的医保培训。 4、营业员所涉及的医保程序培训。二、培训目标 1、全体员工基本了解医保政策，相关科岗位工作人员能够熟悉医保政策并且更好的和顾客沟通。 2、培训目的，转变观念，使新上岗的员工和在岗员工自觉、主动、愉快地适应本单位的医保工作模式。 3、深入理解和掌握角色行为规范，使所有员工全面知晓自己和每个人该做什么和怎么做。 4、培训时间：一年二次 5、培训方式分别为：季度培训、平时培训。

6、培训方法：讲座、座谈交流、小组讨论等。 7、培训考核：季度考核、新上岗员工转正前考核、根据上级部门临时下达的培训任务考核。三、培训内容： 1、医保参保人员范围。 2、个人缴费标准及待遇。 3、如何办理医保相关手续。 4、医保在规定医疗单位就医规定。 5、医保结算流程。 6、离休干部结算流程四、培训时间： 1、 2014年第一、三季度由店经理主持培训讲座 2、 2014年第6月、12月由店经理负责医保知识培训考核五、基本要求：店经理做好每次的培训记录并存档，每名参加培训的医员工做好培训笔记和到会签名；做好培训内容以及资料记录、逢培训时间没能参加的员工，必须次日参加相同内容培训。各岗位员工培训后考核成绩达90%以上。 2014年1月1日康维药店

医保基础知识培训题及答案

医保基础知识测试题日期科室姓名一、填空题(每空2分） 1、我院为一级医院，职工医保在我院就诊特病门诊与住院报销起付线（俗称门槛费）为200元，居民医保起付线为100元；退休职工医保住院报销比例为95%，在职职工住院报销比例为90%；居民医保一档报销比例为 80%，二挡为85%。 2、一年内多次住院的，每增加一年其住院起付在原标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于 620元/人次，二级医院不得低于260 元/人次，一级医院不得低于100 元/人次。 3、目前我市职工医保有23 种特殊疾病；居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病，其中重大疾病 14种，慢性病 14 种，其中居民医保特殊疾病种的慢性疾病不设报销起付线，重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线。 4、定点医院为特病患者开药时要符合以下规定： 1）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。 2）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过 31天的实际用量。全年累计不超过366 天的量。 5、参保患者出院带药以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品，不超过 5 种药物（出院不准带肌注和静脉药品），且不超过7天剂量，出院第一诊断是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过 14天剂量。 6、对骗取社会保险基金的个人，人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金，处 500 元以上1000 元以下的罚款，有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。 6、参保人员若因病情需要，在10日内再次住院的，应做好登记备案手续备查。 7、定点医疗机构特慢病处方要求分类专门保管，保管期限为 3 年。 8、医院出现推诿病人等违规违约行为，支付违约金3000 元/人次。 9、挂床住院、冒名就诊住院、虚增医疗、虚增费用及不能准确提供台账的行为，定点医疗机构将支付 5 倍的违约金。 10、定点医疗机构参保人员空床率应<20% 11、定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的

2018年医保政策培训报告

2018年医保政策培训报告由于市政府的大力支持和重视，杭州的医保处于全国前列。4月18日、19日由市医保中心举办的医保政策培训，各企业积极派医保经办人员参加学习，旨在加深对医保各项政策的理解和提升相应配套业务操作能力。会上，医保局的李医师主要讲了《杭州市基本医疗保障办法》；而金医师则主要讲了保障办法的《实施细则》和《违规行为处理办法》。两位医保局领导留了电话（）以方便企业学员咨询。此次培训主要针对XX年1月1日实施的市医疗保障办法及实施细则和违规行为处理办法展开，主要的知识点如下：基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度（即3+1模式）。符合参保条件的用人单位和个人，应当在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，所应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人帐户，其中六级及以上残疾军人不缴纳。参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴的免缴。自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35 第1 页共3 页

医保培训试题及答案

医保培训试题及答案医保培训试题及答案一、填空题(每空2分，共60分) 1.二级医院城乡居民医保特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是300元/年/人;城镇职工基本医疗特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是440元/年/人。 2.城乡居民医保住院报销设立封顶线，标准为:一档8万元/年/人;二档12万元/年/人。 3.城镇职工医保住院统筹基金支付最高限额为3.7万元，二级医院住院起付标准440元。 4.二级医院职工医保住院统筹基金报销比例:在职87%，退休95%。 5.二级医院成人居民医保住院报销比例:一档60%，二档65%，重大疾病一年扣一次起付标准。未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。 6.住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。未按规定程序办理转院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。 7.定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。 8.特殊疾病门诊用药量每月用量不超过33天、全年用量不超过366天。

9.全年收治第一诊断为单病种的参保病人，按单病种结算办法结算的量不得低于95%。对低于95%的，将按95%的人员数，以单病种医保结算定额标准纳入年度清算。 10.定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，按照疾病的临床路径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗(三合理)，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目(含医用材料)，切实减轻参保人员医疗费用负担。 11.请你列举至少五种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为推诿病人、过度医疗、超限项目、转嫁收费、错误结算、违反物价规定、分解住院、空床住院、信息系统未达标、违反单病种协议、串换项目、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚构医疗、虚增费用、妨碍检查等。二、不定项选择题(每小题2分共20分) 1.城乡居民医保特殊疾病门诊的慢性病报销:(A、C) A、限额1000元 B、限额2000元 C、每增加一个病种限额增加 200元 D、每增加一个病种限额增加1000元 2.城镇职工特殊疾病门诊治疗报销90%的特殊病种是:(A、B、C) A、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗 B、肾功能衰竭的透析治疗 C、器官移植后的抗排异治疗 D、重度前列腺增生 3.居民医保交通事故的处理:须符合什么条件方可由医保基金报销。(A、C、D) A、交警部门出具交通事故责任认定书

医保培训资料(全

关于印发〈市基本医疗保险医保医师管理办法〉的通知淄人社发(2018] 40号各区县、高新区、湖区人力资源和社会保障局: 现将《市基本医疗保险医保医师管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。市人力资源和社会保障局 2018年4月23日 (此件主动公开) 市基木医疗保险医保医师管理办法第一条为规医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权益，构建和谐医患关系，根据《人民国社会保险法》。《人民国执业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发C2014)54号)《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》(人社发(201175号)等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师(以下称医保医师). 第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作。定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作。第四条医保医师应当具备以下条件. (一)取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册; (二)在基本医疗保险定占医疗机构执业，并具有处权:、 (三)通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。第五条医保医师应履行以下职责。 (一)熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、 2 医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。 (=)认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。认真书写门诊(住院)病历、处等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规、完整，格按照国际疾病分类(ICD- 10)的疾病名称填写疾病诊断。 (三)坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。 (四)坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院。 (五)协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作;格执行住院参保病人告知、

医疗保险知识培训讲座会

医疗保险知识培训讲座会标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

业员工基本医疗保险实施办法》，职工医院自2006年11月1日起按照新的医疗业务流程开展工作。二、老制度 1、医疗费用不均衡。（如有人向东北寄药、部分离退人员整天排队购药换西瓜、鸡蛋等） 2、医疗设施投入不足。（如职工医院病房建于80年代等） 3、医疗服务质量不尽人意。（如医疗业务流程不尽合理、医患纠纷时有发生等）三、新制度 1、医疗费用的使用将更加科学。（生产一线的年轻职工是受益的主体）

医保政策培训试题及答案

医保政策培训试题及答案公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

天福大药房医保政策培训试题姓名: 单位: 得分: 一、基本概念（20分） 1.参保范围： 2. 处方外配：二、选择（将“是”或“否”填入括号内）12分 1.处方药与非处方药是否应分开陈列。（） 2.参保人购药时，是否要进行身份和证件的识别。（） 3.价签上是否需注明甲、乙类药品。（） 4.是否可以从保险卡金上提取现金。（） 5.营业时间药师是否可以不在岗。（） 6.医保定点药房是否可以出售化妆品。（）三、基本医疗保险到哪就医购药？12分四、IC卡的使用？12分五、IC卡遗失处理？12分六、医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理？16分七、销售员投药要求？16分 1.参保范围：我市各机关单位、社会团体、民办非企业单位及职工、城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工，部、省及外地驻盘各级机构，企事业单位及其职工，城镇困难企业职工，就业转失业人员和城镇个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。 2.处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

二、1.是 2.是 3.是 4.否 5.否 6.否三、答：参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医疗机构、定点药店就医、购药。四、答：IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径，在就医购药时必须携带，不得转借他人，对发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用凭IC卡直接结算。五、答：IC卡遗失后，应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10月后被注销，新补办费用自理补办周期为一周。六、答：1.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。2.医保甲乙类处方、外配处方要分类单独装订。 3.专人保管，并保存1年以上以备核查。七、答：1.投药前认真查看处方，如有不清者应咨询相关人员。2.不得私自篡改处方投药。3.有处方按处方付货，无处方按小票付货。4.认真核对药品名称、产地、批号、含量等，确保与处方所书药品完全一致。5.应将服用方法、贮藏方法等向顾客做详细介绍。6.如药品会产生不良反应，要向顾客详细说明。 7.应将药品用适当的方法进行包装交给顾客。

医保基本知识培训

医保基本知识培训（医护人员）各位同仁，大家下午好! 重庆市实行城镇职工医保已经要来八、九年了，城乡合作医保也有五六年左右了吧。大家在医保框架下工作，对医保管理和基本知识也有了很多认识和体会，但我们当中也有新参加工作的，希望在工作中新工作的人员多向老师请教，老人员对新人多多帮助和传带。在这里我们共同来学习或复习一些有关医保的基本知识，有助于我们的工作顺利，不出或少出错误，最大限度的减少医保拒付或罚款。首先，我们先从区医保管理中心和我院定的协议说起，里面的总则谈到：乙方（指我院）应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目（含医用材料，下同），切实减轻参保人员医疗费用负担。为此制定了一系列的医疗保险服务管理协议，在此摘要一些和大家共同学习：先说基础管理（五）乙方应按卫生部《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》规定保存病历和处方；应按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，不得随意涂改和伪造。（六）乙方应加强外伤参保人员就医管理，应在病历里详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将《社会保险法》和医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医疗保险结算。具体指不得将工伤、车祸、打架斗殴、自残等外伤参保病人纳入报销。（七）乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。若乙方对参保人员所提供服务的价格高于非参保人员，高出部分费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回。（八）乙方对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。向甲方申报结算的信息资料所显示的费用必须是参保人员本人在乙方实际发生的费用，其收费项目和标准应符合相关规定。（九）乙方应实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单(包括门诊医疗费清单)中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费）。参保人员出院结帐时，乙方出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据(发票)。（十）乙方使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目、和服务设施，须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意。在《参保人员身份核定与自费项目确认表》（附件5.1）上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外）。未征得参保人员或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由乙方支付相应费用。（十一）乙方不得将应纳入医疗保险支付范围内的医疗费用让参保人员自付。参保人员在住院期间发生的所有医疗费用，应纳入本次住院结算。再说目录管理（一）乙方应严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，抗菌药物的使用应符合《抗菌药物临床应用指导原则》。（二）乙方应严格执行《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，按照合理诊疗原则向参保人员提供业务开展范围内的诊疗及服务设施项目。乙方有新增医疗服务设施项目时，须向甲方提供有关批文和相关资料，经批准后执行。（三）甲乙双方应加强对医用材料、医疗器械使用的管理。乙方应按甲方要求，提供其业务范围内医用材料、医疗器械的合法资料及物价部门批准的收费标准。（四）乙方应严格按照《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》中的药品、诊疗项目和服务设施的限制使用范围

零售药店医保政策培训计划

医保政策培训计划随着医疗保险不断发展，医疗保险制度不断的完善，为了使医疗保险更好地服务于大众，有效地保障各类人群基本医疗保险需求，促进参保人员合理利用卫生服务资源，促进医保定点药店的健康发展。本企业积极探索医疗保险管理服务，不断完善医疗保险政策，健全本药店的医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，实现医疗保险的可持续发展。一、培训方式 1、新员工上岗前医保基本培训。 2、整个单位计划进行的医保培训。 3、关键岗位和收银员的医保培训。 4、营业员所涉及的医保程序培训。二、培训目标 1、全体员工基本了解医保政策，相关科岗位工作人员能够熟悉医保政策并且更好的和顾客沟通。 2、培训目的，转变观念，使新上岗的员工和在岗员工自觉、主动、愉快地适应本单位的医保工作模式。 3、深入理解和掌握角色行为规范，使所有员工全面知晓自己和每个人该做什么和怎么做。 4、培训时间：一年二次 5、培训方式分别为：季度培训、平时培训。

医疗保险培训材料(doc 108页)

第一部分省直管单位医疗保险参保缴费省直管基本医疗保险参保缴费工作，是我处具体经办业务的重要内容之一。按照业务流程，可主要分为以下几个方面的具体工作：社会保险登记、基本信息采集、医疗保险费征缴、个人账户注资、医保关系转移等环节。一、社会保险登记 (一)社会保险登记 1.文件依据。根据国家和省有关文件规定，参加基本医疗保险，首先要进行社会保险登记。社会保险登记是用人单位、参保人员与社会保险经办机构建立社会保险关系的标志。它体现了社会保险的强制性，是社会保险强制性在法律上的具体体现。实行社会保险登记制度是1999年国务院颁布实施的《社会保险费征缴暂行条例》的一项重要内容。《条例》第七条规定：“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。”为了贯彻执行《条例》，劳动保障部以第1号部长令发布了《社会保险登记管理暂行办法》，详细规定了社会保险登记的各项程序和内容，使之更具有可操作性。 2.参保范围。根据山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知》(鲁人社发[2012]52号)规定，省属驻济机关、事业单位医疗保险于2012年12月1日启动，参保单位范围为省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位；中央驻济机关、事业单位参照执行。 3.报送材料。凡依法参加社会保险的用人单位应在领取营业执照

或成立之日起30日内，携带相关资料到社保局服务厅办理社会保险登记。 (1)批准成立的文件、证件或营业执照复印件。 (2)事业单位登记管理部门颁发的年检过的有效期之内的山东省事业法人(单位)登记证书原件、复印件。 (3)国家质量技术监督部门颁发的年检过的有效期之内的组织机构统一代码证书原件、复印件。 (4)单位法定代表人(负责人)的身份证明(身份证及任职文件)复印件。 (5)社会保险登记表一式两份。 (6)参公单位需要提供参公文件复印件。 (7)开户申请。抬头：省社会保险事业局；内容包括：单位性质、人员构成(编制人数、在职、退休、有无合同制工人等)、已在我局参加的保险及参加时间、按照有关规定申请参加省直社会保险。 (8)社会保险经办机构规定的其他有关证件、资料。 (二)社会保险变更登记社会保险登记的单位以下内容发生变更时，用人单位要提供有关变更材料，在登记事项变更之日起30日内，向省社会保险事业局申请变更登记。 1.单位名称 2.单位地址 3.法定代表人或负责人 4.单位类型

医保政策培训试题及答案

四、IC卡的使用？12分五、IC卡遗失处理？12分六、医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理？16分七、销售员投药要求？16分

1.参保范围：我市各机关单位、社会团体、民办非企业单位及职工、城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工，部、省及外地驻盘各级机构，企事业单位及其职工，城镇困难企业职工，就业转失业人员和城镇个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。 2.处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。二、1.是 2.是 3.是 4.否 5.否 6.否三、答：参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医疗机构、定点药店就医、购药。四、答：IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径，在就医购药时必须携带，不得转借他人，对发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用凭IC卡直接结算。五、答：IC卡遗失后，应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10月后被注销，新补办费用自理补办周期为一周。六、答：1.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。2.医保甲乙类处方、外配处方要分类单独装订。 3.专人保管，并保存1年以上以备核查。七、答：1.投药前认真查看处方，如有不清者应咨询相关人员。2.不得私自篡改处方投药。3.有处方按处方付货，无处方按小票付货。4.认真核对药品名称、产地、批号、含量等，确保与处方所书药品完全一致。5.应将服用方法、贮藏方法等向顾客做详细介绍。6.如药品会产生不良反应，要向顾客详细说明。