生育与医疗保险的联系与区别

生育与医疗保险的联系与区别生育保险和医疗保险主要相同之处是，两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇，即医疗保险待遇和生育保险待遇。生育保险和医疗保险的主

要区别是：

(1)生育保险待遇的享受者一般为女职工，少部分地区包括男职工配偶，而医疗保险待遇享受的对象是全体职工。

(2)生育保险的享受时间是育龄女职工，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策，因此，女职工一生基本只享受一次生育保险待遇，及少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制，无论哪一个年龄段都可能发生，在享受次数上也没有限制。

(3)生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主。正常的分娩无需进行治疗，只要求定期对产妇进行身体检查，以及对产妇和胎儿的监护，以保证正常分娩。而医疗保险享受者主要目的是进行治疗，以及必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段的实现，以达到患者痊愈，早日走向工作岗位的目的。

(4)生育假期的享受期限，国家有明确规定。如正常产产假为90天，并且严格规定产前假为15天。医疗保险对享受者的假期没

有时间限制，一般以病愈为期限。

(5)生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇。我国医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合的原则，职工个人要缴纳保险费，建立个人帐户。而生育保险职工个人不缴纳保险费。

关于《关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见》的政策解读

关于《关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见》的政策解读为做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施工作，完善基本医疗保险和大病保险政策，绍兴市人民政府办公室制定了《关于推进全市医疗保险和生育保险工作的意见》（以下简称《意见》），现将有关政策解读：一、起草背景为贯彻落实国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号号）、省政府办公厅《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）和省级有关部门关于推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施、完善基本医疗保险和大病保险政策等文件精神，建立健全我市高度统一、科学合理的医疗保障体系，稳步提升我市城乡居民医疗保障水平，本着精简文风的要求，制定了涵盖我市医疗保险与生育保险合并实施、完善基本医保和大病保险相关政策、全市大病保险基金统收统支等工作内容的意见。二、政策依据 1.国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）。（浙政办发〔2014〕 2.省政府办公厅《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》 122号）。 3.省医疗保障局等四部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（浙医保联发〔2019〕19号）。 4.省人力资源和社会保障厅等五部门《关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙人社发〔2017〕135号）。 5.省医疗保障局、省财政厅《2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案》（浙医保联发〔2019〕15号）。 6.市政府《绍兴市基本医疗保险实施办法（试行）》（绍政发〔2018〕17号）。 7.市政府办公室《关于确定2019年全市医疗保险缴费标准的通知》（绍政办发〔2018〕55号）。 8.市政府《关于建立全市统一生育保险制度的通知》（绍政发〔2017〕30号）。 9.省人力社保厅等三部门《浙江省大病保险招投标管理指引（暂行）》（浙人社函〔2015〕30号）。三、主要内容

养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险、公积金

养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险、公积金具体的社保构成比例为: 养老保险:单位每个月为你缴纳21%,你自己缴纳8%; 医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）；失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%; 工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴; 生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴; 住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8% 以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3% 你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块+1%+8%=19%+10块暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。把三险一金说成五险一金其实只是说起来好听而已。除了单位能为你交社保,其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可以自己交社保,不过个人只能缴纳养老保险+医疗保险,工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。下面介绍下什么是社会保险缴纳基数刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了,那么现在又出来一个问题:自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢,社保费到底是怎么确定的呢? 大家可能没注意过,各个省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”,这个基数是根据上一年度职工的平均工资+福利+各种补贴等杂七杂八的费用经过统计和计算以后确定的,南京今年7月公布的最低基数是1189元,这是个什么意思呢,意思是说南京只要是正规为职工缴纳社保的单位,每个月为每个职工交的钱最少为1189×41.3%=491元,而职工每个月最少要交1189×19%+10=236元,这样你和单位每个月应该交的社保费就出来了。但是现在又出来了新问题,南京市职工工资差别很大呀,有人一个月拿1000,有人一个月能拿10000,难道叫拿1000和拿10000的都交同样的社保费? 请注意,这1189是最低基数,在1189之上还有最高基数, 南京今年的最高基数好象是8000多,具体我也忘记了,反正如果你的工资每个月在1189元以下,单位也必须按照1189元为你交1189×41.3%= 491元,而你自己每个月最少也要交1189×19%+10=236元,这个就是1189作为社保最低缴费基数的意义之所在了:哪怕你一个月拿1000或者800块,你每个月最低也必须要按照这1189交钱! 但是如果你工资比1189要高,比如你一个月拿3000块,那单位去劳动局给你交保险的时候(你单位和你缴纳的社保费用都是劳动局扣的喔~)就应该对劳动局说:”呀呀,我们这边有位同志一个月拿3000,请按照3000块钱的标准来扣社保费”.那么劳动局就会以3000块为缴纳基数来扣你单位和你的钱然后打到你的社保帐户上,你单位这时候每个月就应该为你交3000×41.3%= 1239元,而你个人每个月就该交3000×19%+10=580元就是说如果你的工资在1189元以下,那么每个月你就按照1189交;如果你的工资在1189元以上,那么每个月你就按照你的实际工资交,除非你的工资比最高基数还要高,如果你一个月拿10000而最高基数是8000的话,你和你单位就都按照8000交

5 将生育保险并入医疗保险的建议及措施

将生育保险并入医疗保险的建议及措施生育保险和基本医疗保险是我国目前独立运行的两个社会保险险种，既有联系也有区别。本文提出将生育保险并入医疗保险的建议，是基于下面几个论点：一是全民医保的趋势。按照党的十七大精神，建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，是现阶段医疗改革的重点。预计到2020年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，将分别覆盖90%的全国人口。而目前现行的生育保险政策却仅仅适用于企业女职工，大量的社会行政、事业单位的女职工及城镇居民却排除在生育保险大门之外，虽然针对这一问题各地出台了相关的实施办法和规定，但无论如何都是些地方法律法规，生育保险立法的滞后与我国实行计划生育基本国策有很大差距，同时也造成社会公共卫生资源享受上的不公平性。二是险种合并、精简的要求。生育保险和医疗保险都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者，提供必要的医疗服务，生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇。可见两个险种之间存在着一定的联系，如公共卫生服务资源的共享等，将生育保险纳入医疗保险体系有很大的可操作性，既可资源共享，方便操作，也可依托医疗保险健全的筹资、管理体系达到全面提升生育保险水平的目标。三是可操作性原则。生育保险与医疗保险合并，具有一定的可操作性。目前，生育保险基金与医疗保险基金都由各地税务部门负责征收、医疗保险局负责两项基金的管理和使用，财政、审计等相关部门负责监督与审计，两个险种在经办机构设置、基金征收模式、基金支出管理上有很紧密的联系，合并两大险种，不会在基金的管理与使用上引起较大变化，相反对于精简基金管理机构，监督基金正确使用还会起到一定的促进作用。一、现行生育保险制度存在的主要问题（一）发展不平衡，缺乏统筹管理。生育保险在五大保险(养老、医疗、工伤、失业、生育)中无论从资金规模上还是从受益对象上都属于“小”险种，在相当一些地方未能引起足够重视，因此客观上造成了企业实际上参保率不高；再加上生育保险金缴纳缺乏强制性，一些企业能不缴就不缴。特别是一些私营企业、外资企业等非公有制企业缴纳不积极，参加生育保险的极少；一些原有的参保企业改制后也未再参加生育保险；有些企业因效益不好，无力参加生育保险或退出保险，导致一些地区还出现了参保人数下降的趋势；经济发展较快的东部地区，生育保险社会统筹覆盖面较大、参保人数多，而经济相对落后的西部地区生育保险覆盖率就较低。另外属地管理原则较难落实，不少中央驻各地企业参加属地生育保险的问题没有得到很好解决。（二）覆盖范围较小，参保人数少。《企业职工生育保险试行办法》(1994)规定：生育保险的对象为城镇企业已婚女职工。不包括乡镇企业的女职工、女性自主创业者、非正规就业的妇女等。2002年底，我国城镇职工生育保险平均覆盖率仅为38%；截至2007年底，全国参加生育保险人数7775万人，比2006年末增加1316万人。但这离国务院《中国妇女发展纲要》确定的到2010年“城镇职工生育保险覆盖面达到90% 以上”的目标相距甚远。从各地开展的情况来看，实际上仅限于国有企业单位、部分大集体单位，相当一部分民营企业、行政事业单位被排斥在外，特别是乡镇企业、区街企业、校办企业、私营个体企业、自由职业者、城镇居民以及广大农村人口,约有80%以上生育妇女未享受到这一权益保障。

“生育保险”和“生育医疗保险”的区别

“生育保险”和“生育医疗保险”有何区别？《广东省职工生育保险规定》今年开始实施，哪些人参加生育保险？男职工以及已生育的女职工，不需要享受生育保险待遇了，是否可以不参加生育保险？据了解，无论男职工还是女职工，无论已生育的职工还是未生育的职工，都应按规定参加生育保险，以此体现互助共济的社会保险特性；男职工参加了生育保险，其未就业配偶可享受生育医疗费待遇。哪些人参加生育保险？按照规定，本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工和雇工（以下统称职工）参加生育保险；按照属地管理原则在本市注册登记的用人单位及其职工参加生育保险；原在广东省社会保险基金管理局参加生育保险的单位及其职工按照属地管理原则参加本市生育保险。生育保险费由谁来缴纳？据了解，生育保险由用人单位按月缴纳，职工个人不缴费。用人单位每月生育保险费的缴费基数为本单位职工缴费基数的总和。职工缴费基数为其上月工资总额；新参加工作、重新就业和新成立用人单位的职工首月缴费基数为其首月工资总额。工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数，这是缴费基数的“上线”；缴费基数不得低于市政府公布的最低工资标准，这是缴费基数的“下线”。 “生育保险”和“生育医疗保险”有何区别？不少参保人发现，有“生育保险”和“生育医疗保险”两个概念，而且在政策过渡期内，曾经参加过“生育医疗保险”的“生育保险”参保人与未参加过“生育医疗保险”的“生育保险”参保人，在生育保险待遇的处理方式上有所不同，“生育保险”和“生育医疗保险”有何区别？据了解，在今年建立单独的生育保险之前，我市在医疗保险办法中规定，基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式，年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按规定同时参加“生育医疗保险”。在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。生育医疗保险参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用由生育医疗保险基金支付，但生育医疗保险政策没有生育津贴待遇的规定。今年生育保险政策实施后，我市用人单位及其职工全部参加“生育保险”，这意味着以前未纳入“生育医疗保险”的基本医保三档参保人也新纳入“生育保险”群体，享受生育医疗费待遇和生育津贴。此外，还有一部分群体，按照《广东省职工生育保险规定》适用范围未被纳入的人员，但属于《深圳市社会医疗保险办法》规定应当参加生育医疗保险的，继续按其规定参加生育医疗保险并享受各项生育医疗保险待遇。这意味着不在职但参加一档和二

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录一、凡例二、西药部分三、中成药部分四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分

凡例《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。一、目录构成（一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1279个，中成药1316个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分48个（含西药43个、中成药5个），共计2643个。（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品398个，中成药甲类药品242个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种892个外，同时列出了不得纳

入基金支付的饮片范围。（四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种6个；限生育保险基金准予支付费用的品种4个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。二、编排与分类（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。（六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。三、名称与剂型（七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。（八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。

国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见-国家规范性文件

国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，经国务院同意，现就两项保险合并实施提出以下意见。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。二、主要政策（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。实施过程中要完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。（五）确保职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。（六）确保制度可持续。各地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，

生育与医疗保险制度整合

生育与医疗保险制度整合生育保险和医疗保险是可以被整合的小编为大家搜集了一篇“生育与医疗保险制度整合”欢迎大家参考借鉴希望可以帮助到有需要的朋友更多文章请浏览首页生育保险和医疗保险制度整合是指以基本医疗保险制度为依托采用基本医疗保险信息系统平台和较完善的生育保险运行机制在对参保职工的生育状况、生育医疗费用水平以及医疗保险、生育保险基金运行结余情况进行分析的基础上整合原医疗保险和生育保险为统一的生育医疗保险统一经办业务机构和操作流程实现参加一个保险即可享受生育保险和医疗保险双重待遇生育保险与医疗保险制度整合的益处 1有利于解决两险之间的竞合问题《企业职工生育保险试行办法》第六条明文规定：“女职工生育出院后因生育行为引起疾病产生的医疗费由生育保险基金支付;其他疾病产生的医疗费则按照医疗保险待遇的规定办理”某市一参保女职工因“妊娠期急性脂肪肝”入院因病情危重急行“子宫下段剖宫产术+子宫切除术”该产妇同时参加了医疗和生育保险医保相关部门认为其系妊娠36周的孕妇诱发其疾病发生与妊娠有关故其住院期间发生的医疗费无法由医保基金支付;而生育保险相关部门则认为该参保职工患病在前生育在后按照规定只能支付其因病情危重急行剖腹产产生的医疗费用无法承担其他医疗费用出现医疗费用支付争议如果

生育保险与医疗保险整合出现了生育与医疗交叉的情况无需再行甄别只需正常结算报销既缓解医、保、患三方的矛盾又提高经办效率 2有利于扩大生育保险覆盖面预防避免选择性参保的问题生育行为是可预期的一些企业选择了替已婚未生育女职工投保而对男职工或者未婚以及已婚已育的女职工则选择不投保当前基本医疗保险在制度设计上基本实现全覆盖生育与医疗保险制度的整合可以在短期内将生育保险覆盖范围扩大到包括机关事业单位、灵活就业人员以及未就业人员的所有人群大幅度提高参保人数让所有参保者只要参加一个险种就可以享受到医疗和生育保险两种待遇有效解决生育保险存在的选择性参保问题 3有利于生育保险和基本医疗保险基金的统筹筹措目前我国女职工的生育保险费用完全由企业承担个人不缴费国家不给予补贴没有体现出社会保险基金应由政府、企业和个人三方共担的原则这种做法不仅保障能力较弱而且使女职工只能依赖企业单位将女职工置于不利地位与此同时职工作为生育保险待遇的享受者完全不用缴纳任何费用违背了权利义务均等的原则生育保险和基本医疗保险整合后医疗保险“统账结合”的筹资模式既可以减轻企业负担也可以减轻女职工对其单位的依赖程度 4有利于整合社保经办资源增强社保服务效能医疗保险已经形成了一套较为合理精准的运行机制拥有较为完善的医保信息管理系统整合后生育保险可以共享医疗保险的网络信息平台避免重复投资也可实现刷卡就医、联网结算的一站式服务结算

2012年医疗保险和生育保险变更情况

医疗保险和生育保险2012年变动情况一、医疗保险根据唐山市丰南区的通知，自2012年1月1日开始，医疗保险缴费公司缴纳部分由5.5%，上调到6.5%，大病险由6元/月，上调到11元/月；个人缴纳2%费用不变。大病险（镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种）范围： 1、糖尿病合并高血压三级； 2、糖尿病肾病； 3、糖尿病合并视网膜病变； 4、糖尿病足； 5、高血压三级； 6、冠心病（不稳定型心纹痛、心律失常型、心功能障碍、心肌梗死）； 7、脑血管后遗症（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）； 8、恶性肿瘤； 9、慢性肝炎活动期； 10、肝硬化代偿期； 11、肺气肿； 12、肺心病； 13、慢性周围血管病（血栓闭塞性脉管炎、肢端动脉闭塞症）； 14、类风湿性关节炎伴功能障碍； 15、系统性红斑狼疮； 16、尿毒症； 17、肾移植术后； 18、慢性再生障碍性贫血； 19、白血病； 20、精神病（精神分裂症和脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍）；

21、帕金森氏病； 22、胃溃疡； 23、十二指肠球部溃疡活动期； 24、慢性萎缩性胃炎； 25、溃疡性结肠炎活动期； 26、运动神经元疾病； 27、骨髓异常增生综合症； 28、重症肌无力。待遇支付。统筹基金年最高支付限额为5. 5万元，大保险年最高支付额为 20. 5万元。二、生育保险根据唐山市丰南区通知，自2012年1月1日开始，公司为缴纳医疗保险的职工缴纳生育保险；公司按照医疗保险缴费基数0.8%的比例，按月为其缴纳；个人不缴纳。生育保险费根据“以支定收，收支平衡”的原则筹集。用人单位缴纳生育保险费，与职工基本医疗保险的缴费基数相同。生育保险金用于下列支出：（一）女职工孕产休假期间的生育津贴；（二）女职工生育医疗费用；（三）职工计划生育手术医疗费用。用人单位参加生育保险后，其职工从缴费当月起享受生育保险待遇。以灵活就业形式参加生育保险的人员，本办法出台前已将职工医保费缴至2011年12月31日的，享受职工医疗保险待遇的同时享受生育保险待遇，生育保险费从2012年1月1日起缴纳。本办法出台后新参加医广、生育保险的，等待期与职工医疗保险一致，等待期满后享受生育保险待遇。用人单位中断缴费期间职工不享受生育险待遇，后续补缴的，中断期间发生的各项生育医疗费用生育保险基金不予支付；以灵活就业形式参加生育保险

生育保险和职工基本医疗保险合并对企业和员工的影响

“五险一金”是每个职场人享有的基本保障待遇，也是企业HR在员工管理上绕不开的必备知识点。随着2017年国务院办公厅开始陆续在全国12个城市启动“生育保险和职工基本医疗保险合并”政策，并于2019年两会后，要求各统筹地区2019年底前实现“生育、医疗”保险合并实施，对于“五险一金”的认知，可能就需要及时更新一下。生育和医疗保险合并，是不是意味着“五险一金”变“四险”？第一批12个启动医疗和生育保险合并试点的城市有哪些？人力资源专家为大家整理了一份贴心的政策解读。根据《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》（国办发〔2017〕6号）的规定，2017年6月底前，在全国12个城市启动医疗和生育保险合并试点，试点期限为一年左右，在试点的一年里，河北省邯郸市、山西省晋中市、辽宁省沈阳市、江苏省泰州市、安徽省合肥市、山东省威海市、河南省郑州市、湖南省岳阳市、广东省珠海市、重庆市、四川省内江市、云南省昆明市这12个城市陆续完成了两项保险的合并。试点生育保险和医疗保险合并实施，主要是为了提高行政效率、降低运行成本。 ●一来，生育保险和医疗保险在医疗服务项目上有共通之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性 ●二来，两险的管理服务基本一致，执行统一的定点医疗机构管理，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围，使用同一信息系统平台，具备合并实施的条件 2019年两会后，国务院办公厅印发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），要求各统筹地区2019年底前实现医疗和生育

保险合并实施。之后，天津市率先完成这两项保险的合并，截止2019年12月9日，大部分省市已经公布了年底前合并实施办法，其中上海市、江西省、辽宁省、黑龙江省和宁夏回族自治区在政策文件里明确从2020年1月起实施合并。此次社会保险政策的调整，将对企业或者员工产生哪些影响？对企业生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。对于单位而言总费率不变，个人和单位的缴费负担不会增加。试点城市的实践经验也表明，目前的合并实施不仅未削弱生育保险的保障功能，反而降低了管理成本、提高其经办效率，同时也减轻了用人单位的事务负担。对员工生育保险没有取消，也不是“社保五险”变成“社保四险”，这是管理层面上的两项保险合并实施。对于员工而言，这一合并首先是要保障待遇，就是原有的关于保险规定的生育保险待遇不变，只是改变了基金的渠道，生育保险各项待遇改由职工基本医疗保险基金支付。上海最新的“两险合并”实施政策为贯彻落实国务院办公厅工作要求，上海自2020年1月1日起，将正式按照遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，实现生育保险和职工医疗保险合并实施。两项保险合并实施不涉及生育妇女生育保险待遇的调整，即生育妇女生育保险待遇享受条件和标准均不变，个人待遇不受任何影响。原有两项保险缴费费率不调整，不增加用人单位和个人缴费负担。合并实施后职工基本医疗保险单位缴费费率为10.5%（含原来

第十三条生育保险待遇包括生育医疗费用生育津贴和一次

第十三条生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。第十四条职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的，职工按照国家规定享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家和省规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付；职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。第十五条用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费，其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由用人单位按照本办法规定的待遇标准足额支付，其中，生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。第十六条生育保险基金支付的生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用，由生育保险基金支付；其他期间产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。第十七条生育保险基金支付的计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用，在手术和住院期间，由生育保险基金按照生育保险规定支付；手术或者出院之后产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。第十八条生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准按省人力资源和社会保障行政部门的规定执行。第十九条生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴：（一）生育的，享受98天的生育津贴，其中难产的，增加15天的生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴；晚育的，增加30天的生育津贴；（二）妊娠不满2个月流产的，享受20天的生育津贴；妊娠满2个月不满3个月流产的，享受30天的生育津贴；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的，享受42天的生育津贴；妊娠满7个月引产的，享受98天的生育津贴；（三）实行输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管结扎手术的，享受7天的生育津贴；（四）实行输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；实行输精管复通手术的，享受14天的生育津贴；（五）放置或者取出宫内节育器的，享受2天的生育津贴；（六）符合国家和省有关规定享受护理假的，享受10天的生育津贴。在本办法实施后，国家、省对产假和计划生育手术休假进行调整的，生育津贴按照调整后的规定执行。

(WORD可编辑)国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）目录一、凡例二、西药部分三、中成药部分四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）一、凡例二、西药部分三、中成药部分四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分

凡例《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。一、目录构成（一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1264 个，中成药部分 1315 个（含民族药 93 个），协议期内谈判药品部分 221 个（含西药 162 个、中成药 59 个），共计 2800 个。（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品 395 个，中成药甲类药品 242 个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 892 个外，同时列出了不得纳

入基金支付的饮片范围。（四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种 6 个；限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。二、编排与分类（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。（六）西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。三、名称与剂型（七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。（八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。

生育保险与职工医保合并实施的难点与对策

生育保险与职工医保合并实施的难点与对策摘要：关于生育保险并入职工基本医疗保险的政策已经由理论层面逐步落实到实践层面。该政策能够化解选择性参保难题，拓宽生育保险制度覆盖面；降低企业社会保险缴费负担，促进女性公平就业；解决生育保险与医保间费用重复问题，合理配置医疗资源；提高医疗与生育保险基金共济能力，促进社会统筹；提高社保经办资源利用效率，降低管理经办成本。同时，两险合并管理存在着四大难点问题：法律制度设计存在障碍、缴费比例和责任机制难以确立、实际协同管理易陷困境、统筹基金支出风险上升。在政策推进过程中，应该加强顶层设计，完善配套法律措施；确定适当缴费比例，建立统一筹资模式；规范管理模式，提高经办服务水平；改革待遇支付模式，确保待遇水平；立足国内探索实践，借鉴两险协同管理的国际经验。关键词：生育保险;基本医疗保险;两险合并;政策分析一、问题的提出生育保险是一项专门针对妇女生育权益方面的保障措施，旨在为因怀孕或者分娩而中断劳动的女性劳动者提供产假、医疗服务和生育津贴。而职工基本医疗保险是指由单位和个人按比例缴费形成医疗保险基金，用于避免或降低劳动者因患病、负伤等所带来的医疗风险，补偿疾病风险所带来的经济损失。生育保险和

职工医保都是我国社会保险制度的重要组成部分，为保障公民的健康权益和社会的稳定发展发挥着重要作用。我国的生育保险自新中国成立以来，在顶层设计和实践探索等方面逐渐发展完善起来，目前全国范围内大部分省市地区已经基本建立起较为完善的生育保险制度，覆盖人群数量在不断增长，基金共济能力正在逐渐增强。截至2015 年年末，全国参加生育保险的职工人数已经达到17771万人，生育保险基金累计结存达到684.4亿元。①然而，生育保险与医疗保险、养老保险等其他险种的建设步调不一致，存在众多问题，如：法制建设不够健全；覆盖群体单一，受众面小；基金筹集方式单一，使用结构不尽合理等，这在一定程度上滞缓了我国社会保险的整体发展进程。 2016年，人社部出台“十三五”规划的相关文件，指出即将合并生育保险和基本医疗保险。2017年年初，国务院进一步提出生育保险和职工基本医疗保险合并试点的具体方案，主张“四个统一，一个不变”，这标志着生育医疗保险制度并轨正式成为一种从理论落实到实践的社会保险变革举措，其核心精神是：统一管理、降低成本、保留险种、保障待遇。②清华大学杨燕绥教授表示，生育保险和医疗保险的两险合一并非指取消生育保险险种，而在于两者统一经办管理，能精简归并“五险一金”。康春华（2016）指出，生育保险与医疗保险间联系紧密，两险合并有利于精简社会保险制度，充分保障妇女权益，完善人口发展战略。

国家基本医疗保险、工伤保险及生育保险药品目录(2017年版)限定支付范围说明(摘自凡例)

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）限定支付范围说明（摘自凡例）：（一）医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。（二）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付，工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 1．“备注”一栏标有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。 2．“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。 3．“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。 4．“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。 5．“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用《药品目录》内一线药品无效或不能耐受的证据。（三）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。（四）参保人员使用西药部分第234-247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1257号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠内营养剂。（五）西药部分第1257号“肠内营养剂”包括：肠内营养粉剂（AA-PA）、肠内营养粉剂（AA）、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂（粉剂）、肠内营养混悬液Ⅱ（TP）、肠内营养混悬液（TPSPA）、肠内营养混悬液（TP-MCT）、肠内营养乳剂（TP-HE）、肠内营养乳剂（TPF-T）、肠内营养混悬液（TPF-FOS）、肠内营养混悬液（TPF-DM）、肠内营养乳剂（TPF-D）、肠内营养混悬液（TPF-D）、肠内营养乳剂（TPF）、肠内营养混悬液（TPF）、肠内营养乳剂（TP）、肠内营养混悬液（TP）、肠内营养粉剂（TP）、肠内营养混悬液（SP）。

生育保险和医保合并实施后的政策解读

生育保险和医保合并实施后的政策解读河北邯郸、山西晋中、辽宁沈阳、江苏泰州、安徽合肥、山东威海河南郑州、湖南岳阳、广东珠海、重庆、四川内江、云南昆明国务院办公厅近日印发《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，提出按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的思路，在河北省邯郸市等12个城市开展两项保险合并实施试点。试点在2017年6月底前启动，试点期限为一年左右。据介绍，2010年和2012年国家分别颁布《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》。用人单位按照职工工资总额不超过1%的比例缴纳生育保险费，个人不缴费。女职工生育和计划生育手术所发生的符合政策的医疗费用，由生育保险基金按规定支付。国家规定的产假期间工资，由生育保险基金以生育津贴的形式支付。截至2016年底，全国生育保险参保1.84亿人，当期基金收入519亿元，支出527亿元，累计结余676亿元，全国享受生育保险待遇808万人次。人社部有关负责人解释，这次合并实施试点不是简单地将两项保险在制度层面合并，不涉及生育保险待遇政策的调整，而是在管理运行层面合并实施。目的在于，通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。此次试点方案明确提出推进两项保险合并实施，主要是考虑两项保险在运行操作层面具有合并实施的条件，且时机成熟。一是医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性。二是管理服务基本一致，执行统一的定点医疗机构管理，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围。三是地方有实践基础。近年来，部分地区按照生育保险与医疗保险协同推进工作思路，实行两项险种统一参保登记，统一征缴费用的管理模式，效果良好。

浅谈生育保险和医疗保险合并的影响与实施

浅谈生育保险和医疗保险合并的影响与实施生育保险和医疗保险合并实施试点不是简单地将两项保险在制度层面合并，不涉及生育保险待遇政策的调整，而是在管理运行层面合并实施。目的在于，通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。此次试点方案明确提出推进两项保险合并实施，主要是考虑两项保险在运行操作层面具有合并实施的条件，且时机成熟。一是医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性。二是管理服务基本一致，执行统一的定点医疗机构管理，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围。三是地方有实践基础。近年来，部分地区按照生育保险与医疗保险协同推进工作思路，实行两项险种统一参保登记，统一征缴费用的管理模式，效果良好。同时，生育保险与医疗保险相比具有不同的功能和保障政策，作为一项社会保险险种，还有保留必要。前者具有维护女性平等就业权益和女职工劳动保护的独特功能，除了待遇上符合规定的医疗费实报实销，还包括生育津贴，目前占基金支出的60%以上。生育保险和医疗保险合并影响一、降低成本减少环节试点方案明确提出，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施。合并实施可以降低成本，减少环节。生育本身就是一种医疗行为，需要检查、开药、住院、治疗等，和医疗保险密切相关。过去两个险种独立运行、分开结算，有时候很难区分。两个险种合并实施后，有利于降低经办成本。统一参保登记，也有利于进一步扩大生育保险覆盖的职业人群，有利于发挥社会保险的大数法则优势，更好地保障生育职工的生育保险权益。二、扩大基金共济范围

两险合并实施后，钱该怎么收，收多少？这是参保人员关心的问题。按照试点方案规定，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。试点期间，可按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求，按照收支平衡的原则，建立职工基本医疗保险费率确定和调整机制。从基金管理角度看，这样规定有利于提高征缴效率，扩大基金共济范围，也没有增加用人单位的缴费负担；同时明确设置生育待遇支出项目，既可保障女职工生育保险待遇，也为进一步完善生育保险待遇政策奠定基础。三、生育保险待遇不降育保险的待遇发放，主要是医疗费用的支出和产假期间生育保险基金支付的工资两部分。两个险种的合并实施，不仅不会导致参保职工生育保险待遇降低，而且将随着基金共济能力的提高，更有利于保障参保人员的待遇。四、合并不是取消险种生育保险与医疗保险相比具有不同的功能和保障政策，作为一项社会保险险种，仍有保留的必要：一是生育保险具有维护女性平等就业权益和女职工劳动保护的独特功能；二是体现雇主责任，个人不缴纳生育保险费；三是待遇上符合规定的医疗费实报实销，同时还有生育津贴（占基金支出的60%以上，主要是平衡用人单位负担）。因此，这次合并实施试点不是简单地将两项保险在制度层面合并，不涉及生育保险待遇政策的调整，而是在管理运行层面合并实施。推进两项保险合并实施，是要通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。因此，合并实施不等于合二为一。