18慢性肾功能不全临床路径

18慢性肾功能不全临床路径

慢性肾功能不全临床路径

一、慢性肾功能不全临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾功能不全（ICD-10：N18.905）

（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断

1.慢性肾脏病室（是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍）超过3个月

2.不明原因的或单纯的GFR下降＜60ml/min（老年人GFR＜50ml/min）超过3个月

3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状

以上三条中，1是诊断的主要依据。根据2诊断时宜慎重或从严掌握。如3同时具备，则诊断依据更为充分

（三）治疗方案的选择。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗

1.坚持病因治疗（控制血压、血糖、蛋白尿）

2.饮食治疗

3.纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积

4.纠酸，水钠钾代谢紊乱的治疗

5.出现甲旁亢，肾性骨病的对症处理

6.防止感染

7.口服吸附疗法和导泻疗法（氧化淀粉、大黄制剂）

8.肾替代治疗

9.中医辨证论治

（四）标准住院日为14-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.905疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1、必需的检查项目：

（1）血常规，尿常规，大便常规、24h尿蛋白定量，1h尿沉渣、尿红细胞形态

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、iPTH

（3）胸片、心电图、腹部彩超；

（4）双肾动静脉彩超

2、必要时检查的项目：

肾脏穿刺活组织检查：原因不明的肾功能不全，经评估认为需要肾穿刺或组织检查的情况，并征得患者或其代理人的同意

（七）选择用药

1、α-酮酸（可选）

2、碳酸氢钠

3、袢利尿剂（速尿、丁尿胺）

4、降压药（ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂，α受体阻滞剂）

5、重组人促红细胞生成素（如需）

6、碳酸钙（如需）

7、抗感染

8、中医治疗

（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内

1、麻醉方式：局麻

2、术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能是否正常

3、术中用药：麻醉常规用药

4、输血：视术中情况而定

5、病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查

（九）术后用药

根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行

（十）出院标准

1.生命体征稳定，尿量正常，临床症状缓解

2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症

（十一）变异及原因分析。

1.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗

2.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗

（十二）疗效判断标准

1、治愈标准：症状体征消失，各肾功能实验室检查正常，血压正常

2、好转标准：

（1）尿毒症症状得到控制、高血压有所控制，血红蛋白上升，BUN 及SCR较前下降，维持原治疗方案

（2）病情无变化，消化道症状改善不明显，顽固性高血压或高血钾，

仍间断发作心衰等，此时应寻找患者肾衰的可逆性因素是否得到纠正，其并发症是否得到正确处理，必要时实施透析治疗。

3、无效标准：病情反复或加重，应积极寻找并去除导致肾功能恶化的因素，保护残余肾功能，常见恶化因素有：

（1）血容量不足肾小球灌注减少，GFR下降，加重肾衰竭。

（2）感染常见的主要有呼吸道感染和肠道感染，特别是败血症时低血压休克对肾功能影响尤其严重。

（3）急性尿路梗阻

（4）心力衰竭及严重低血压状态，严重心律失常导致心排量下降

（5）肾毒性药物的应用如氨基糖苷类第一代头孢菌素，造影剂及含马兜铃酸类的中草药等

（6）手术或创伤等应激性状态

（7）血压大幅波动，如高血压患者降压过快过猛不能维持有效血容量时高钙血症、高磷血症或转移性钙化。

二、慢性肾功能不全临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性肾功能不全

住院完成肾功能不全的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-21

时

间

住院第1天住院第2天住院第3天

主要诊疗工作□询问病史及

体格检查

□完成病历书

写

□上级医师查

房

□向患者及家

属或委托人

交待病情

□中医医师辩

证论治

□上级医师

查房制定诊

疗方案，并

评估是否肾

穿刺

□完成病历

书写

□中医医师

辨证论治

□如手术完

成术前准备

与术前评估

□完成必要

的相关科室

会诊

□签署手术

知情同意

书、自费用

品协议书

（如有穿刺

必须者需交

代）

□住院医师完

成病程记录

（根据情

况）

□上级医师查

房

□中医医师辨

证论治

□向患者及家

属交代病情

及术后注意

事项

重点医嘱长期医嘱：

□肾脏病护理

常规

□一级或二级

护理

□低盐低脂低

蛋白低磷低

嘌呤饮食

□患者基础用

药

临时医嘱：

□血、尿、大便

常规

□肝肾功能、电

解质、血糖、

血型、凝血功

能、感染性疾

病筛查、

iPTH

□腹部彩超、心

电图、胸片

□双肾动静脉

彩超

□中药辨证论

治

长期医嘱：

□肾脏病护

理常规

□一级或二

级护理

□低盐低脂

低蛋白低磷

低嘌呤饮食

□患者基础

用药

临时医嘱：

□其他特殊

医嘱

□中药辨证

论治

长期医嘱：

□肾穿术后护

理常规（根

据情况）

□一级或二级

护理

□低盐低脂低

蛋白低磷低

嘌呤饮食

□患者基础用

药

临时医嘱：

□术前医嘱：

1）常规准备

明日在彩超

引导局部麻

醉下行肾穿

刺2）药品

及物品准备

□备术前抗菌

药物

□常规查3次

尿常规

□其他特殊医

嘱

□中药辨证论

治

主要护理工作□介绍病房环

境、设施和设

备

□入院护理评

估

□指导患者

熟悉肾功能

不全的饮食

调整以及病

情监测事项

□宣教、备皮

等术前准备

病情□无□有，原

因：

□无□有，

原因：

□无□有，

原因：

变异记录1．

2．

1．

2．

1．

2．

护士签名医师签名

时间住院第4天

住院第5-14

天

住院第15-21天

（出院日）

主要诊疗工作□观察患者

术后尿情

况，有无腰

痛

□住院医师

完成病历

书写

□中医医师

辩证论治

□注意观察

血压、酸碱

电解质平

衡、有无血

尿

□上级医师查

房

□注意病情变

化及肾穿术

后有无异常

□住院医师完

成病历书写

□中医医师辨

证论治

□注意观察血

压、酸碱电

解质平衡等

□住院医师完

成病历书写、

出院记录、病

案首页、出院

证明书等

□换药（根据情

况）

□上级医师查

房，了解病情

明确是否出院

□向患者交代

出院后注意事

项

重点医嘱长期医嘱：

□肾穿术后

护理常规

□一级或二

级护理常

规

□低盐低脂

低蛋白低

磷低嘌呤

饮食

□患者基础

用药

临时医嘱：

□特殊医嘱

□中药辨证

论治

长期医嘱：

□一级或二级

护理常规

□低盐低脂低

蛋白低磷低

嘌呤饮食

□患者基础用

药

临时医嘱：

□监测血气、

电解质、血

常规、双肾

彩超

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

□书写出院指

导手册

主要护理□观察患者

病情变化

□术后心理

与生活护

理

□观察患者病

情变化

□术后心理与

生活护理

□指导患者办

理出院手续

工作

病情变异记录□无□有，

原因：

1．

2．

□无□有，

原因：

1．

2．

□无□有，原

因：

1．

2．

护

士

签

名

医

师

签

名

附：慢性肾功能不全中医治疗方案：

慢性肾功能不全属中医“关格”范畴，中医辨证治疗如下：

1.脾肾亏虚：湿热内蕴治法：健脾益肾，清热化浊

方药：无比山药丸合黄连温胆汤

2.脾肾阳虚，寒浊上犯治法：温补脾肾，化湿降浊方药：温脾汤合吴莱萸汤

3.肝肾阴虚，肝风内动治法：滋补肝肾，平肝熄风方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤

4.肾病及心，邪陷心包治法：豁痰降浊，辛温开窍方药：涤痰汤合苏合香丸