处方书写质量检查表.doc
华人医联整形美容医院
处方书写质量检查表
减项目检查内容分值
分字迹清晰，无涂改，中文与拉丁文不混写。 1 书
口服药与外用药不开同一张处方。西药、中成药、中
1 药饮片、中药针剂分别开具处方。
写
1
成人写明实足年龄，婴幼儿写明实足岁、月。
名
以新版药典及卫生部颁发的药品标准及《常规》为准。 1
一律用阿拉伯数码书写。 1 称
剂药品计量单位符合国家药典规定。 1
型
片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，并注明含
剂 1 量。
量
注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 1
不得使用“遵医嘱” 、“自用”等含糊不清的字句。 1 用外用部位及注射用途明确，每次剂量及用药次数明确。 1
法
处方中所列药物必须与临床诊断及药品说明书有联系 1
无重复用药。每张处方只限于一名患者的用药，儿童
1 与成人不得混开。
用
用药剂量准确。对规定做皮试的药物必须注明过敏试
1 验的制定及结果。
量普通内服药为 7 日量，急诊不超过 3 日量。 1 每张处方不得超过五种药品。 1
署
签字医生必须具有处方权 2
医师签名字迹清楚。 1 名
配方人签名，复核人签字字迹清晰，印章清楚。 1 限
限剧药用量符合药品管理规定。 2
2 剧精神类药品无超量、无大处方。
药
毒麻药开专用处方，写明疾病名称，医生签全名。 2 检查结果
1
华人医联整形美容医院药事管理小组2
医院病历质量管理办法.doc
医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
处方书写格式与质量标准
X X X X 医院 处方标准与书写格式 处方格式由三部分组成： 1、书写处方必须用蓝黑水笔,不得用铅笔或圆珠笔。 （一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、农合医保号码、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 （二）正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 处方书写必须符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)。 （四）处方一律用规范的中文药品通用名或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。相同药理作用的药品不得重复开具。 处方药量以三天为宜,七天为限。特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(分别用精1、精2处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂一次量(用精1红色麻醉处方开具)。 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg)。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；中药饮片以剂为单位。 复方制剂可不写含量或浓度。 如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字分行标出。 如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量
手术病历书写规范要求
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
病历书写质量管理制度
浦东新区光明中医医院 病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定： （一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责范围： （1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。 （2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 ３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
病历质量控制制度
病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查，均应填写具体日期。 (四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 (五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 (七)各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。 (八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。
四、住院病历书写要求： (一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 (二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习医师书写，须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 (六)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；长期住院及三级护理病人4-5天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并
病历书写规范管理制度
病历书写规范及管理制度病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯
病历环节质量管理方案
临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度 病历书写规范（按照2010版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职 称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质 量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成， 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查 评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任 心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负 责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项 要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历 书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手 术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检
查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录 内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由 术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，首次病程记录应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师 查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主 任医师）查房记录，并加以注明。 4、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录 一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病 历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗 依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死 亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报 病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等， 复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
处方书写规范格式
处方书写规范格式： 1、药品排列以先主药后佐药，或者先注射剂（静脉、肌肉）、后口服药、再外用药为顺序； 2、处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。 Rp：药品名（剂型）单位剂量╳总量 Sig. 单位剂量用法每日次数 3、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。 4、药品含量、剂量及数量一律用阿拉伯字码书写；药品用法定计量单位，以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位计算(IU)；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 医师规范处方示例（省去处方前、后记部分）： (一)、（主药、佐药顺序） 1、阿莫西林胶囊0.25g x 24粒 Sig 0.5g 四次/日口服（或者Sig.0.5 p.o. Q.i.d）
2、去痛片 0.5g x12片
山东省门诊普通处方格式 x x 医院 门诊处方笺 科别费别门诊号年月日姓名年龄岁性别男女 临床诊断 R 1、阿莫西林胶囊0.25g x 24粒 Sig.0.5 p.o. Q.i.d 医师审核金额 调配核对发药 注：普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。
山东省门诊急诊处方格式 门诊处方笺 科别费别门诊号年月日姓名年龄岁（月、天）性别男女 临床诊断 R 医师审核金额 调配核对发药 注：急诊处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。
山东省门诊儿科处方格式 门诊处方笺 科别费别门诊号年月日姓名年龄岁（月、天）性别男女体重 临床诊断 R 医师审核金额 调配核对发药 注：儿科处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米。
护理病历书写要求要求规范及要求
护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
处方规范书写模板
普通 普通 诊断 药品名称及剂型 规格 数量 用法 医院门诊处方格式 费别： □公费 □自费 ?农合 □医保 □其他 医疗证号： 处方编号： 姓名： 李 军 性别：?男 □女 年龄： 28 岁 门诊/住院病历号： 科别（病区/床位号）： 内 临床诊断： 急性 开 具 日 期： 2014 年 3月 18日 住址/电话： 祁阳浯溪镇金盆东路125号 Rp 0.9% 氯化钠注射液 100ml x 1瓶 皮试（） 头孢曲松钠 1.0 x 2支 用法：静滴 2次/日 x 2 天 50%葡萄糖注射液 20ml x 2支 地塞米松注射液 5mg x 2支 用法：静注 1次/日 阿莫西林胶囊 0.25 x 20片/盒x 2盒 用法：0.5 口服 4次/日 医 师：李x 药 品 金 额： 审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师： 医院门诊处方格式 费别： □公费 □自费 ?农合 □医保 □其他 医疗证号： 处方编号： 姓名： 李 军 性别：?男 □女 年龄： 28 岁 门诊/住院病历号： 科别（病区/床位号）： 内 临床诊断： 急性 开 具 日 期： 2014 年 3月 18日 住址/电话： 祁阳浯溪镇金盆东路125号 Rp 复方氨基比林注射液 2ml x 1支 用法：2ml 肌注 立即 氟轻松软膏 10g x 1支 用法：外用，涂患处 2次/日 复方丹参滴丸 27mg x 150丸/瓶x 2瓶 Sig ：10粒 po tid 医 师：李x 药 品 金 额： 审核药师： 调配药师/士： 核对、发药药师： 或 0.9% NS 100ml x 1瓶 皮试（） Ceftriaxone 1.0 x 2支 bid x 2 天 Sig: ivgtt 40d/分 或 复方丹参滴丸 150丸/瓶x 2瓶 Sig ：10粒 po tid
病历书写规范
病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。
2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括 A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。
处方书写规范 处方书写规范及示例
处方书写规范处方书写规范及示例 处方书写规范处方书写规范及示例 (一)处方书写规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方书写规范 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。处方书写规范 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。处方书写规范 13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位;重量以克(g )、毫克(mg)、微克(μg)、纳克( ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。处方书写规范 15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。处方书写规范 (二)书写示例 [示例处方1]总量法形式 R Mist.Pepsini 100ml Sig : 10ml t.i.d a.c R 胃蛋白酶合剂100ml 用法10ml 3次/日饭前
2017年病历书写质控管理目标
病历书写质控管理目标 为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ○1首次病程记录在8小时内完成。 ○2主治医师首次查房记录48小时内完成。 ○3抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐。 ○4术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ○5死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ○6入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 ○7手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ○1对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； ○2对病重患者，至少2天记录一次； ○3对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ○4对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； ○5新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师
查房记录； ○6主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； ○7高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写的完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、各类医师的签字齐全； 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； （三）法律法规规定的要求 1、拒绝出现不合法的修改记录 2、严禁医师代签字 山东良庄矿业有限公司医院 2017年1月
病历书写规范
病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录