高血压干预方案_昌荣里社区高血压干预方案

昌荣里社区卫生服务站

高血压干预方案

为推进我社区慢病综防工作，探索慢病社区干预模式，根据我社区实际情况，我们将高血压作为社区优先干预的疾病，探索以社区为平台，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压患者管理为主要措施的社区高血压防治模式。现制订昌荣里社区高血压干预方案。

一、目标：

（一）积极开展社区健康教育，提高社区高血压患者的高血压知晓率和行为改变率，增强高血压患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。

（二）积极开展人群高血压筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度，提高高血压筛查和高血压早诊早治的比例。

（三）提高社区医务人员高血压防治理论和技能，加强社区高血压患者和高危人群的随访管理，控制患有高血压，高血脂的体重增长，倡导低盐饮食，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。

二、社区高血压患者的检出：

（一）35岁以上病人首诊测量血压：站门诊对首诊就诊的35岁以上患者必须测量血压，以早期检查出高血压患者。

（二）人群血压普查：以社区为单位，开展辖区人群高血压普查，检查出辖区内高血压患者，特别是无症状高血压患者。

（三）健康体检：社区内的单位组织职工健康检查时检查出的高血压患者，特别是无症状高血压患者。

三、社区高血压干预的主要内容及措施：

高血压干预分为非药物干预和药物干预。高血压的非药物干预主要通过改善高血压患者及其高危人群的不良生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制高血压的目的。高血压非药物干预包括合理膳食，控制体重，生活规律化，体育锻炼，戒烟、戒酒，平衡心理等内容。具体措施为：

（一）合理膳食，生活规律化：

①限盐：每人每日食盐量不超过6克。

②限制烟酒：提倡高血压患者应戒烟限酒。

③多吃新鲜蔬菜、水果。

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④增加食物中钾和钙的补充。

⑤减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质，增加含蛋白质较高而脂肪较少的鱼类、禽类。

⑹生活起居要规律，菜不要吃的太咸。

（二）体育锻炼：

①增加日常活动量（多步行、骑车、爬楼梯）。

②指导患者规律运动（每周3－5天、每天不少于30分钟）帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。

③指导患者做有氧运动。

（三）控制体重：

①监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。

②制定个体化饮食和运动方案。

（四）戒烟、戒酒：

帮助戒烟、戒酒者制订戒烟、戒酒计划，并提供必要的专业支持，提供心理支持，创造戒烟、戒酒环境，防治复吸复饮。（五）平衡心理：

根据患者性格特征，提出适当的建意和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。

（六）规律服药。

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四、社区高血压干预的工作措施：

（一）每半年在高血压病人中举办一次高血压健康知识讲座，聘请专家等专业人员讲授高血压防治知识，播放高血压病健康教育录象，重点强调高血压的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。

（二）设立社区高血压健康宣传栏，发放宣传材料。宣传合理膳食、适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟、戒酒知识。

（三）给每位高血压患者宣传定量用盐和戒烟、戒酒、药物服用等适宜技术。

（四）开展高血压病人管理，建立专项档案及药物治疗的方案。对每名高血压患者及时建立《高血压患者健康档案》；定期对高血压患者进行随访管理，认真填写《高血压患者随访记录》并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。指导高血压患者进行自我管理。

五、评价与考核：

（一）高血压病人的发现

①有社区高血压病人摸底调查方案。

②有社区高血压病人登记表。

③建立35岁以上病人首诊测量血压制度。

（二）健康档案建立与管理

①社区高血压病人健康档案建档率大于95%。

②《高血压患者健康档案》、《高血压患者随访记录》做到人、档案、记录相符，项目填写完整、齐全。要求管理的高血压病人每月随访一次，并建立完整记录。

③建档管理对象开出健康教育处方达到100%。

（三）干预过程评价

①举办高血压健康知识讲座至少每年两次，要求有讲义及相关记录。

②设立社区高血压宣传栏每年不少于四期，要求有宣传资料、照片或相关记录。

③参与高血压病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。

昌荣里社区卫生服务站

2007年5月26日

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