腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--两侧耻骨膀胱间隙贯通（双侧疝）
腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--两侧耻骨膀胱间隙
贯通（双侧疝）
腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP），在腹膜外Retzius和Brogros 间隙分离出足够的空间。内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。检查整个肌耻骨孔区以避免遗漏病变。那么对于双侧疝，先做好一侧，置入补片关闭腹膜后，在做另一侧，这个时候更应很好的暴露贯通两侧耻骨膀胱间隙，要将两侧补片重叠，以保证修补到位。见下图。
总之，腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP），在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。检查整个肌耻骨孔区以避免遗漏病变。那么对于双侧疝，先做好一侧，置入补片关闭腹膜后，在做另一侧，这个时候更应很好的暴露贯通两侧耻骨膀胱间隙，要将两侧补片重叠，以保证修补到位。
手把手教你：腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术
手把手教你：腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术带你学习腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。 微创手术方法可以减少术后疼痛，有利于患者快速恢复日常活动，因此日益盛行。腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术也不例外，本文将讨论腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。 修补术式 施行腹腔镜腹股沟疝或股疝修补术时，需从其后方到达疝缺损区，在腹膜前间隙放置补片。腹膜前间隙的解剖入路取决于腹腔镜疝修补术的术式。经腹腔镜修补腹股沟疝和股疝的2种常用术式是经腹腹膜前疝修补术( TAPP)和完全经腹膜外疝修补术(TEP)。TEP修补术—TEP在腹膜前间隙内操作，可避免进入腹膜腔所带来的风险。外科医生在腹膜和前腹壁之间创建出一个间隙，使腹膜不被侵犯。由经验丰富的医生手术时，这种方法可以消除腹内粘连形成的风险。TAPP修补术—TAPP修补术是将补片放置在腹膜前间隙，腹膜覆盖补片使补片与肠管分隔开。由于TAPP为经腹手术，故操作空间比TEP大，双侧腹股沟区均易到达，且先前接受过下腹部手术的患者也可尝试。但TAPP可能损伤邻近的腹内器官，引起粘连从而导致肠梗阻，或造成肠疝。 术式选择 两种术式都是可接受的，在具体临床情况下某种方法可能会优于另一种。TAPP是最初的方法，为了解决TAPP的一些相关问题研发出了TEP。但由于操作空间有限，TEP技术难度更大，这可能是其中转率更高的原因。 对于同时掌握这两种术式的外科医生，建议对大多数男性患者采用TEP术式。对于不适合应用TEP术式的患者，或由于无法建立腹膜前间隙而TEP失败的患者，可以转而采用TAPP术式。有时可能需要转为开放手术。较大的疝，尤其是巨大阴囊疝，可能最好行开放手术修补。
股疝外科解剖
股疝外科解剖 有用的知识：腹股沟疝的发生和腹股沟区解剖 腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖 为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！大腿根突然出来个包是怎么回事？很可能是股疝，那么什么是股疝？看完下面的解剖讲解，就会从根本上了解股疝和其发生机制了。 1肌腔隙和血管腔隙首先让我们了解下肌腔隙和血管腔隙。肌腔隙和血管腔隙位于腹股沟韧带与髋骨之间，由髂耻弓分隔成外侧的肌腔隙与内侧的血管腔隙，是腹、盆腔与股前区间的重要通道。 右腹股沟区前面观1、肌腔隙的界限前面：腹股沟韧带后面：髂骨内侧：髂耻弓。内有髂腰肌（止于股骨小转子）、股外 侧皮神经及股神经通过。当腰椎结核形成脓肿时，脓液可沿腰大肌及其筋膜蔓延至大腿根部，即股骨小转子处，并可激惹股神经。 2、血管腔隙的界限前面：腹股沟韧带后面：耻骨梳韧带内侧：腔隙韧带（陷窝韧带）外侧：髂耻弓。腔隙内有股鞘、股动脉、股静脉、股管、生殖股神经的股支及淋巴管通过。右腹股沟区内面观2股鞘 是包绕在股动脉和股静脉上段的筋膜鞘前壁：由腹横筋膜延
续而来后壁: 由髂腰肌筋膜和耻骨肌筋膜构成。股鞘的前壁和后壁在两侧相互融合。 在横断面及额状面上，股鞘被两个前后方向的结缔组织中隔分成三个部分。外侧部份容纳股动脉，中间部分容纳股静脉，内侧部份称股管。 3股管是位于股静脉内侧的漏斗状的潜在性间隙，间隙内充填着淋巴管、淋巴结和脂肪组织。前壁为股鞘前壁的一部分，因而也是腹横筋膜的延续，围成一个漏斗状的间隙。在腹股沟韧带下方约1.5cm处，股管的前后壁及内外侧壁相互融合，从而关闭了股管的下端。因此，股管并不是上下相通的结构。前面：腹股沟韧带和卵圆窝上缘的大腿阔筋膜后面：耻骨梳韧带和耻骨肌及其筋膜内侧：上份为腔隙韧带，下份为前方的大腿阔筋膜和后方的耻骨肌外侧：股静脉。 股管的上口为股环，由髂筋膜和腹横筋膜构成。在股环四周，有较坚硬结构：前：腹股沟韧带后：耻骨梳韧带内侧：腔隙韧带外侧：股静脉表面的结缔组织。股管内的结缔组织及淋巴组织于股环处被壁层腹膜覆盖，由于该处腹压所致，腹膜形成凹陷，称股凹。阿凡达2 主演：萨姆·沃辛顿/ 佐伊·索尔达娜/ 西格妮·韦弗猫眼电影演出详情 重要：在腹内压长期增加时，腹内压隔腹膜作用于股管内的脂肪组织等，使股环扩张，腹膜及腹腔内容经股环，股管及卵圆窝（隐静脉裂孔）突出，形成股疝。由于股环的外面与
腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(最全版)
腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（最全版） 为了推广腹腔镜腹股沟疝修补理念、规范手术操作流程、推动学科发展，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、大中华腔镜疝外科学院对2013年制定的《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》予以修订。本次修订在原版本的基础上，参照国内外最新的技术进展和相关指南，结合国内专家的临床经验和具体国情，进行了深入讨论并广泛听取意见，不断修订和完善，于2017-03-18在杭州举行的工作会议上完成全面修订和定稿。现公布如下。 证据级别： 1A：随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。 1B：高质量的随机对照试验。 2A：2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。 2B：前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。 2C：结果性研究（大样本分析，群体数据等）。 3：回顾性对照研究，病例对照研究。 4：病例研究（即无对照组的研究）。 5：专家意见，动物或实验室研究。
推荐级别： A：基于1级证据= 强烈推荐（“标准”，“必须执行”）。 B：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论= 推荐（“推荐”；“应该执行”）。 C：基于4级证据，或2级或3级证据推论= 建议（“选择”；“可以执行”）。 D：基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据= 不做推荐，仅叙述。 本文的证据和推荐级别来源于文献［1-5］。 2.1 麻醉和体位行经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）建议全身麻醉。病人头低脚高10～15̊仰卧位，双臂紧贴身体两侧。主刀医师位于疝的对侧，助手位于患侧或头侧。监视器置于手术台尾侧。 2.2 手术步骤 2.2.1 置入套管脐孔穿刺，建立CO2气腹至12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入3个套管：脐部10～12 mm套管放置30̊腹腔镜作为观察孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5 mm套管作为操作孔。直径＞10 mm的套管可能会增加戳孔疝的发生率（2B级证据）。双侧疝时两侧的套管可置于对称位置。
腹腔镜腹股沟疝修补术的优点，及术前、术后注意事项
腹腔镜腹股沟疝修补术的优点，及术前、 术后注意事项 在外科中腹腔镜腹股沟疝修补术是一种技术合理、安全的无张力修补手术， 主要是在腹壁打洞置入观察镜，利用长器械分离疝囊，然后植入补片，一般包括 经腹腹膜前补片植入术和全腹膜外补片植入术，前者需要进入腹腔切开腹膜分离 疝囊，后者则不需进入腹腔，是在腹膜前分离疝囊。一般情况下，腹腔镜腹股沟 疝修补术的复发率是比较低的，为1%-2%，相当于开放式无张力修补手术。 一、腹腔镜腹股沟疝修补术的优点 一、术后疼痛感属于轻微程度。患者采用传统开放手术后有着非常明显的疼 痛感，一般在术后的三天内会通过注射止痛药降低疼痛感，在术后一周左右仍然 存在疼痛感。而患者采用腹腔镜手术后几乎没有疼痛感，在术后也不需要利用止 痛药。二是：术后恢复比较快。传统开放手术后患者一般需要住院一周左右的时 间才可以出院，并在两周左右的时间才可以恢复基本活动。而腹腔镜手术的患者 一般2-3天的时间就可以出院，并在出院后就可以恢复基本活动，大大缩短恢复 时间。三是：切口小，美观。传统开放手术需要在腹股沟区切一个大概7-8cm长 的切口。而腹腔镜手术则需要在腹壁上切三个0.5-1.0cm的小切口，不会留下很 大的疤痕。四是：术后的应激反应比较小：由于传统开放手术后疼痛感比较大， 非常容易刺激患者，进而增加心肺器官的负担。而腹腔镜收手术的疼痛感比较小，患者的反应比较小，不会出现很大波动。 另外，就是腹腔镜手术可以同时处理腹股沟疝和其他疾病，如：阑尾炎、胆 囊结石等，针对双侧腹股沟疝不需要额外增加切口，可以起到事半功倍的效果。 并且在治疗复发疝时可以避免原来的手术切口，使得手术更加简单。 二、腹腔镜腹股沟疝修补术的术前注意事项
腹腔镜下腹股沟疝修补术操作流程及操作体会
腹腔镜下腹股沟疝修补术操作流程及操作体会 关键词腹腔镜腹股沟疝修补术 腹腔镜下腹股沟疝修补术具有创伤小，恢复快和并发症少等优势，据临床研究调查经腹腔镜下疝修补术的术后并发症的总发生率5%～8%[1]，远低于传统开腹手术的15%～21%，随着人们生活水平的提高，微创已成为一种治疗趋势为人们肯定接受。腹腔镜下腹膜前补片植入疝修补术（TAPP），腹腔镜下腹膜内补片植入疝修补术（IPOM），腹腔镜下全腹膜外补片植入疝修补术（TEP），IPOM植入材料为防其他较TAPP、TEP费用高，故临床以TAPP、TEP为主要方式，但多次复发或腹膜前间隙曾植入过补片，选择IPOM为宜。 麻醉选择 气管插管静脉全麻，术前留置导尿管，术前半小时预防性应用抗生素。 患者体位及手术人员站位 患者取仰卧位，术中根据手术操作调整为头低脚高，术者及扶镜者站在患者的左侧，显示器至于患者脚侧。 穿刺孔的位置 TAPP观察孔：在脐窝下缘切1cm切口，Veress针穿刺建立气腹，此处置观察镜。 操作孔：两侧腹直肌外缘平脐分别置入5mm trocar，此处置分离钳及抓钳等器械。TEP在脐下缘正中做一1.5cm长的皮肤切口，需分离后（详见手术操作）置10mm套管针放入并充入二氧化碳气体，耻骨联合上方和脐与耻骨联合连线中点置入2个套管。 手术操作主要步骤 获取信息：進入腹腔后，不盲目操作，观察解剖关系，明确诊断（即分清疝的种类）及疝环口大小，根据疝环口大小裁制补片大小，如有其他，先分离其他，充分显露手术野。 测量内环口大小：在腹腔内找到内环口，用分离钳估量内环口大小以确定补片大小，通常选用10cm×15cm大小的补片，根据内口大小略加修剪。 分离腹膜：TEP于脐下缘正中的皮肤切口切开腹直肌间的正中间隙，牵拉开腹直肌，显露腹直肌后鞘，从腹直肌后鞘与腹膜间的平面用手指进行分离，分离过程动作轻柔，避免进入正确解剖层次，引起不必要的出血影响手术进程，分离出耻骨后间隙、及腹股沟后间隙，再将10mm套管针放入并充入二氧化碳气体，造成15cm×15cm的腹膜外气腹状态，耻骨联合上方和脐与耻骨联合连线中点置入两个5mmtrocar。继续分离至内环口处，游离疝囊，使疝囊与精索完全分开，如疝囊过大，于疝囊颈部切断，腹膜前间隙分离范围上至弓状下缘上2cm，下至Cooper韧带，内至耻骨联合内侧，外至髂前上棘。完全显露耻骨结节、联合肌腱、Cooper韧带、髂耻束等，置入剪口补片。TAPP在腹腔内于疝环上4cm弧形切剪开腹膜，内侧不超过脐内侧韧带，避免损伤膀胱，分离出腹膜前间隙，腹膜前间隙分离的范围内侧为耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合肌腱上至少2～3cm，内下方至耻骨梳韧带，外下方至精索（需将疝囊与精索血管及输精管充分游离，避免补片覆盖在疝囊上引起复发）。完全显露耻骨结节、联合肌腱、Cooper韧带、髂耻束等，游离腹壁下动脉、精索，置入剪口补片，完全覆盖疝环、直疝三角、股环，固定补片。
腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜腹股沟疝修补术 在美国，腹股沟疝修补术是最常见的手术之一,同时也是普外科一个既定的核心。用于治疗腹股沟直疝和腹股沟斜疝，每年要做750000个这样的手术。修补术已经发展了两个世纪（表3-1），包括Bassini, McVay, Shouldice 以组织为基础的修补术。紧随这些修补术之后就过度到了一种试图减少复发率和术后疼痛的无张力修补术（以补片为基础）。二十世纪九十年代早期腹腔镜修补术被引入（表3-2）,目前14%的修补术是通过腹腔镜来完成的。有几种方法已经使用，以下介绍两种。 疝气手术简史（表3-1） 年代研究者地区贡献 1556 1756 1778 1793 1804 1806 1809 1871 1884 1889 1898 1942 1920 1936 1960s 1975 1969 1970 1989 人名法国 英国 德国 西班牙 英 德 意大利 波士顿 意大利 巴尔的摩 奥地利 南达科塔 英 芝加哥 西雅图，芝加哥 都柏林，开罗 加拿大 洛杉矶 洛杉矶 解剖的时代 第一次记录了一例绞窄性疝手术的描述 发表关于疝气的论文（包括首次先天性腹股沟斜疝 的描述） 描述腔隙韧带（Gimbernat’s ligament） 描述耻骨上韧带，腹横筋膜，以及腹内斜肌、腹横 肌的快门机制 描述髂耻束和“腹股沟三角” 发表关于提睾肌筋膜（“Scarpa’筋膜 ”）和滑动疝的经典论文 早期外科修补术 描述通过腹横筋膜和腹股沟韧带的连接来重建腹股 沟管后壁（Bassini法） 描述通过精索换位来重建腹股沟管后壁（Halster I 法） 描述Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术 再次介绍并普及Cooper韧带（耻骨梳韧带）修补术 （McV ay法） 介绍腹膜前修补术 重新发现腹膜前修补术 普及髂耻束腹膜前修补术 报告“巨大疝修补术；”现代的修复 描述腹股沟管后壁连续、多层的修补术（Shouldice 法） 推广门诊疝手术 介绍“无张力”原始补片修补术
腹腔镜腹股沟疝无张力修补术
腹腔镜腹股沟疝无张力修补术 一概述 腹腔镜技术引入外科手术领域是从上世纪九十年代开始的，腹股沟疝 的腹腔镜无张力修补术也始于那个时期。 腹腔镜腹股沟疝修补术的入路和手术步骤与开放手术是有显著差别的，疝外科医生从开放腹股沟疝无张力修补术转换到腹腔镜腹股沟疝无张 力修补术需要一个过程。当然两种手术还是有相同之处的，但又有各 自的特点，适用的患者情况也不完全相同。 首先，从本质上说开放和腹腔镜的腹股沟疝无张力修补术是一致的， 都是采用补片实现无张力修补，都是将补片放置在腹股沟疝发生的区域。只要手术规范到位，两者的修补效果是完全一致的，复发率都是 很低，不会高于1%。 两者的区别是操作的途径不同：开放手术是通过腹股沟区域一个4～6c m的切口完成操作，而腹腔镜手术是通过下腹壁高于腹股沟区的位置打 三个0.5～1cm的小孔放置镜头和器械完成全部操作。前者需切开腹股 沟区域的腹壁，对腹壁和精索的创伤较大，局部神经损伤的可能较大；而后者对腹壁和精索的创伤较小，因此患者术后的恢复通常较快，此 外神经损伤的可能较小。腹腔镜手术完全是在直视下完成解剖分离和 补片放置，这一点比一些腹膜前放置补片的开放手术更精确。同时， 腹腔镜非常适用于双侧疝和复发疝。主要原因是腹腔镜通过三个穿刺 孔能够同时完成两侧手术，而开放手术通常只能是左右各一个切口， 创伤较大；复发疝患者已经有过一次或多次手术史，腹壁的解剖会有 一定程度的改变，通过腹腔镜从缺损后方进行观察和操作比从外面解
剖进去的开放手术更直接和方便。同时腹腔镜手术还能探查对侧，及时发现无临床表现的对侧隐匿疝。 腹腔镜腹股沟疝无张力修补术包括全腹膜外腹膜前修补（TEP）、经腹腔腹膜前修补（TAPP）和腹腔内补片修补（IPOM）三种术式，临床以前两种为主，都是把补片放在腹膜前间隙。而IPOM手术是将补片放置在腹腔内，由于腹膜的移动度相对较大、在腹股沟韧带以下补片不能很好地固定，因此术后复发率相对较高；同时补片放置在腹腔内并发症相对较高，需要防粘连补片和固定装置，费用相对昂贵。因此IPOM 仅适用于复发疝或其他因素导致不能在腹膜外放置补片修补的情况，采用最少。 二麻醉方式及术前准备 1.麻醉方式 全身麻醉 2.术前准备 （1）术前应做体格检查和必要的各项辅助检查，高龄患者应特别注意心肺肝肾等重要脏器功能； （2）术前戒烟； （3）手术前一日或当日完成手术区皮肤准备； （4）服用阿司匹林患者应在内科医生指导下停药或调整用药方案；（5）有上呼吸道感染，慢性咳嗽、慢性便秘或存在其他使腹内压持续升高的情况时，应待其得到控制或改善后再手术。 三适应证
腹腔镜腹股沟疝修补术常规
腹腔镜腹股沟疝修补术常规
腹腔镜腹股沟疝修补术常规 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝(中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿)。 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术(TAPP), 全腹膜外补片植入术(TEP)o 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1〜2%,等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术 手术方法 综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法： 内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。 植入物填塞术(Plug and Patch)：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。 腹腔内补片植入术(Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM)：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IP0M是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料(如ComposixMesh)或膨体聚四氟乙稀(e-PTFE) 双面材料(如Dual Mesh),补片价格较贵。 IP0M+内环口成形术：在IP0M的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与骼耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。 经腹腹膜前补片植入术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP)：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和跌合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal, TEP)：直接进入腹膜前
外科----腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜腹股沟疝修补术 邵毅山东大学医学院硕士 智绪亭山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。 一、腹腔镜疝修补术的应用解剖 熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。 ④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形
成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。 ⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。 二、腹腔镜疝修补术 经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内
腹腔镜腹股沟疝手术操作手册(最全版)
腹腔镜腹股沟疝手术操作手册(最全版) 简介 本手册提供了腹腔镜腹股沟疝手术的操作步骤和相关注意事项。腹腔镜手术是一种微创手术技术，可用于治疗腹股沟疝。本手册旨 在为医生提供全面且准确的手术操作指南，确保手术的安全和成功。 准备 在进行手术之前，医生需要做好以下准备工作： 1. 确保手术器械和设备准备妥当。 2. 患者需要进行全面的身体检查和相应的准备，包括禁食和排 空膀胱等。 3. 准备必要的消毒和无菌手术环境。确保手术台和手术器械都 符合无菌条件。 手术步骤 1. 麻醉：根据患者情况选择合适的麻醉方式，并确保患者处于 稳定的麻醉状态。 2. 定位：通过腹腔镜技术，定位腹股沟疝部位。 3. 切口：在腹股沟区域进行小切口，将腹腔镜导入体内。
4. 视觉：通过腹腔镜，观察和评估疝部位的情况。 5. 疝修补：根据疝的类型和大小，采取适当的修补方法。可能包括使用网片进行疝修补。 6. 完善手术：确保疝修补完善，并清理手术区域。 7. 关闭切口：在手术完成后，将切口关闭，并进行特殊处理，以防止感染。 8. 结束手术：确认手术完成并结束麻醉。 注意事项 在进行腹腔镜腹股沟疝手术时，医生需注意以下事项： 1. 操作过程中需注意保持手术区域清洁，避免感染。 2. 患者麻醉后需要进行密切监测，确保患者在手术过程中的安全。 3. 手术过程中需注意观察疝部位的情况，确保修补的准确性和有效性。 4. 注意术中出血情况，如有需要及时止血。 5. 手术结束后，需对切口进行适当处理，并密切观察患者术后恢复情况。 总结
腹腔镜腹股沟疝手术是一种有效的治疗方法，具有微创和快速恢复的特点。医生在进行手术前，需要做好准备工作，并严格按照操作步骤进行手术。同时，需注意手术过程中的各项细节和患者的安全。本手册提供了最全面的腹腔镜腹股沟疝手术操作指南，帮助医生顺利进行手术，确保手术的安全和成功。
腹腔镜腹股沟疝修补术常规
【关键词】腹腔镜腹股沟疝修补术常规 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。 前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为１％～２％，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。 前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，患者切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术 手术方法 综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法： 1内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。 2植入物填塞术（plug and patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用,建议不要用这种方法修补腹股沟疝。 3腹腔内补片植入术（intra peritoneal onlay mesh，IPOM）:在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPＯM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定，补片四周缝合，打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper′s 韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（eＰTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。 4IPOM＋内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。此方法操作难度高，目前已很少应用。 5经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitonea1，TAPP）在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper′s韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在２０世纪８０年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 ６全腹膜外补片植入术（totally extraperitonea1，TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需
TAPP简述
1.简史 腹腔镜疝修补术〔laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR〕在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔网片修补术〔intraperitoneal onlay mesh,IPOM〕。公元1993年，Phillips、Mckernan 及Law各自实施了全腹膜外补片修补术〔totally extraperitoneal prosthetic,TEP〕。省人民医院普通外科瑞廷2.腹腔镜疝修补术出现的意义 腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好似越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外〞〔W.J.LYTLE，1945〕。大局部医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的构造，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大局部医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们
腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧(仅供参考)
腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧 1. 简史 腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair , LIHR) 在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs 首次实施了腹腔内网片修补术 (in traperit on eal on lay mesh, IPOM )。公元1993 年，Phillips、Mckerna n 及Law 各自实施了全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthetic, TEP )。 2. 腹腔镜疝修补术出现的意义 腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。因为在开展腹腔 镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”(W. J. LYTLE，1945)。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的 认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他 们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。 目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。 3. TAPP的手术步骤： ①戳孔位置： 一般选用脐孔(10mm )做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm 的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。 ②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带：位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹；②脐内侧韧带：是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间；③脐外侧韧带：是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内 侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。 ③疝囊的分离： 斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂 肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化” (perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6〜8cm， 这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖
腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖•俗称的“小肠串气”是怎么回事？（解剖篇） •为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！ •大腿根突然出来个包是怎么回事？有可能是股疝，谈谈股疝的外科解剖 随着腹腔镜的普及，借助腹腔镜的腹股沟疝手术的开展日益普及，由于观察角度和手术 操作的方式与传统的前方入路手术差异很大， 有必要重新以新的角度认识该区域。 对于TEP和TAPP，无论是何种术式，目的都是在腹膜前间隙游离出一定范围，放置补 片，以强化腹横筋膜，即覆盖肌耻骨孔。补片 应与周围的骨性和肌性组织重合。补片的上方 要覆盖联合肌腱3cm，外侧达髂前上棘，内 侧覆盖腹直肌和耻骨结节并越过中线，下方的 内侧要置入Retzius间隙。精索需“腹壁化”。 因此，精准掌握该区域解剖非常重要。 目录 ⊙腹股沟区层次 ⊙腹横筋膜家及其衍生结构 ⊙髂耻束 ⊙腹膜皱襞和凹陷 ⊙Retzius间隙 ⊙Bogros间隙 ⊙死亡冠 ⊙疼痛三角 ⊙危险三角
1 腹股沟区层次 腹股沟区是腹前外侧壁的特殊区域，它连接腹部、盆部和下肢，其解剖层次与腹前壁基 本相同，由深至浅可分为：①腹膜壁层、②腹 膜外筋膜（腹膜外脂肪）、③腹横筋膜（浅、 深层）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹 横肌以及它们的腱膜）、⑤浅筋膜深层 （Scarpa筋膜）、⑥浅筋膜浅层（Camper's 筋膜）、⑦皮肤。 盆腔上面观(男性) 2 腹膜形成的皱襞和凹陷 脐正中襞：1条，位于中央正中线，脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带。 脐内侧襞：2条，位于脐正中襞两侧，内
含有闭锁的脐动脉的远侧段。 脐外侧襞：2条，位于脐内侧襞两侧，内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。 这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝： 1、膀胱上窝：2个，位于脐正中襞和脐 内侧襞之间，深面有膀胱，前方有腹直肌保护； 2、腹股沟内侧窝：2个，位于脐内侧襞 与脐外侧襞之间，和腹股沟三角（海氏三角） 位置相当，与腹股沟管浅环（外环、皮下环） 相对，是腹股沟直疝突出的部位； 3、腹股沟外侧窝：2个，与腹股沟管深 环（内环、腹环）相对，位于脐外侧襞的外侧， 是腹股沟斜疝突出的部位。 4、在腹股沟韧带下方，在腹股沟内侧窝 的下方的一个浅凹，叫做股凹，深面为股环。 腹前壁内面观