妊娠合并心脏病

妊娠期心脏病是产科常见的严重并发症

妊娠合并心脏病是妇产科常见的并发症，由于妊娠期间孕妇体内各个系统产生的变化容易导致体内血液动力学的改变从而增加心脏的负担，在分娩过程中由于子宫收缩等因素而导致循环血量的增加从而导致孕妇心脏负担的增加以及心力衰竭[1]

尤其是合并心力衰竭时病情更加危重，主要原因是心脏病造成心脏负荷过重，加重了心脏负担，从而加大了产妇以及围生儿的死亡率。妊娠合并心脏病并不影响受孕，但是，妊娠后母体适应性生理变化会影响疾病的病情和预后，对胎儿也会造成严重影响.

妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一[1] 。妊娠合并心脏病包括既往有心脏病病史的妇女合并妊娠，常见为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常等；也可以是妇女妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症。

对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4级，Ⅰ级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动略受限制；Ⅲ级：一般体力活动显著受限；Ⅳ级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心衰表现。

.急性和慢性心衰：（1）急性心衰：以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常为突然发病患者极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰。体检除原有的心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底部可及散在的湿性啰音，重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。开始发病时血压可正常或升高，但病情加重时，血压下降、脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。应重视早期心衰的表现：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时，心率超过110次/min，呼吸超过20次/min；③夜间常因胸闷而坐起呼吸；④肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失。

（2）慢性心衰：①慢性左心衰：主要表现为呼吸困难，轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后好转；随病情的进展，乏力和呼吸困难逐渐加重，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，甚至端坐呼吸。②慢性右心衰：主要为体循环（包括门静脉系统）静脉压增高及淤血而产生的临床表现，上腹部胀满、食欲不振、恶心、呕吐，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。水肿是右心衰的典型表现，体质量明显增加，下肢、腰背部及骶部等低垂部位呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数患者可有心包积液、胸水或腹水.

2 护理措施

2.1 一般护理

要让孕产妇绝对卧床休息，取坐卧位以减少患者回心血量，并间断给氧，以提高心肌供氧量。要保持好病室环境安静，安排病人住入单独病房，尽量减少家属陪伴，拒绝亲朋好友来访，保证每日有充足睡眠。告诫孕妇大便时切勿用力过猛，如便秘时可给开塞露。

2.2 密切观察

力求早期发现心衰的征兆。除对诊断明确的心脏病孕妇实行认真护理外，对一些有潜在引起心脏损害的疾病也应有警惕，如围产期心肌病等。此类心脏病一旦发病来势凶猛，直接威胁

病人的生命，护理人员必须对临床病人进行细致观察，以早期发现心衰的迹象，为医生提供第一手资料就显得格外重要。

2.3 正确掌握输液速度

这是体现高质量护理的关键。正常孕妇每小时可输入100 ～150 毫升的液体量，而心脏病孕妇难以承受此量，即使心功能Ⅰ～Ⅱ级的病人如若输液不当，大量或快速的输入液体，骤然增加循环血量使心脏负担过重，将导致心衰发生。故应对心脏病人每日的液量限制在1000 毫升以内，液速维持在30 滴/ 分钟以下，输液过程中加强巡视观察，根据临床表现进行调整滴速。

2.4 严重患者的护理

对严重心脏病孕妇，应由责任护士实行重点护理，制定详尽的护理计划，建立规范的护理病历。为减少心脏工作量，增强心脏效能，医嘱常给予强心剂、利尿剂，在用药时应注意病人尿量与进入液体量并准确记录，每4小时测量血压、心律、心率、呼吸。

2.5 认真进行产后护理

产妇产后腹部压沙袋24 ～48 小时，剖宫产术的病人8 小时后鼓励进食少糖饮食，出血不多不予输液，并严密观察生命体征的变化。冬季护理操作时如拆线理疗应注意保暖，防止受凉，注意无菌操作，防止感染。

2.6 做好心理护理

妊娠期心脏病孕妇出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有本身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑[4] ，因紧张情绪可增加心脏负荷，因而护理人员对此类孕妇应特别关心，通过合适的语言向孕妇介绍治疗成功的病例，热情耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，取得她们对医务人员的充分信任，从而主动配合治疗护理。必要时可给予镇静剂和止痛剂。

2.5 母乳喂养指导

心功能Ⅲ级及以上者不宜哺乳，进行人工喂养。心功能允许的情况下可给予母乳喂养，指导产妇哺乳新生儿1. 哺乳：心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者建议哺乳。考虑到哺乳，尤其是母乳喂养的高代谢需求和不能很好休息，对于疾病严重的心脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养。华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养

2.7 饮食护理

要向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导孕妇多注意饮食上的营养搭配，正确进食高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素和矿物质等易消化的饮食，增加铁和锌的摄入，减少过量脂肪和盐分的摄入，以减少水钠潴留，防止妊娠期体重增加。嘱孕妇遵循少食多餐的原则，切忌一次进食过饱造成消化不良[5] ，多吃蔬菜及水果以防便秘导致心脏负担的增加。

2.8 出院指导

对出院的心脏病孕产妇，要反复进行计划生育教育，强调再孕对身体的危害，叮嘱严格采取避孕措施

1.孕晚期终止妊娠方法的选择：（1）经阴道分娩：心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助娩。推荐产程过程中行持续胎心监护。结构异常性心脏病者围分娩期预防性使用抗生素。（2）剖宫产术终止妊娠：心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产术终止妊娠。

提问：

1.什么是妊娠合并心脏病？

2.心功能的分级？

3.心衰的临床表现是哪些？

4.妊娠期孕妇心功能负担加重是哪三个时期？