补充医疗保险案例简述

补充医疗保险案例：

某市城镇职工补充医疗保险实施方案

各参保单位、参保人员：

补充医疗保险对解决广大参保人员医疗费用负担发挥

了积极作用。为了保证补充医疗保险连续开展，本着收支平衡的原则，经报总公司审核同意，现对下年度补充医疗保险提出如下实施意见：

一、险种名称及参保人员

下年度我司继续办理补充医疗保险。参保人员必须是参加了基本医疗保险的各类单位人员、城镇个体人员。

二、缴费标准

补充医疗保险缴费标准：每个人年缴保险费128元。

三、保险期限

保险期限一年。即每年度1月1日至12月31日止。

四、保险责任

补充医疗保险的保险责任：

（一）住院定额赔付

当年因病住院的总费用一次性达到该院起付线后，一次性给付50元的定额赔付。

（二）住院费赔付

当年因病住院的总费用在起付线至封顶线(封顶线以市人力资源和社会保障局公布为准)之间的符合基本医疗保险

支付范围的，基本医疗报销后剩余部份。在本地医院住院按90%赔付（含办理了异地安置手续的参保人员）；在异地住院的按75%赔付（不分退休和在职）。住院费赔付一年内累计最高赔付金额为2万元。

（三）优惠赔付

当年因病住院的总费用中，扣除起付线、完全自费的费用和基本医疗保险中的乙类药品、部份支付诊疗项目（材料）费用后，自付比例超过总费用10%以上的，就超过10%的部份再按90%给予优惠赔付。

（四）高额赔付

当年因病住院的总费用，符合基本医疗保险支付范围的，基本医疗保险实际报销到封顶线后其超出的部份。在本地医院住院按90%赔付（含办理了异地安置手续的参保人员）；在异地住院的按75%赔付（不分退休和在职）。一年内累计最高赔付金额为25万元。

（五）特殊病种赔付

对以下单病种实行最高赔付管理：

慢性肾功衰血液透析（含腹膜透析）参保人员，超过封顶线后的透析费用实行透析次数限制。即每月透析次数（包括血液滤过）不得超过10次。每次透析费为370元（包括各种材料费、血透监测费）。相关的药品费、诊疗费、治疗费等每人每月不得超过1300元。透析费、药品费均按基

本医疗保险有关目录执行。由于肾衰所发生的心衰、高血压或血管造漏口感染并发症产生的费用包括在1300元之内，不得分别计算。透析次数不到10次的，药品费、诊疗费、治疗费不到1300元的，按实际次数和金额结算。因其它疾病需住院的，在同一医院不另计起付线，其产生的费用按正常住院赔付（但费用中要扣除透析费和与透析相关的药品费）。以上两项合计，累计最高赔付金额为25万元。

五、参保办法

1．缴费时间为上年度12月1日至次年1月31日。个体缴费时间可延迟到次年2月28日。

每年度2月至6月新参加基本医疗保险后，愿参加补充医疗保险的单位，缴费标准按年保险费的70%交纳。办理时间为当年7月01日至31日，其它时间不予受理。补充医疗保险责任期限为当年7月1日至12月31日。

2．本保险为团体保险。参加补充医疗保险的单位，参保人数不得低于单位总人数的85%。城镇个体劳动者可自行参保。

3．对连续交费满三年，初次获高额医疗赔付的，提高2%的赔付规定不变。

4．以个体身份办理了基本医疗保险后要求参加补充医疗保险的，补充医疗保险的享受时间与基本医疗保险同步。

5．凡今年以个人身份办理补充医疗保险，在上年度没有连续购买补充医疗保险的，其保险责任从当年7月1日起生效，补充医疗保险责任在当年度12月31日自行终止。

六、发生下列情况的赔付办法

1．因工伤、女职工生育发生的医疗费用，不属于补充医疗保险的支付范围。

2．因意外伤害（不含交通事故和其它责任事故）发生的医疗费用，在封顶线以内的，按住院补充医疗保险的规定赔付，超过封顶线以上的部份，不属于补充医疗保险的支付范围。

3．服用环孢素和血液透析的参保人员最高赔付金额和次数是以12个月计算，如中途停止服药和停止透析，其超过封顶线的费用按实计算赔付。对于中途新进入服用环孢素和血透的参保人员，超过封顶线的费用按实计算赔付。

4．当年的补充医疗保险赔付申报不得超过次年的2月28日，超过申报期申请赔付的扣减总额20%的勘察费后，再进行计算。

七、异地赔付所需资料

1．在异地(某境外)住院的参保人员，在参保地医疗经办机构报销基本医疗费用的同时，还需向平安公司提供医疗费用发票、出院证、医疗费用明细清单复印件。

2．参保人员本人提供以下四家银行之一的存折复印件：中国银行、中国农业银行、中国建设银行、中国工商银行，复印件上户名和银行账号必须清晰，理赔款在规定的时间内划入提供的账户。

3．需提供参保人员本人或直属亲属的联系电话，以便了解理赔金转账情况。

八、本意见由中国平安人寿保险股份有限公司某市中心支公司负责解释。

中国平安人寿保险股分有限公司某中心支公司

某年10月31日（资料来源：http://210.41.160.8:86/g/g/onews.asp?id=328，

根据该出处资料整理。）问题：

若已知该市城镇职工基本医疗保险住院费用统筹补偿方案如下：

表1 某市基本医疗保险起付线支付标准

医院等级三级二级其他

起付标

准第一次

住院

1000 800 600 第二次

住院

800 600 400 第三次600 400 200

住院

最低标

准

400 300 200 表2 某市基本医疗保险费用共同负担标准

共付分段统筹支付

个人负担

起付标准～

5000

80％20％

5000～10000 85％15％

10000～15000 90％10％

15000～30000 95％5％

（注：退休人员的自负标准按上述标准70％计算。）现有某在职参保对象，已连续参保2年，于2010年9月首次因患病住院，在某定点三甲医院就诊，改年度内一次就诊医疗总费用为28.8万元，其中目录外费用0.8万元，请结合以上补充医疗保险方案，分别计算基本医疗保险基金和补充医疗保险基金应予补偿的费用，以及该参保对象应自负的费用。

提示：

首先将不属于“三大目录”补偿范围内费用剔除，再按照基本医疗保险补偿方案将计算基本医疗保险应予补偿金

额（扣除起付线、按比例共担部分及封顶线以上部分），最后按补充医疗保险方案计算补充医疗保险补偿金额。

员工补充医疗保险实施办法

**公司补充医疗保险实施办法（试行）第一章总则第一条按照**公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。第二条建立补充医疗保险的原则（一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。（二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。（三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。第二章适用范围第三条参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列

条件：（一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。（二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。第四条享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。第三章补充医疗保险基金筹集与管理第五条基金筹集（一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。（二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。第六条基金管理（一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医

补充医疗保险管理办法

公司补充医疗保险管理办法为规范管理公司补充医疗保险，保障职工的医疗待遇水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社〔2002〕18号)等有关文件精神，结合公司实际，制定本办法。一、建立条件 1.已参加市城镇职工基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的，建立补充医疗保险。 2.具备相应的经济负担能力和人工成本承受能力。公司补充医疗保险应量力而行，与XXX的经济效益水平和负担能力相适应，不得因建立补充医疗保险而造成人工成本大幅度增加，加重XXX负担。 3.基础管理规范，民主制度健全。XXX建立补充医疗保险应履行民主程序和报批手续。二、实施对象 XXX为以下人员建立补充医疗保险： 1.签定劳动合同且试用期合格已转正的在册员工； 2.退休人员；三、建立方式

与商业保险机构合作建立。XXX以商业保险机构的相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案。XXX用补充医疗保险资金向商业保险机构缴纳保险费，享受补充医疗保险待遇。四、支付原则 1.与职工基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险基金用于符合基本医疗保险开支范围的门诊和住院医疗费用的补助，不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。 2.合理设置报销比例和报销起付标准，以收定支、收支平衡、略有节余。 3.适度提高特殊人群的补充医疗待遇水平。特殊人群包括：关键人才和做出突出贡献人员，个人负担过重的患大病和特殊病人员，其他经XXX职工（代表）大会决定列入支付范围的人员等。 4.在补充医疗保险基金有结余的情况下，XXX可以开展健康体检、健康咨询等活动，以预防疾病，降低医疗费用。五、基金筹集 XXX补充医疗保险基金的资金来源和列支渠道按国家相关政策执行。六、管理与监督 XXX补充医疗保险基金实行财务单独列账，专款专用，

职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告

职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 XX—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风

险基金。XX年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。

补充医疗保险制度

补充医疗保险管理制度第一条为了进一步规范补充医疗保险申报工作的各项流程，现特就相关事项制定本制度。第二条本制度适用于公司全体参险员工。第三条补充医疗保险的缴费管理、单据审核和申报、投诉协调、政策解答、存档备查等工作由人力资源部负责。第四条每年自补充医疗保险合同签订完毕后一个月内，人力资源部对关联年度内的申报和理赔要求以书面公告形式予以公开；参险员工应自收到相关书面文件并阅读相关条款后，履行签字确认手续。如出现对申报要求存在疑问情形，可自收到文件15日内以书面或电话的方式向人力资源部进行咨询。第五条参险员工如有怀孕、患特殊病和重大疾病情形的，由本人或本人的直系亲属自确诊之日起10个工作日内凭由指定医院开具的诊断证明书、病历和特殊病登记记录表向人力资源部履行书面报备手续。第六条申报各类补充医疗保险项目的相关期限，按照如下要求执行：（一）门（急）诊大额医疗费和i、ii类门诊特殊病的申报期限。 1. 凡于每年6月30日之前，当年年度内医疗费用超过2000元的，联网结算部分可于7月25日至31日期间向人力资源部进行申报。 2. 上一年度联网结算部分和医疗费未足社会保险起付线部分，于每年1至2月的25日至月底期间进行申报。 3. 上一年度非联网结算部分，于每年4至5月的25日至月底期间进行申报。 4. 如联网结算部分涉及金额较大且经济确有困难的，可进行提前申报，但首次申报金额的下限不得低于2000元，之后每次申报金额的下限不得低于1000元。（二）住院医疗费和生育医疗费的申报期限。自与指定医院结算完毕后30日内进行申报。（三）重大疾病的申报期限。自指定医院确诊之日起30日内进行申报。第七条参险员工在办理各类补充医疗保险项目申报和接收手续时，要依照公司的统一要求进行申报和接收，而且必须由本人签字确认。交接时，双方需履行填报《补充医疗保险审核交接台帐》的书面签字交接手续，在签字的同时还需准确写明交接日期。如在人力资源部进行申报单据初审或保险公司审核后，出现不符合要求做退回补办处理的，同样要履行书面签字交接手续。第八条人力资源部负责于收到申报单据起5个工作日内完成初审工作，如有不符合制度之情形应做退回补办处理。凡申报单据初审合格的，需于收到申报单据起10个工作日内完成申报工作。各部门和收费站的主管经理、站长负责统一向人力资源部交报部属员工的申报凭证，也可委派专职负责员工进行统一申报，但必须报人力资源部进行书面备案。凡属个人独立申报的，人力资源部将不予受理。第九条人力资源部应建立补充医疗保险台帐，及时动态记录参险员工的申报和赔付等情况，以备核查。补充医疗保险台帐应包括参险员工姓名、申报理赔项目、申报单据金额、申报单据数量、申报日期、年度申报次数、提交日期、理赔金额、理赔日期等内容。第十条在补充医疗保险操作过程中，凡有如下情形将对责任人进行绩效考核扣分处理：（一）未依照制度做好管理台帐相关工作的。其中主要包括未建立管理台帐、未及时记录管理台帐和管理台帐与实际情况不符等情形。（二）未依照制度履行交接手续的；（三）无特殊原因造成工作延迟，并因此而遭到投诉的；

商业补充医疗保险销售方案

商业补充医疗保险销售方案一、保险套餐方案一：特惠保费：800元每人每年方案二：特惠保费：1050元每人每年方案三：特惠保费： 1100元每人每年

方案四：特惠保费：1450元每人每年二、投保规则 1、以上方案投保人数最低10人； 2、企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮60元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮120元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮280元/人/年；最高不超过45岁； 3、员工人数20人（含）以上方可附加子女险； 4、可单独增加子女险：费用450元/人/年；员工子女中国大陆境内人身意外伤害身故保额2万元；因疾病在规定的医院进行门急诊或住院治疗产生的除社保自费部分以外的合理医疗费用50%赔付，保额各1万； 5、可单独附加公共交通工具意外套餐：费用50元/人/年；

员工因乘坐指定公共交通工具导致意外残疾、死亡或烧伤按约定额度赔付，保额飞机50万、轮船30万、火车30万、汽车10万；（仅限多加一份） 6、非北京企业客户或无北京社保人员成本价上浮标准：企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮300元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮350元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮400元/人/年； 7、以上方案投保期限1年，缴费方式为年缴费，不支持月缴费或季缴费，当月签约投保并缴费，次月一日开始生效； 8、本次促销活动限定以上四款固定方案，不得有任何形式的方案变动，价格不得低于特惠保费，但能够加费。

用人单位是否有义务为员工提供补充医疗保险

用人单位是否有义务为员工提供补充医疗保险? 法律问题彭某在一次跟朋友聚会的过程中得知朋友所在的公司不仅为员工参加基本医疗保险，而且建立企业补充医疗保险。彭某想到自己的企业没有为自己上补充医疗保险，不禁有些疑惑，他想知道什么是补充医疗保险，用人单位有义务为员工提供补充医疗保险吗? 律师在线补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的，是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。也就是说，法律并没有规定企业必须建立企业补充医疗保险，是否建立由企业自主决定。因此，彭某所在的企业没有建立企业补充医疗保险并没有违反法律强制性规定。相关法条《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》六、妥善解决有关人员的医疗待遇为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》一、按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。基本医疗保险的缴费基数是按基本工资吗? 法律问题小赵在一家物流公司工作，该公司以他的基本工资作为基数缴纳基本医疗保险费。这种做法符合法律规定吗? 律师在线

企业补充医疗保险政策解读

企业补充医疗保险政策解读 1、为什么要建立企业补充医疗保险制度？为落实党中央“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”，以及国家“建立多层次医疗保障体系”要求，减轻员工医疗费负担，解决员工后顾之忧，增强企业凝聚力、吸引和留住人才，调动职工积极性，保障退休人员身心健康，促进企业持续稳定发展，构建和谐中海、百年中海。 2、建立企业补充医疗保险制度的依据是什么？根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令92号），以及《关于下发〈中国海运（集团）总公司补充医疗保险方案〉的通知》（中海人[2010]717号）等文件精神，结合集团上海地区的实际，制订本地区补充医疗保险实施办法。 3、企业补充医疗保险适用人员范围有哪些？（1）在职职工：是指与集团各单位签订《劳动合同》建立劳动关系的，参加基本医疗保险的在册职工。（2）退休人员：是指由集团各单位办理退休（职）手续，且确认其退休关系隶属中国海运的，参加基本医疗保险的在册退休（职）人员。 4、补充医疗保险可报销哪些费用？补充医疗保险是对基本医疗保险支付后，由员工（包括在职职工和退休人员，下同）个人自负部分医疗费用进行报销。 “个人自负医疗费”是员工因病就医发生的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围，经基本医疗保险、工会职工互助保障、船东责任险理赔支付后的个人自负部分，包括员工从基本医疗保险个人医疗账户中支付的资金。具体包括自负、分类自负和个人医疗账户支付医疗费，但不含自费医疗费。 5、员工年度内发生的门急诊费用，其中个人自负医疗费用如何报销（1）在职职工年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为1,500元。（2）退休人员年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为2,500元。

关于职工子女补充医疗保险的说明

关于职工子女补充医疗保险的说明为了完善中国水利水电科学研究院医疗保障责任，经泰康人寿保险股份有限公司北京分公司与中国水利水电科学研究院双方协商，特为职工子女投保补充医疗保险，具体内容如下：投保规则：投保时须填写《健康告知书》，先天疾病或既往疾病属于责任免除。一、参保条件凡参加泰康人寿补充医疗保险的职工，其1—18岁子女可参加本保险。二、保险期间 2004年1月1日零时起至2004年12月31日24时止。三、保险金额及保险费保额： 1万元/人保险费： 300元/人四、保险责任职工子女因疾病发生的门、急诊及住院费用泰康人寿按50%比例报销。2004年新增加的职工子女自元月1日开始后90天内发生的住院医疗费用属于责任免除。五、报销范围治疗费用：以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。 1、普通病房床位费； 2、手术费； 3、注射费； 4、公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费； 5、检查费，单项检查费用超过500元时，须事先通知泰康人寿（电话：转3180，胡大夫），否则泰康人寿不予负责； 6、处置费、诊疗费； 7、输血、输氧费； 8、会诊费； 9、住院、转院救护车费； 10、重症监护病房床位费用、烧伤病房床位费。六、责任免除以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。

1、因遭受意外伤害门诊或住院治疗； 2、在非约定医院门诊或住院治疗； 3、法定传染病：鼠疫，霍乱，细菌性、阿米巴性痢疾，伤寒和副伤寒，淋病，梅毒，白喉，猩红热，狂犬病，斑疹伤寒，流行性乙型脑炎，黑热病。 4、精神病； 5、爱滋病； 6、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术； 7、流产或分娩； 8、健康检查、疗养和康复治疗； 9、美容、整形和角膜屈光成形手术。 10、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等； 11、牙齿治疗、手术和镶补； 12、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜； 13、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目； 14、使用各种蛋白制剂（含α-2β成份药品、转移因子、升白能）。七、保险金的给付办法：在泰康人寿保险公司每月收到水科院报销人员齐全的医疗索赔单证15日内，向乙方被保险人支付保险金，同时由甲方通过银行划帐的形式将医疗保险金划入报销人的“一卡通”帐户，并向水科院人事处提供理赔清单。八、关于退保对已发生或未发生理赔的职工子女均不退还保险费。九、指定医院 1、北京大学第一医院 6、海军总医院 2、阜外医院 7、铁路总医院 3、同仁医院 8、儿童医院 4、天坛医院 9、首都儿科研究所附属儿童医院 5、积水潭医院 10、广安门医院十、索赔所应提供的基本单证（1）病历复印件；（2）门诊治疗费用原始收据（药费须附处方、特殊检查，如B超、CT、胃镜等须附检查报告结果）；（3）非指定医院或非区、县级以上医院急病就诊，就诊治疗费用原始收据上加盖医

2019年职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告

职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 2002—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风险基金。XX

年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。如有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。五是发挥专业化优势，提供优质服务。提高理赔时效，承诺10个工作日支付赔款；利用自身服务网络，提供转外就医服务，解决患者异地就医难问题；推出健康评估、慢病管理、绿色通道等外延式服

补充医疗保险方案

补充医疗保险方案 The latest revision on November 22, 2020

国内首家通过I S O9002国际质量认证的中资寿险公司新华补充医疗保险公司地址：丰台区莲花池西里八号新华保险大厦二十层健康保险部 100073 E-mail ：

一、前言 2001年新华人寿保险公司在北京市政府及市劳动和社会保障局的大力支持下，与市劳社局合作开发了首款补充医疗保险产品，经过六年多的市场开拓与实践，保险方案不断创新、保险责任不断完善，为参保单位提供多种选择形式，满足参保单位多方面的保险需求。目前新华人寿保险公司补充医疗险业务已覆盖北京市城八区五千余家参保单位，三十万被保险人，2001年至今，从产品销售到售后服务无一例投拆案件，受到广大企事业单位和职工的好评，连续三年受到北京市保险监督管理局领导的通报表扬，被评为寿险行业内补充医疗险业务的优秀典范。二、新华补充医疗保险特色介绍（1）2001年5月成立健康保险部，采取事业部管理模式为参保单位提供关于补充医疗保险的咨询、投保、理赔、保全一条龙式的服务，避免了多个部门间相互交叉，影响赔付时间和工作效率的情况。 (2) 2002年1月与西城区、东城区、丰台区、崇文区、朝阳区、宣武区六大城区社保中心签署全面合作协议，在社保办公大厅设立了服务窗口，为参保单位提供咨询、投保、理赔服务柜台，真正做到简化手续、轻松理赔。 (3) 2003年1月专门设计研发了补充医疗保险专用业务系统和后援服务平台，为客户提供更专业、更准确、更高效的保单服务提供技术支持。三、新华补充医疗保险方案 1、投保范围：凡已参加北京市基本医疗保险的单位可作为投保人为其职工和退休人员投保补充医疗保险。投保时，投保单位的职工和退休人员应100%参加本保险。 2、保险期间：与投保单位参加基本医疗的起始日期一致，保险截止日期为当地基本医疗保险的当年截止日期。 3、保险责任

2018年度企业补充医疗保险计划实施方案

附件2 ***2018年度企业补充医疗保险计划实施方案为提高***（以下简称“公司”）员工抵御疾病风险的能力，进一步完善员工医疗福利体系，现结合我公司现行保障体系，拟按2017年度工资总额？万的5%（即？万）提取企业补充医疗保险费，构建“消费型+基金型”的企业补充医疗保险计划。企业补充医疗保险计划从两个维度实现保障：一是通过“一年期消费型保障计划”，补充风险保障项目，为员工建立大病或事故保障体系；二是通过“医疗基金保障计划”，对员工医疗就诊中无法通过现行保障体系得到赔付（报销）的部分进行补充报销，为员工建立全方位的医疗保障体系。具体方案介绍如下：（一）一年期消费型保障计划（团险） 1. 运作方式一年期消费型保障计划按照不超过企业补充医疗保险基金总额20%的计提。员工从试用期满后的次月起（不设试用期员工及组织任免的干部从入职次月起）由公司购买团险，离职当月不再享受团险保障，公司按年度向保险公司结算费用，不滚存、不累积。 2. 保障内容

根据员工职务等级分为中高层管理层人员和普通员工保障方案，在保险金额上设置区别。（1）中高层管理人员保障方案

（2）普通员工保障方案

（二）医疗基金保障计划（滚动积累型） 1. 运作方式按照企业补充医疗保险基金总额扣除一年期消费型保障计划后的余额计提。公司按年度投入医疗基金，基金委托保险公司进行管理和运作，未使用部分可享按照活期利率增值，年度剩余额度可结转至下一保单年度滚存积累。管理费每年按照医疗基金规模的一定比例（计划为3%-5%，具体需与保险公司沟通后确定）支付保险公司。设置公共账户和个人账户，个人账户用于员工日常门诊住院自费部分报销、体检或购药使用，个人年度未使用额度自动结转，不断累积；公共账户主要用作新入职人员的额度调节等用途。公司为员工从试用期满后的次月起（不设试用期员工及组织任免的干部从入职次月起）开设医疗基金个人账户，个人账户额度根据当年在公司实际工作时间（剔除试用期）按比例折算。离职次月起，员工未使用完的个人账户余额回收至公共账户。 2. 保障内容基金的使用范围较广，实用性高，实现弥补医保报销局限、自费药等方面的缺陷，仅需医疗发票进行报销。具体保障内容如下：

《广铁集团补充医疗保险办法》解读

《广铁集团补充医疗保险办法》解读根据《广铁集团补充医疗保险办法（试行）》（广铁社保发〔2017〕270号,下称《办法》）和《广铁集团补充医疗保险实施细则（暂行）》（广铁社保发〔2017〕272号,下称《细则》）规定，职工可享受以下待遇：一、供养亲属医疗补助参保申请 1、职工（包括在职和退休）的供养亲属在参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险的前提下，按照自愿原则，可以申请参加集团的供养亲属医疗补助。2、申请参加供养亲属医疗补助的职工，请提交以下资料：（1）《供养亲属参加医疗补助申请表》（见附件1）；（2）供养人及供养亲属身份证、户口本复印件；（3）供养亲属户口所在地居委会或村委会出具的无固定收入证明；（4）供养亲属未满18周岁的，提供出生证明复印件；（5）供养亲属完全丧失劳动能力的，需提供当地劳动能力鉴定部门证明；（6）其他相关资料。3、供养亲属参保缴费。参加供养亲属医疗补助的，每人每年须缴纳费用150元。一名职工可申请多名供养亲属补助。4、供养亲属的范围。按照原劳动和社会保障部令2003年18号规定执行，即：由职工和退休人员提供主要生活来源的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹，并符合下列情形之一者：（1）完全丧失劳动能力的；

（2）配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；（3）父母男年满60周岁、女年满55周岁的；（4）子女未满18周岁的；（5）职工和退休人员父母均已死亡，其祖父、外祖父年满 60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；（6）职工和退休人员子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；（7）职工和退休人员父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。5、供养亲属医疗费用补助标准。供养亲属住院发生的医疗费用，在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金支付范围内，每位供养亲属个人负担的自付费用，当年累计1000元以上的部分，补充医疗保险补助50%。一个结算年度内每位供养人的所有供养亲属累计补助限额为5万元。二、职工住院医疗费用补助1、发生住院费用的职工（包括在职和退休）均可按照政策享受补充医疗保险。2、住院的职工，递交以下资料：（1）医疗费用结算单原件；（2）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件或复印件；（3）医疗费用明细清单、出院小结或住院病案首页复印件（加盖医疗机构病历档案专用章或医疗业务专用章）、诊断证明书等；（4）本人身份证复印件。3、住院医疗费用补助标准：（1）参保人员住院发生在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，符合属地基本医疗保险支付范围内的个人自付费用（不含全自费、先自付费用，

北京市企业补充医疗保险暂行办法

关于印发《北京市企业补充医疗保险暂行办法》的通知京劳社医发〔2001〕16号 2001年2月28日北京市劳动和社会保障局北京市财政局各区县劳动和社会保障局、财政局，各委、办、局、总公司，各计划单列企业，中央在京单位，军队驻京企业：为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡，我们制定了《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，现印发给你们，请认真执行。为了做好这项工作，提出如下要求：一、要充分认识建立企业补充医疗保险的重要意义。《北京市基本医疗保险规定》中明确提出，补充医疗保险费的提取额在本企业职工工资总额4%以内的部分，从成本中列支。这体现了政府对广大职工的关心，是贯彻江总书记“三个代表”重要思想的具体体现。各单位要认真贯彻落实《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，切实关心职工的切身利益。建立企业补充医疗保险要广泛征求职工的意见，要根据企业的经营状况来确定。一方面要充分发挥职工的民主参与作用，正确处理好个人利益与集体利益的关系；另一方面企业要量力而行，不要盲目攀比。二、有条件的企业要建立企业补充医疗保险。我市基本医疗保险覆盖面广，医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴费能力，才能真正做到“广覆盖”。因而，为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低，保证向基本医疗保险制度平稳过渡，有条件的企业要建立补充医疗保险。三、企业补充医疗保险在使用上要突出解决重点问题。企业补充医疗保险要向退休人员和患病住院职工倾斜，首先解决退休人员住院费用中需个人自付部分、门诊大额互助资金报销后需个人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。附件：北京市企业补充医疗保险暂行办法

员工补充医疗保险报销细则及规定

员工补充医疗保险报销细则及规定一、投保范围： 1、意外+定寿：中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾、烧伤保障，保额5万；疾病身故保额5万元； 2、员工本人门急诊费用100%报销，保额1万元； 3、员工本人住院费用100%报销，保额5万元； 4、女性生育保障：100%报销，保额8000元； 5、每年不限次数报销，无起付线，无日限额。二、不属于投保范围的情况说明：凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全二级以上）心肌梗塞、白血病、高血压（二级以上），肝硬化、慢性阻塞性支气管炎、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、爱滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为本协议的被保险人。三、报销xx： 1、普通疾病一次性门诊开药以7天量为限；急诊一次性开药以3天量为限； 2、员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在社保二级及二级以上社保定点医院治疗； 3、因专科疾病需门诊或住院治疗时，可在本公司指定的相应专科医院治疗（但专科医院不可以就诊非专科诊疗项目）； 4、员工因急诊或意外伤害需急诊或抢救时，可在任何社保范围

内医院就诊； 5、若因医院条件限制需要转院治疗的请通知保险公司，并征得保险公司同意；四、报销所需提供材料：疾病或意外门诊医疗： 1、填写报销申请书（此项工作由人力资源部专业人员受理）； 2、原始医疗收据、处方、药品清单（含药品名称、单价、剂量）、诊断证明； 3、病历复印件、化验单、检查报告、治疗费明细；急诊需要提供诊断证明并在收据处方上加盖急诊章； 4、保险公司要求提供的其它资料；疾病住院医疗： 1、填写报销申请书（此项工作由人力资源部专业人员受理）； 2、提供医院诊断证明、住院费用收据及住院项目清单和药品耗用清单、病历复印件； 3、保险公司要求提供的其他资料。备注：首次报销员工需提供本人身份证反正面复印件，银行卡号复印件，详细的银行开户信息具体到XX支行并签字。五、报销时效要求： 1、疾病门诊索赔时效90天,疾病住院索赔时效90天；

什么是补充医疗保险

什么是补充医疗保险补充医疗保险，对于不少人来说，是一个新名词。那么，什么是补充医疗保险呢？其实，它并不是某一个保险品种，也不是由国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加，在基本医疗保险的基础上，适当增加医疗保险项目，来提高医疗保险障水平的一种补充性保险。按内容划分，可分为企业补充医疗保险、商业医疗保险、医疗救助和社区医疗保险等。为增进大家的认识，下面小编就详细介绍一下什么是补充医疗保险。什么是补充医疗保险之企业补充医疗保险要想了解什么是补充医疗保险，首先我们来看一看企业补充医疗保险。它是企业参加基本医疗保险的基础上，国家给予相应的政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险。按规定参加了各项社会保险的企业，可设立一个补充医疗保险基金，基金资金来源由企业和职工自行筹措，用于支付部分基本医疗保险最高限额外的医疗费用，进而减轻参保职工的医疗负担。

什么是补充医疗保险之商业医疗保险说到什么是补充医疗保险，还不得不提到商业医疗保险。它是由参保人与保险公司签订保险合同并缴纳相应的保险费，当参保人出现与保险合同的某项赔付条款相同时，保险公司需按合同规定，支付给参保人相应的保险金的一种保险。它是我国医疗保险体系的重要组成部分，是社会保险的重要补充。如深圳市综合医疗保险中就引入了商业大病保险，市民可自愿购买商业保险，来填补大病医疗保障的缺口。什么是补充医疗保险之医疗救助医疗救助助是指在政府的鼓励和支付下，由民间的社会团体和社会成员，对于医疗困难群体进行救助的一种保险活动。它具有自愿性和非营利性，其救助基金，主要是由社会捐款和社会团体成员自愿交费组成，政府也会从税收中划拨一部分资金予以支持。什么是补充医疗保险之社区医疗保险社区医疗保险也是一种补充性保险，是针对无法办理城镇职工基本医疗保险的人群，而推出的一种医疗保险。其缴纳的保险费相对较少，报销额度也没有职工医保高。而且就医时，必须先到指定的社区医院或医疗服务中心，符合要求后才能实行逐级转院，只有这样才能报销医疗费用。

关于印发《大连市城镇企业职工高额补充医疗保险试行办法》的通知

关于印发《大连市城镇企业职工高额补充医疗保险试行办法》的通知颁布单位：市人民政府颁布日期：2000-12-7 文号：大政发[2000]102号现将《大连市城镇企业职工高额补充医疗保险试行办法》印发给你们，请遵照执行。大连市城镇企业职工高额补充医疗保险试行办法第一条为了解决基本医疗保险统筹基金封顶线以上职工就医发生的医疗费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，结合我市实际，制定本办法。第二条城镇职工高额补充医疗保险是城镇职工基本医疗保险的补充。大连市已参加基本医疗保险市级统筹的城镇所有企业和未纳入国家公务员医疗补助范围及参照执行范围的事业单位（以下简称用人单位）及其职工（含退休人员，以下简称参保人），均应参加高额补充医疗保险。第三条大连市劳动局是实行高额补充医疗保险的行政主管部门，其所属的大连市城镇职工医疗保险管理中心，具体经办市级统筹区域内的高额补充医疗保险业务工作。第四条高额补充医疗保险基金的筹资标准按参加职工（含退休人员）每人每年24元，由个人缴纳。经市人民政府批准，高额补充医疗保险基金的筹资标准可根据基金收支平衡状况，予以适时调整。高额补充医疗保险基金由大连市城镇职工医疗保险管理中心单独列帐管理，独立核算。第五条高额补充医疗保险费，由职工所在单位代扣代缴（退休人员由社会保险经办机构代扣代缴）。缴纳时间，已参加基本医疗保险的单位，从本办法施行之月起按年度一次性缴纳，次年起，每年1月底前将当年度的高额补充医疗保险费一次性缴纳；未参加基本医疗保险的单位，从参加基本医疗保险之月同时参加高额补充医疗保险。第六条缴纳高额补充医疗保险费不得中断，发生中断的，参保人当年停止享受高额补充医疗保险待遇，中断后继续缴费并补齐中断费用的，参保人可从继续缴费之日起享受高额补充医疗保险待遇。第七条参保人当年累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额3.8万元以上15万元以下（含15万元）的医疗费用，符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等规定，由高额补充医疗保险基金支付80%；异地治疗的，由高额补充医疗保险基金支付70%。第八条高额补充医疗保险基金的给付，由医疗保险经办机构直接与定点医疗机构每月按照高额补充医疗保险的支付标准结算。第九条参保人调入未参保单位或外省市的，停止享受高额补充医疗保险待遇；未参保职工调入参保单位或新录用的职工，从调入和录用的次月起缴费并从缴费之日起享受待遇。第十条参保人停止享受基本医疗保险待遇的同时，停止享受高额补充医疗保险待遇。

补充医疗保险方案

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企业补充医疗保险示例

首先我们说，企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。它包括商业医疗保险机构举办和社会医疗保险机构经办还有大企业自办三种形式。通俗的讲，补充医疗保险大概可以归结为以下六点： 1.补充医疗保险报销的原则就是社保没有报销的那部分再从补充医疗中报销。比如，门诊1800以内部分及1800以上社保报销比例以外的部分、住院1300以内的部分及1300以上社保报销比例以外的部分。 2.补充医疗能报销多少是根据单位自己选择而定的，比如，门诊单位可以选择在社保报销以外在报销60%、或80%甚至可以选择90%等等，住院也一样，可以选择在申报报销以后再报销90%、95%等等，这而比例在投保时进行选择； 3.补充保险的费用：要根据单位选择的补充保险的报销比例而定，门诊部分的费用是比较高的，选择90%比选择60%的费用要高，住院部分的费用是比较低的，所以很多单位选择补充医疗时，门诊的比例不选择那么高，这样费用就可以低一点，另外费用还和参保的人员多少、人员的平均年龄、退休人员的数量多少有关，所以补充医疗的保险费要和单位具体商量才能定下来； 4.补充医疗的保险费一年一交，可以在工资的4%中列支，但是不是说把4%都交上来，如果人员有变动，现在社保做增加或减少的变更，拿着社保的变更单就可以在保险公司做补充医疗的人员变更，退费或加费。 5.补充医疗当人对职工有很大的好处，公司可以从费用中支出，一旦员工有一个大病或意外事故，对公司来讲那就可以减轻不小的赔付压力。 6.补充医疗也是社保要求的一个内容，不在保险公司做也要自己单位做。对于小的单位来说就更有必要，因为小的单位一旦有职工发生重大问题，资金就会收到很大的影响。一般的企业都是为员工上五险一金，补充医疗保险是企业在按时为员工上社会保险的前提下自愿为职工缴纳的保险，都是用于企业中个人负担较重的职工和退休人员的医疗费补助，

商业补充医疗保险销售实施方案

年商业补充医疗保险销售方案

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商业补充医疗保险销售方案一、保险套餐方案一：特惠保费：800元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额5万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用90%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用90%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.每年不限次数报销，无起付线，无日限额方案二：特惠保费：1050元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额10万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用100%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.女工生育100%报销，保额4000元 6.每年不限次数报销，无起付线，无日限额方案三：特惠保费：1100元每人每年 1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额20万 2.员工本人除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用100%报销，保额1万元 3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销，保额5万元 4.员工本人意外医疗、住院费用每次100元免赔，100%报销，保额共5000元 5.女性生育保障：100%报销，保额5000元 6.重大疾病：保额5万元 7.意外住院津贴：50元/天，在保险期限内累计保障期限为180天，补贴额度=50元﹡（每次实际住院天数-3天） 8.每年不限次数报销，无起付线，无日限额

补充医疗保险案例简述

补充医疗保险案例：某市城镇职工补充医疗保险实施方案各参保单位、参保人员：补充医疗保险对解决广大参保人员医疗费用负担发挥了积极作用。为了保证补充医疗保险连续开展，本着收支平衡的原则，经报总公司审核同意，现对下年度补充医疗保险提出如下实施意见：一、险种名称及参保人员下年度我司继续办理补充医疗保险。参保人员必须是参加了基本医疗保险的各类单位人员、城镇个体人员。二、缴费标准补充医疗保险缴费标准：每个人年缴保险费128元。三、保险期限保险期限一年。即每年度1月1日至12月31日止。四、保险责任补充医疗保险的保险责任：（一）住院定额赔付当年因病住院的总费用一次性达到该院起付线后，一次性给付50元的定额赔付。（二）住院费赔付当年因病住院的总费用在起付线至封顶线(封顶线以市人力资源和社会保障局公布为准)之间的符合基本医疗保险

支付范围的，基本医疗报销后剩余部份。在本地医院住院按90%赔付（含办理了异地安置手续的参保人员）；在异地住院的按75%赔付（不分退休和在职）。住院费赔付一年内累计最高赔付金额为2万元。（三）优惠赔付当年因病住院的总费用中，扣除起付线、完全自费的费用和基本医疗保险中的乙类药品、部份支付诊疗项目（材料）费用后，自付比例超过总费用10%以上的，就超过10%的部份再按90%给予优惠赔付。（四）高额赔付当年因病住院的总费用，符合基本医疗保险支付范围的，基本医疗保险实际报销到封顶线后其超出的部份。在本地医院住院按90%赔付（含办理了异地安置手续的参保人员）；在异地住院的按75%赔付（不分退休和在职）。一年内累计最高赔付金额为25万元。（五）特殊病种赔付对以下单病种实行最高赔付管理：慢性肾功衰血液透析（含腹膜透析）参保人员，超过封顶线后的透析费用实行透析次数限制。即每月透析次数（包括血液滤过）不得超过10次。每次透析费为370元（包括各种材料费、血透监测费）。相关的药品费、诊疗费、治疗费等每人每月不得超过1300元。透析费、药品费均按基