脊柱手术麻醉

骨科手术麻醉的相关问题中国医疗麻醉

2014.10.16 郭向阳

骨科手术范围广泛，对循环、呼吸和神经系统的影响不尽相同，而复杂多变的手术方式和患者生理状况的不同也给麻醉管理增加了困难和风险。本文从骨科手术麻醉面临的特殊问题、脊柱手术麻醉实施及优化等方面对骨科麻醉进行相关的探讨。

一、骨科手术麻醉面临的特殊问题

（一）脂肪栓塞综合症（fat embolism syndrome，FES）

脂肪栓子在骨科手术患者血液中普遍存在，但很少引发FES[[i]]。研究发现，FES 发病与脂肪栓子之间的相关性并不明显，而与中性粒细胞激活为主的急性肺内炎症反应相关性更强[[ii],[iii]]，因此后者成为FES基础研究领域的焦点。除对肺脏的影响，脂肪栓塞亦可能造成脑部的损伤，对骨折和骨科术后2～3d，尤其是老年人，出现神经症状而无局灶定位体征的患者，应警惕脑部脂肪栓塞的可能，在创伤救治的过程中应注意患者神经症状的改变。

（二）深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）

骨科手术患者由于创伤（特别是重大创伤和下肢创伤）、手术、制动或下肢瘫痪等原因，围术期DVT风险较大，尤其是膝上DVT更易导致肺栓塞危险。术前需要应用物理、药物等预防措施，并检查下肢血管超声等以排除DVT。

多发创伤患者在院内发生静脉血栓栓塞的患者达50%以上，可考虑应用间歇式充气压迫装置或弹力袜等物理手段预防静脉血栓，如出血已控制则可考虑应用抗凝药物预防。采取适当预防措施前提下，麻醉方法对改善术后深静脉血栓形成发生率未发现明显的差异。对于高危患者，必须重视预防DVT和PE，中华麻醉学会骨科学组近期将发布围术期深静脉血栓和肺栓塞防治指南，敬请关注。

肺气栓是由静脉空气栓塞引起的肺栓塞。采用监测呼气末CO2分压、经食道超声心动图（TEE）探测等利于及早发现，及时处理。对于特殊体位手术，如胸椎减压手术、脊柱后凸畸形矫正和坐位手术等要尤其注意此类问题。

（三）体位问题

术前颈部使用Halo-Vest固定支架的患者可能存在困难气道；俯卧位脊柱手术可能使眼部受压导致术后失明；半坐位及沙滩椅位可能出现空气栓塞、呼吸道管理困难的情况。由体位导致的心脏受压、流出道梗阻可能造成严重低血压，对于脊柱后凸畸形矫正等高危手术，使用SVV、TEE监测等可能有利于血流动力学的监测和调控。

（四）止血带

最近一项基于MEDLINE、EMBase等数据库的Meta分析对应用止血带的安全性进行探讨[[iv]]，共纳入1159例TKA患者，结果显示，应用止血带可以减少患者术中出血量，但不能减少总出血量和输血量，不能减少住院时间，不能改善TKA 术后膝关节的功能恢复，且增加了DVT、切口感染和血肿、膝关节淤斑的发生率，还可引起膝关节肿胀和疼痛。因此，应用止血带的利与弊值得关注和权衡。

有研究显示，止血带的应用激活了手术下肢局部的凝血和纤溶系统，释放止血带时可引起系统性的凝血和纤溶改变[[v]]，循环和内环境的改变也应引起足够重视。

（五）骨水泥植入综合征

1997年Byrick提出骨水泥植入综合征（bone cement implantation syndrome，BCIS）的概念：低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压增高、凝血功能改变、哮喘发作等一系列临床症状[[vi]]。虽然对于BCIS的发生机制尚未完全明了，但骨水泥毒性、髓内高压、组胺释放和高敏反应三种学说还是在一定程度上得到了学术界的认可。近年来，由于TEE证实BCIS患者肺栓塞现象的存在，因此髓内高压致肺栓塞学说是目前最具说服力的BCIS发病机制。

（六）严重创伤

创伤患者的液体管理和休克复苏主要包括血流动力学管理、凝血管理及代谢管理3个方面。血流动力学管理包括容量补充、采用手术或器械止血、药物治疗等，目前仍无证据表明晶体液和胶体液哪种类型的液体补液效果更佳；凝血管理可绘制血栓弹力图（TEG），有利于指导血液制品输注。近年来的研究发现，应用氨甲环酸（TXA）具有很大获益，在创伤后1～3h内给予TXA可降低出血的风险，但3h后给予则可增加此风险；代谢管理包括监测血液酸碱度（pH）、电解质水平及血糖水平。胃黏膜内pH（pHi）可作为局部组织灌注的指标。严重多发创伤患者可能伴有胸腹脏器等损伤，处理骨科创伤的同时，应注意对脏器损伤的评估，采用便携超声进行创伤重点超声评估（focused assessment of sonography for trauma, FAST）可以更全面评估患者综合情况，指导临床管理。

二、脊柱手术麻醉实施及优化

（一）困难气道管理

脊柱手术尤其是颈椎相关疾病手术的气道管理风险较高，强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、寰枢椎不稳定和肿瘤等复杂颈部病变导致气管插管困难，术前气道的充分评估利于气道的管理选择，除了病史和外观指标等传统气道评估手段，术前气道影像学评估也逐渐引起重视，结合传统指标能够更为有效的评估气道，减少急症气道的发生，完善的气道评估和气道管理设备的改善有效降低了困难插管的几率。困难气道的术后拔管可能导致呼吸道梗阻等致命问题，对于复杂疑难脊柱手术，如颈椎肿瘤、颈椎病前后路联合减压等手术，术后拔管的风险需要谨慎评估，充分的拔管前准备和评估后，高风险患者可以采用漏气试验、喉罩交换技术、气道交换导管辅助拔管技术[[vii]]，气道的超声检查可能有益于拔管前的评估，但是还需要相关研究进一步证实。术中液体的应用选择可能影响术后的拔管，有研究证实，颈胸段前后路手术中限制晶体液可减少呼吸道并发症，尤其是减少术后呼吸道水肿而需再次插管或延迟拔管的发生[[viii]]。

（二）脊髓功能监测

除了经典的术中唤醒实验以外，应用神经电生理进行脊髓功能监测在脊柱手术中广泛应用。主要包括运动诱发电位（MEP）、躯体感觉诱发电位（SSEP）、肌电图等。吸入麻醉药、肌松剂对运动诱发电位（MEP）影响明显，在具体应用时应与实施脊髓功能监测人员密切沟通，掌握好应用时机。MEP主要监测脊髓腹侧运动功能，而SSEP主要监测脊髓后索感觉功能，单一模式监测存在缺陷，推荐多模式监测：SSEP、MEP、EMG、H-reflex联合应用。

（三）血液保护

骨科手术出血相对较多，尤其是骨肿瘤手术。肿瘤手术能否使用术中回收式自体输血（intra-operative blood salvage，IBS）饱受争议。目前并未有IBS增加肿瘤复发的证据，反而有不少研究表明，IBS并未与肿瘤复发或转移有显著关联[[ix],[x],[xi]]。鉴于IBS对血液保护的有效性和应用于肿瘤手术安全性的诸多证据，2008年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)已准予在前列腺癌根治术及根治性膀胱切除术中使用IBS，最好能与白细胞滤器（LDF）联合使用。对于特定产科患者，不少指南已推荐使用IBS。但是骨科肿瘤手术中IBS的应用尚未得到强力支持。

应用选择性动脉栓塞或低位腹主动脉球囊技术，能够有效减少脊柱肿瘤等手术的出血量，但是对于此类技术的管理需要注意避免脊髓和其他器官损伤可能。创伤早期的凝血病主要表现为以纤溶为主导，因此对于进行性出血或有显著出血风险的患者应尽早抗纤溶治疗，推荐创伤后3h内给予氨甲环酸。

三、实现骨科个体化麻醉

（一）老年患者快通道麻醉

尽管既往研究认为全身麻醉和椎管内麻醉对于患者的预后没有差异，但是最近的共识认为老年患者术后认知功能障碍风险大，而且老年患者多伴随心脏、肺脏等系统疾患，因此推荐在满足外科手术的前提下，尽量应用神经阻滞技术，而且可以改善术后镇痛效果。可在神经刺激器或B超引导下进行神经阻滞，适当辅以镇痛镇静药物。老年患者下肢手术神经阻滞技术正日益受到重视，腰丛和坐骨神经的联合阻滞应用也日益广泛，但是单纯的神经阻滞对于老年人下肢手术，尤其是髋部手术，相对阻滞可能不全。超短效静脉麻醉药丙泊酚和镇痛药瑞芬太尼已广泛用于静脉快通道麻醉，相对吸入麻醉，全静脉麻醉对于术后认知功能保护具有一定优势。但单纯静脉全麻仅抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导。外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉，能有效抑制手术区域神经元的兴奋性。配合使用喉罩，血流动力学平稳，术毕可及早清醒拔管，达到快速起效、快速恢复的目的，同时对于术后认知功能的影响相对较小。

（二）凝血功能异常患者的区域麻醉

骨科老年患者心脏事件和卒中风险相对较高，尤其是合并心脑血管疾病、糖尿病、术中持续低血压、低氧和机械通气等，为预防心脏事件和卒中的发生，围术期应用抗凝和抗血小板药物日趋增多，由此造成凝血功能的异常，对麻醉选择具有一定影响。凝血功能异常，通常是区域麻醉的相对禁忌证，不同类的术前抗凝用药要求的术前停药时机也不尽相同。针对此问题，中华医学会麻醉学分会骨科学组也制定了相关指南，对于不同药物应用时机和操作时机进行了详尽的阐述。

[[i]] Talbot M, Sehemitsch EH. Fat embolism syndrome: history,definition, epidemiology[J]. Injury, 2006,37 ( 4 ):3-7.

[[ii]] Shang JK, Diana YWY, Hsing IC. Clinical and pathological features of fat embolism with acute respiratory distress syndrome[J]. Clin Sci, 2007,113(6) :279-285.

[[iii]] Lin CC, Liu PH, Shang JK, et al. Effects of phorbol myristate acetate and sivelestat on the lung injury caused fat embolism in isolated lungs[J ]. J Biomed Sei, 2012,19 ( 1 ) : 3.

[[iv]]何涛,曹力,杨德盛等.全膝关节置换术中使用止血带疗效与安全性的meta分析[J].中华外科杂志,2011,49(6):551-557.

[[v]] Reikeras O, Clementsen T. Time course of thrombosis and fibrinolysis in total knee arthroplasty with tourniquet application. Local versus systemic activations [J]. J Thromb Thrombolysis, 2009, 28(4): 425-428.

[[vi]] Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ, et a1. Bone cement implantation syndrome. Br J Anaesth, 2009, 102(1):12-22.

[[vii]] Popat M, Mitchell V, Dravid R, et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation[J].Anaesthesia, 2012, 67(3):318-340.

[8] Hart RA, Dupaix J P, Rusa R, et al. Reduction of Airway Complications With Fluid Management Protocol in Patients Undergoing Cervical Decompression and Fusion Across the Cervicothoracic Junction. Spine2013;38 (18 ):1135–1140.

[[ix]] Nieder AM, Manoharan M, Yang Y, et a1. Intraoperative cell salvage during radical cystectomy does not affect longterm survival. Urology, 2007, 69(5):881—884. [[x]] Bower MR, Ellis SF, Scoggins CR, et a1. Phase II comparison study of intraoperative autotransfusion for major oncologic procedures. Ann Surg Oncol, 2011, 18(1): 166-173.

[[xi]] Raval JS, et al. Intraoperative cell salvage in radical prostatectomy does not appear to increase longterm biochemical recurrence, metastases, or mortality. Transfusion, 2012, 52(12): 2590-2593.

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