48例产科护理不良事件的原因分析及防范对策

发表时间：2018-05-15T15:27:28.013Z 来源：《世界复合医学》2018年第01期作者：张隽姝[导读] 引起产科护理不良事件发生的原因较多，应采取针对性措施，加强管理，防范护理不良事件的发生。哈尔滨市阿城区人民医院黑龙江哈尔滨 150300摘要：目的：探讨产科护理不良事件的原因及防范对策。方法：选取我院2015年6月至2017年5月发生的产科护理不良事件48例进行分析，利用分类、整理、统计，分别从工作年限、职称、学历、编制类型、作业时间段等方面分析影响护理不良事件发生的原因。结果：产科护理不良事件发生的主要原因包括“三查七对”落实不到位的占比例为35.4%；护士专业水平欠佳的占比例为31.3%；产妇及家属沟通不良

的占比例为14.6%；宣教不到位的占比例为18.7%。另外，工作年限少、职称低、学历低的护士发生产科不良事件的概率较高。结论：引起产科护理不良事件发生的原因较多，应采取针对性措施，加强管理，防范护理不良事件的发生。

关键词：产科护理不良事件原因及防范

Analysis of 48 Cases of Adverse Events of Obstetric Nursing and Precautionary Measures Abstract: Objective: To explore the causes of obstetric care adverse events and countermeasures. Methods: Forty-eight cases of obstetric nursing-related adverse events occurred in our hospital from June 2015 to May 2017 were analyzed, and classified, sorted out and statistically analyzed respectively from the working years, professional titles, academic qualifications, types of preparation, operating time period and so on Causes of adverse events in nursing care. Results: The main causes of adverse events in obstetric care were 35.4% for "three check and seven pairs", 31.3% for poor nurses, and 14.6% for poor maternal and relatives %; Education is not in place for the proportion of 18.7%. In addition, fewer working years, low professional titles, low qualifications of nurses with higher probability of obstetric adverse events. Conclusion: There are many reasons that cause the adverse events of obstetrics care. We should take targeted measures to strengthen the management and prevent the occurrence of adverse events of nursing.

Key words: Obstetric care； Adverse events； Causes and precautions 护理不良事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符的非正常事件。使患者痛苦增加、经济负担明显增加甚至引起医护纠纷或护理事故。近年来，护理不良事件发生率较高，这与不完善的护理体系密切相关，而产科科室的特殊性对护理提出了更高的要求。我院通过分析48例产科护理不良事件的原因，旨在加强产科护理质量，完善相关的护理制度，提高护理质量，避免不良事件的发生。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集整理我院产科2015年6月至2017年5月上报的护理不良事件48例的临床资料。

1.2方法

采用回顾性分析法对48例护理不良事件发生的原因进行统计分析，主要从护士的工作年限、职称、学历、编制类型、作业时间段等方面入手，检查查对制度落实情况，二是考察护士专业能力，询问与家属沟通及宣教情况，以及不良事件发生的时间。通过分析，查出护理工作中的不足和缺陷，针对相应的隐藏风险及发生原因，制订各种防范措施及改进专科护理指引，并加以及时的改进，以减少护理不良事件的发生。

1.3统计学方法

本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。

2.结果

产科护理不良事件发生的主要原因包括“三查七对”落实不到位的有17例，所占比例为35.4%；护士专业水平欠佳的有15例，所占比例为31.3%；产妇及家属沟能不良的有7例，所占比例为14.6%；宣教不到位的有9例，所占比例为18.7%。另外，工作年限少、职称低、学历低的护士发生产科不良事件的概率较高；在此48例产科护理不良的案例中，工龄小于5年的护士13人，发生产科护理不良事件39例，平均每人发生3例；工龄大于5年的护士9人，产科护理不良事件发生9例，平均每人发生1例。白班发生产科不良护理事件的机率较高，白班工作的护士，产科护理不良事件的发生率63%，晚班工作的护士，产科护理不良事件的发生率37%。

3.讨论

从本次研究可见，产科护理不良事件发生的主要原因包括“三查七对”落实不到位、护士专业水平欠佳、产妇及家属沟能不良、宣教不到位以及工作时间等。护理操作是一项重复率较高的工作，易使护士以习惯性思维方式去判断和处理事情，不遵守操作规程，这与护士工作年限关系不是很大，不论工龄长短的护士都应注意“三查七对”在各个环节中的落实。护士的专业水平与工作年限有一定的关系，工作时间在5年以上的护士专业基础扎实，积累了较丰富的工作经验，而低年资的护士临床经验缺乏，专科知识也不够扎实，是不良事件发生的一个主要因素。产妇及家属对专业知识了解甚少，通过宣教和沟通，让其懂得如何处理一些常见问题，增加预见性，防治观察不到位而引起的不良事件，宣教不当或忽视宣教会导致不良事件的发生，现今医患关系紧张，患者对护理人员缺乏足够的信任是影响护理效果的重要原因，应该加强与患者及家属的沟通，增进其对护理工作的信任度和满意度，使其积极配合治疗和护理。白班工作繁忙，上班人员较多，职责分工不明确，宣教不当或忽视宣教，受他人干扰较多，容易发生护理不良事件。

针对以上的原因分析，提出以下应对对策，首先应正确认识和处理不良事件，一旦发生不良事件，应及时上报，做到不良事件发生后24h内及时组织全科室人员进行分析讨论并上报。定期召开不良事件例会，进行归纳、分析、总结。防止类似事件再次发生。“护理差错环节讨论”突出环节讨论，从事件发生全过程分析每个人的责任，让每个人换位思考，提出个人在事件中的义务和作用，不良事件发生后，由护士长及时组织全科室护士，应用该理论进行讨论，增强护理人员的责任感，完善各项规章制度，提高护理工作的质量。加强护患沟通，搞好护患关系是预防护患纠纷发生的有效措施。我们应提高沟通技巧，融洽护患关系，在工作中提供人性化服务，学会尊重患者，主动有效地与患者沟通交流，化解矛盾，态度要真诚，用语要得当，注意细节及敏感问题的处理，建立良好的护患关系。在护理操作过程中严格执行查对制度，把好质量关，减少护理不良事件的发生。

2012年妇产科护理不良事件案例成因分析年度报告1

2012年妇产科护理不良事件案例成因分析年度报告1 2012年妇产科护理不良事件案例成因分析年度总结一、2012年护理不良事件汇总, 事件类型例数比率医嘱漏执行 9 39.2% 医嘱录机错误 5 21.7% 漏费或多收费 4 17.5% 给药错误 1 4.3% 皮试未填结果 0 0 器械打包错误 0 0 医嘱漏签名 2 8.7% 患者投诉 0 0 违纪处罚 1 4.3% 病历书写错误 1 4.3% 器械未消毒，影响治疗 0 0 检查单发错 0 0 跌倒/坠床 0 0 药物外渗 0 0 标本漏采集 0 0 合计 23例 100% 二、事件类型图表分析, 医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果器械打包错误医嘱漏签名患者投诉违纪处罚病历书写错误检查单发错跌倒/坠床

2012年妇产科共上报护理不良事件23例,发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行,其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误,其他不良事件包括漏收费或多收费,给药错误等。三、发生护理不良事件主要原因, 造成临床护理不良事件的主要原因是由于工作中责任心不强、不遵守规章制度、护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。 1、护士对护士工作站系统操作不熟练,不了解收费标准,医嘱录入后未核对,造成少收费或多收费 2、查对制度落实不到位,具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”,只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。 3、不严格执行医嘱,盲目的执行医嘱,错抄或漏抄医嘱,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药。 4、由于低年资、低职称护士较多,工作经验不足,责任心不强,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,安全意识缺乏,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 5、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 6、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如,高危患者是否采取有效防范措施,护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等,非抢救病人时护士

护理不良事件记录本

护理不良事件记录本医院科室年度 ?护理不良事件报告制度护理不良事件就是指在护理过程中发生得对患者不安全得、增加痛苦与负担得事件;护士不希望发生得、未预计到得事件;可能引发纠纷,造成事故得事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。一、报告范围: 凡在医院内发生得或在院外转运病人时发生得不良事件均属主动报告得范围。二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实、三、护理不良事件上报程序: 1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,２４—48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。四、报告形式:

1。口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况、 2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。五、奖罚机制: 1.鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,适当给以奖励,并按照报告人得意愿对报告人行为给予保密。２。对不良事件首先提出建设性意见得科室或个人给予适当奖励。 3。隐瞒不报经查实,给予扣奖金处罚;由此引发得纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。六、护理不良事件得防范及处理 1。有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有效措施,尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等,不得擅自涂改、销毁、 4。发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案并呈交护理部,跟踪改进措施落实情况并评价效果。５。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生得护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。护理不良事件报告流程

不良事件管理在妇产科护理的效果评价

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 不良事件管理在妇产科护理的效果评价不良事件管理在妇产科护理的效果评价祝雪梅（湖北省武汉市江夏区纸坊卫生院 430200）【摘要】目的：探讨不良事件管理在妇产科护理中的实施效果，提高妇产科的护理质量。方法：选取妇产科 60 名例患者作为参考组，对其护理中不良事件发生情况及原因进行分析，并探讨有效的管理对策；另选取 60 例患者作为观察组，观察组采取改进后的措施，比较护理措施实施前后护理差错发生情况及患者对护理满意情况。结果：违规操作、沟通不良、能力不足、评估不足等是妇产科护理中不良事件发生的主要原因；观察组不良事件发生率明显低于参考组（Ｐ＜0.05）；观察组患者对护理满意度明显大于参考组（Plt;0.05）。结论：护理管理者针对妇产科护理中发生的护理不良事件给予针对性的管理对策，消除安全隐患，降低不良事件发生率，提高患者满意度均有积极意义。【关键词】不良事件管理；妇产科护理；效果评价【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）08-0261-01 临床中妇产科各项工 1 / 5

作最为复杂，也是安全隐患和医疗纠纷较多的科室，单纯依靠医疗技术水平难以解决以上问题，完善护理工作是解决以上问题最好的补充［1］笔者对本院妇产科自 2019 年至 2019 年收治的 120 名患者进行研究，具体如下。１.资料与方法 1.1 临床资料选择我院妇产科 2019 年 1 月至 2019 年 7 月收治的 60 名妇产科患者作为参考组，年龄22～56 岁，平均年龄（38.26plusmn;4.17）岁，其中产妇 52 名；选择妇产科 2019 年 8 月至 2019 年 2 月收治的 60 名妇产科患者作为观察组，年龄 20～58 岁，平均年龄（39.11plusmn;5.22）岁，其中产妇 53 名；两组患者一般资料比较无统计学意义（Ｐ＞ 0.05），具有可比性。 1.2 方法参考组患者临床资料进行观察分析，分析不良事件发生的原因，主要不良反应类型为液体外渗、术前备皮不认真、液体滴速错误、口服药物发错、医嘱处理错误等。当护理不良事件发生后，护士长及时填写《护理不良事件登记表》，对患者及当事人的具体情况进行尽可能详细的记录，并确定事件经过、引起的不良后果等，组织本科室护理人员对不良事件发生原因进行分析，并提出处理意见及整改措施，报给上级管理部门。观察组采取整改后的措施，具体如下： ①建立完善的科室护理管理规章制度，医护人员有章可循，并对于护理中出现的问题，定期进行总结相继修订及补充护理常规、规章制度等；每月中旬组织一次护理人员培训，护士长在晨间对护理情况

护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件相关内容培训记录培训时间：地点：培训人：参加人员：培训内容：一、定义凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。二、分类（一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。

1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定（1）0级：非惩罚性不良事件（2）1级：按护理不良事件C级处理（3）2级：按护理不良事件B级处理（4）3级：按护理不良事件A级处理（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况表1 2013年各季度护理不良事件分类情况从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施（一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

护理不良事件报告制度

护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度（一）护理不良事件报告制度 1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。 (1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 (2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。 2.护理不良事件上报程序（1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。 (2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。 4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。 5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。 6.护理不良事件的处理（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。（3）发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应，并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验的，由双方指定检验机构检验。

护理不良事件记录本

. 护理不良事件记录本医院科室年度

护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

护理不良事件管理详解

非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制一、不良事件的定义是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。二、不良事件报告的意义通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。三、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、严重院内感染。四、不良事件报告原则非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。五、上报内容包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。六、上报形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。 3、网络报告：护理人员登录内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，

妇产科护理不良事件主动报告激励机制

妇产科护理不良事件主动报告激励机制一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。二、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人应严格保密。三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。四、报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护理部讨论决定将给予适当奖励。六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。八、建立护理不良事件登记本，发生不良事件及时组织科室分析讨论会，科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。九、科室对全科护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士分析讨论, 提出防范措施。

十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、公文网等形式报告不良事件。护理不良事件包括： 1.压疮 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外 5.静脉输液意外 6.院内跌倒、坠床意外 7.病人约束意外 8.分娩意外 9. 各种管道脱落10.病人院内自杀/走失11.意外针刺伤12.药物不良反应13.其他需要报告的意外事例。激励措施加强对全科护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。 1)对于主动上报护理不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。 2)对于主动上报他人(含院外)发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者奖励100元/次。 3)如发生不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，科室将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元，及时上报护理部。 2017

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表护理不良事件的分类： 1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤） 5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔 7类，职业暴露：针刺伤、割伤 8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露 9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害非惩罚性惩罚性

备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理

差错、护理事故及护理缺陷等。 2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。 7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。

护理不良事件记录本

2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

护理不良事件培训记录

儿科护理不良事件相关内容培训记录培训时间：2014年7月9日培训人：阿曼古努来克参加人员：培训内容：一、定义凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。二、分类（一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。（二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。 1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。 3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定（1）0级：非惩罚性不良事件

（2）1级：按护理不良事件C级处理（3）2级：按护理不良事件B级处理（4）3级：按护理不良事件A级处理（5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。护理不良事件主动报告激励机制一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。

护理不良事件记录本

护理不良事件记录本 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

妇科护理中的不良事件和预防策略

妇科护理中的不良事件和预防策略发表时间：2015-12-21T14:38:58.263Z 来源：《航空军医》2015年10期供稿作者：陈秀 [导读] 江苏省阜宁县妇幼保健所要实现对妇科护理不良事件有效预防，应当从细节管理、安全教育、制度落实等方面着手。江苏省阜宁县妇幼保健所 224400 【摘要】目的：探讨妇科护理中，出现不良事件的原因及预防策略。方法：对我所妇科门诊2014年1月-2015年6月不良事件进行统计。结果：不良事件主要表现为未落实查对制度、带教护生不到位与电脑输入错误；责任人工作年限，>15年、<5年；发现者主要为护士（他人或者责任人）、护士长、家属或患者。结论：要实现对妇科护理不良事件有效预防，应当从细节管理、安全教育、制度落实等方面着手。【关键词】妇科；护理；不良事件；预防策略护理不良事件主要是指与护理直接相关的损伤，在诊断治疗期间任何因素都可能对诊疗结果造成影响，致使患者的负担和痛苦因此增加，进而引发一系列的护理事故或者纠纷[1]。护理不良事件包括了在护理实施的期间，涉及到的各种服务、技术和管理等方面的出现的失误，这极易威胁到患者的安全性[2]。为此，了解护理不良事件的主要类型及引发原因，对提高护理质量，降低不良事件发生率有着非常重要的意义。鉴于此，现对我所妇科护理中不良事件进行统计分析，相关情况报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：对我所妇科门诊2014年1月-2015年6月发生的不良事件进行统计整理，共计54起，其中1起Ⅳ级，1起Ⅲ级，14起Ⅱ级，38起Ⅰ级。 1.2 方法：对54起妇科护理不良事件进行归类统计，主要包括护理不良事件责任不良事件类型、责任人工作年限、不良事件发现者等相关情况，实现对妇科护理不良事件有效预防。 2 结果 2.1 不良事件类型见表1。 3 讨论 3.1 妇科护理不良事件原因分析 3.1.1 人员因素：在本研究中54起事件中，4起因临床带教不到位，未真正落实放手不放眼的要求，24起因未严格按照制度要求进行查对，4起因在进行电脑输入时出现错误，3起因进行交接班时未按照制度落实。工作年限超过15年的护士，导致不良事件的比例最高，达到了23起，这可能与该年龄段护士通常年龄较大，多凭着个人经验从事护理工作，加之机体衰退等因素共同影响；另工作年限低于5年的护士，导致不良事件的比例也相对较高，出现了12起不良事件，这主要是由于这部分护士的业务熟悉度较差，缺乏预见性，工作机械[3]。 3.1.2 技术因素：在54起不良事件中，3起因导管固定不规范，3起因补液速度过快，这些均是由于技术不熟练等因素所致。

护理不良事件分析讨论记录

儿科护理不良事件分析讨论记录患者姓名王慧敏性别男性年龄 4 天族别汉族床号住院号入院时诊断新生儿肺炎间事件发生时当事人工作年 12 年职称护理师间限参加人员事件经过患儿** 床于2018 年2 月23 日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018 年 2 月27 日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16 点22 点04 点血糖漏侧，2018 年 2 月28 日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。护长发言今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。当事人发言：当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次发生此次事件。高年资护士：此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视低年资护士：在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程. 原因分析没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。处理意见1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2 、扣除当事人100 元。整改措施1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。 2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。 3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。 4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。 5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。护长总结我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。

护理不良事件的分级与分类

（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。（二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。（四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2. 执行医嘱不正确

护理不良事件报告表.doc

v1.0可编辑可修改护理不良事件报告表科室：内科床号： 35姓名：潘永飞入院时间：2018年1月26日责任人：孙吉双入院诊断：脑梗赛护理不良事件的分类： 1 类，不良治疗：给药错误□输血错误 □医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应 2 类，意外事件：□跌倒/ 坠床□走失 □烫伤 / 烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良 3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为 4 类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸 / 窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤 5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外护理不良事件的分级： □Ⅰ级（严重伤害事件） □Ⅱ级（不良后果事件）性别：男年龄： 62住院号：485 发生时间： 2018 年 1月 26日 12 时 40 分发现人：衣朝霞上报人：丁雪霞 □ 6 类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔 7类，职业暴露：针刺伤、割伤 8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露 9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求 10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符 / 清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。 Ⅲ级（未造成后果事件） Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害 11

v1.0可编辑可修改非惩罚性惩罚性护理不良事件定性事件主要经过及立即采取的措施：中午班护士孙吉双摆药时错把脑安胶囊 bid 口服摆成 tid ，当班未查对，夜班衣朝霞护士发口服药时发现，未发生不良后果。整改措施：科务会严肃强调存在的问题，分析原因、采取措施杜绝此类事情的再次发生。事件相关人员（姓名、职称、工作年限）孙吉双，主管护师、 2006 年 7 月参加工作护长签名：丁雪霞日期：2016年1月26日

2014年护理不良事件总结分析

2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%

不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：

二、护理不良事件原因分析：三、改进措施：（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理

技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。（三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) （四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。（五）、加强教育培训：护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科