甲亢危象

甲亢危象是甲状腺功能亢进症少见但严重的并发症，可危及生命，主要发生在甲亢病情较重或治疗不及时和不充分情况下，诱因常为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。早期为患者原有的症状加剧，伴中等发热，体重锐减，恶心，呕吐，以后发热可达39℃以上或更高，心动过速常在140~200 次/min，可伴心房颤动或心房扑动，大汗淋漓，腹痛，腹泻，甚而谵妄，昏迷。死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱等。总体死亡率在10%~20%。及时治疗对甲亢危象抢救成功至关重要。

1 发病机制

甲亢危象的发病机制较复杂：①感染、精神因素等刺激或外科手术挤压，使单位时间内大量的甲状腺激素（thyroid hormone，TH）突然释放入血，甲亢原有症状急剧加重；②甲亢患者糖皮质激素代谢加速, 肾上腺皮质负担过重，存在着潜在的储备不足，在应激状态下又激发肾上腺皮质代偿性分泌更多的肾上腺皮质激素以抵抗其消耗，导致肾上腺皮质功能衰竭；③儿茶酚胺的协同作用：在应激状态下，儿茶酚胺活性明显增强，循环中甲状腺素与儿茶酚胺协同作用，使机体代谢率显著增加。

2 临床表现

约1%~2%的甲亢患者发生甲亢危象，多见于20~60 岁中年女性，女性发病率约为男性的3~5 倍。其临床表现累及多个系统，主要有：①发热（体温可达39℃或更高），大汗（脱水时可无汗）；②心血管系统表现：由于心脏对甲状腺激素的敏感性相关，可表现为心律失常如心动过速（心率常在140 次/min 以上）、心房颤动、心房扑动等，脉压差增大，心功能衰竭表现等；③神经系统表现：如烦躁、焦虑、谵妄，甚至昏迷；④胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹痛腹泻（>10 次/d），不明原因的黄疸亦提示甲亢危象，并且预后不佳。其他表现有脱水，体重锐减，电解质紊乱，低血糖等，尚有以肝功能衰竭为主要表现的报道。

3 辅助检查

实验室检查通常与一般甲亢患者的无明显差异，可表现为血清总三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T3）、总四碘甲腺原氨酸（3，5，3′，5′-tetraiodothyronine，T4）、反T3（reverse T3）水平高于正常，其中血清游离T3、T4 的升高速度比浓度更重要，促甲状腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）水平降低。有些患者血清T3 可在正常范围，可能与同时存在的非甲状腺疾病有关。如果有条件可在急诊室内行甲状腺B 超检查，以了解基础病因是Graves’病还是结节性甲状腺肿，尚可与正常甲状腺结节鉴别。

4 诊断及鉴别诊断

甲亢危象的诊断主要依靠其既往病史及临床表现，目前尚无统一的诊断标准。1993 年Burch 曾提出以记分的方式，按患者发热、心血管表现、胃肠道症状、中枢神经系统症状及有无诱因5 个方面进行定量评估分为甲亢危象前期及危象期（见表1），≥45 分为甲亢危象，25～44 分为危象前期，＜25 分则排除甲亢危象。需与急性心肌梗死、急性胃肠炎、慢性消耗性疾病和严重感染等鉴别。另外老年及淡漠型甲亢危象的患者往往缺乏高热、大汗、心率增快等表现，应提高警惕，此时应结合血清甲状腺激素的检测而确诊。

5 治疗

甲亢危象一旦确定，应分秒必争采取综合治疗，无需为等待实验室结果而延误治疗。去除诱因，防治基础疾患是预防危象发生的关键，尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。总的治疗原则是抑制甲状腺激素的合成，抑制已合成甲状腺激素的释放，拮抗甲状腺激素在外周的作用及对症支持治疗。具体抢救措施如下：5.1 对症支持治疗

吸氧，心、肾、脑功能监测，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等。因患者发热、大量出汗及呕吐、腹泻等，往往有较明显失水，故每日补充液体量应在3000～6000 ml；伴发心脏功能衰竭，快室率房颤者可用洋地黄类及利尿剂，其中洋地黄类药物在甲亢危象患者的代谢增快，可在心脏监护下适当增加快速洋地黄制剂，如西地兰0.4～0.8 mg 加生理盐水20～40 ml 静脉慢推；高热者给予物理降温，必要时，可用中枢性解热药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，但应注意避免应用乙酰水杨酸类解热剂（因其可竞争性地与甲状腺激素结合球蛋白结合使FT3、FT4 升高）；烦躁焦虑不安者可安定镇静治疗，利血平1 mg，每6~8 h 肌注一次，必要时可试用异丙嗪、派替啶各50 mg 静脉滴注；积极治疗各种诱发因素如感染等。

5.2 抑制TH 的合成

此项措施应在考虑甲亢危象时立即并最先使用。首选丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU），国内一般首次剂量600 mg 口服或经胃管注入。如无PTU 时可用等量甲基硫氧嘧啶（methylthiouraci，MTU）或甲巯咪唑（methimazole，MM）60 mg。继用PTU（或MTU）200 mg 或MM 20 mg，每日3 次，口服或经胃管或灌肠注入，待症状减轻后改用一般治疗剂量。但由于甲状腺激素的半衰期较长，阻止TH 合成的作用往往在3~4 d 后才能显示出来。同时用药后需监测肾功能，警惕PTU 相关肾损害的可能。

5.3 抑制TH 的释放

根据Wolff-Chaikof 效应，大剂量碘剂有抗甲状腺作用，可迅速阻断甲状腺激素释放，缓解甲亢症状，该方法特别适合白细胞减少而暂时不能使用抗甲状腺药的患者。单独使用碘剂会加速甲状腺内TH 的合成和累积而加重病情可能，因此一般在服PTU 后1~2 h 加用碘剂，但若是严重患者可与PTU 同使用。目前用于甲亢危象的碘剂一般为无机碘如复方碘溶液（卢戈氏液），碘化盐等。卢戈氏液首剂30~60 滴，以后5 滴，每8 h 一次。或用碘化钠1.0 g 加入5%葡萄糖盐水中静滴24 h，以后视病情逐渐减量，一般使用3~7 d 停药，注意复方碘溶液对口腔粘膜的刺激作用，需滴在饼干或面包上服用。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5~1.5 g/d，分3 次口服，连服数日。

5.4 拮抗TH 的外周作用，抑制组织T4 转换为T3 和（或）抑制T3 与细胞受体结合

正常情况下，甲状腺分泌的TH 主要是T4 及少量T3，80%T3 是T4 在外周组织中经脱碘酶脱碘而来的，T3 的生物学活性较T4 强约5 倍，是甲状腺激素发挥生理作用的主要形式。因此阻断T4 向T3 的转换或阻断T3 与细胞受体的结合可降低TH 的生物活性。PTU、碘剂、β-受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4 转换为T3。5.4.1 碘剂

碘剂除了上述的阻止TH 释放外，大剂量碘剂还可抑制T3 与细胞受体结合，但需注意，一旦病情控制，上述药物应尽早减量，否则危象控制后甲亢难以控制。

5.4.2糖皮质激素

甲亢患者糖皮质激素代谢加速，肾上腺皮质负担过重，存在着潜在的储备不足，在应激状态下又激发肾上腺皮质代偿性分泌更多的肾上腺皮质激素以抵抗其消耗，导致肾上腺皮质功能衰竭。糖皮质激素除抑制免疫作用，纠正肾上腺皮质功能相对不全，退热、抗休克作用，增强机体的应激能力外，还抑制T4 转换为T3、阻止TH 释放、降低周围组织对TH 的反应，抑制下丘脑促甲状腺素释放激素（thyrotropin-releasing hormone，TRH）的合成和释放, 减低垂体对TRH 的反应, 从而抑制甲状腺的功能。碘剂和糖皮质激素都应在使用PTU 后使用。氢化可的松100 mg 加入5%~10%葡萄糖盐水中静滴，每6~8 h 一次，也可用地塞米松2 mg，每6~8 h一次。有效者病情在24~48 h 内改善，一周内恢复，然后逐渐减量至停药。

5.4.3 β-受体阻滞剂

在使用减慢心率的药物之前，最好心超评估心脏情况。在无心衰情况下，可选用β受体阻断剂，β-受体阻滞剂可减慢心率，降低心输出量，减轻心脏负担而改善甲亢危象相关的交感兴奋症状，β-受体阻滞剂还可以阻断T4 向T3 的转换及改善甲亢危象相关的发热和焦虑。如无哮喘或心功能不全，国内较普遍适用的是普萘洛尔30~50 mg，每6~8 h 口服一次，或1 mg 经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间歇给3~5 次。

5.5 降低血TH 的浓度

上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施以迅速降低血浆中的甲状腺激素。甲亢危象患者常伴有多脏器疾患和严重感染等诱发因素，尽管内科积极治疗，死亡率仍较高。因此，甲亢危象的预防尤为重要。长期坚持服药，定期就诊，预防并积极治疗感染，避免一切诱发甲亢危象的因素，如感染、劳累、精神创伤以及未经准备或准备不充分即行手术等。【1】

北京协和医院根据多年的临床经验提出较为简便的诊断要点：高热：体温＞39℃；心动过速：心率＞160 次/min；神志异常：烦躁不安，昏睡，昏迷；其他：大汗，严重腹泻，体重显著消瘦。包含2个或2 个以上指征可以考虑是甲亢所致甲亢危象。

甲亢危象的治疗：（1）抑制甲状腺激素的合成：首选丙基硫氧嘧啶，首剂600mg，后200mg,1 天3 次，口服。或他巴唑60~120mg/d，分3 次口服。此疗法可使T3浓度在24 小时以后下降50％。症状控制后改为维持剂量。（2）

阻止甲状腺激素向体循环释放：服用丙基硫氧嘧啶1－2 小时后再加用复方碘溶液，首剂30~60 滴，后30 滴1 次，6~8 小时1 次。24 小时后减量。（3）对症支持治疗：高热使用物理或药物降温，如冰袋，酒精擦浴。但要避免病人发生寒颤。药物可应用扑热息痛口服或灌肠。用对乙酰氨基酚处理高热比用水杨酸盐有利，因为水杨酸盐竞争结合甲状腺结合蛋白，使FT3、FT4增多。由于发热、出汗、呕吐、腹泻，病人常常脱水，至少需要补充水分3000~5000ml/d。为了维持电解质平衡，补充足够的糖分，使用5％或10％GNS,给予多种维生素。对老年人和充血性心衰病人应注意避免输液过多引起心脏负担加重。（4）肾上腺糖皮质激素：氢化可的松200~400mg/d 或地塞米松10~30mg/d。氢化可的松100mg,静脉推注，8 小时1 次，可减少T4向T3转化，维持血管舒缩稳定。（5）降低周围组织对甲状腺激素及儿茶酚胺的反应：普萘洛尔20~80mg，6 小时1 次，口服。【2】【参考文献】

[1]黄卫东,姚美芬.甲亢危象的诊治[J].中华危重症医学杂志(电子版),2010,01:1-5.

[2]林晓燕.甲亢危象的早期识别与治疗要点[J].中国伤残医学,2014,03:295-296.