口腔修复学 全口义齿部分 大纲

全口义齿修复学

全口义齿修复学是研究用符合生理的方法修复牙列缺失的一门学科。

概论

无牙颌(edentulous jaws)：在人体上下颌骨上，因龋病、牙周病及老年退变等原因，逐渐失去所有天然牙，称无牙颌或无牙状态。

颌弓：牙列缺失的牙弓不再称牙弓，而称无牙颌弓。

单颌牙列缺失：指上颌或下颌的天然牙全部缺失，其对颌可能是完整的，也可能伴有牙列缺损。

双颌牙列缺失(edentulous)：上下颌所有天然牙全部缺失。

覆盖全口义齿：由天然牙根支持的全口义齿为覆盖全口义齿。

种植全口义齿：由种植体支持的全口义齿为种植全口义齿。

无牙颌病人的病因、年龄与发病率

病因：龋病、牙周病、老年生理性退变、肿瘤、外伤、畸形、不良修复等原因。

年龄：从青年到老年均可发生，60岁以上多见。

第一章牙列缺失的组织改变

牙列缺失后，由于咀嚼功能遭受破坏，不仅口腔软硬组织会发生改变，而且相邻器官也会产生失调现象。

组织改变颌骨的改变

软组织的改变

颞颌关节的改变

颌骨的改变：牙列缺失后，颌骨的改变主要表现在牙槽骨的吸收。牙槽骨逐渐变圆钝，随着吸收的不断进行，上下颌骨逐渐失去原有的形状和大小。上下颌前牙区吸收速率快，后牙区、腭穹隆、上颌结节、下颌磨牙后垫的改变最少。剩余牙槽嵴的吸收将终身持续，稳定在每年约0.5 mm的水平。

牙槽骨的吸收速度有关因素：缺牙原因

缺牙时间

骨质致密度

全身健康情况

是否修复及修复效果

1·缺牙原因：牙周病所致牙列缺失，牙槽骨吸收的速度远比龋病、外伤等快。

2·缺牙时间：不同缺牙时间，牙槽骨吸收速度不一样。两年半时间内牙槽骨体积变化为100%，各时期吸收累积比例为：拔牙1m：40 %。牙后3m：60 %；拔牙后六个月：80 %；拔牙后一年：90 %；牙后两年半：100 % 3·骨致密度：骨致密度不同，吸收程度和速度不同，骨松质比骨密质吸收速度快。所以不同部位吸收情况不同。上颌骨外侧骨板较内侧骨板疏松，而下颌骨内侧骨板疏松。因此上颌牙槽骨吸收向上向内，外形逐渐缩小，下颌骨向下向外吸收，外形相对变大。

4·全身情况：质与营养，特别是钙、磷、维生素A、C、D的代谢与骨吸收有关。

5·修复情况：牙列缺失后，未作修复者其牙槽嵴萎缩程度较大。不良修复体也会加速牙槽骨吸收。

软组织的改变：唇颊舌系带附丽过低，唇颊舌沟变浅。

面部外形改变

舌体变大、功能异常

口腔粘膜变薄，失去正常的湿润、光泽，敏感性增强易感到疼痛和压伤。

肌肉失去正常的张力和弹性。

涎腺退变，唾液的质与量改变。

颞颌关节的改变：髁状突向后移位，撞击鼓板，压迫神经、血管，导致颞颌关节紊乱症状。

全口义齿修复的受限因素及修复时机

全口义齿修复的受限因素：咀嚼功能

吞咽功能

语言功能

味觉、品尝能力

面容

社交和心理因素

咀嚼功能：天然牙咀嚼负荷平均约为20kg，全口义齿最大咬合力为6-8kg，平均力量远比记录小，所以说天然牙的平均咀嚼负荷是全口义齿的四倍。

原因：支持、稳定

固位力

感受器

忍耐度

1·支持、稳定：天然牙靠牙周膜起支持稳定作用，全口义齿靠无牙颌剩余牙槽嵴来承担。上、下颌天然牙列牙周膜所提供的支持面积各约45cm2。上无牙颌支持面积为：22.96cm2。下无牙颌支持面积为：12.25cm2。天然牙列的下颌为无牙下颌支持面积的3倍多。

2·固位力：天然牙列不存在固位问题，可摘局部义齿靠固位体固位，全口义齿靠义齿基托组织面与口腔组织之间的吸附力、表面张力和大气压力来维持，固位力相当有限。

3·感受器：牙周膜内的本体感受器，具有提供方向感觉、对负荷的触觉及区别体积大小等功能。粘膜、骨膜内的表面感受器无法替代。

4·忍耐度：粘膜组织对义齿负荷的忍耐度和适应度非常差，尤其是当身体有系统性疾病时，使本来微小的忍耐度和适应度更为降低。

吞咽功能：天然牙列吞咽时所保持的颌骨及牙齿的生理位置，是全口义齿无法再现的。

语言功能：天然牙列行使语言功能时，唇、颊、舌的动力平衡以及牙齿的生理位置很难由全口义齿完美无缺的达到。

味觉：全口义齿基托覆盖，严重影响了味觉的辨别力与品尝能力。

面容：牙列缺失伴牙槽骨吸收，颜面部肌张力和正常弹性减弱，出现皮肤皱折和衰老面容，全口义齿修复后，亦不能完全使其消失。

社交和心理因素：年轻患者常怕被发现假牙而减少社交或公关活动。凡可摘义齿均需要及时清洗及恢复粘膜血运而暂时取下，如无私人自理的机会，佩带义齿则成为心理负担。

全口义齿修复的时机：拔牙后三个月取模的传统方法沿袭至今。

第二章全口义齿修复的生理基础

无牙颌的解剖结构与标志牙槽嵴、口腔前庭、本部

牙槽嵴（alveolar ridge)

上、下牙槽嵴：是自然牙列赖以生存的基础。由牙列缺失后牙槽突逐渐吸收形成。呈弓形，其上覆盖的黏膜表层高度角质化，和骨膜紧密相连，能承受较大咀嚼力。

口腔前庭（oral vestibule)位于牙槽嵴与唇颊侧黏膜之间，为一潜在的间隙，黏膜下为疏松的结缔组织全口义齿在此区在不防碍唇颊肌活动的情况下应尽量伸展到黏膜反折处，保证边缘封闭

唇系带（labial frenum)：位于口腔前庭内相当于原中切牙附近中交界线的延长线上，为一扇形或线形黏膜皱襞,是口轮匝肌在颌骨上的附着部。上、下唇系带遥遥相对。唇系带随唇肌的运动有较大的活动范围。~为扇形或线性黏膜皱襞，上唇系带较下唇系带大、明显，活动度大，常影响义齿基托边缘的稳定，需做适当的缓冲。全口义齿的唇侧基托在此处应形成相应的切迹

颊系带(buccal frenum)：位于双尖牙根部，是提口角肌的附力处，附着在牙槽嵴顶的颊侧，成扇形，数目不定，为2-3束,是类似唇系带的黏膜皱襞，但较唇系带宽而扁。全口义齿的唇侧基托在此处应形成相应的切迹

前弓区（anterior arch area)：上、下颌前弓区又称唇侧翼缘区：位于唇、颊系带之间的区域为疏松结缔组织。在不影响唇活动的情况下，义齿边缘应尽量伸展到粘膜转折处，达到边缘封闭作用。

颧突(zygomatic process)：为上颌第一磨牙根部的骨突，有颊肌附丽，表面粘膜较薄。义齿基托易在此形成支点，引起翘动及疼痛，故基托在此区应缓冲。

上颌结节(maxillary tuberosity)：是上颌牙槽嵴两侧远端的圆形骨突，深层有颊肌附丽，有时并有颞肌的下部纤维附丽，表面有黏膜覆盖。颊侧常形成倒凹，与颊粘膜之间形成颊间隙（buccal space)，义齿边缘应伸展至内，以助固位。基托在上颌结节区应缓冲，倒凹过大影响修复者应作手术修整

颊侧翼缘区（buccal flange area)：为下颌颊系带至嚼肌前缘之间的区域。当下颌后部牙槽嵴吸收平坦时该区又称颊棚区(buccal shelf area)，外界是下颌骨外缘，内侧是牙槽嵴的颊侧斜坡，前缘是颊系带，后缘是磨牙后垫。基托边缘在此区尽可能伸展，可承受较大牙合力，形成良好的封闭。

远中颊角区（distobuccal angles area)：位于颊棚区的后方磨牙后垫的颊侧，与嚼肌前缘相对应的部位。基托边缘在此应缓冲避免过长。否则会引起庝痛，嚼肌活动时义齿上升松动

口腔本部（proper oral)：也称固有口腔（cavum oris proprium)：在上下牙槽嵴的舌侧，上为腭顶，下为口底。是食物的通道、气流经过的通道、舌活动的空间。

切牙乳突（incisive papilla)：切牙乳突是上颌重要的稳定的标志，位于上颌腭中缝的前端，上中切牙之腭侧，为梨形或不则形的软组织突起。乳突下方为切牙孔，有鼻腭神经和血管经过，义齿基托的组织面须适当缓冲。~是排列上颌中切牙的参考标志：上颌中切牙的交界线应以切牙乳突为准；上颌中切牙唇面置于切牙乳突中点前8-10mm；上颌两侧尖牙牙尖顶的连线应通过切牙乳突前后1 mm范围。上颌前部缺牙较多的病人两侧尖牙牙尖顶的连线应在切牙乳突后缘

腭皱襞（palatal rugae)：位于硬腭前份，由腭中缝向两侧辐射的不规则的波浪形软组织横嵴软组织横嵴，可辅助发音，其高度随年龄增大而降低

上颌硬区（hard area)：又称上颌隆突或腭隆突，位于上腭中部的前份，骨组织呈嵴状隆起。

个体差异大，覆盖粘膜很薄，易产生疼痛和支点，基托在此应作缓冲，影响义齿修复者应手术修整。

腭小凹（palatine fovea)：为粘液腺导管的开口，位于腭中缝后份两旁，软硬腭连接处的稍后方，数目多为2个，左右各一。是上颌全口义齿后缘中份的界限：上颌全口义齿后缘应在腭小凹后的2 mm 处。

颤动线（vibrating line)：当患者发“啊”音时，软腭出现轻微颤动，颤动线是用来标记可动部分前缘的一条假想线，从一侧翼上颌切迹延伸到对侧的侧翼上颌切迹。“啊”线又可称后颤动线，大致位于软腭腱膜与软腭肌的结合部位。此线不可被义齿的后部边缘覆盖。当患者捏住鼻子并努力吸入空气时，可以看出固定黏膜与可动黏膜的界限，这样就产生了鼻颤动线，该线总是位于颤动线的前方。前颤动线位于不动的硬腭组织和活动的软腭腱膜之间。在前颤动线和后颤动线之间形成一个弓形的区域，用钝性器械按压此处的黏膜组织，会发现它既不象软腭后部那样活动，又比硬腭黏膜有较大的弹性。此区为上颌总义齿基托的后缘封闭区

后缘封闭区（posterior palatal seal area)：此区宽约为4-12mm，平均8.2mm。有一定的弹性，能起到边缘封闭的作用。义齿基托组织面在此区域向黏膜突起成后堤（post dam)。

第一类：水平型，腭穹窿平坦，软腭长，几乎向水平延伸，后堤封闭区约有5-10mm，有利义齿后缘封闭与固位。第二类：软腭与水平面成45°，后堤封闭区约有3-5mm，有利固位。

第三类：垂直型，倾角较大，约70。，后堤封闭区小于3mm ，不利于固位。

腭穹窿（palatal vault)：呈拱形，由硬腭和软腭组成，其形状可分为：

1.圆顶型：固位好，对抗侧向力及向前滑动的力大。

2.平顶型：因穹窿较浅，对抗力差，固位较差。

3.尖顶型：固位作用差。

翼上颌切迹（pterygomaxillary notch)：上颌结节后缘与蝶骨翼突所形成的切迹，表面有黏膜覆盖，形成软组织凹陷，是上颌义齿后缘两侧的界线。

舌系带（lingual frenum)：位于口底中线部，是连接口底颌舌腹的黏膜皱襞，呈扇形，动度大。全口义齿应在此处形成切迹

舌下腺（sublingual glands)：位于舌系带两侧，左右各一基托边缘在此区不能过度伸展。

下颌隆突（torus mandibularis)：为下颌两侧双尖牙根部的舌侧的隆起，表面粘膜较薄，基托在此应缓冲。影响修复者，应手术修整。

“P”切迹(passamonti notch)：位于下颌骨内缘，下颌舌骨嵴的前方，是口底上升时的最高点。基托边缘应有相应的切迹。

下颌舌骨嵴（mylohyoid ridges)：位于下颌骨舌侧面从第三磨牙斜向双尖牙区的骨性突起。表面粘摸薄，易压痛。基托应越过此区，并缓冲。

舌侧翼缘区(lingual flange area)：是下颌义齿舌侧基托与组织接触部位的解剖标志，基托在此区应充分伸展。

磨牙后垫（retromolar pad)：位于下颌牙槽嵴两侧远端，是覆盖在磨牙后三角上的软组织。呈圆形、卵圆形或梨形。基托后缘应达到其前1/3-1/2 处，形成封闭，其不能负担咀嚼压力。

磨牙后垫可作为指导排列人工牙的解剖标志，有三个方向：

垂直向：可决定下颌牙合平面的位置，下颌第一磨牙的颌面与磨牙后垫1/2处等高。

前后向：下颌第二磨牙远中面应在磨牙后垫前缘之前。

颊舌向：从磨牙后垫的颊面、舌面向前与下颌尖牙近中面形成三角形，下颌后牙的舌尖应在此内。

无牙颌的功能分区：主承托区

副承托区

边缘封闭区

缓冲区

主承托区（primary stress-bearing area)：指垂直于颌力受力方向的区域，包括后牙区牙槽嵴，腭部穹隆区，颊棚区等。此区均为咀嚼粘膜覆盖，即高度角化的复层鳞状上皮，其下有致密的粘膜下层，厚度适中。受力时不移位，不易受伤，能承受较大牙合力，义齿基托与此区粘膜应紧密贴合

副承托区(secondary stress-bearing area)：指与牙合力受力方向成角度的区域，上下颌牙槽嵴的唇颊和舌腭侧（不包括硬区）。此区覆盖的软组织较厚，粘膜下层疏松。支持力较主承托区差，可分担主承托区的部分牙合力。义齿基托与此区粘膜应紧密贴合。

边缘封闭区（border seal area)：是义齿边缘接触的软组织部分，如黏膜皱襞、系带附丽处、上颌后堤区和下颌磨牙后垫。此区有大量疏松结缔组织，活动性大。不能承担牙合力，但可以紧密地与义齿边缘贴合，防止空气进入组织与基托之间，产生良好的边缘封闭作用，保证义齿固位。

缓冲区(relief area)：主要指上颌隆突、颧突、上颌结节颊侧、切牙乳突、下颌隆突、下颌舌骨嵴以及牙槽嵴上的骨突、骨尖等部位，表面粘膜薄，无让性。不能承受压力，基托组织面在此区应作缓冲处理，以免受力时压痛。

义齿间隙和义齿表面

义齿间隙（denture space）：义齿间隙是天然牙列占据的空间天然牙缺失后，是在口腔内容纳义齿的潜在空间。因此义齿间的大小在同一个体也会随缺牙时间长短不同，周围的软硬组织也发生吸收和减少而变化。通过调整义齿基托厚度和范围充满这些空间，以恢复缺牙造成面容的改变，同时又不妨碍肌肉活动。又称其为中性区，指义齿和周围组织处于平衡的区域。

义齿表面(denture space)：义齿有三个表面：组织面、咬合面、磨光面

组织面(tissue surface)：是义齿基托与口腔黏膜组织接触的面，必须紧密贴合，形成负压和吸附力，使义齿固位。咬合面(occlusal surface)：是上下牙咬合接触的面。咬合时咀嚼肌产生的力通过咬合面传递到基托组织面所接触的口腔支持组织上。咬合力应均匀分布在支持组织上，而使义齿固位良好。为了使全口义齿稳定，要求基托组织面与支持组织面密合，上下颌牙之间紧密接触，非正中牙合时要有平衡，

磨光面(polishing surface)：指义齿与唇、颊舌肌接触部分，外形有不同的斜面构成。磨光面的倾斜度、义齿周围边缘宽度和人工牙的颊舌位置正常时，舌和颊才回有助义齿稳定和抵抗脱拉力的作用。磨光面和水平力量有关，是使义齿保持稳定的表面，应使舌和口外唇颊肌肉力量处于平衡状态。

第三章全口义齿的固位与稳定

全口义齿能附着在上、下颌骨上，是由于：1.吸附力、大气压力等物理作用。

2.神经肌肉控制的生理学因素。

3.咬合平衡等的力学作用。

固位：是指抵抗义齿牙合向脱位的力量。稳定：是指对抗水平向和转动的力量，防止义齿侧向和前后向脱位。一般情况如固位不良，静止状态时义齿易脱落。如稳定作用差，行使功能时翘动或脱落，对牙槽嵴有创伤。

全口义齿的固位原理：全口义齿能附着在上下颌骨上使由于吸附力、表面张力和大气压力等物理作用。

表面张力是抵抗将液体分层的力量。

大气压力两个物体间产生负压而且空气不能进入时，大气压力将两个物体紧压在一起。

吸附力

吸附力：是两种物体分子间的相互吸引力，包括：附着力和内聚力的作用。附着力（adhesion):不同分子之间的吸引力。内聚力（cohesion):同种分子之间的吸引力。基托与唾液、唾液与粘摸间有附着力，唾液本身具有粘着力。吸附力的作用：基托与粘膜之间的吸附力与二者间的接触面积、接触紧密程度呈正变关系。

吸附力的大小与唾液的质与量有一定关系：唾液越粘稠、流动性小，吸附力越大。但过于粘稠、量过小时，唾液不易被压缩成一薄膜，会影响固位。口腔过于干燥。粘膜易受刺激，产生疼痛和炎症。

表面张力(surface tension)

表面张力：是抵抗将液体分层的力量。要使全口义齿脱落，必须使义齿基托和黏膜间的唾液分开两层，分开两层又必须使空气进入基托和黏膜间。防止空气进入要靠唾液分子之间的相互吸引力，使外层分子受到内部的吸引，而使表面成半月形(meniscus)的液体表面。这就是表面张力造成的。间隙越小，半月形液体表面越完全，表面张力越大。间隙宽时液体表面受到牵引，表面张力不能维持时空气就会进入。全口义齿的固位力和基托的覆盖面积、密合程度及唾液黏稠度有直接关系。

大气压力（atmospheric pressure)

根据物理学原理，当两个物体间产生负压，周围空气不能进入时，大气压力将两个物体紧压在一起，只有使用一定力量破坏负压，才能将两个物体分。

全口义齿基托边缘与周围软组织紧密接触，形成良好的边缘封闭，使空气不能进入基托与粘膜之间，在基托粘膜间形成负压，在大气压力作用下，义齿获得固位。

大气压力

大气压力的作用的大小与①边缘封闭的好坏②基托与粘膜的密合度③基托面积的大小成正比。

影响义齿固位的有关因素

患者方面：颌骨的解剖形态

口腔粘膜的性质

唾液的质和量

制作方面：准确的印模和石膏模型

基托边缘伸展适度，形成良好封闭。

颌骨的解剖形态：颌弓形态:宽大

牙槽嵴：高宽

腭穹隆：高深

颤动区：水平型，后堤区约有5-12mm

系带：附丽距离牙槽嵴顶近

口腔粘膜的性质：粘膜厚度适中，有一定弹性和韧性，基托与粘膜易密合，粘膜转折处含有疏松的粘膜下层，边缘易获得良好封闭，有利义齿固位。

影响义齿固位的有关因素

唾液的质和量：唾液越粘稠、流动性小，吸附力越大。但过于粘稠、量过小时，唾液不易被压缩成一薄膜，会影响固位。口腔过于干燥。粘膜易受刺激，产生疼痛和炎症。

影响义齿稳定的有关因素

患者方面：颌弓的解剖形态

制作方面：正确的颌位关系

良好的咬合关系

正确的人工牙位置

适当的牙尖高度

正确的磨光面外形

颌弓的解剖形态：牙槽嵴高，腭穹隆深，有利于稳定。

正确的颌位关系：义齿人工牙列必须符合患者上下颌生理位置关系，才能获得良好的固位。

影响义齿稳定的有关因素

良好的咬合关系：在正中颌位时，咬合面要尖窝相对，均匀紧密接触。在前伸、侧方咬合时应达到平衡。这样义齿才会受到垂直向力。有利于义齿的稳定。

正确的人工牙位置：正确的人工牙位置包括三个方向颊舌向、前后向、上下向

颊舌向：人工牙尽可能排在牙槽嵴顶上，不偏舌侧或颊侧。

上下向：颌平面尽可能平分颌间间隙，与牙槽嵴基本平行。颌平面平分颌间间隙

前后向：牙合力尽可能集中在颌弓后份的中段，要求第二磨牙后缘在磨牙后垫之前。

适当的牙尖高度：牙尖高度大，牙合力大，侧向力大，稳定性小。

正确的磨光面外形：唇、颊舌肌作用于磨光面时应产生有利于义齿固位和稳定的力。如果磨光面形态不恰当，受与唇、颊、肌作用时，易使义齿脱位。

第三章全口义齿的制作（一）——印模(IMPRESSION) 与模型(CAST)

印模材料

藻酸盐类弹性印模材料：印模膏、硅橡胶、氧化锌丁香油糊剂：

1·藻酸盐(alginate)类弹性印模材料：取模清晰、准确、价廉。

2·印模膏(thermoplasyic)：流动性差、可塑性差。无弹性、易变形、不清晰、不准确、可反复使用。

3·氧化锌丁香油糊剂：流动性大、清晰、准确、无弹性。

4·硅橡胶：光滑清晰、准确、不变形、价格较贵。

无牙颌印模的分类

1·初印模(primary impression)：印模膏、藻酸盐等

终印模(final impression)：藻酸盐、硅橡胶、氧化锌等

2·一次印模：合适的托盘，将终印模料一次完成。

二次印模(combined impression)：通过初印模，制做个别托盘，两次取模获得终印模。

3·压力印模：用印模膏或稠藻酸盐、无孔、密合托盘。

无压印模：流动性好的印模料，有孔、有空间的托盘。

4·选择性印模：选择性托盘

功能性印模：用组织调节剂或印模蜡在口内做功能2小时，取得的印模。

5·黏膜静止式印模(mucostatic impression)：

黏膜运动式印模(mucodynamic impression) ：

6·开口式印模：

闭口式印模：

取印模的步骤方法取模前的准备：调整体位、选择托盘、印模材料

取初印模：

制作个别托盘：

取终印模：

无牙颌印模应具备的条件

覆盖面积合适：边缘要充分伸展，但不能妨碍唇、颊、舌的生理活动。

表面清晰，充分反映无牙颌组织面的细微纹路，准确，无变形。

1·取模时，要有一个边缘合适的托盘加肌功能修整，形成一个合适的唇、颊舌边缘。上颌后缘应盖过腭小凹。下颌后缘要盖过磨牙后垫3/4或全部。舌侧后缘要越过下颌舌骨嵴。2·印模的范围决定了基托的大小，基托越大，固位力越大，但基托过大，过小都会影响固位。基托范围过大，会损伤软组织或基托被推动脱位。基托过小，固位力小，而且还失去了边缘封闭。

3·印模准确、清晰：取模时压力均匀，保持稳定位置，选用适合的印模材料。

工作模型的要求：

表面纹路细微，边缘有肌功能修整痕迹。边缘宽度为3-5mm。模型最薄处为10mm。

灌模方法：

围模灌注法：内包围；外包围

一般灌注法：

模型后堤区的处理：在石膏模型上，用雕刻刀在颤动线处切一深度1-1.5mm的切迹，沿此切迹向前约5mm的范围内，将石膏模型刮去一层，愈向前愈小，与上腭粘膜面移行。

第八章全口义齿的制作（二）——颌位关系记录

颌位关系记录

天然牙列存在时上下颌骨靠天然牙的颌接触而得以保持。牙列缺失后，上下颌骨失去了牙齿的锁结和支持，会向各种位置移动，因此难于直接确定患者的上下颌骨的正确位置关系。

全口义齿修复时，没有正确的颌位关系，则排列的人工牙列不可能与患者的颞颌关节及肌肉功能相协调。就无法行使正常的功能。

正中颌位：当上下牙列接触在一起，前牙呈正常覆颌、覆盖，后牙颌面间呈尖窝交错的接触关系，又称最广泛接触位。

正中关系位：当下颌髁壮突位于关系凹居中偏后，周围组织不受限的生理后退位。天然牙列颌正常者，两位一致或协调（即正中颌位位于正中关系位前1mm的范围，又称长正中）。

1/3的适宜高度及两侧髁突在关节凹生理

颌位关系包括：垂直颌位关系和水平颌位关系

垂直颌位关系

垂直颌位关系：即垂直距离（vertical dimension/ VD），天然牙正中颌位时，鼻底到颏底的距离，也是面下1/3距离。颌间距离：牙列缺失后，上下牙槽嵴顶之间的距离。此间隙由全口义齿来占据。以维持正确的垂直距离，使面部比例和谐，恢复正常肌张力，发挥最大的咀嚼效率，有利于颞颌关节及周围组织的健康。颌间距离的大小因天然牙长短及牙槽骨吸收程度而异。在无牙颌患者口内，难于直接测定，只能通过测定垂直距离，间接得到颌间距离。确定垂直距离的方法：临床上有机械和生理方法两大类。

机械方法：拔牙前记录：

面部距离均等法：

生理方法：息止颌位测定法：

面部外形观察法：

语音法：

吞咽法：

病人主观感觉：

参考旧义齿、旧照片：

1·拔牙前记录：用双足规量出病人咬合位时鼻底至颏底的距离，记录在病历上，留作参考。量出正中颌位时上下系带间的距离。此方法可靠准确。但大多数病人是拔牙后才来修复的，但有时是医生忽略而放走了这类病人。2·面部距离均等法：面部二等分论认为：两眼平视前方，瞳孔连线到口裂的距离等于鼻底到颏底的距离。此方法只适用于部分患者，特别对直面形患者有一定参考价值，而不适用与凹面形或凸面。适用于初学者。

息止颌位(rest jaw position)：下颌处于休息的静止状态，也就是当开口肌、闭口肌处最小张力状态下的下颌姿势位，此时上下牙列间存在的间隙叫做息止颌间隙(rest occlusal space) ：2-3mm （平均）。

3·息止颌位测定法：利用下颌在有牙或无牙时，息止颌位基本相同的特点，测得息止颌位的垂直距离，减息止颌间隙的平均值，即为患者的正常垂直距离。此方法临床上最常用。

4·面部外形观察法：天然牙列正中颌位时，面下1/3垂直距离与面部外形协调自然，表现为：面部肌张力适度，表情自然，上下唇自然闭合，口角无明显上升或下降，鼻唇沟、頦唇沟深度适宜。可用作确定垂直距离的参考。此法需一定临床经验。

5·语音法：当发：“F”、“v”等音时，下唇如能与上前牙轻接触，或发“S”音时，上、下前牙有1-2mm空隙，此空隙称“最小说话间隙”。此间隙1-2mm时，认为所确定垂直距离是正确的，如此间隙大于1-2mm，则说明垂直距离过小。若无此间隙，说明垂直距离过大。但此方法只能在牙排好后，作为校正垂直距离用，所以未被广泛采用。

6·吞咽法：作为校正垂直距离用。

7·病人主观感觉：询问病人感觉是否高度合适。

8·参考旧义齿、旧照片。

临床医师一般联合应用2种或2种以上方法，结合个人经验、审美观、病人主观感觉，求得比较准确适当的垂直距离。垂直距离过大、过小都有不良影响。

垂直距离过大的影响

1·关节区疼痛，不适。面下1/3高度增加，肌张力改变,表情不自然，上下唇不能自然闭合，易疲倦、肌肉酸痛。2·无息止颌间隙或过小，吃饭说话出现不协调的撞击声，进食需大张口，义齿易脱落。

3·颌间距离大，人工牙列颌面离牙嵴顶远，由于杠杆作用，义齿易翘动，影响义齿固位，且加速牙槽骨吸收。

垂直距离过低的影响

1·面下1/3变短，唇颊软组织凹陷，颏部前突，显得衰老。

2·肌张力减低，咀嚼无力，发音不清。

3·髁突向后上方移位，压迫神经，导致颞颌关节紊乱，耳鸣，听力下降，关节弹响等症状。

确定水平颌位关系

确定水平颌位关系：即确定正中关系位，牙列缺失后，下颌易习惯性前伸，下颌难以准确的回到失牙前的正中关系位上，因此医生必须取得患者合作，引导下颌自然后退到正中关系位。

引导下颌后退的方法卷舌后舔法：

吞咽咬合法：

后牙咬合法：

肌肉疲劳法：

辅助法：

松弛肌肉法：

使用歌德式弓描记法：

利用下颌运动轨迹描记仪、肌监控仪、微机系统同步采集法

1·卷舌后舔法：嘱患者卷舌舔颌托后缘的蜡球，然后慢慢咬合至合适的垂直距离，舌系带过短、舌体过大者不宜采用，因舌动作过大，使下颌托移位。

2·吞咽咬合法：嘱患者吞咽唾液的同时咬合至合适的垂直距离，在吞咽过程中，提下颌肌群，舌肌等有固定下颌在正中关系位的作用。

3·后牙咬合法：医生将两食指至于患者下颌牙嵴双尖牙、第一磨牙所在区域，让患者轻咬，反复多次，让患者练习后牙位置的咬合，因正常的咬合，咀嚼肌收缩，牵引下颌自然回到正中关系位。

4·肌肉疲劳法：嘱患者反复张闭口动作，使开、闭口肌群疲劳，或用力前伸下颌，迅速后退反复多次，疲劳前伸肌群，下颌容易回到正中关系位。

5·辅助法：嘱患者放松，医生轻推下颌向后，以帮助下颌回到正中关系位，如用力过大，可能引起患者更用力向前伸下颌。

6·松弛肌肉法：肌监控仪处理咀嚼肌张力后，可获得准确的正中关系位。通过肌监控仪放出的微量直流电，刺激咀嚼肌有节律收缩，解除肌紧张，使下颌处于自然状况。按摩咀嚼肌，给少量镇静剂。针灸等治疗。

7·使用歌德式弓描记法：有口外描记法和口内描记法。通过描记针、描记板，根据描出图形，观察下颌后退程度。8·利用下颌运动轨迹描记仪，肌监控仪、微机系统同步采集确定颌位，多用于科研工作。

确定正中关系位困难的原因生理方面：

心理方面：

器械方面：

1·生理方面：患者长期失牙未及时修复，易养成一些不正常咬合习惯。如用上下牙嵴来研磨食物，可导致习惯性下颌前伸。如旧义齿未恢复正常颌位关系，也会导致下颌前伸或偏左、偏右等情况。均可造成确定正确正中关系位困难。

2·心理方面：病人心理紧张，不能后退下颌；医生表现急噪和缺乏信心，使病人更紧张，不知所措，更无法与医生合作；医生应安静、耐心、自信，教会引导病人作后退下颌练习。如果仍无法合作，也绝不能发火，可另约时间。

3·器械方面：如基托不贴合，病人咬合用力过大，使蜡基托变形、移位等影响正中关系位的准确性。

*垂直距离与正中关系位之间关系十分密切。垂直距离必须建立在正确的正中关系位上，只有求得正确正中关系位，才能定出适当的垂直距离，二者既相互影响又相互联系。

颌位关系记录的步骤：颌位关系记录是借助与上、下颌托的均匀接触来完成的。

颌托的制作

确定颌位关系

校对颌位记录

固定颌位关系

画出标志线

颌托的制作

颌托由基托和颌堤两部分组成

基托：要求与模型贴合，注意边缘伸展和形态，制作材料要求坚固，能支持颌力，在口腔温度下不变形，操作方便。有暂基托及恒基托两种。

暂基托：一般用基托蜡片、虫胶板、自凝塑胶或光固化基托材料制作。

优点：操作方便，省时，易排牙。

缺点：易变形，夏天及低牙嵴者操作困难。适用于牙嵴丰满、颌间距离小者。

恒基托：为热凝塑胶制作的永久性基托。

优点：坚固不变形，与组织贴合好，便于操作。

缺点：费时，需二次热处理，排牙困难。适用与牙嵴低平、颌间距离大者。

*基托完成后，戴入口腔检查边缘伸展，密合程度及固位情况，及时发现问题，必要时返工。

颌堤

上颌堤的要求：

1·准确的颌平面使颌堤基本平分颌间距离，应正对牙嵴顶。

2·前牙区颌平面与两瞳孔连线平行，其堤边缘位上唇下约1-2mm。

3·后牙区颌平面与耳屏鼻翼连线平行。

4·其他参考标志：①上颌蜡堤平行于腮腺导管处，作一记录，在此记号的下方约5mm处颌堤即定为后牙颌堤平面。②下颌颌堤的前部与口角平齐，后部与磨牙后垫的二分之一等高。③唇颊部肌肉在口角稍后的颊部内面，形成一厚的蜗状称蜗轴。用食指置颊部内侧，拇指置颊部外侧，令患者作吞咽动作，可扪其位置，临床上可作为确定颌平面的标志之一，排牙时如将上颌双尖牙排列与蜗轴以下，则上颌义齿可能被推向下，影响起固位。

校对颌位记录观察正中线和口角线：

肌肉校正：

检查髁状突动度：

吞咽法校正：

发音法校正：

颌力计测定：

肌电图校正：

面部外形观察：

1·观察正中线和口角线：反复开闭口动作，检查三条线是否能重复对准。

2·肌肉校正：反复开闭口，用手扪触患者双侧颞肌、嚼肌，有明显收缩，表明在正中关系位。双侧是否等量收缩。3·检查髁状突动度：将两小指放入外耳边，叫病人作开闭口动作，手指感觉髁状突有力回位，并双侧相等，表示正中关系位正确。

4·吞咽法校正：嘱患者反复吞咽唾液的同时咬合，观察是否在同一位置。

5·发音法校正：观察“最小说话间隙”是否1-2mm，如此间隙大于1-2mm，则说明垂直距离过大。若无此间隙，说明垂直距离过小。

6·颌力计测定：用压电反应的颌力计显示颌力最大位既是正中关系位。

7·肌电图校正：如颞肌、嚼肌均有明显动作电位，波幅最大，频率最高，表明颌位关系正确。

8·面部外形观察：面部外形是否对称、协调，表情是否自然，征求病人对镜观察后的意见。

固定颌位关系：用“u”形针或上颌堤加沟固定。

画出标志线：

1·画出中线、口角线。中线的确定参照整个面部，一般以眉心、鼻梁、人中、唇珠等作为参考。

2·画出唇高线、唇低线微笑时、大笑时，上、下唇位置在颌堤上的弧线。

第八章 全口义齿的制作（三）——颌架与颌位关系的转移

颌架(articulator)：又名咬合器，是在口外用来表示牙颌关系的一种仪器。这种仪器可以保持上、下颌骨的位置关系，模拟出与患者口腔咬合运动相类似的下颌运动，以便进行排牙，调颌及颌学研究。颌架种类很多，按其模拟下颌运动的精确度的不同分为：不可调节型和可调节型（半调节型、全调节型）

不可调节型颌架：以穿钉为轴，仅能做上、下开合运动，以及具有固定方向切导盘和髁槽的颌架 。

1·铰链式颌架（hinge type articulator)又称简单颌架 2·平均值颌架(average values articulator)

铰链式颌架：只能作开闭运动，不能进行前伸及侧方运动。因其仅具一个方向运动，又称单相度颌架。该颌架不需配面弓、颌叉。这类颌架只能固定上、下 颌骨的位置关系，无法模拟下颌运动，所以临床多用于牙列缺损的修复。在全口义齿修复中因其不能作前伸及侧方运动，无法调非正中颌平衡，故不常用，临床上可以通过在病人口内仔细调颌来达到颌平衡，由于其使用简便、省时、易掌握，所以仍有人用。

平均值颌架：其不仅能开闭运动，还将髁导、切导按个体的平均数值固定在颌架上，能做有限的前伸和侧方运动。因个体差异较大，且同一病人两侧的髁导斜度也不一定相同，因此这类颌架只能有限、粗略地模拟下颌运动。临床仍使用，不需配面弓、颌叉。又称改良单相度颌架。

半调节型颌架：Hanau H 型颌架 、Hanau H ２型颌架

Hanau H 型颌架

组成及使用：（实验课讲授）

人体结构与颌架比较：

特点：

1·人体上颌固定下颌运动；颌架则相反，下颌固定上颌运动，通过后退上颌体来模拟下颌前伸运动，又称髁反位型颌架。

2·切导盘是半球状整块，虽可作前后、侧方调节。但侧方切导斜度不能同时适合双侧。

3·髁间距为固定不可调节的。

。

型，有一些改进。

1·切导盘由两个可分开的侧翼所组成，分别代表不同的左右侧方切导斜度。

2·髁柱增高，便于模型上颌架。

3·增设耳针、眶指示器。

·该颌架称改良二相度颌架。它的型号有：髁正位型、髁反位型、髁槽闭锁型、髁槽开放型等 。

：为三相度颌架，有眶指示器、鼻夹、颏托等附件。配用带眶指示器的耳塞式运动面弓。能比较精确地模拟下颌各种边缘运动。全口义齿修复并不适用。适用于调颌，关节矫治、颌学研究等。

面弓(face bow)：是一种用来固定上颌托与颞颌关节在前后、左右、上下方向位置关系并转移到颌架上去的装置，使颌架上的上、下颌模型与髁槽、髁球的位置关系与人体各相应部位的位置关系相同。

分类：不可调节型颌架不配用面弓。

解剖面弓——配半调节型颌架

运动面弓——配全调节型颌架

转移颌位关系的操作步骤：用Hanan C 型面弓与Hanan H 型面弓

1`颌架使用前的准备 2`确定髁轴的位置 3`颌叉插入颌堤内

4`固定颌叉于面弓上

5`将所求关系转至颌架

1·颌架使用前的准备使切导针的上标志线与上颌体上缘平行，上端与切导盘中央接触。

将切导盘调至水平位并固定（即切导斜度为零度）。将双侧髁导斜度固定于25度，将髁球固定于髁槽的前端，即髁杆位髁导盘中心。将双侧侧方髁导斜度固定于15度。调整固定架环2·与上、下颌体密合。

确定髁轴的位置：在外眼角至耳屏后缘中点之连线上，距耳屏后缘13mm处，用变色笔标出其位置，然后嘱患者行小张口的开闭口运动，检查扪得的髁突旋转位与标记点是否一致，如不一致则以扪得的部位定位。

颌叉插入颌堤内：将颌叉烧热，使其与颌平面平行，约距颌平面5mm处，且颌叉中央刻度线对准颌堤中线。

固定颌叉于面弓上：将附有颌叉的上、下颌托戴入病人口中。髁梁对准髁轴表面标志，平均两侧读数，固定髁梁，再将颌叉固定于弓体。松开两侧髁梁，将借颌叉固定一体的弓体、上、下颌托共同取出。

将所求关系转至颌架：将双侧髁梁分别套在颌架髁杆上，平均两侧读数后拧紧。将上颌托颌平面调节至水平面平行或将颌平面前缘与切导针下刻度线平齐。固定上、下颌模型于架环上。拆去面弓，加热下抽出颌叉。

确定髁导斜度

髁道：是指在人体上，当下颌前伸或侧方运动时，髁状突在关节凹内沿关节结节后斜面滑动的轨迹或距离。可分为前伸髁道、侧方髁道。

前伸髁道：是指下颌前伸时，髁状突沿关节结节后斜面向下前方运动的轨迹或距离。

侧方髁道：指下颌侧方运动时，平衡侧髁突在关节凹内、沿关节结节后斜面向下、前、内方向滑动的轨迹或距离。侧方运动时工作侧髁状突在关节凹中，只沿自己的长轴微向外转动，其移动的距离很小。

髁道斜度：指髁道与眶耳平面的交角，可分为：前伸髁道斜度、侧方髁道斜度

前伸髁导斜度：颌架髁球在髁槽中前后向滑动的路线与水平面的交角，也就是髁槽方向与水平面的交角。

侧方髁导斜度：颌架侧柱与正中矢状面的夹角

*目前没有一个很好的方法能够正确测出病人真正的髁道斜度。只能用一些方法测出与病人髁道斜度相似的髁导斜度。常采用的方法是利用前伸颌间隙记录法，此法是根据Christensen现象为依据的。

Christensen间隙：下颌前伸运动时，上、下颌堤间前缘接触，后部不接触。出现一个越向后越大的楔形间隙。此间隙的大小，因髁道斜度的不同而不同。此现象为Christensen现象。楔形间隙为Christensen间隙。临床上我们利用记录的此间隙的大小，转移至颌架上。调出颌架上相应的髁导斜度。烤软一约厚3mm的蜡条，置上、下颌堤间，嘱患者前伸4-6mm。要求：上下腊堤中线对齐，咬合至颌堤前部轻接触，取出蜡记录。此记录为前伸颌间隙记录。将蜡记录放回颌架，调髁槽角度，使上、下颌堤与蜡记录完全接触，固定两侧前伸髁导斜度。为减小误差，一般做三次。

侧向髁导斜度：方法同求前伸髁导斜度相似。

临床上避免操作繁琐，一般不再用蜡记录。而用Hanan公式计算：

L=H/8+12 L——侧方髁导斜度H——前伸髁导斜度

确定切导斜度

切道：下前牙沿上前牙舌面向前下方运动的道路。

切道斜度：切道与眶耳平面的夹角。

切导斜度：切导盘与水平面的夹角。

*全口义齿为了达到平衡颌，要求较小的切导斜度，一般为10度。可先排好前牙，使切针在前后移动时均与切导盘接触，也可先固定切导在10度。再调节上、下前牙。

第十章全口义齿的制作（四）——人工牙的选择及排列原则

人工牙的种类

1·根据材料不同分类：塑胶牙

瓷牙

金属颌面塑料牙或有金属嵌入体的塑胶牙

塑胶牙

优点：有一定弹性，起缓冲作用；质地轻，保护牙槽嵴。与基托起化学结合作用，不易与基托分离。易调磨（硬度小）。韧性好，不易折裂。

缺点：不耐磨（硬度小）。色泽半透明性不如瓷牙。咀嚼效率低。

瓷牙

优点：强度好，耐磨。色泽好，半透明性好，美观。咀嚼效率高（硬度大）。

缺点：没缓冲，质地重，加速牙嵴吸收。与基托结合为机械结合（固定钉，固位孔）。

不易调改。易碎裂。

塑料牙：适用于任何情况。

瓷牙：适用于颌力大，牙嵴高度中等，颌间距离足够排牙的患者。

2·根据后牙解剖形态不同分类：解剖式牙（有尖牙）、非解剖式牙（无尖牙）、半解剖式牙：

解剖式牙：颌面形态与初萌天然牙颌面相似，有明显的牙尖、斜面。咬合时上、下牙有良好的尖窝锁结关系，牙尖斜度为33度或30度，恢复咀嚼功能好，但颌力过大，易加速牙槽嵴吸收。

非解剖式牙：其颌面平而无牙尖、斜面，牙尖斜度为0度。颊舌面与解剖式牙类似，有外展隙、食物溢出沟，上、下牙颌面不能发生尖窝锁结关系。有槽状牙，倒尖牙，十字刃状牙、改良十字刃状牙等种类。用于牙嵴低平患者。半解剖式牙：牙尖斜度较小，约为20度，上、下牙有一定尖窝锁结关系，临床上最常用。即能恢复一定咀嚼功能，又能适当保护牙槽嵴。

3·根据人工牙大小分类

22型——26型最大——最小

35——49 最小——最大

4·根据颜色分类

1号——6号白——黄

1号——3号白——黄

5·根据前牙形态分类：方圆型、尖圆型、卵圆型

人工牙的选择

1·前牙的选择：前牙的选择，要从美观出发，着重考虑：大小、形态、颜色、大小

人工牙大小的选择包括：宽度、突度、长度

①人工牙宽度的选择

两口角线间颌堤唇面弧线距离等于上前牙总宽度。

两鼻翼宽度等于两尖牙牙尖之间的距离

上前牙总宽度:瞳孔间距:外眦间距=1:根号2:2。

中切牙宽度: 两侧颧骨宽度=1:16

②人工牙长度的选择：根据微笑时在颌堤上画出的上唇线、下唇线（唇高线、唇低线），上唇线至颌平面的距离相当与上中切牙2/3长度，下唇线至颌平面的距离为下中切牙1/2长度。大笑时画出的唇线至颌平面的距离为中切牙唇面的全长。在临床上，成品前牙长度无法选择，一般都较长，可在制作蜡型牙龈外形时，做一些弥补。

人工牙的形态：根据面形、颌弓形状来选择前牙唇面外形：

尖圆型、方圆型、卵圆型。

直面型、凸面型、凹面型。

人工牙的颜色：主要参考患者面部肤色、性别、年龄、必要时尊重患者爱好。对年龄大、皮肤黑者，宁选偏黄。2·后牙的选择：主要从恢复咀嚼功能、及义齿承托组织的保健、义齿的稳定性来考虑。

人工牙的材料：牙槽嵴过于丰满或吸收严重者，不适于瓷牙，塑胶牙适合任何情况。

人工牙颌面形态：一般多用半解剖式牙，过度萎缩的的牙槽嵴可考虑选择无尖牙。牙尖斜度大的牙，虽然可提高咀嚼效率，但由于产生较大的侧向力，义齿稳定性受影响，且加速牙槽骨吸收，在选择后牙时，牙尖高度与牙槽嵴高度成一定比例关系。

人工牙颜色：与前牙颜色一致。

后牙人工牙大小的选择包括：近远中径、颊舌径的选择、高度（颌龈距离）的选择：

①近远中径的选择：测出下颌尖牙远中面到磨牙后垫前缘的距离，即为后牙近远中径的总宽度。

②颊舌径的选择：根据牙槽嵴情况而定，通常比天然牙窄。

③高度的选择：根据颌间距离而选择，多数情况无法选择。

人工牙的排列原则恢复解剖生理功能：

保护剩余牙槽骨：

保持义齿的稳定：

1·恢复解剖生理功能

前牙——美观、语言功能。

后牙——咀嚼功能。

美观原则

牙列弧度与颌弓型一致：

恢复适当的上唇丰满度：

体现患者个性：

参考患者意见：

牙列弧度与颌弓型一致：人工牙的排列尽可能与颌弓大小、形态相协调。如上下颌骨关系明显不协调时，绝不能按正常颌骨关系排牙。牙弓型与颌弓型协调一致。

恢复适当的上唇丰满度

按照上颌堤弧度排牙

参考切牙乳突排牙

中前牙唇面至切牙乳突中点的距离为8-10mm

切牙乳突前缘至中前牙唇面的距离，牙弓形态不同有差异：方圆型牙弓为5mm

卵圆型牙弓为6mm

尖圆型牙弓为7mm

年轻人上尖牙顶连线通过切牙乳突中点，老年人则与切牙乳突后缘平齐。

体现患者个性尽可能模仿患者原有天然牙排列。

可排列成轻度拥挤和扭转。

老年者可模仿牙磨耗及牙龈萎缩情况。

尽可能弥补患者面部缺陷。

2·恢复咀嚼功能：为了提高咀嚼功能，要求上、下颌人工牙列具有良好的咬合关系。尖窝相对，紧密接触。3·保护剩余牙槽骨：为保护牙槽嵴，可适当减小颌力。如：选择塑胶牙、无尖牙、减小人工牙颊舌径、加大食物溢出沟、保持义齿稳定、颌力均匀、平衡等。

保持义齿的稳定良好的咬合关系

正确的人工牙位置

适当的牙尖高度

良好的咬合关系：在正中颌位时，咬合面要尖窝相对，均匀紧密接触。在前伸、侧方咬合时应达到平衡，这样义齿才会受到垂直向力，有利于义齿的稳定。

正确的人工牙位置：正确的人工牙位置包括三个方向：

1·颊舌向：人工牙尽可能排在牙槽嵴顶上，不偏舌侧或颊侧。

2·上下向：颌平面尽可能平分颌间间隙，与牙槽嵴基本平行。

3·前后向：颌力尽可能集中在颌弓后份的中段，要求第二磨牙后缘在磨牙后垫之前。

异常颌间关系包括：

水平向：前部：上颌弓大于下颌弓

下颌弓大于上颌弓

后部：上颌弓大于下颌弓

下颌弓大于上颌弓

垂直向：垂直距离过大或过小

上颌弓大于下颌弓

前部关系：（即上颌前突）

1·不很严重——维持正常尖牙关系

由于上颌前突，两口角线间的弧线距离上颌会大于下颌，为维持正常的尖牙关系，必须选用小1号下前牙或下前牙减数。

2·严重——异常尖牙关系（即下尖牙牙尖正对上颌尖牙远中面）。

后部关系：

1·不严重——上后牙偏向腭侧，下后牙位牙嵴顶。如不能很好接触，可通过调磨上颌腭2·严重——上、下牙都排在牙嵴顶上，上颌腭侧增加一排牙尖（又称双重牙列），外层牙列支持颊组织，内层为咬合用。

下颌弓大于上颌弓

前部关系：尽量排成切颌，不行则排反颌，可排成异常尖牙关系，也可排成正常尖牙关系，视情况而定。排牙时常选用大号下前牙。

后部关系：当上下牙槽嵴连线与颌平面交角为80度或略小，排成正常颌关系；当交角明显小于80 度，需排成反颌关系。如双侧均为反颌，应交换人工牙，有利于咬合关系。

第十章全口义齿的制作（五）——平衡颌(balanced occlusion)

平衡颌：全口义齿的平衡颌是指正中颌及非正中颌时，上、下相关牙能同时接触。平衡颌是全口义齿咬合形式与天然牙列咬合形式的主要区别。

平衡颌的分类

正中颌平衡(centric balanced occlusion)

非正中颌平衡(eccentric balanced occlusion)

正中颌平衡：下颌在正中颌位时，上下人工牙间具有尖窝相对的最大面积广泛均匀接触。

非正中颌平衡：指前伸颌平衡(protrusion balanced occlusion)和侧方颌平衡(lateral balanced occlusion)。

前伸颌平衡：下颌前伸至上、下前牙相对，在滑回正中颌位过程中，前后牙都有接触。

前伸颌平衡按后牙接触情况分为：三点接触的前伸颌平衡

多点接触的前伸颌平衡

完全接触的前伸颌平衡

侧方颌平衡：当下颌向一侧作咬合接触滑动时，两侧后牙均有接触。工作侧同名牙尖相对，

平衡颌理论

同心圆学说：髁导、切道及牙尖工作斜面均为同心圆上的一段截弧。具体内容为五因素十定律。

五因素：髁导斜度、切导斜度、牙尖斜度或牙尖高度、补偿曲线曲度、定位平面斜度

髁导斜度：为髁槽与水平面的交角，是利用前伸颌关系的记录将病人髁道斜度转移到颌架上得到的。

切导斜度：为切导盘与水平面的交角，与切道斜度相当。由前牙的覆颌、覆盖决定的。全口义齿一般为10 –15度。

牙尖平衡斜面：下颌前伸运动时，下后牙尖的近中斜面与上后牙尖的远中相互摩擦的斜面。

牙尖斜度或牙尖高度：牙尖平衡斜面与各自牙尖底的交角为该牙尖的牙尖斜度。从牙尖顶向牙尖底做的垂线为该牙尖的牙尖高度。牙尖高度越大，牙尖斜度也大。

补偿曲线曲度：上颌尖牙至第二磨牙颊尖顶相连形成凸向下的曲线为补偿曲线。补偿曲线曲度为补偿曲线的曲率半径的倒数。补偿曲线曲度越小，补偿曲线越平缓。补偿曲线曲度越大，补偿曲线凸向下越大。

定位平面斜度：从上中切牙近中切角至两侧上颌第二磨牙颊尖顶连成的三角平面为定位平面。定位平面与眶耳平面所交的角度为定位平面斜度。

平衡颌的公式：

?

=

??

髁导斜度切导斜度

平衡颌

牙尖斜度定位平面斜度补偿曲线斜度

十定律

髁导斜度增加，补偿曲度增加。

髁导斜度增加，定位平面斜度增加。

髁导斜度增加，牙尖斜度增加（向后逐渐增加）。

髁导斜度增加，切导斜度减小。

补偿曲线曲度增加，定位平面斜度减小。

补偿曲线曲度增加，牙尖斜度减小（向后逐渐减小）

补偿曲线曲度增加，切导斜度增加。

定位平面斜度增加，牙尖斜度减小。

定位平面斜度增加，切导斜度增加。

切导斜度增加，牙尖斜度增加（向前逐渐增加）。

三因素四定律

三因素：髁道斜度、切道斜度、牙尖平衡斜面斜度

四定律：髁道斜度增加，牙尖平衡斜面斜度增加

髁道斜度增加，切道斜度减小。

切道斜度增加，牙尖平衡斜面斜度增加

髁导斜度增加，切道斜度减小，牙尖平衡斜面斜度增加。

前伸平衡颌理论的应用

前牙接触，后牙不接触：补偿曲线曲度过小，或牙尖斜度过小，或切道斜度过大。应该：

①增大补偿曲线曲度。②减小切道斜度。③增大补偿曲线曲度，减小切道斜度。

前牙不接触，后牙接触：补偿曲线曲度过大，或牙尖斜度过大，或切道斜度过小。应该：

①减小补偿曲线曲度。②增大切道斜度。

前牙部分接触，后牙部分接触：排牙不规范，接触牙有关斜度过大，未接触牙有关斜度过小。应该针对具体情况采取增大或减小有关因素。

侧方平衡颌理论的应用

有关因素：平衡侧髁道斜度、切导侧斜度、牙尖斜度

平衡侧不接触，工作侧同名牙尖接触：说明上下牙列横颌曲线曲度都过小，应该加大横颌曲线曲度。

平衡侧早接触，工作侧颊、舌尖均不接触：说明上下牙列横颌曲线曲度都过大，应该减小横颌曲线曲度。

工作侧颊尖接触，舌尖不接触：说明上下牙列横颌曲线曲度不协调，上颌过小，下颌过大，应该减小下颌横颌曲线曲度，或加大上颌颌横颌曲线曲度。

工作侧舌尖接触，颊尖不接触：说明上下牙列横颌曲线曲度不协调，上颌过大，下颌过小，应该减小上颌横颌曲线曲度，或加大下颌颌横颌曲线曲度。

第十一章全口义齿的制作（六）——全口义齿的试戴(final try-in)

全口义齿的试戴：是将已排好人工牙的全口义齿蜡型，戴入患者口内，进行校对检查。若发现问题可即时修改或返工，以免修复失败。对转移颌位关系时，咬合不恒定者一定要试戴。

试戴及检查：义齿在牙合架上的检查

义齿戴入口腔后的检查

义齿在牙合架上的检查：义齿带入口内前，先检查义齿在牙合架上的情况：

检查基托：边缘伸展、稳定情况

检查排牙：覆牙合覆盖关系

后牙的位置

后牙的尖窝关系

前伸牙合和侧方牙合平衡的关系

义齿戴入口腔后的检查：检查外观

检查固位、稳定

检查垂直距离

检查正中关系位

检查咬合关系

检查基托

检查发音

检查外观

1·观察面部丰满度，是否美观、自然，比例是否协调；

2·上、下牙列中线与面中线是否一致；

3·上前牙牙合平面与瞳孔连线平行情况；

4·前牙大小、形态、颜色是否协调，左右是否对称；

5·上前牙切端是否在上唇缘上1-2mm；尖牙是否在口角处等等

6·征求病人意见，有问题应针对问题进行修改。

检查固位、稳定

1·将义齿戴入病人口内，医生两食指在人工牙牙合面轻微加力。检查是否有翘动

2·再做咬合、张口、吞咽、微笑等功能运动，检查义齿是否脱落。

3·固位、稳定不好的原因：①基托与组织不密合；②边缘伸展过长或过短；③咬合关系不佳；④基托磨光面外形不理想；⑤人工牙排列不当

4·处理：针对原因进行修改。

检查垂直距离：

1·当患者咬至正中颌位时，面下1/3高度与整个面形是否协调，如上下唇不易闭合；说话时上、下牙有撞击声；上下牙无息止颌间隙；最小说话间隙消失等，说明垂直距离过高。

2·如面容显得苍老；息止颌间隙过大；最小说话间隙过大等，表明垂直距离过低。

3·原因：①确定垂直距离不够准确；②颌架切导针固定不好

4·处理：垂直距离过高、过低都应重新做颌位记录。

检查正中关系位

检查颌架上所排人工牙的颌关系与患者在正中关系位时的颌关系是否一致，是否有下牙列后退、前伸或侧移。如有问题，应重新进行颌位关系的记录。

检查咬合关系

1·询问患者咬合时两侧压力是否相等，并用咬合纸置双侧后牙区，如拉不动说明咬合密合，如容易拉动说明咬合不够密。

2·患者正中咬合时，医生用镊子插入上下牙列间摇动，能摇动者，表示基托不密合，咬合关系不准确。

3·咬合关系不良者，应放回颌架，重新排密咬合关系，再试戴。

检查发音：

1·发唇音（P、B）不准确：多由唇部丰满度恢复不适引起。前牙过于偏舌向，或唇基托厚度不够，唇部恢复的不够丰满引起。

2·发唇齿音（F、V）不准确：发唇齿音（F、V）时，下唇湿干线处应与上中切牙接触。上前牙过长、过短都会影响F、V音的准确。

3·发舌齿音（th）不准确：与上前牙过分唇移，前牙覆盖过大有关。

4·发腭音（t、d）不准确；发腭音（t、d）时，如前牙过向唇侧，发“d”音时像“t”音；前牙过于向舌侧时发“t”音像“d”音。

5·发齿音（S）不准确：垂直距离过高引起。

6·出现哨音的原因：上颌双尖牙偏腭侧、下前牙过分偏舌侧、上颚侧基托过分光滑

7·如发现发音不清，应针对原因，进行修改。

全口义齿的制作（七）——全口义齿的完成

全口义齿的完成：蜡型的完成

装盒

开盒、去蜡

充胶、热处理

重上颌架

检查、调磨

打磨、抛光

蜡型的完成：蜡型加蜡，正确的基托厚度及边缘伸展。

制作牙龈外形及牙根形态。

形成磨光面外形。

吹光、擦亮蜡型。

装盒：用倒装法（反装法）装盒。

开盒、去蜡：同可摘局部义齿。

充胶、热处理：同可摘局部义齿。

上颌架：利用原工作模型或重新复制工作模型。

检查、调磨：检查正中颌及非正中颌的早接触点，调磨至切导针接触切导盘。

打磨、抛光：同可摘局部义齿。

第十三章全口义齿的戴入(denture placement)

全口义齿的初戴：义齿的检查和调磨；指导患者使用义齿

义齿的检查：义齿的就位

义齿的平稳度

基托的边缘及形态

颌位关系

咬合关系

有无疼痛

义齿就位：全口义齿制作完成在戴入患者口腔之前,首先要确认义齿是否该患者的。然后检查基托组织面上是否有“小瘤子”,边缘是否圆滑,边缘长短及组织倒凹情况, 进行必要的修改,以免损伤粘膜组织。一般义齿都能顺利就位。

义齿的平稳度：将义齿戴入口中，适当加压，使基托组织面与粘膜组织密合，检查是否翘动，可行必要的缓冲处理。然后拉动义齿，使其脱位，检查吸附力情况。

基托的边缘及形态：基托边缘过长过短都会影响义齿固位。让患者作唇、颊、舌的活动，或者牵拉患者唇、颊部肌。如有脱落、疼痛，说明基托边缘伸展过度，应查明具体部位，进行磨改。如过短，可加长边缘，或重做。基托磨光面形态应为浅凹形，如为凸形，可磨改处理。

颌位关系：正中颌位时，上、下牙列应有紧密的咬合关系，应同在颌架上所排列的人工牙一样，检查有无下颌后退、下颌偏斜或前牙开颌等情况。垂直距离是否过大或过小。在颌位关系正确的基础上，检查正中颌与非正中颌平衡情况。

有无疼痛：初戴义齿一般不出现疼痛，如有疼痛应针对原因，进行处理。

义齿的选磨：是对已完成的全口义齿，通过磨除牙列间早接触点，在保持义齿原高度不变的同时，取得正中颌及非正中颌的平衡。在排牙之后，要进行很多工序，任何一环节出现误差，都会使牙列有改变，影响义齿的正中颌与非正中颌的平衡，选磨是改善颌关系，达到平衡颌的补救措施。

义齿的选磨：可分为口内法、口外法。

口内法：即在患者口腔内进行选磨。

口外法：将义齿重新上颌架，在颌架上进行选磨。

义齿的选磨方法与步骤：选磨正中颌的早接触点：

选磨侧方颌的早接触点：

选磨前伸颌的早接触点：

修整：

选磨正中颌的早接触点：

1·前牙早接触：选磨个别下前牙切缘或相对应的上前牙舌面。

2·后牙早接触：①“支持尖”是指上颌腭尖、下颌颊尖。因为“支持尖”有维持义齿高度的作用，所以选磨时应慎重。②“支持尖”在正中颌位时早接触，在侧方颌位平衡侧仍有早接触，说明“支持尖”高，应予以磨除。③“支持尖”在正中颌位有早接触，而在侧方颌位平衡侧无早接触，说明“支持尖”不高，是相对应的中央窝高，应磨“窝”。

后牙早接触选磨方法：用红、蓝色咬合纸分别做正中颌，侧方颌咬合，确定“早接触点”，反复选磨，直到正中颌“支持尖”全有接触为之。如选磨时垂直距离已合适，个别牙仍无接触，此时已不能再磨，否则会影响义齿垂直距离，把不接触的个别牙作为缺陷看待，可去除该牙重新固定于正常位置。

选磨侧方颌的早接触点

工作侧早接触，应选磨“非支持尖”。

颊尖早接触磨上颌颊尖（Buccal-Upper)

舌尖早接触磨下颌舌尖( Lingal-Lower)

这种调磨非支持尖的方式又称BULL原则。

平衡侧在正中颌时已选磨过。

选磨侧方颌的早接触点选磨时应注意按顺序，少量、反复、兼顾。使得接触点越磨越大，越磨越多，直至全面接触。

选磨前伸颌的早接触点

1·前牙早接触：说明切导斜度过大，应减小切导斜度，选磨上前牙舌斜面或下前牙切缘唇斜面。

2·后牙早接触：前伸运动时，早接触点一般出现在上颌牙尖的远中斜面与相对下牙牙尖的近中斜面上，只需磨除早接触的斜面即可。

修整：选磨之后，常使牙面的尖低、沟浅，应重新加深沟窝，加大食物溢出道，以增加咀嚼效率和美观，还可减少牙槽嵴的负荷。

戴牙指导：增强使用义齿的信心

纠正不良的咬合习惯

进食问题

保护口腔组织

义齿的保护

疼痛问题

增强使用义齿的信心

初戴义齿会有异物感，流口水、恶心、发音不清等现象。要鼓励患者克服困难，但也要认真检查，是否制作不当引起，针对问题酌情处理。

纠正不良的咬合习惯

患者因长期缺牙或戴用不合适旧义齿引起的下颌前伸或偏侧咀嚼习惯，初戴义齿时，常常不易咬到正中颌位，应耐心教会患者反复吞咽后用双侧磨牙咬合的训练，以纠正不良咬合习惯。

进食问题

初戴义齿的前几天，只要求患者戴义齿练习正中咬合及发音，习惯几日后，再开始咀嚼少许软食，且应放在后牙咀嚼，不用前牙咬切，适应一段时间后，再逐渐进食一般食物。

保护口腔组织

饭后应摘下义齿清洗后戴入，以免沉积的食物沉渣刺激粘膜组织，睡前应摘下义齿，浸泡于冷水中，使无牙颌的承托区组织得到充分休息，有利于组织健康，如有粘膜损伤应及时摘下义齿并复诊。

义齿的保护

保持义齿清洁，饭后刷洗；避免掉落地下摔裂义齿；不能置热水或有机溶剂中，以免变形。

疼痛问题

如有疼痛应复诊处理，于就诊前2-3小时戴义齿以便医生通过粘膜上的压痕帮助诊断。

第十四章复诊常见问题及处理

初戴义齿一段时间后，因各种原因可能出现一些问题，必须及时修改，以免使组织损伤加重，及时恢复口腔组织的健康，一般1-2日就应复诊。

复诊常见问题及处理：疼痛

固位不良

发音障碍

恶心及感觉障碍

咀嚼功能不良

咬唇颊、咬舌

塑胶引起的过敏性口炎

疼痛原因：

患者方面

1·牙嵴明显倒凹、骨突、骨尖、下颌舌骨嵴等骨质隆起。

2·牙嵴过于低平，颌力相对过大。

3·患糖尿病、高血压等病，粘膜过于敏感。

义齿方面

1·基托边缘过长、过锐。

2·缓冲区缓冲不足。

3·模型损坏；取模时压力不均匀。

4·咬合不平衡，局部颌力过大引起牙嵴顶处痛，义齿移动造成牙嵴侧面疼痛。