不良故障原因分析报告
不良故障原因分析报告
备注：初次由个人原因导致不良现象，在公开会议上检讨。二次再犯罚款50元，三次再犯者罚款：100元
如在三个月内个人无任何不良现象记录，将退回所有罚款费用，所罚款的费用由财务保管，用于组织公共用。
故障责任人：领导审核：
部门审核：时间日期：
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
上锡不良原因分析报告
6A7A45001A上锡不良原因分析报告 背景： 2014年5月31日，型号6A7A45001A上锡不良，针对此问题协同徐春梅小姐，前往SMT加工厂分析不良原因。 目的： 为解决问题板的处理方式以及问题板的产生原因，防止再发。 目录： A、试验条件/流程： B、检验分析； C、现场排查； D、总结与建议。 A、试验条件： a.现场温湿度：NA； b.锡膏类别：同方A-P6337-D-900(Alloy:Sn63/Pb37)有铅； c.FUX PCB：E400163A2（无铅喷锡板）； d.回流焊峰值：260℃/实际板面温度251℃； e.钢网厚度：0.12mm； f.丝印锡膏厚度：NA； g.丝印方式：手印/机印； B、检验分析： 依试验流程共试验4set E400163A2空板PCB结果如下： b-a、目检1set明显不上锡，相对不良比例25%； b-b、放大镜检验4set 焊盘周边严重锡珠，相对不良比例100%（图组1-1）。 图组1-1 试验方案2共试验5set已贴S/S面PCBA，试验结果如下： b-c目检5set未发现明显不良，相对不良比例0%。 分析：b-b图示锡珠形成机理： 回流焊中出现的锡珠（或称焊料球），常常藏与矩形片式元件两端之间的侧面或细间距引脚之间。在元件贴状过程中，焊膏被置于片式元件的引脚与焊盘之间，随着印制板穿过回流焊炉，焊膏熔化变成液体，如果与焊盘和器件引脚等润湿不良，液态焊料颗粒不能聚合成一个焊点。部分液态焊料会从焊缝流出，形成锡珠。因此，焊料与焊盘和器件引脚的润湿性差是导致锡珠形成的根本原因。 造成焊料润湿性差的原因： 1、回流温度曲线设置不当； 求证：加工厂回流焊温度曲线图（1）NG 标准回流焊温度曲线图（2）OK
不良事件分析报告制度
不良事件报告制度
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
为持续提高我院医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求，制定本制度。 一、 医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 二、 医疗不良事件报告程序、处理流程： 各科室或个人具名或匿名报告不良事件 职能科室（医务、护理、院办公室、设备、后勤中心） 当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写《医疗不良事件报告表》，报送职能科室，一般不良事件要求24h 内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后补填《报告表》；报告人不愿具名或匿名的，可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。 三、医疗不良事件分类 （一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类： 一般事件（提出处理意见） 重大事件 分管院长 组织相关委员会讨论提出实施意见 院长
潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察， 如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察，但仅 需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治 疗。 中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住 院时间或会诊等特别处理。 重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。 极重度伤害：造成患者死亡的。 （二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般和重大医 疗不良事件。 符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件： 1．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5．医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6．设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。 符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件： 1．擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;
化金板上锡不良改善报告(2011-12-23)
技术报告 文件编号： 收件 生产、品管、客服、副总办 制作 2011/12/23 抄送 王主管、叶经理、杨经理、席经理、刘副总 审核 FAX 批准 事件 主题： 化金板上锡不良跟进改善报告 责任对象 加工 现状 描述 从9月份开始客户端抱怨化金板上锡不良频繁，9-11三个月均有上锡不良投诉5-6起，现我部根据客户端提供实物板进行相应的测试分析，结合深昊的改善意见，提出了一系列改善措施并要求生产严格执行， 待跟进改善后化金板在客户端上线品质状况，从12月份客户投诉状况来看，上锡不良已有明显改善。 不良 案例 1、 上锡不良案例 1.1、8-12月份上锡不良统计 月份 8月 9月 10月 11月 12月（截止12月23日） 上锡不良（件） 1 6 5 5 1 9-11月上锡不良投诉明显增多 8-12月共投诉18件上锡不良分布图 1.2、客户投诉上锡不良典型案例如下 1.2.1不熔金、缩锡发黑案例 料号 不良描述 不良率 不良周期 相关图片 4513 BGA 处不上锡，且有轻微 的发黑 2% 3111 18901 PAD 吃锡不良，表现为部 分不熔金 6% 3711 4532 整PCS 不吃锡，金完全未 熔，轻拨零件就会脱落 2.5% 4111 上 24688月 9月 10月11月 12月 月 件数不 不65% 缩35% BGA 处不上锡且有发黑 明显有不熔金 整板不熔金且掉件
不良案例1.2.2案例分析 料号BGA处EDS图片EDS光谱图给客户端结论 4513 外界污染 18901 金面轻微污染 4532 金层有阻焊层，可 能有菌类污染 1.2.3小结 从上述三个案例分析来看，不熔金、缩锡发黑应为焊接过程中润湿性不够，导致无法熔掉金层或无法形成IMC层，继而产生上锡不良；影响润湿性原因很多，PCB表面污染、镍层腐蚀氧化等都会影响影响润湿效果，客户端炉温低、锡膏助焊剂差等也会影响润湿性。 上锡不良模拟分析2、原因分析（鱼骨图） 上 锡 不 良锡膏退洗 作业不规范 辅助工具不良 培训不到位 PCB不良 参数不当 保养不到位 酸碱恶劣环境 人 物 环 机 法 锡膏异常客户炉温异常
上锡不良原因
深圳市联益电子有限公司 上锡不良类型及原因分析 一、焊后PCB板面残留多板子脏: 1.FLUX固含量高,不挥发物太多。 2.焊接前未预热或预热温度过低(浸焊时，时间太短)。 3.走板速度太快(FLUX未能充分挥发)。 4.锡炉温度不够。 5.锡炉中杂质太多或锡的度数低。 6.加了防氧化剂或防氧化油造成的。 7.助焊剂涂布太多。 8.PCB上扦座或开放性元件太多，没有上预热。 9.元件脚和板孔不成比例（孔太大）使助焊剂上升。 10.PCB本身有预涂松香。 11.在搪锡工艺中，FLUX润湿性过强。 12.PCB工艺问题，过孔太少，造成FLUX挥发不畅。 13.手浸时PCB入锡液角度不对。 14．FLUX使用过程中，较长时间未添加稀释剂。 二、着火： 1.助焊剂闪点太低未加阻燃剂。 2.没有风刀,造成助焊剂涂布量过多,预热时滴到加热管上。 3.风刀的角度不对(使助焊剂在PCB上涂布不均匀)。 4.PCB上胶条太多,把胶条引燃了。 5.PCB上助焊剂太多,往下滴到加热管上。 6.走板速度太快(FLUX未完全挥发,FLUX滴下)或太慢(造成板面热温度 太高)。 7.预热温度太高。 8.工艺问题(PCB板材不好,发热管与PCB距离太近)。 三、腐蚀（元器件发绿，焊点发黑） 1. 铜与FLUX起化学反应，形成绿色的铜的化合物。 2. 铅锡与FLUX起化学反应，形成黑色的铅锡的化合物。 3. 预热不充分（预热温度低，走板速度快）造成FLUX残留多，有害物残留太多）。 4．残留物发生吸水现象，（水溶物电导率未达标） 5．用了需要清洗的FLUX，焊完后未清洗或未及时清洗。 6．FLUX活性太强。 7．电子元器件与FLUX中活性物质反应。 四、连电，漏电（绝缘性不好） 1. FLUX在板上成离子残留；或FLUX残留吸水，吸水导电。 2. PCB设计不合理，布线太近等。 3. PCB阻焊膜质量不好，容易导电。 五、漏焊，虚焊，连焊 1. FLUX活性不够。
上锡不良类型及原因分析
上锡不良类型及原因分析 一、焊后PCB板面残留多板子脏: 1.FLUX固含量高,不挥发物太多。 2.焊接前未预热或预热温度过低(浸焊时，时间太短)。 3.走板速度太快(FLUX 未能充分挥发)。 4.锡炉温度不够。 5.锡炉中杂质太多或锡的度数低。 6.加了防氧化剂或防氧化油造成的。 7.助焊剂涂布太多。 8.PCB上扦座或开放性元件太多，没有上预热。 9.元件脚和板孔不成比例（孔太大）使助焊剂上升。 10.PCB本身有预涂松香。 11.在搪锡工艺中，FLUX润湿性过强。 12.PCB工艺问题，过孔太少，造成FLUX挥发不畅。 13.手浸时PCB入锡液角度不对。 14．FLUX使用过程中，较长时间未添加稀释剂。二、着火： 1.助焊剂闪点太低未加阻燃剂。 2.没有风刀,造成助焊剂涂布量过多,预热时滴到加热管上。 3.风刀的角度不对(使助焊剂在PCB上涂布不均匀)。 4.PCB上胶条太多,把胶条引燃了。 5.PCB 上助焊剂太多,往下滴到加热管上。 6.走板速度太快(FLUX未完全挥发,FLUX滴下)或太慢(造成板面热温度太高)。 7.预热温度太高。 8.工艺问题(PCB板材不好,发热管与PCB距离太近)。三、腐蚀（元器件发绿，焊点发黑） 1. 铜与FLUX起化学反应，形成绿色的铜的化合物。 2. 铅锡与FLUX起化学反应，形成黑色的铅锡的化合物。 3. 预热不充分（预热温度低，走板速度快）造成FLUX残留多，有害物残留太多）。 4．残留物发生吸水现象，（水溶物电导率未达标） 5．用了需要清洗的FLUX，焊完后未清洗或未及时清洗。 6．FLUX活性太强。 7．电子元器件与FLUX中活性物质反应。四、连电，漏电（绝缘性不好） 1. FLUX在板上成离子残留；或FLUX残留吸水，吸水导电。 2. PCB设计不合理，布线太近等。 3. PCB阻焊膜质量不好，容易导电。五、漏焊，虚焊，连焊 1. FLUX活性不够。 2. FLUX的润湿性不够。 wk_ad_begin({pid : 21});wk_ad_after(21, function(){$('.ad-hidden').hide();},
跌倒不良事件分析报告2
跌倒不良事件分析报告2
跌倒护理不良事件分析 事件经过： 年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 科室对事件分析： 、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同患者散步时跌倒。 、跌倒主要原因: 管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防 倒。 环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 ）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文
2012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72 岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00 发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 ×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1. 原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2. 整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU, 当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。 （四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
SMT上锡不良的解决办法
SMT上锡不良的解决办法 波峰面：波的表面均被一层氧化皮覆盖﹐它在沿焊料波的整个长度方向上几乎都保持静态﹐在波峰焊接过程中﹐PCB接触到锡波的前沿表面﹐氧化皮破裂﹐PCB前面的锡波无皲褶地被推向前进﹐这说明整个氧化皮与PCB以同样的速度移动波峰焊机。 焊点成型：当PCB进入波峰面前端（A）时﹐基板与引脚被加热﹐并在未离开波峰面（B）之前﹐整个PCB浸在焊料中﹐即被焊料所桥联﹐但在离开波峰尾端的瞬间﹐少量的焊料由于润湿力的作用﹐粘附在焊盘上﹐并由于表面张力的原因﹐会出现以引线为中心收缩至最小状态﹐此时焊料与焊盘之间的润湿力大于两焊盘之间的焊料的内聚力。因此会形成饱满﹐圆整的焊点﹐离开波峰尾部的多余焊料﹐由于重力的原因﹐回落到锡锅中。 防止桥联的发生 1、使用可焊性好的元器件/PCB 2、提高助焊剞的活性 3、提高PCB的预热温度﹐增加焊盘的湿润性能 4、提高焊料的温度 5、去除有害杂质﹐减低焊料的内聚力﹐以利于两焊点之间的焊料分开。 波峰焊机中常见的预热方法 1、空气对流加热 2、红外加热器加热 3、热空气和辐射相结合的方法加热 波峰焊工艺曲线解析 1、润湿时间:指焊点与焊料相接触后润湿开始的时间 2、停留时间:PCB上某一个焊点从接触波峰面到离开波峰面的时间,停留/焊接时间的计算方式是﹕停留/焊接时间=波峰宽/速度 3、预热温度:预热温度是指PCB与波峰面接触前达到的温度(见右表） 4、焊接温度 焊接温度是非常重要的焊接参数﹐通常高于焊料熔点（183°C ）50°C ~60°C大多数情况是指焊锡炉的温度实际运行时﹐所焊接的PCB 焊点温度要低于炉温﹐这是因为PCB吸热的结果 SMA类型元器件预热温度 单面板组件通孔器件与溷装90~100 双面板组件通孔器件100~110 双面板组件溷装100~110 多层板通孔器件15~125 多层板溷装115~125 波峰焊工艺参数调节 1、波峰高度:波峰高度是指波峰焊接中的PCB吃锡高度。其数值通常控制在PCB板厚度的1/2~2/3,过大会导致熔融的焊料流到PCB 的表面﹐形成“桥连” 2、传送倾角:波峰焊机在安装时除了使机器水平外﹐还应调节传送装置的倾角﹐通过倾角的调节﹐可以调控PCB与波峰面的焊接时间﹐适当的倾角﹐会有助于焊料液与PCB更快的剥离﹐使之返回锡锅内 3、热风刀:所谓热风刀﹐是SMA刚离开焊接波峰后﹐在SMA的下方放置一个窄长的带开口的“腔体”﹐窄长的腔体能吹出热气流﹐
跌倒不良事件分析报告
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
跌倒不良事件分析
内一科护理不良事件报告单（已发生） 填单日：2013年1月25日科室：内一科床号：48床姓名：陈芳性别：女年龄：90岁住院号：178682 1、入内一科日期：2013年1月15 日发生时间：2013 年1 月24 日06 时00 分 2、值班人员：护士：丁丰沛医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：冠心病缺血性心肌病 6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。 8、不良事件发生地点：病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因：①病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。②病人从CCU转 出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。③卫生间没有扶 手，存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 ` 12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。 通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法： （1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页） ~
SMT锡膏常见不良问题及原因分析—双智利
SMT锡膏常见不良问题及原因分析——双智利 一.锡球： 1.印刷前，锡膏未充分回温解冻并搅拌均匀。 2.印刷后太久未回流，溶剂挥发，膏体变成干粉后掉到油墨上。 3.印刷太厚，元件下压后多余锡膏溢流。 4.REFLOW时升温过快(SLOPE>3)，引起爆沸。 5.贴片压力太大，下压使锡膏塌陷到油墨上。 6.环境影响：湿度过大，正常温度25+/-5，湿度40-60%，下雨时可达95%，需要抽湿。 7.焊盘开口外形不好，未做防锡珠处理。 8.锡膏活性不好，干的太快，或有太多颗粒小的锡粉。 9.锡膏在氧化环境中暴露过久，吸收空气中的水分。 10.预热不充分，加热太慢不均匀。 11.印刷偏移，使部分锡膏沾到PCB上。 12.刮刀速度过快，引起塌边不良，回流后导致产生锡球。 P.S:锡球直径要求小于0.13MM,或600平方毫米小于5个. 二、立碑： 1.印刷不均匀或偏移太多，一侧锡厚，拉力大，另一侧锡薄拉力小，致使元件一端被拉向一侧形成空焊，一端被拉起就形成立碑。 2.贴片偏移，引起两侧受力不均。 3.一端电极氧化，或电极尺寸差异太大，上锡性差，引起两端受力不均。 4.两端焊盘宽窄不同，导致亲和力不同。
5.锡膏印刷后放置过久，FLUX挥发过多而活性下降。 6.REFLOW预热不足或不均，元件少的地方温度高，元件多的地方温度低，温度高的地方先熔融，焊锡形成的拉力大于锡膏对元件的粘接力，受力不均匀引起立碑。 三、短路 1.STENCIL太厚、变形严重，或STENCIL开孔有偏差，与PCB焊盘位置不符。 2.钢板未及时清洗。 3.刮刀压力设置不当或刮刀变形。 4.印刷压力过大，使印刷图形模糊。 5.回流183度时间过长，(标准为40-90S)，或峰值温度过高。 6.来料不良，如IC引脚共面性不佳。 7.锡膏太稀，包括锡膏内金属或固体含量低，摇溶性低，锡膏容易榨开。 8.锡膏颗粒太大，助焊剂表面张力太小。 四、偏移： 一).在REFLOW之前已经偏移： 1.贴片精度不精确。 2.锡膏粘接性不够。 3.PCB在进炉口有震动。 二).REFLOW过程中偏移： 1.PROFILE升温曲线和预热时间是否适当。 2.PCB在炉内有无震动。
药品不良反应分析报告实例
药品不良反应分析报告 （20 年月--20 年月） 生产企业：(盖章) 地址： 联系人： 电话： 报告日期： 一、企业监测体系建设概况
我司于2006年已建立药品不良反应报告和监测体系，并有效实施。2012年按《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）》和《浙江省药品不良反应报告和监测管理实施细则》完善我司药品不良反应监测体系、组织机构，明确其职责。 我司监管网络为一线销售人员从医院收集药品不良反应报告，汇总至市场部相关人员。市场部相关人员将数据汇总至相应QA人员，QA人员将数据上报至国家药品不良反应监测系统中。 组织机构： 我司处理药品不良反应/事件的专职部门为质量保证部，监测部门为市场部。 组成人员： 质量负责人、质保部负责人、一名市场部人员、一名QA人员。 职责： (1)市场部人员和QA人员及时收集与公司生产的药品有关的安 全性信息，发现与公司有关的药品不良反应，及时通过药品不良反应监测信息网络报告。每年向所在地药品不良反应监测机构提交药品不良反应监测工作报告； (2)对严重药品不良反应或者药品群体不良事件进行调查，必要时对药品采取紧急控制措施，如召回； (3)配合各级食品药品监督管理局、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料，并填写《药品不良反应/事件报告表》，填报内容应真实、完整、准确。 (4)开展药品不良反应报告数据与药品质量的关联性研究，必要时进行重点监测或再评价；
(5)按要求撰写和提交定期安全性更新报告； (6)正确介绍药品的使用要求和注意事项等，将说明书修改等安全性信息及时告知相关药品经营企业和医疗机构。 (7)经常查阅国家食品药品监督管理局定期通报国家药品不良反应报告和监测情况。 二、公司品种概况 我司现有1个品种：****（批准文号：国药准字*****）。20**年1月1日至9月30日，我司对该品种进行了生产......... 无监测期品种和重点监测品种。 三、产品基本信息和不良反应收集情况 （一）不良反应反馈数据核实情况： 无。 （二）反馈数据涉及产品的基本信息： 产品的批准文号、通用名称、剂型、统计周期内的销量、不良反应报告例数、严重的不良反应例数及其构成比、新的一般的不良反应例数及其构成比、死亡病例数见附表1。 我司无文号转入或转出情况。 （三）其他不良反应信息收集情况： 在此次报告时间段内，我司未收集到到涉及本企业药品的不良反应或可疑不良反应信息情况。
护理不良事件案例成因分析 报告
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常 识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、
化金板上锡不良改善报告
技术报告
不良案例1、上锡不良案例 1.1、8-12月份上锡不良统计 月份8月9月10月11月12月（截止12月23日）上锡不良（件） 1 6 5 5 1 9-11月上锡不良投诉明显增多8-12月共投诉18件上锡不良分布图1.2、客户投诉上锡不良典型案例如下 1.2.1不熔金、缩锡发黑案例 料号不良描述不良率不良周期相关图片 4513 BGA处不上锡，且有轻 微的发黑 2% 3111 18901 PAD吃锡不良，表现为 部分不熔金 6% 3711 4532 整PCS不吃锡，金完全 未熔，轻拨零件就会脱落 2.5% 4111 上锡不良 2 4 6 8 8月9月10月11月12月 月份 件 数 不良分布 不熔金 65% 缩锡发黑 35% BGA处不 上锡且有 明显有不 整板不熔
不良案例1.2.2案例分析 料号BGA 处EDS图片EDS光谱图给客户端结论 4513 外界污染 18901 金面轻微污染 4532 金层有阻焊层，可 能有菌类污染 1.2.3小结 从上述三个案例分析来看，不熔金、缩锡发黑应为焊接过程中润湿性不够，导致无法熔掉金层或无法形成IMC层，继而产生上锡不良；影响润湿性原因很多，PCB表面污染、镍层腐蚀氧化等都会影响影响润湿效果，客户端炉温低、锡膏助焊剂差等也会影响润湿性。 上锡不良模拟分析2、原因分析（鱼骨图） 上 锡 不 良锡膏退洗 作业不规范 辅助工具不良 培训不到位 PCB不良 参数不当 保养不到位 酸碱恶劣环境 人 物 环 机 法 锡膏异常客户炉温异常
调查跟踪4.不良问题跟踪 4.1.上文提到的3.1.1及3.1.2在之前的上锡不良改善方案中早有要求，各部门必须严格按章操作。 4.2化金线保养不到位，并不是化金未做保养，而是在酸碱泡或换槽时未用扫把或碎布彻底清洗槽壁污垢， 还有部分水洗未按要求更换，可能让缸壁滋生菌类有“可趁之机”。 4.2.1.前处理酸洗槽大保养后及用扫把及碎布彻底清洁后对比 4-1酸碱泡后缸壁仍有污垢4-2用扫把彻底清洁后 4.2.2.金回收后水洗槽缸壁大保养后及用扫把及碎布彻底清洁后对比 明显有污垢污垢已被 白色污垢 用扫把清洗多次才能 清洗干净，此污垢可
不良贷款分析报告范文
不良贷款分析报告范文 不良贷款分析报告【1】 到20XX年12月份，闻喜联社新调增不良贷款7134笔33068万元，不良贷款大幅增加。究其原因，主要是由于信贷管理机制不够严谨，未能严格执行贷款管理制度，部分信贷人员违规操作，造成贷款质量大幅下降;同时由于受美国次贷危机引发的“金融风暴”的影响，导致大部分工业企业关停、停产、限产，使全县经济处于下滑状态，造成企业效益不佳，城乡居民收入减少，贷款清收难度加大。不良贷款的大量反弹，致使信贷资产质量降低，不良贷款清收难度加大，为深化改革、转型跨越、加快发展带来了前所未有的困难，需要认真分析并采取对策。 一、贷款五级分类情况 截至20XX年12月31日，该县农村信用社各项贷款余额112782万元，其中正常类30217万元，关注类4046万元，不良贷款余额78519万元。在不良贷款中，次级类23121万元，可疑类53943万元，损失类1455万元，不良贷款当年共增加7134笔33068万元。 二、不良贷款反弹的原因 (一)主观原因 主要包括：借冒名贷款、跨区贷款、越权贷款、无效担保贷
款、涉案贷款、以贷结息贷款等类型。这部分新增不良贷款共涉及2712笔14201万元。 1、借冒名贷款： 该县新调增不良贷款中，包括“案件专项治理深度排查”工作中排查出的借冒名贷款96 笔379万元。例如：借款人赵伟林，桐城镇乔庄人，属城关信用社辖区客户，于20XX年8月30日在城关信用社借款39万元，用途为购硅铁，而实际用资人为中法实业有限公司，该企业现已停产，造成该贷款无法收回;原华通信用社主任张旭生为掩盖其担任主任期间的相关问题，于20XX 年12月28日在石门信用社由原主任张庆生冒用他人之名分5笔借款10万元，现张旭生正在服刑，造成贷款涉案难收。 2、跨区贷款： 由于贷款风险识别机制不健全，对贷款风险理解认识不足，对只要能够及时结清利息的贷款人就大力支持，形成贷款发放盲目性较大，未考虑贷户是否本区域支持对象，导致了人情贷款、跨区贷款过多现象，全县共有571笔3605万元。例如：借款人魏文阁，礼元镇礼元村人，20XX年2月15日在侯村信用社借款55万元，到期日为20XX年2月15日，因借款人经营不善，还本结息非常困难。 3、越权放款：
不良资产调研分析报告.docx
不良资产调研分析报告 目录： 一、不良资产解析及其相关名词解析 二、不良资产的行业前景分析 三、不良资产的机构主体 四、不良资产解决办法、处置方式和案例分析 五、不良资产的风险和收益 六、不良资产的历史发展概况 七、不良资产未来发展的趋势（机遇和挑战） 八、不良资产证券化模式及展望 九、处置不良资产对金融流通的意义 十、如何发挥金融资产管理公司在处理不良资产的作用
一、不良资产解析极其相关名词解析 1、不良资产的含义： 企业的不良资产是指企业尚未处理的资产净损失和潜亏(资金)挂帐，以及按财务会计制度规定应提未提资产减值准备的各类有问题资产预计损失金额。 银行的不良资产也常称为不良债权，其中最主要的是不良贷款，是指银行顾客不能按期、按量归还本息的贷款。 备注： 【也就是说，银行发放的贷款不能按预先约定的期限、利率收回本金和利息。 不良资产主要是指不良贷款，包括逾期贷款（贷款到期限未还的贷款）、呆滞贷款（逾期两年以上的贷款）和呆账贷款（需要核销的收不回的贷款）三种情况。（“一逾两呆”） 其他还包括房地产等不动产组合。不良资产是不能参与企业正常资金周转的资产，如债务单位长期拖欠的应收款项，企业购进或生产的呆滞积压物资以及不良投资等。 中国银行对不良资产的划分可分为两个阶段 一是在1998年以前，各银行业按财政部1988年在金融保险企业财务制度中的规定，即“四级分类”，俗称“一逾两呆”，也就是“逾期”、“呆滞”、“呆账”。按这种方法提取的贷款损失准备金仅有普通呆账准备金一种，为贷款总量的1%。 二是1998年以后，中国将资产分为“正常”、“关注”、“次级”、“可疑”、“损失”，即“五级 分类”。1999年7月，央行下发了《中国人民银行关于全面推行贷款五级分类工作的通知》及《贷款风险分类指导原则（试行）》。按照人民银行的规定，通常提取的专项准备金比例为：关注2%、次级25%、可疑50%、损失100%。后三类为不良资产。】 2. 可疑类贷款 是指借款人无法足额偿还贷款本息，即使执行担保，也肯定要造成较大损失的贷款。 3. 损失类贷款 是指在采取所有可能的措施或一切必要的法律程序后，本息仍然无法收回，或只能收回极少部分的贷款。 4. 不良资产剥离 指的是80年代以来我国几大商业银行所遗留下来的巨额不良资产（数以万亿计的难收回的贷款等）,拨给专门为此成立的四家资产管理公司（华融，信达，东方，长城等）,由后者追收，拍卖，以尽可能的为国家挽回损失。 5. 贷款核销
一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良)事件总结分析 上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%，上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%，但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%，分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。但一季度纠纷办的6件投诉事件中2件临床科室均同时上报不良事件较以前有较大改进。各环节的平均处理时长是天，为自上报以来最短，与质控办多次强调各部门就不良事件的关注及处理时长有关。 在不良事件上报率逐步提升的基础上，设备、耗材类事件也在持续增长，但将设备、耗材2017年仅占14%，2018年一季涉及。而设备类，特别是资源紧张的大型设备运行故障却没有一次上报。如：统计MRI 、CR 等设备运行故障2017年共计8次，平均维修时长天，按每台日工作量统计43人次计算，无论是
SMT焊接上锡不良分析
SMT焊接上锡不良分析 编辑：时运电子 波峰面：波的表面均被一層氧化皮覆蓋﹐它在沿焊料波的整個長度方向上幾乎都保持靜態﹐在波峰焊接過程中﹐PCB接觸到錫波的前沿表面﹐氧化皮破裂﹐PCB前面的錫波無皸褶地被推向前進﹐這說明整個氧化皮與PCB以同樣的速度移動波峰焊機。 焊點成型：當PCB進入波峰面前端（A）時﹐基板與引腳被加熱﹐並在未離開波峰面（B）之前﹐整個PCB浸在焊料中﹐即被焊料所橋聯﹐但在離開波峰尾端的瞬間﹐少量的焊料由於潤濕力的作用﹐粘附在焊盤上﹐並由於表面張力的原因﹐會出現以引線為中心收縮至最小狀態﹐此時焊料與焊盤之間的潤濕力大於兩焊盤之間的焊料的內聚力。因此會形成飽滿﹐圓整的焊點﹐離開波峰尾部的多餘焊料﹐由於重力的原因﹐回落到錫鍋中。 防止橋聯的發生: 1、使用可焊性好的元器件/PCB 2、提高助焊剞的活性 3、提高PCB的預熱溫度﹐增加焊盤的濕潤性能 4、提高焊料的溫度 5、去除有害雜質﹐減低焊料的內聚力﹐以利於兩焊點之間的焊料分開。 波峰焊機中常見的預熱方法 1、空氣對流加熱 2、紅外加熱器加熱 3、熱空氣和輻射相結合的方法加熱 波峰焊工藝曲線解析 1、潤濕時間:指焊點與焊料相接觸後潤濕開始的時間 2、停留時間CB上某一個焊點從接觸波峰面到離開波峰面的時間,停留/焊接時間的計算方式 是﹕停留/焊接時間=波峰寬/速度 3、預熱溫度:預熱溫度是指PCB與波峰面接觸前達到的溫度(見右表） 4、焊接溫度: 焊接溫度是非常重要的焊接參數﹐通常高於焊料熔點（183°C ）50°C ~60°C 大多數情況是指焊錫爐的溫度實際運行時﹐所焊接的PCB 焊點溫度要低於爐溫﹐這是因為PCB吸熱的結果 SMA類型元器件預熱溫度 單面板組件通孔器件與混裝90~100 雙面板組件通孔器件100~110 雙面板組件混裝100~110 多層板通孔器件15~125