第三课 L2椎体爆裂性骨折
入院记录
姓名：金屹工作单位：检验员
性别：男家庭地址：浦东和庆怀庆中路57弄7号
年龄：32岁入院日期： 2006-07-24
婚否：已婚病史采集日期：2006-07-24
籍贯：上海宝山病史记录日期：2006-07-24
民族：汉族病情陈述者：患者本人
主诉:摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。
现病史: 患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。当时无昏迷，无恶心、呕吐等。后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。
过去史:96年因饮酒急性胃出血史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认心脏病、糖尿病及先天性疾病等病史。
个人史:出生成长于原籍，未到疫区，无血吸虫病疫水接触史，无特殊不良嗜好，已婚，配偶及子女体健，父亲喉癌病史3年，母亲身体健康。
家族史:否认有家族遗传性疾病。
体格检查
体温：37.7℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg 发育正常, 营养良好，神志清楚, 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头部毛发分布均匀、黑色。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于右第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系
统检查见专科情况。
专科检查:右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski’s征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。
辅助检查:（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。
最后诊断：（2006-02-24）初步诊断：
L2椎体爆裂性骨折L2椎体爆裂性骨折
吴建新
病程记录
2006-07-24 11：50（首次）
患者金屹，男,32岁,因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”入院，患者病情有如下特点：
1、青年男性，病程较短，有明显外伤史。
2、患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧
烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。当时无昏迷，无恶心、呕吐等。
后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。
3、专科检查:右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度
存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski’s征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。4、辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。
初步诊断：L2椎体爆裂性骨折
鉴别诊断：病史、体征及辅助检查较明确，但仍需同病理性骨折鉴别，患者病程较短，有明显外伤史，无感觉分离，无明显肌肉萎缩，无夜间疼痛史，无间歇性跛行，结合腰椎X线片及CT检查可基本排除上述疾病。治疗计划：1)做好入院各项检查，并向上级医师汇报病情；2)术前准备，择期行腰椎后路复位内固定；3）因患者入院后小便困难行留置导尿处理，虽体检未发现明显神经功能受损体征，但下肢反射亢进及小便困难仍考虑脊髓震荡和硬膜囊压迫可能。故进一步行MRI检查，明确受损情况。
吴建新
2006-07-25 8：30 主治医师查房记录
患者入院第1天，一般情况可，今日张伟主治医师查房，临床查体后意见如下：依据患者“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余” 主诉及专科检查：右前臂掌侧，右小腿
皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski’s征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。.初步诊断：L2椎体爆裂性骨折。诊疗计划：1. 术前行心电图、腹部B超、胸片、腰腰段正侧位及血常规、肝肾功能、HIV、梅毒抗体等各项检查。2. 术前准备，择期行手术治疗。
吴建新2006-07-26 9：00 侯春林教授查房记录
患者一般情况好，今日侯春林教授查房，临床查体后意见如下：
一、诊断：L2椎体爆裂性骨折
二、诊断依据：
1.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。
2．专科检查:右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski’s 征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。
3．辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。
三、鉴别诊断：诊断基本明确，但仍需与病理性骨折等疾病相鉴别，根据患者无明确外伤史，病程较短，专科检查及辅助检查的综合分析，基本可以排除上述疾病。
四、诊疗计划：尽快完善术前准备,明日行腰后路切开减压复位内固定术。
五、注意事项：术中注意止血，勿损伤圆锥及神经根。
吴建新
2006-07-29 08:30
今日查房，患者诉腰部及左下肢酸痛，且影响睡眠，一般情况可，体温正常。因患者
术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据：1.男，32岁
2. 摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。
3. 专科检查:右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，
生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。
四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski’s征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。
4.（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；
CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。
术前诊断: L2椎体爆裂性骨折
手术指征： 1）诊断明确；2）患者椎体压缩后凸畸形明显，MRI示：骨性椎管明显狭窄，硬膜囊明显受压；3)无明显手术禁忌症。
拟施手术名称：腰后路切开减压复位内固定术
手术时间：2006-07-26
术前特殊准备:备血，床上大小便训练。
二、术前讨论
讨论主持人及参加人员：侯春林教授、张伟主治医生、吴建新住院医师，宋斌等住院医师。
讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：
手术名称：腰后路切开减压复位内固定术
术中困难估计：硬膜囊破裂、粘连，后突骨块复位困难，术中出血多等。
手术并发症：损伤神经根、脊髓圆锥、硬膜囊，脑脊液漏等
防范措施：术中仔细操作，谨防脊髓、神经根损伤。
填写人：吴建新上级医师：张伟
填写日期：2006年7月26日日期：2006年7月26日
手术知情同意书
谈话时间：2006-07-26谈话医师：吴建新
患者疾病诊断：L2椎体爆裂性骨折
拟施手术名称：腰后路切开减压复位内固定术
拟行麻醉方法：全麻
手术中和手术后可能发生的并发症：
1.麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；
2.术中大出血致休克、死亡；
3.术中损伤脊髓圆锥、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍；
4.术中发现硬膜囊破裂，难以修补而影响伤口愈合等情况，术中移位后突入椎管骨块
复位或去除困难，硬膜囊受压仍可能存在，甚至加重症状。
5.术后硬膜外血肿，需二次手术清除；
6.术后症状难改善，甚至可能加重或后凸畸形复发，导致瘫痪；
7.术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合；
8.术后出现脑脊液漏，致切口延迟愈合、不愈合，需再次手术治疗可能；
9.术后长期躺床出现，下肢静脉栓塞，肺栓塞、脑栓塞、肺部感染，以至心肺功能衰
竭死亡；
10.术中情况不允许如骨质疏松等其它情况，取消内固定治疗可能，术后患者特异体质
对内固定排斥，需再次手术取出内固定可能，或内固定松动、脱落、断裂等需二次手术取出；
11.术中根据实际情况，需更改手术方案可能。
12.其他未可预知的并发症和意外。
有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。
患者（代理人）签名： 2006年7月26日
谈话医师签名：吴建新 2006年7月26日
手术记录
术前诊断：L2椎体爆裂性骨折
手术日期： 2006-08-02开始时间12：45完成时间：14：40
术后诊断：L2椎体爆裂性骨折
手术方式：腰后路复位减压植骨内固定术
手术者：张伟助手：张竞、吴建新、孙海东
麻醉方式：全麻麻醉者：张燏
操作步骤及病理改变：
患者麻醉满意后，患者俯卧于手术台“8”字垫，透视下定位于L2/3椎间隙。手术区域常规消毒、铺巾。取腰部后正中切口，以L2棘突为中心，切口上下延长至L1和L3水平，长度约12cm左右，切开皮肤、皮下组织，深筋膜，见软组织挫伤严重，肌肉、筋膜陈旧性出血迹象。沿棘突两侧骨膜下剥离双侧骶脊肌，至双侧小关节，梳式拉钩撑开，显露L1-L3水平棘突和椎板，见L2、3椎板间明显阶梯样变，L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。在L1双侧上关节突与横突中线的交点处定位，三关节咬骨钳咬开骨皮质，开口器开口、锥子扩孔，透视证实定位钉位于椎弓根内，双侧分别旋入一枚USS 系统创伤螺钉（AO公司）；同法确定L3双侧椎弓根钉进钉点，开口、扩孔，分别拧入一枚USS系统创伤螺钉，透视证实椎弓根螺钉位置良好、进钉长度适宜。棘突剪咬除L2棘突，三关节咬骨钳咬平棘突基底，骨蜡涂抹创面，以咬骨钳、骨凿清除L1下部、L2、L3上部椎板骨皮质形成良好植骨床。选择两根合适长度纵向固定棒，预弯后分别置入双侧椎弓根钉间，旋紧椎弓根螺钉螺母和螺帽。撑开器恢复脊柱前凸、撑开高度，透视证实L2椎体高度及L1/L2、L2/L3椎间隙高度恢复满意，椎弓根螺钉及圆棒在位。将咬除的骨质咬碎后置入L1－L3植骨床内，压实。彻底止血，大量生理盐水冲洗术野。放置负压引流管一根，逐层缝合切口。无菌敷料覆盖切口，术毕。
手术顺利，术中出血约500ml，输红细胞悬液400ml、血浆200ml，麻醉苏醒后患者下肢感觉运动良好，安返病房。
医师：
术后病程记录
2006-8-2 21：10
患者今下午在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术中见软组织挫伤严重，肌肉、筋膜陈旧性出血，见L2、3椎板间明显阶梯样变，L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。于L1、L3双侧椎弓根内分别置入一枚USS系统创伤螺钉（AO公司），加棒、植骨。止血，生理盐水冲洗术野。放置负压引流管一根，逐层缝合切口。无菌敷料覆盖切口。手术顺利，术中出血约500ml，输红细胞悬液400ml、血浆200ml，麻醉苏醒后患者下肢感觉运动良好，安返病房。术后患者生命体征平稳，查体双下肢感觉运动良好，负压引流管通常，尿管在位。予输液、消肿、止血、支持治疗。
2006-8-3 9 ：00
术后第一天，患者一般情况好，神清，主诉切口轻度疼痛，饮食、睡眠较好，体温正常。查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。切口对合良好，少量渗血，负压引流管通畅，引流出血性液100ml。尿管通畅、在位，24小时尿量2400ml，尿色清。予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，予以抗炎、止血、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。今日腰椎复查摄片。
2006-8-4 9：30 主任医师查房记录
术后第二天，患者一般情况好，神清，无不适主诉，饮食、睡眠较好，体温正常。查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。切口对合良好，少量渗血，负压引流管通畅，引流出血性液60ml。尿管通畅、在位，24小时尿量2200ml，尿色清。予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。今日腰椎复查摄片。
2006-8-5 9：00 主任医师查房记录
术后第三天，患者一般情况好，神清，无不适主诉，饮食、睡眠好，体温正常。查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。切口愈合情况良好，无明显渗血，负压引流管通畅，引流出血性液15ml，拔除引流管。尿管通畅、在位，24小时尿量2200ml，尿色清，停留置导尿。
予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。腰椎复查摄片示L2椎体高度恢复满意，内固定物在位。
2006-8-7 9:00(出院记录)
金屹，男性，32岁。汉族，已婚。因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”
于2006年7月24日入院.
入院查体：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinski’s征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。入院诊断为：L2椎体爆裂性骨折，并于2006-8-2在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术后予抗炎、补液、对症治疗，术后患者腰痛症状减轻，目前患者现一般情况良好，切口愈合良好。复查X线片见内固定位置正确，牢固可靠，骨折椎体恢复高度良好，考虑治疗无特殊，予以出院。
出院诊断：L2椎体爆裂性骨折
出院医嘱：1、全休三个月，腰围保护下下地，注意休息，加强营养；
2、双下肢功能锻炼，两个月后腰背肌功能训练；
3、门诊随访，2～3个月后侯春林教授门诊复诊，有情况随时就诊。
4、出院切口换药2次，间隔2～3天。
出院小结
经治医师：侯春林/张伟/张竞2006 年8月7日医院地址：上海市凤阳路415号电话：63610109 邮编：200003
上海长征医院
出院证
2006年8月7日
第五课 T12椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫规范
入院记录 姓名：徐福娣工作单位和职业：其他劳动者 性别：女性家庭地址：杨浦区内江二村24号401室 年龄：71岁入院日期： 2006-08-11 婚否：已婚病史采集日期：2006-08-11 籍贯：上海病史记录日期：2006-08-11 民族：汉族病情陈述者：患者本人及家属 主诉:摔伤致腰背部疼痛、卧床2月，双下肢活动受限7天。 现病史：患者于2006-06-03晚上洗澡时不慎腰背部摔至浴缸边缘，当时即感腰背部疼痛，无双下肢活动受限，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁，故未予重视，给予卧床休息2月，1周前逐步坐起并慢慢活动，同时逐渐出现双下肢乏力、活动受限，呈渐进性加重，今日下午被家人送至当地医院拍片示：“T12骨折”，即转至我院，拍X片及CT提示：“T12椎体压缩性骨折、骨性椎管占位”，为求进一步治疗，收入我科。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，无大小便异常。 过去史:40余年前右示指压榨伤，中远节已切除；有支气管扩张病史40余年，偶有咯血，有高血压病史10余年，平时口服复方降压片，控制可，但近来已2月未服药，有糖尿病史6年余，平时口服优降糖，血糖控制可，但已停药2月，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心脏病”等其它慢性病史。否认药物、食物过敏史，否认手术史，无输血史。 个人史：生长当地，无长期外地居留史。否认有疫水接触史，无烟酒嗜好。已婚，生有一女。月经史：16 7/28-29 56己绝经。 家族史:否认家族性遗传病史。 体格检查 体温36.70C 脉搏70次/分呼吸 18次/分血压160/90mmHg 发育正常, 营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语对答欠流利，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常
胸腰段椎体骨折手术入路的选择
胸腰段椎体骨折手术入路的选择 摘要目的研究两种不同手术入路方案对胸腰椎体骨折的治疗效果。方法抽取单纯胸腰段椎体骨折患者45例且采用后路手术治疗，胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者95例采用前路手术治疗，分析两种入路的植骨融合及神经功能恢复情况。结果患者术后均无神经功能损害加重，两种手术患者术后神经功能恢复程度进步≥1个ASIA等级，总有效率为85%。X光片显示植骨均已融合。结论后路手术适用于单纯胸腰段椎体骨折，具有很好的疗效。前路手术适合自椎管前方压迫的胸腰椎骨折合并脊髓损伤，具有减压彻底、植骨融合成功率高和脊柱稳定性好的优点。 关键词胸腰椎体骨折；脊髓损伤；手术入路 随着高能创伤的日渐增多，对胸腰椎体骨折的治疗方案也存在着很多争议[1] ；前路手术不利于处理脱位或后柱损伤，但减压彻底；后路手术存在内固定失败和术后矫正度丢失的问题，但短节段椎弓根内固定可恢复伤椎高度和生理曲度，因此在手术入路的选择上应综合考虑伤椎高度、椎管占位、多椎损伤、后凸角度等多因素的情况。 1 资料与方法 1. 1 一般资料抽取2005年6月～2015年6月本院收治的胸腰椎体骨折病例140例，男84例，女56例，平均年龄38.5岁。按部位分类：20例T11，51例T12，50例L1，19例L2。脊髓损害分级（ASIA）：18例A级，28例B级，47例C级，38例D级，9例E级。 1. 2 内固定器操作方法分析患者的CT、MRI资料后，所有患者分为经后路手术45例（单纯胸腰椎骨折），都采用AF钉固定；经前路手术95例（合并脊髓损伤），其中采用z-plate 67例，采用K钢板28例。 1. 3 手术方法经后路手术患者以受伤椎骨为核心，显露伤椎上下相邻椎骨、分别打入椎弓根螺钉，纠正椎管内骨块，减压，安装固定棒矫正复位，恢复脊柱的高度，安放横连杆。 前入路手术在第12肋尖处显露腹膜后组织做切口，满足T12～L2骨折手术操作要求。进入腹膜，切开膈肌即达胸膜外，充分显露椎体，因T11骨折的位置偏高，需经第11或10肋胸膜-腹膜后入路，将膈肌切开，术后修复。术毕行术侧肺正压通气检查，检查是否存在胸膜裂口，如有即行缝合，进行引流以避免气胸、血气胸的发生。 骨折显露位置偏高，需经第10或11肋胸膜-腹膜后入路，切开膈肌，手术后进行修复。术毕后应进行术侧肺正压通气检查，查看有无胸膜裂口，如发现给予缝合，安置胸腔闭式引流，避免血气胸、气胸的发生。术中應避免损伤
爆裂性眼眶骨折
1 概述： 爆裂性眼眶骨折(blowout fracture of the orbit)，又称爆裂性眶底骨折简称眶底爆折，是指在眼眶前面遭受暴力，使眶压增高引起眶内下壁向外爆裂而成的特殊类型骨折。其眶缘完整，由于伴有眶内容嵌顿，眼外肌等眶内组织脱位于骨折孔，而产生复视、眼球内陷和眼球运动受限。可同时合并眶内侧壁或顶壁骨折，故有人称之为眶底骨折综合征(orbital floor fracture syndrome)。Mack-enzie首先描述本病，并指出“外伤性眼球内陷”为眶底骨折所致。Smith和Regan1957年将本病定名为爆裂性骨折。 流行病学： 眼眶虽仅占人体前表面积的2%，但眼眶外伤在所有头部外伤中占的比例却很高Greenwald等统计了1年间收治的471名眼外伤患者，其中眼眶骨折34人，占7%在车祸事故引起的全身伤中，眼眶伤就占9.8%，可见这种骨折并不少见只是在临床上常被误诊和漏诊，文献中报道健康搜索的并不多。近年来，随着诊疗技术的提高此种骨折已被充分认识并得到恰当的治疗。 2 病因： 病因几乎均由外界暴力引起。 发病机制： 爆裂性眼眶骨折形成的机制，一般认为与眶内流体压力突然增高有关Converse 和Smith等提出鶒：当致伤物直径大于5.0cm时(即大于眶径)致伤力作用于眼眶软组织可以使眶内流体压力突然增高，凭借液压传导波及眶骨，使眶壁最薄弱处发生骨折，眶内侧壁(0.2～0.4mm)和底壁(0.5～1.0mm)最薄，因此是爆裂性眼眶骨折的好发部位。并使眶内软组织嵌顿于骨折处或陷入鼻窦腔健康搜索。眼球周围有脂肪保护，一般不会发生眼球破裂。Smith等进行尸体损伤性试验证实了这种骨折发生机制健康搜索并把这种单纯眼眶壁骨折而不合并眶缘凹陷性骨折者称为液压性骨折(hydraulic fracture)。 另外一种认为与外力直接作用于眶缘有关。Fujino等提出致伤力作用眶下缘，将骨质眶底和骨膜推向后方导致眶底线状骨折和骨膜撕裂，软组织被挤入上颌窦。当致伤力停止时，骨折眶底迅速复位。而软组织恢复较慢，所以常被嵌于骨折处。如果外界来的致伤力大，在眶底发生线状骨折后，使骨折线前方骨片的后缘把骨折线后方骨片的前缘继续向后推压，造成重叠性多块骨折片。这种骨折在致伤力作用消失后骨折仍不能复位。可引起眶内和眶周组织水肿，眶内流体压力增高，挤压眶内容物，在和重力的双重作用下，眶内软组织被挤入骨折区，甚至陷入上颌窦发生嵌顿。 通过动物模型健康搜索的建立研究眼眶骨折眼球内陷发生机制结果表明眼球内陷的原因有以下4点： (1)眶底和眶内壁裂开、外移，骨性眶腔容积扩大，是眼球内陷的主要原因。 (2)骨壁破裂，眶内软组织疝入上颌窦和筛窦内，眶内软组织容量减少。
胸腰段脊椎爆裂骨折CT诊断及临床意义(附55例分析)
胸腰段脊椎爆裂骨折CT诊断及临床意义(附55例分析) 发表时间：2012-10-18T14:30:11.903Z 来源：《医药前沿》2012年第16期供稿作者：王滨 [导读] 随着CT使用的日益普及，目前CT在诊断胸腰段脊椎爆裂骨折已占首选地位。 王滨（广西合浦县中医院 536100） 【摘要】随着CT使用的日益普及，目前CT在诊断胸腰段脊椎爆裂骨折已占首选地位。笔者整理本工作单位2007-2009年间55例胸腰段脊柱爆裂骨折病例，结合临床进行回顾性分析，旨在进一步提高广大骨科、放射科医师对胸腰段脊椎爆裂骨折CT诊断及临床意义的认识。【关键词】胸腰段脊椎爆裂骨折 CT 诊断临床 【中图分类号】R445.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）16-0099-02 1 材料和方法 本组55例，男性29例，女性26例，年龄7-75岁,车祸撞伤13例，高处坠落伤15例，摔撞伤27例。临床体征表现为完全截瘫7例，不完全截瘫26例，局部疼痛17例，无症状5例。CT扫描采用PHILIPS TOMOSCAN AV单层螺旋CT机，用仰卧位，根据根临床体征和X线平片提示决定扫描范围，扫描平面力求与椎体垂直，层厚、层距均为5mm，加局部放大、重建、软组织窗及骨窗摄片。 2 结果 爆裂性骨折分布情况 其中多发爆裂骨折24例，L 1、L 2同时骨折有6例占25％，l2、L 3同时骨折1例占4.16%，T12-L1同时骨折17例占70.2%。 所有病例椎节均见骨折线外，还可见骨质错位、骨质不连、骨小梁密集及紊乱．骨碎片后移突入或脱落椎管，其中多个中心突入椎管19个椎节，单个中心突入椎管18个椎节，骨碎片一侧突入椎管23个椎节，粉碎性骨折12个椎节。伴椎板骨折者28例，其中右侧椎板骨折11个椎节，左侧椎板骨折5个椎节，两侧椎板同时受累12个椎节，28例椎板骨折同时延及棘突者24例．骨折脱位者7例，CT表现为骨质错位形成双弧征象。骨折波及二柱者3例，三柱者4例。根据Wolter[1]用0、1、2、3，四修正指数来表示CT扫描时显示的椎管受累程度，椎管完整无狭窄者指数为0，椎管或使其狭窄占横断面的1／3者为1，2／3者为2，椎管完全堵塞者为3。对每一例胸腰椎骨折根据外伤机制、三柱解剖结构、椎管受累情况进行综合分析：(1)以中柱或椎体后份是否受累来确定压缩型或爆裂型骨折，前者可累及一部分而不累及椎体后壁，后者骨折线可通过椎体后壁： (2)无椎管狭窄者见于压缩型，有狭窄者多见于爆裂型：(3)有无脱位可判断爆裂型和骨折脱位型，前者以椎体压缩变扁为主，后者则以骨折脱位为主。这种分类方法包含了骨折类型、受累范围和程度及椎管的情况。本组病例中，1度狭窄者27例，临床表现无截瘫者15例，不全截瘫者12例。2度狭窄者18例，临床表现无截瘫者5例，不全截瘫者10例，完全截瘫者2例，3度狭窄者10例，临床表现无截瘫1例，不全截瘫者4例，完全截瘫者5例，爆裂骨折合并其它脏器损伤，其中肾肝混合性挫裂伤1例，肾脏挫伤并包膜下血肿1例，肺挫伤3例，腰大肌挫伤肿胀2例，胸腔积液3例，硬脊膜外血肿1例，椎间盘突出3例，合并多发肋骨2例。 3 讨论 3.1 脊柱爆裂骨折受伤机制爆裂骨折占所有脊柱骨折的14％，是由沿身体纵轴作用的暴力使椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内而致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，伴有椎体后缘骨折，一且有骨折片突入椎管内，椎弓根之间的距离增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显[2]。多数爆裂骨折发生于T11 ～ L2椎体，这一节段是坚硬胸椎转移至可屈曲的腰椎的应力转变区域[3]，其中L1受累最高，占半数病例[1]。本组病例中L1爆裂骨折占49．1％与其结果相仿． 3.2分类在胸腰椎骨折CT的分类上，Denis[4]在Holdsworth[5] 等前人基础上创建了三柱学说：前柱是前纵韧带与椎体和椎间盘的前、中1／3组成、中柱为椎间盘的后1／3和后纵韧带组成，后柱由椎管、椎板及其附件、黄韧带、棘间韧带、棘间韧带组成。三柱结构中，中、后柱是极为重要的解剖结构。 根据Ferguson[6]的观点，单纯压缩性骨折，仅累及前中柱的爆裂型骨折属稳定型骨折，若前中后柱均受累，特别是后柱损伤则为不稳定型骨折。本组55个椎节爆裂骨折，不稳定骨折，神经损害发生率高，由于CT对后柱损伤程度的确切估价，对判断脊柱损伤的稳定性有重要意义。临床常用于：1损伤累及三柱中两柱以上：2骨性椎管变形狭窄：3骨折脱位和或较严重的后突畸形的标准来判断脊柱失稳。张雪哲等[7]认为判断脊柱骨折稳定性的标准有： (1)骨折累及、二柱或二柱： (2)椎管狭窄； (3)脊柱滑脱或成角畸形。符合上述两项者，即可判断为不稳定性骨折。 梁碧玲等[2]认为脊柱爆裂型骨折又可分成五种：A型同时有上、下终板损伤，伴有椎体后缘骨折片突入椎管，压迫脊髓，产生神经系统症状。B型椎体上半部骨折，椎体后方压缩，有骨折片旋转进入椎管内，此型最多见。C型下方椎体终板损伤。D型爆裂型合并有旋转骨折，除有爆裂型骨折特征外，还可见旋转棘突偏歪一侧。E型爆裂型骨折合并侧方压缩骨折，骨折线斜行过椎体，椎弓根距离增宽，椎体两侧高度不一，常伴有多发横突骨折，此型最不稳定。 3.3 临床表现 1.有明显的外伤史。 2，局部有明显剧烈的疼痛，不能站立，翻身困难，搬动病人时疼痛加重。3.局部有明显剧烈的疼痛，不能站立，翻身困难，搬动病人时疼痛加重。骨折部位有明显的压痛和叩击痛。但部分多发性损伤患者，胸腰椎压痛可相对较轻，容易漏诊。 4.腰背部活动受限，肌肉痉挛。 5.胸腰椎损伤后腹腔出血可刺激植物神经，引起腹胀、腹痛、大便秘结等改变。胸腰椎爆裂性骨折脱位伤及脊髓或马尾神经时，产生神经症状。主要表现为损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能障碍，其程度与脊髓损伤的程度和平面有关,严重者可出现瘫痪[8]。 3.4 CT诊断及临床意义 CT对骨折的检出率高于平片，在评估胸腰段脊椎爆裂骨折甚至优于MRI。CT横断面图像克服平片的局限性，可排除各种重叠因素的影响，易于显示与周围结构重叠部位的骨折及除水平以外的各种方向骨折，CT可清晰显示骨折细节，它能显示胸腰
胸腰段损伤
胸腰段骨折脱位 胸腰段脊柱骨折和骨折／脱位是临床上较为常见的创伤疾病。通常，胸腰段脊柱损伤是指T11-T12至L1-L2节段的脊柱骨折和(或)脱位，每年发病率约为1/20000。研究表明，在胸椎和腰椎的损伤中，胸腰段脊柱骨折脱位约占52％。而在脊柱损伤中，一些患者常常因为合并脊髓损伤而导致神经功能障碍，其中15％～20％与胸腰段脊柱损伤有关。 胸腰段脊柱解剖特点 胸椎与肋骨相连．因而其活动度相对较小；而腰椎则有较好的活动性，活动范围大，且可做屈伸、侧屈和旋转运动。胸腰段脊柱是较固定的胸椎向较活动的腰椎的转换点，是胸椎后凸向腰椎前凸的转换点，同叫也是胸椎额状位小关节突关节面向腰椎矢状位小关节突关节面的转换之处。此交界处脊柱活动较多，承载较大，同时又为腰大肌和脊柱旁肌保护作用减弱区域，因而胸腰段脊柱最常受伤。此外，胸腰段脊柱椎管内神经组织又是脊髓、圆锥、马尾和神经根移行区域，神经损伤后症状较为复杂。此段椎管与脊髓的有效间隙相对挟窄，胸腰段损伤后容易造成脊髓神经压迫．导致脊髓损伤。胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位．即使脊髓完全损伤无恢复．但神经根损伤仍可能有一定程度的恢复。 胸腰段脊柱生物力学研究 脊柱由相似的基本运动单位或称脊柱功能单位(functional spinal unit,FSU)所构成。FSU由相邻两节椎骨和连接此椎骨的椎间盘和韧带构成。FSU 是显示整个脊柱生物力学特性的最小功能单位．但其与在人体内的状态有一定的差别。脊柱的生物力学研究和所获得的参数．大多数是以FSU为基础。脊柱椎体的运动是在三维坐标系(亦称直角坐标系、Cartesian系统)内的位移和旋转．具有6个自由度。在胸腰段脊柱．胸椎向腰椎逐步移行，活动度也明显加大。 胸腰段脊柱活动度的加大必须依托其较强的稳定性。脊柱力学稳定性依赖其与软组织结构的完整性。其中骨性结构包括椎伴骨皮质、松质骨、椎弓、小关节、推板和棘突，软组织结构包括前纵韧带、后纵韧带、椎问盘纤维环和髓核、小关节囊、棘问韧带和棘上韧带及脊柱肌肉系统。1983年Denis提出了脊柱三柱分类概念，认为胸腰段脊椎可分成前、中、后三柱。1984年Ferguson进步完善了Denis的三柱概念．认为后柱包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突和关节
脊柱胸腰段骨折处理
脊柱胸腰段骨折处理 脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。据报道，北美每年约有16 万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。 通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤[6-8]。尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。 脊柱的解剖及生物力学特征 胸腰段脊柱头端10 个椎体有肋骨和胸骨形成一个密闭空腔，具有相对的稳定性，活动度较差；而尾端腰椎椎体较少，但更具活动度，因此大部分退行性病变均发生于此处；中间移行段（T10-L2）作为链接部位，承受脊柱由上向下传递的应力，在外界暴力作用下此处容易出现结构破坏。 脊椎椎管内的脊髓结构在L1-L2 水平即终止，椎管内有较多的神经根结构，因此，在此段脊柱骨折临床上可出现各种功能损伤的表现。而高于L1 水平的脊柱骨折可出现脊髓截瘫表现。 评估和检查 一项研究调查显示，在急诊创伤中心就诊的患者中约4.4% 存在脊柱创伤，因有些创伤救治中心急诊就诊的患者存在多脏器的损伤，对脊柱损伤可能会存在漏诊。 在早期对怀疑脊髓损伤患者进行评估时需注意结合患者的病史，并检查是否存在腰背部疼痛，肢端感觉麻木，肌力减弱等情况，此时应用ASIA 评分体系可以帮助临床医生准确的记录患者一般情况，并作为后期脊柱损伤是否进展的依据。若患者神经功能或者体检结果不能确定损伤节段，则可考虑行MRI 检查。可通过检查患者的球海绵体反射来判断脊髓休克或者圆锥损伤。 若患者神经功能稳定，可以通过整体旋转法对患者进行脊柱体检；若患者存在神经功能缺损，则在检查需获得患者的X 片，有条件的医学中心可以行CT 检查以明确患者脊柱骨折的部位，类型等。约25% 的患者会合并其他部位的椎体骨折，如颈椎等，在检查时需要特别注意。 影像学 常规X 片，或者CT 等可以显示大部分损伤，稳定的脊柱骨折如压缩性骨折，或者轻度的爆裂性骨折通常不需要其他检查进一步评估。但是需要注意的一点是CT 或X 片检查容易漏诊严重的软组织和韧带损伤。 MRI 及CT 均可为损伤的脊柱节段提供较为详细的信息。若患者检查无明显禁忌，则首先MRI，其可以评估神经，韧带，椎管内及椎间盘结构损伤情况。尽管近些年CT 检查已经
胸腰椎骨折AO分型
A型：椎体压缩 A1：压缩骨折 A1.1终板嵌压 A1.2楔形嵌压 .1上缘楔形嵌压骨折 .2侧方楔形嵌压骨折 .3下缘楔形嵌压骨折 A1.3椎体塌陷 A2: 劈裂骨折 A2.1矢状面劈裂骨折 A2.2冠状面劈裂骨折 A2.3钳夹样骨折 A3：爆裂型骨折 A3.1不完全爆裂骨折 .1上缘不完全爆裂骨折 .2侧方不完全爆裂骨折 .3下缘不完全爆裂骨折 A3.2爆裂分离骨折 .1上缘爆裂分离骨折 .2侧方爆裂分离骨折 .3下缘爆裂分离骨折 A3.3完全分离骨折 .1钳夹分离骨折 .2完全屈曲爆裂骨折 .3完全纵轴向爆裂骨折 B型：前方及后方结构牵张性损伤 B1：后方韧带结构损伤（屈曲牵张型损伤） B1.1伴有间盘的横贯损伤 .1屈曲半脱位 .2前方脱位 .3屈曲半脱位/前方脱位伴关节突骨折 B1.2 后方韧带结构为主的损伤伴有A型椎体骨折 .1屈曲半脱位伴有A型椎体骨折 .2前方脱位伴有A型椎体骨折 .3屈曲半脱位/前方脱位伴关节突骨折+A型骨折B2：后方骨性结构损伤（屈曲牵张型损伤） B2.1两柱横贯性骨折 B2.2伴有间盘损伤 .1损伤通过间盘及椎弓根 .2损伤通过间盘及峡部（屈曲—峡部裂）B2.3伴有A型椎体骨折 .1经椎弓根伴有A型椎体骨折 .2经峡部伴有A型椎体骨折
B3：经间盘前方损伤（过伸剪切损伤） B3.1过伸半脱位 .1不伴有后柱损伤 .2伴有后柱损伤 B3.2过伸—峡部裂 B3.3后方脱位 C型：前方及后方结构旋转性损伤 C1：A型（压缩）损伤伴有旋转 C1.1楔形旋转骨折 C1.2劈裂旋转骨折 .1矢状面劈裂旋转骨折 .2冠状面劈裂旋转骨折 .3钳夹样劈裂旋转骨折 C1.3椎体分离（旋转爆裂骨折） .1不完全旋转爆裂骨折 .2旋转爆裂分离骨折 .3完全旋转爆裂骨折 C2：B型损伤伴有旋转 C2.1 B1损伤伴有旋转（屈曲牵张型损伤伴有旋转） .1屈曲旋转半脱位 .2屈曲旋转半脱位伴有单侧关节突骨折 .3单侧脱位 .4向前旋转脱位伴有单侧关节突骨折 .5屈曲旋转半脱位伴或不伴有单侧关节突骨折+A型骨折 .6单侧脱位+A型骨折 .7向前旋转脱位伴或不伴有关节突骨折+A型骨折C2.2 B2损伤伴有旋转（屈曲牵张型损伤伴有旋转） .1两柱横贯性旋转骨折 .2单侧屈曲峡部裂伴有间盘损伤 .3单侧屈曲峡部裂+A型骨折 C2.3 B3损伤伴有旋转（过伸剪切损伤伴有旋转） .1旋转过伸半脱位伴或不伴有椎体后方结构的骨折 .2单侧过伸峡部裂 .3向后旋转脱位 C3：剪切旋转样骨折 C3.1切皮样骨折 C3.2斜行骨折
脊柱外科胸腰椎爆裂骨折的影像诊断.
脊柱外科胸腰椎爆裂骨折的影像诊断 [ 11-04-08 10:02:00 ] 作者：魏书一、王 清编辑：studa20 【关键词】胸腰椎;爆裂骨折;影像诊断 脊椎爆裂骨折于1963年由Holdsworth等[1]首次提出，是脊柱骨折的一种特殊类型，好发于胸腰段[2]。胸腰段椎体(T10～L2[3])是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，具有特殊的生物力学行为特征和较大的活动度，因此最容易受到传导暴力损伤，其中垂直压缩暴力为主所致的爆裂骨折较多见，占50%～70%。根据Denis[4]理论，该型损伤的特点是脊柱前中柱受累，在轴向应力的作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后方骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，导致脊髓或马尾神经损伤。胸腰椎爆裂骨折源自脊柱外伤机制分类，其它还包括屈曲压缩骨折、安全带型损伤、骨折脱位。胸腰椎爆裂性骨折的发生率近年来有明显上升趋势，胸腰椎爆裂骨折是临床工作中常见的损伤, 其损伤病理机制复杂, 不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。胸腰椎损伤的及时而准确诊断是患者能得到恰当治疗的关键。如果漏诊，创伤性脊椎不稳定可导致严重的不可逆的神经损伤后遗症[5-8]。因此，准确的影像学诊断至关重要。现就X线平片、 CT、 MRI在胸腰椎爆裂骨折中的影像诊断作一阐述。 1 X线平片特点 自1895年伦琴发现X线以来，X线在医学中得到了广泛应用。对腰椎爆裂骨折，一般采用以骨折为中心的正、侧位X线平片，它可显示椎体密度改变、椎体总体形状、椎间隙情况。正位片示椎体呈扁平状，椎体密度增高，椎弓根间距增大[9] , 但椎体骨折片显示不清。侧位片示椎体被压缩呈楔形改变，相邻椎间隙增宽。正常椎体的后缘线在侧位片上可见清楚完整的弧形， 1987年 Daffer提出椎体后缘连线 (PVBL线)概念，脊柱骨折患者的X 线侧位平片可发现椎体后缘连线欠光滑或不光滑，椎体后弧线的后移、旋转或消失。椎体后缘线的异常是诊断椎体爆裂性骨折的重要指标[10]。它说明爆裂性骨折的骨片后突移入椎管造成椎管变形、脊椎滑脱移位以及可能导致脊髓损伤[5]。但X线平片显示椎体爆裂性碎骨片有一定的难度，因此当平片显示椎体压缩性骨折时应及时行CT扫描检查。 2 CT特点 自Nykamp首先描述脊柱爆裂型骨折的 C T表现以来，CT在脊柱爆裂型骨折的应用价值得到充分的肯定[8]。随着螺旋扫描技术代替常规的间隔式扫描技术，多排探测器代替单排探测器技术， CT扫描已进入容积数字采集的时代，其扫描速度更快，扫描层厚更薄、图像的密度与空间分辨力更高，可进行实时三维图像重建及数字立体模型制作。因此， CT检查能清楚地显示胸腰椎骨折线部位、走行、粉碎性骨折片分布、椎弓根骨折情况、椎管狭窄等情况; 能确诊外伤性椎间盘突出、脱出，椎管内高密度血肿，脊髓或神经
胸腰椎骨折
Thoracolumbar Fracture: Posterior Instrumentation Using Distraction and Ligamentotaxis Reduction 胸腰椎骨折：采用撑开和韧带整复复位后路器械固定 Thoracolumbar burst fracture occurs when the vertebral body is subjected to a significant axial force that brings about compression failure of the anterior and middle columns of the spine.1 Most burst fractures involve the thoracolumbar junction, which is uniquely susceptible to this type of injury because of its transitional anatomy and its location between the stiff, kyphotic thoracic spine and the more mobile, lordotic lumbar region. Unlike purely compressive fractures, in which the middle spinal column remains intact, burst injuries typically are associated with some degree of spinal canal occlusion, which may result in neurologic deficits. 当椎体受到轴向暴力产生脊柱前、中柱压缩破坏时可发生胸腰椎爆裂性骨折。大多数爆裂性骨折容易发生在胸腰段连接处，主要是因为胸腰段解剖结构和所处位置不同，胸段特点是活动度小并向后凸，而腰段活动度较大且向前凸。单纯性压缩性骨折时脊柱中柱保持完好，而典型的爆裂性损伤与单纯压缩骨折不同，它可发生一定程度的椎管受累，从而导致神经功能障碍。 Many stable thoracolumbar burst fractures are treated nonsurgically with external immobilization and early ambulation. However, the patient who exhibits spinal instability, progressive spinal deformity, or an incomplete spinal cord injury is often an appropriate candidate for surgical intervention. In these presentations, the goals of surgery are to restore spinal stability through fracture stabilization and to improve functional outcomes by decompressing the neural elements. 许多稳定的胸腰段爆裂性骨折采用制动和早期下床活动等非手术治疗。然而对于脊柱不稳定、进行性脊柱畸形或不完全性脊柱损伤的患者通常适合手术治疗。对这些情况进行手术的目的在于通过稳定骨折恢复脊柱的稳定性、通过减压改善神经功能。 There is a great deal of controversy regarding the optimal surgical approach (ie, anterior, posterior, circumferential) for treating a patient with a thoracolumbar burst fracture. Posterior instrumentation techniques are frequently used in this clinical scenario because they facilitate fracture reduction and subsequent arthrodesis. At the same time, indirect decompression of the spinal canal may be accomplished through distraction and ligamentotaxis, a process that effectively shifts the retropulsed bony fragments anteriorly away from the neural structures. The posterior-only approach has become even more popular with the development of modern pedicle screw systems, which provide reliable fixation through the anterior, middle, and posterior columns, thereby increasing the rigidity of these constructs and allowing application of greater axial and rotational forces to the spine. 关于最佳手术入路(如前路、后路、前后联合)治疗胸腰椎爆裂性骨折患者存在大量争议。在临床上后路器械固定技术通常用于此类患者，这种手术方式有利于骨折复位和融合。同时，撑开和韧带整复可以完成椎管间接减压，这种方法有效后复位骨折碎片，使其远离神经结构。随着现代椎弓根螺钉系统的发展，后方入路变得更加普及，它通过前、中和后柱提供可靠的固定，因此增加了这些结构的刚度，脊柱可承受更大的轴向和旋转暴力。 Indications and Contraindications 适应证和禁忌证 The optimal surgical approach for the patient with a thoracolumbar burst fracture is determined by neurologic status, presence of a kyphotic deformity, evidence of spinal canal compromise or
关于椎体骨折的法医学鉴定
椎体骨折的法医学鉴定 山东银丰司法鉴定所张学；济南三和司法鉴定所李云河 摘要：《人体损伤致残程度分级》标准中对于脊柱损伤的鉴定标准进行了变革，大部分条款均不再考虑功能问题，而是侧重于原发性损伤的程度进行鉴定。 但是对于椎体损伤的性质及准确评判，存在分歧，尤其以爆裂骨折、粉碎骨折、压缩性骨折为著。标准条款规定：一椎体压缩性骨折（压缩程度1/3）或者粉碎性骨折；一椎体经手术治疗后，可评定为十级伤残。一椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位，评定为九级伤残。 问题来了，爆裂性骨折在条款中未予以涉及，但在标准应用说明部分给予了补充：椎体粉碎性骨折，系遭受来自纵轴的垂直暴力作用（如高坠伤）或者联合矢状轴的屈曲暴力所致，分以下几种情况：1、椎体两处或者两处以上骨折累及中柱（如骨折线累及椎体后缘），但椎管仍保持完整，未见椎管前壁受损破坏及椎管骨性占位的影像学证据；2、椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨片（块）突入椎管内对硬膜囊造成压迫，可能造成相应脊髓的损伤或者存在潜在脊髓损伤的风险；3、椎体两处或两处以上骨折，以中柱损伤为主，累及后柱，此类情形相对少见；4、骨折仅发生于椎体前柱（累及中柱的影像学证据不足），但确证有两条以上骨折线（如形成T形或Y形骨折）并造成椎体（前柱）碎裂呈3块以上，可视为椎体粉碎性骨折的一种特殊情况。
椎体爆裂骨折又称为垂直型压缩性骨折，较少见，多属不稳定型。由于本型骨折的骨折片易侵入椎管，故截瘫的发生率高。爆裂性骨折为粉碎性骨折的一种，在标准条款中按照其性质不同可分别评定为十级伤残、九级伤残。首先，评定为九级的鉴定要点有两个：一、椎体粉碎性骨折；二、椎管内骨性占位；评定为十级伤残的鉴定要点为椎体粉碎性骨折。 也就是说，只要通过影像学资料认定了粉碎性骨折，便可以按照椎体粉碎骨折评定为十级伤残；而且现阶段，部分学者本着避免矛盾、害怕担责的心态，宁可按照椎体压缩程度评定，也不去详细准确的阅读影像学资料明确其是否存在椎管骨性占位的问题。这无疑对伤者带来不利影响，直接关系到伤者的合理赔偿。 案例1、张某某，男，52岁，2016年5月16日交通事故导致胸12椎体骨折，医院诊断为胸12椎体压缩性骨折，保守治疗后出院。受伤当日CT示：T12椎体楔形变，压缩程度不足1/3，椎体前上缘见弧形骨质断裂，椎体内骨小梁紊乱，椎体后缘骨块向后移位约0.3cm，椎管有效矢状径约1.3cm。 以下两图为受伤当日CT：
脊柱外科胸腰椎爆裂骨折的影像诊断
脊柱外科胸腰椎爆裂骨折的影像诊断 【关键词】胸腰椎;爆裂骨折;影像诊断 脊椎爆裂骨折于1963年由Holdsworth等[1]首次提出，是脊柱骨折的一种特殊类型，好发于胸腰段[2]。胸腰段椎体(T10～L2[3])是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，具有特殊的生物力学行为特征和较大的活动度，因此最容易受到传导暴力损伤，其中垂直压缩暴力为主所致的爆裂骨折较多见，占50%～70%。根据Denis[4]理论，该型损伤的特点是脊柱前中柱受累，在轴向应力的作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后方骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，导致脊髓或马尾神经损伤。胸腰椎爆裂骨折源自脊柱外伤机制分类，其它还包括屈曲压缩骨折、安全带型损伤、骨折脱位。胸腰椎爆裂性骨折的发生率近年来有明显上升趋势，胸腰椎爆裂骨折是临床工作中常见的损伤, 其损伤病理机制复杂, 不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。胸腰椎损伤的及时而准确诊断是患者能得到恰当治疗的关键。如果漏诊，创伤性脊椎不稳定可导致严重的不可逆的神经损伤后遗症[5-8]。因此，准确的影像学诊断至关重要。现就X 线平片、 CT、 MRI在胸腰椎爆裂骨折中的影像诊断作一阐述。 1 X线平片特点 自1895年伦琴发现X线以来，X线在医学中得到了广泛应用。对腰椎爆裂骨折，一般采用以骨折为中心的正、侧位X线平片，它可显示椎体密度改变、椎体总体形状、椎间隙情况。正位片示椎体呈扁平状，椎体密度增高，椎弓根间距增大[9] , 但椎体骨折片显
示不清。侧位片示椎体被压缩呈楔形改变，相邻椎间隙增宽。正常椎体的后缘线在侧位片上可见清楚完整的弧形， 1987年 Daffer提出椎体后缘连线 (PVBL线)概念，脊柱骨折患者的 X 线侧位平片可发现椎体后缘连线欠光滑或不光滑，椎体后弧线的后移、旋转或消失。椎体后缘线的异常是诊断椎体爆裂性骨折的重要指标[10]。它说明爆裂性骨折的骨片后突移入椎管造成椎管变形、脊椎滑脱移位以及可能导致脊髓损伤[5]。但X线平片显示椎体爆裂性碎骨片有一定的难度，因此当平片显示椎体压缩性骨折时应及时行CT扫描检查。 2 CT特点 自Nykamp首先描述脊柱爆裂型骨折的 C T表现以来，CT在脊柱爆裂型骨折的应用价值得到充分的肯定[8]。随着螺旋扫描技术代替常规的间隔式扫描技术，多排探测器代替单排探测器技术， CT 扫描已进入容积数字采集的时代，其扫描速度更快，扫描层厚更薄、图像的密度与空间分辨力更高，可进行实时三维图像重建及数字立体模型制作。因此， CT检查能清楚地显示胸腰椎骨折线部位、走行、粉碎性骨折片分布、椎弓根骨折情况、椎管狭窄等情况; 能确诊外伤性椎间盘突出、脱出，椎管内高密度血肿，脊髓或神经根受压，脊髓损伤出血等征象。并且CT在发现椎体内低密度裂隙缝影、附件骨折、小关节脱位、骨折片突入椎管、椎管狭窄等征象具有优越性[11]; 可多方向行三维重建，因此可在急诊使用[12]。临床可基于CT表现选择合适的手术减压方式[13]。根据CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭窄范围及是否
胸腰椎爆裂性骨折的诊断.
胸腰椎爆裂性骨折的诊断 摘要本文对114例120处胸腰椎爆裂性骨折进行回顾性分析。所有病例均摄胸腰椎X线片，94例行CT扫描，74例行MRI检查。结果共有27处骨折被误诊，占22 .5%。作者认为，X线片常不能准确反映爆裂性骨折的病理特征，对于胸腰椎骨折应常规行C T扫描，必要时应同时行MRI检查，诊断中应注意将爆裂性骨折与压缩性骨折相鉴别。 关键词脊柱骨折；诊断；胸椎；腰椎 Diagnosis of Thoracolumbar Burst Fractures Dai Liyang. Department of Orthopaedic Surgery，Changzheng Hospital ，Shanghai， 200003. Abstract One hundred and fourteen patients with 120 tho racolumbar burst fractures were retrospectively reviewed.Plain radiographs were available in all cases；CT scans and MRI were obtaines in 96 and 74 cases resp ectively.A total of 27 burst fractures were misdiagnosed as other types of frac tures and accounted for 22.5%.The results showed that plain radiographs often fail to delineate the pathological features of thoracolumbar burst fractures.I t suggested that CT should be routinely indicated and MRI examination，when necessory，may be simultaneously considered.For diagnosis，burst fractures sho uld be differentiated from compressive fractures. Key words Spinal fractures；Diagnosis；Thoracic verteb rae；Lumbar vertebrae 随着现代工业及交通运输业的迅猛发展，胸腰椎骨折的发生率也随之急剧上升。而在胸腰椎骨折中又以爆裂性骨折为常见，约占所有胸腰椎骨折的6 4%～81%［1］。胸腰椎爆裂性骨折常常合并脊髓、圆锥及马尾损伤，如不能及时诊断并妥善处理则可能导致严重后果。关于胸腰椎爆裂性骨折的诊断问题历来争议较大，1985～ 1997年我院共收治胸腰椎骨折175例，其中爆裂性骨折114例，占65.1%。本文对有关临床资料作一回顾性分析，重点就胸腰椎爆裂性骨折的诊断问题进行讨论。
胸腰椎压缩性骨折影像学诊断与分析
胸腰椎压缩性骨折影像学诊断与分析 【论文关键词】压缩性骨折;影像学;胸腰椎 【论文摘要】目的:探讨胸腰椎压缩性骨折与脊柱曲度改变的相关性,研究非病理性因素所致胸腰椎压缩性骨折的损伤特点和影像学特点,为临床预防及治疗提供理论依据和一定参考。分析患者的骨折椎体节段、致伤原因、治疗方式及疗效。胸腰椎压缩性骨折的影像学诊断、鉴别诊断,压缩程度与脊柱曲度改变有我明显相关性,椎体压缩程度超过1/3骨折应采取积极治疗。 脊柱在全身骨骼中占主要地位,是很多内脏的附着点和保护器,脊柱骨折和脱位可以造成脊髓损伤,严重者可引起终身瘫痪或者死亡。其结构较具有承重、运动和保护脊髓的功能。胸腰椎是从活动度较小的胸椎到活动度较大的腰椎,极易发生损伤,胸椎有骨性胸廓的支撑,除直接暴力打击外,损伤的机会较小。胸腰椎是胸椎和腰椎的移行区,这一区域恰好位于活动度小、稳定性较强的胸椎与活动度较大、稳定性相对较差的腰椎之间,所产生的应力集中使得胸腰椎更易发生损伤,因此胸腰椎是脊柱骨折的最常见部位,影像已广泛应用于胸腰椎骨折的诊断,这不仅可以清楚地了解到各椎体、附件骨折形态、骨块大小,还可以确定椎管的形态、椎管狭窄的程度和神经根狭窄的程度等,结合椎管矢状径占有率大小及骨块移位部位,可提示我们对骨块压迫神经程度的估计,在描述的同时,提出其临床价值,有利于骨折的诊断和鉴别诊断。 1资料与方法
1.1资料来源120例胸腰椎压缩性骨折患者均来源于我院脊柱骨科中医正骨科门诊。 1.2纳入标准符合胸腰椎压缩性骨折纳入标准的患者,即有明显的外伤史、腰部疼痛、活动受限,X线显示为椎体压缩性骨折者。 1.3排除标准排除肿瘤、转移瘤、结核等病理性因素所致的椎体压缩性骨折。 1.4临床资料本组共120例患者,其中男62例、女58例,年龄26岁-85岁,平均年龄56.7±14.9岁。 2结果 2.1椎体损伤120例患者共损伤椎体161个,其中单椎体压缩性骨折84例,双椎体压缩性骨折33例,3个椎体压缩性骨折3例。平均每例损伤椎体1.3个。 2.2致伤原因其中交通事故62例,高处坠落伤26例,腰部打击伤15例,跌倒致伤11例,其他6例;合并伤:颅脑损伤9例,多发肋骨骨折并挫裂伤6例,骨盆骨折3例,四肢骨折12例,合并脊髓损伤13例。其中交通事故伤中,50岁以上者43例,占69.1%;急刹车造成椎体压缩性骨折27例,汽车颠簸造成椎体骨折35例。 2.3影像学表现 ,表现为脊柱椎体压缩程度I度114例,Ⅱ度44例,Ⅲ度3例。椎体前缘有碎片者42例,椎体前高度减低103例,椎体后高度减低26例,椎体后缘连续性异常者51例,上下终板骨折者12例,椎板骨折者5例,棘突间距增宽者32例。
脊柱胸腰段骨折患者手术入路方式的选择
脊柱胸腰段骨折患者手术入路方式的选择 发表时间：2019-05-16T13:27:24.977Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年3期作者：彭安波[导读] 根据患者伤锥椎体压缩的程度、椎管内骨性占位程度和是否伴有脊柱后柱结构不稳或者骨折脱位来合理的选择手术的方式。 湖南省龙山县人民医院湖南龙山 416800 【摘要】目的：分析脊柱胸腰段骨折患手术入路方式的选择体会。方法：随机选取80例脊柱胸腰段骨折患者的临床资料作为研究对象，对患者实施前入路或后入路手术，每组40例患者，对患者进行影像学检查比较不同的手术方式患者的伤锥前后缘高度以及Cobb角的术前情况，对患者的椎管减压范围和植骨融合情况作出评估。结果：两种手术方式术前术后前缘和后缘高度以及Cobb角存在较大的变化， P<0.05，差异具有统计学意义。前入路术患者的手术出血量明显的多于后入路术患者，手术时间明显的长于后入路术患者，术后一年对患者的脊柱植骨融合率进行调查，发现前入路术惠患者的融合率为83.5%，后入路术患者的融合率为53％。两种手术之间存在较大的差异，p<0.05，差异具有统计学意义。结论：对脊柱胸腰段骨折患者实施前路或后路手术具有良好的临床治疗效果，根据患者伤锥椎体压缩的程度、椎管内骨性占位程度和是否伴有脊柱后柱结构不稳或者骨折脱位来合理的选择手术的方式。【关键词】脊柱胸腰段骨折；前后入路手术；方式选择 胸腰段骨折是脊柱损伤最常见的部位，大部分胸腰椎损伤的发生部位在T11-L1段，目前在临床上最有效的治疗方法是前入路以及后入路手术，这两种手术的方法各有自身的优势和缺点[1]。随着医学研究的不断进步，胸腰段骨折的诊断和手术治疗的方式有了很大的研究进展。胸腰段骨折的损伤十分复杂，且损伤的类型比较多，因此应当根据损伤的病理原则选择合适的手术治疗方式[2]。在本次的研究中对我院的80例患者使用前后入路手术，探讨合适的手术治疗方式。现做如下的报告： 1资料与方法 1.1一般资料 随机选取2016年12月到2018年12月在我院就诊的80例脊柱胸腰段骨折患者的临床资料作为研究对象，对患者实施前入路和后入路手术，每组40例患者。80例患者中有男性患者45例，女性患者35例，年龄在20岁-55岁之间，平均年龄35.23±2.4岁。其中出现车祸损伤的有25例患者，坠落损伤的有20例患者，砸伤的有25例患者，其他损伤的有10例患者。其中有10例患者损伤T1，有30例患者损伤T12，有20例患者损伤L1。Denis分型：A型的有25例患者，B型的有35例患者，C型的10例患者，D型的有5例患者，E型的5例患者。 1.2方法 1.2.1前入路术：患者在手术中使用全身麻醉，采取左侧入路，把病锥以及上下相邻的椎体显示出来，逐层深入显露，并将节段性分布的腰横动脉和静脉结扎。切除压迫的骨折椎体，将压迫脊髓的碎骨块以及椎间盘组织彻底清除，刮除临近椎体的上下终板，取髂骨或者使用取下的肋骨、椎间融合器（材质为纳米及钛质材料）进行植骨支撑，行Z-plaIe钢板固定。放置负压引流，将引流管在术后48小时到72小时拔出，根据引流的情况拔出引流管，术后给予促骨愈合、神经营养、预防伤口感染处理。 1.2.2后入路术：患者手术麻醉后采取俯卧位，在骨折椎体的中心位置切口，将棘突、椎板、关节突以及横突显露出来，行后路短节段椎弓根螺钉内固定，对于脊柱不稳或者没有脊髓损伤的患者行C型臂透视下后路单纯撑开复位，对椎管内骨块侵占未超过1/2及有脊髓、神经损伤的患者行后路全椎板切除减压后撑开复位，将关节突关节打磨至骨面渗血后，冲洗后取髂骨或人工骨在关节突关节及横突间进行植骨融合。采用负压引流．对伤口进行缝合，引流管在术后48-72小时进行拔出，术后给予促骨愈合、神经营养、预防伤口感染处理。 1.3观察指标[3] 观察两组患者手术时间、出血量以及植骨融合率、术后的影像学测定两组患者Cobb角以及前后缘高度。 1.4统计学分析 采用SPSS26.0对本次的研究结果进行统一的分析和处理，用方差±标准差（）表示计量资料，组间比较用X2，进行检验，p<0.05，差异具有统计学意义。 2结果 2.1两组患者术中出血量以及手术时间比较 前入路术患者的手术出血量明显的多于后入路术患者，手术时间明显的长于后入路术患者，术后一年对患者的脊柱植骨融合率进行调查，发现前入路术患者的融合率为83.5％，后入路术患者的融合率高达53.0％。两种手术之间存在较大的差异，p<0.05，差异具有统计学意义，具体情况见表1． 表1 前后入路术患者手术情况以及融合率比较