腹膜透析腹膜炎诊治指南

腹膜透析腹膜炎诊治指南

全网发布：2011-06-23 20:55 发表者：涂元宝(访问人次：2977)

ISPD指南/推荐

腹膜透析相关感染推荐方案

2005年更新

Beth Piraino,1 George R. Bailie,2 Judith Bernardini,1 Elisabeth Boeschoten,3 Amit Gupta,4 Clifford Holmes,5 Ed J. Kuijper,6 Philip Kam-Tao Li,7 Wai-Choong Lye,8 Salim Mujais,5 David L. Paterson,9 Miguel Perez Fontan,10 Alfonso Ramos,11

Franz Schaefer,12 and Linda Uttley13

Renal Electrolyte Division,1 University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania;Albany College of Pharmacy,2 Albany, New York, USA; Hans Mak Institute,3 Naarden, The Netherlands;Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences,4 Lucknow, India; Renal Division,5 BaxterHealthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, USA; Department of Medical Microbiology,6 University Medical Center, Leiden, The Netherlands; Department of Medicine & Therapeutics,7 Prince of Wales Hospital, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; Centre for Kidney Diseases,8 Mount Elizabeth Medical Centre, Singapore; Division of Infectious Diseases,9 University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, USA; Division of Nephrology,10 Hospital Juan Canalejo, A Coru?a, Spain; Division of Nephrology,11 Hospital General de Zona #2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, Mexico;

Pediatric Nephrology Division,12 University Children’s Hospital, Heidelberg, Germany; Renal Dialysis Treatment,13 Manchester Royal Infirmary, Manchester, United Kingdom

腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。它可造成患者技术失败和住院，有时和死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。（1-8）

在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，指南在1983年首次被发表，并分别干1989，1993，1996和2000年进行了修订（9-11）。最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了腹膜炎预防部分。

指南由五个部分组成:

第一部分PD相关感染的预防

第二部分出口处和隧道感染

第三部分腹膜炎的最初表现和治疗

第四部分腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)

第五部分未来的研究方向

本指南是以循证医学为依据的。参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献，而是选择工作组认为重要的文献。指南并非单以随机对照试验为基础，因为这样的研究在PD患者中是有限的。如果没有确切的依据，但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议，则被称为"基于意见"。本指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。

工作组的成员是经过仔细挑选的。首先，从世界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家，尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的肾病学家。其次，特邀微生物学(Kuijper)，

药物治疗(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。本指南仅适用于成人，儿童指南另行发表，为了协调一致，工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。第三，由于护士在PD感染的预防和护理中起了非常重要的作用，工作组还包括两个护士(Bernardini and Uttley)。

第一部分:PD相关感染的预防

l 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次（意见）（12-14）。

作为持续质量提高计划的一部分，PD中心应该仔细监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果，并调查腹膜炎复发的频率。针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生，这可能包括回顾患者的操作技术。如果需要的话，要由一个有经验的护士对患者重新培训。PD团队必须把致病菌和病因分析作为一种常规，由家庭护士和内科医师(们)进行，如果可以的话，还要包括助理医生或执业护士，如果腹膜炎发生率较高或较前升高，就要采取必要的干预措施。表1提供了计算感染率的方法。还应计算个别微生物的感染率并和文献对照。尽管腹膜炎发生率的降低在一定程度上与患者的群体有关，但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次）己经有报道腹膜炎发生率在每0.29到0.23患者年一次，各中心都应该努力达到这样的目标。

表1

检查腹膜透析相关感染的方法（腹膜炎，出口感染）参考（14）

PD方式可影响感染发生的频率。夜间腹膜透析或NPD（夜间机器透析，白天干腹）比持续循环腹膜透析（CCPD;夜间机器透析，白天湿腹)的患者，感染的风险要低一些，这可能是因为白天干腹增强了免疫功能。文献中关于CCPD和CAPD患者腹膜炎发生的相对危险度的比较结果是矛盾的，有几项研究表明CCPD比CAPD患者腹膜炎发生率低。然而，机器腹膜透析使用穿刺时如果没有辅助装置，可引起高腹膜炎发生率，因为每次换液穿刺时会增加污染的机会。工作组推荐所有的穿刺操作都使用辅助装置。另外，有些透析机需要卡匣，如果重复使用卡匣，水中携带的微生物导致的腹膜炎发生率增高，所以，不应该重复使用卡匣。需要做更多的研究去比较白天干腹的CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的危险度。

导管的放置

l 在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff硅胶管（证据）（25-33）。

l 置管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险（证据)（36-39）。

理想情况下，外科医生和/或培训护士在置管前应该检查患者以确定理想的出口位置。此外，患者应该没有便秘。在置管时应该静脉用一次抗生素以降低后续感染的风险，其中使用最多的是一代头孢菌素。然而，最近的一个随机对照研究发现，在预防早期感染方面，万古霉

素(lgiv一次)优于头孢菌素（lgiv一次）（37）。没有使用抗生素的患者发生腹膜炎的危险是使用抗生素患者的11.6倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素的6.45倍。每一个中心都必须慎重考虑在置管时使用万古霉素预防感染，仔细衡量使用万古霉素带来的潜在益处和其促进耐药菌生长的弊端。

在参加国家CAPD登记的患者中，双涤纶套导管比单涤纶套导管使用寿命长，而且较少因为出口处感染而拨除导管（33）。但在数量较少的单中心的随机研究中并未显示出这一好处（30）。浅涤纶套预防感染的作用主要是靠固定导管（40），大多数情况下，浅涤纶套（如果使用的是双涤纶套导管)应距离出口处2-3cm。

方向向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险（32）。然而，随机对照研究没有能证明鹅颈管能减少PD相关感染（28，29，41）。也没证据表明导管的埋置能有效减少感染的风险（25）。

在导管植入时要尽力避免损伤和血肿的形成。出口应该是圆形，出口处组织应紧贴在管子周围。出口处的缝合会增加感染的风险，是不可取的。一些中心在置管前做鼻部细菌培养，如果金黄色葡萄球菌阳性，就在鼻部用莫匹罗星治疗，疗程为五天。但是没有证据证实这种方法的有效性。

出口处护理

l 预防导管感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的。针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险。(证据)（25，42-59）

一旦导管植入，直到伤口完全愈合，都要由透析护士用无菌技术进行敷科的更换。在伤口愈合完好前要保持出口处干燥，在这个朝间避免淋浴和盆浴，这需要两周的时间。一旦出口处愈合完好，要教会患者进行出口处的常规护理。许多中心推荐使用抗菌肥皂和水，而一些中心更喜欢使用抗菌剂来清洁出口处。碘伏或洗必泰是合适的选择（60）。过氧化氢易引起干裂，常规护理时应避免使用。导管要始终保持固定，避免牵拉和损伤出口处，后者可能导致感染。

鼻部携带的金葡菌和金葡菌出口处感染、隧道感染、腹膜炎及管导管拔除的风险增加是相关的。单次培养可能会产生假阴性结果，因为有些患者是间断携带细菌。金葡菌传播和继发感染可能来自病友和医护人员（49）。因此在患者本人，家庭成员和医护人员检查出口之前，保持良好的手部卫生是非常重要的。糖尿病和免疫抑制剂治疗的患者，导管金葡菌感染的风险增加。

许多预防PD相关金葡菌感染的方案可供采用(表2)。有许多报道表明，每天在出口处预防性用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。（相对于莫匹罗星乳育来说，应避免在插有聚氨醋导管的患者中使用莫匹罗星软膏，因为据报道它会损坏导管的结构）。

表2

预防出口感染的抗生素选择方案

已有莫匹罗星耐药的报道，特别在间断使用的患者。莫匹罗星耐药可分为两类:如果莫匹罗星的最低抑菌浓度(MlC)>=8ug/ml称作低水平耐药，如果莫匹罗星MlC >=512ug/ml称作高水平耐药。如果是高水平耐药，可以预料，最终将导致治疗失败和高复发率。莫匹罗星耐药并不排除其有效性，但最终可能无效。

随着莫匹罗星的使用，减少了金葡菌感染，但绿脓杆菌成了出口处最麻烦的细菌。在最近的一项随机双盲试验中，每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用莫匹罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，同时十分有效地减少出口处绿脓杆菌感染。庆大霉素相对莫匹罗星来说，可降低腹膜炎风险。此外，每天在出口处常规使用环丙沙星滴耳液,相对过去仅仅使用肥皂和水来说，能有效减少金葡菌和绿脓杆菌感染。

总之，比较出口处护理方法的随机研究是有限的，工作组很难推荐一个特别的方案。因此，每一个中心都应该评估出口处感染的致病微生物，并制定一个对本中心恰当的方案来减少出口处感染。

连接方法

l 透析袋的穿刺对于系统污染来说是一个高风险的操作。”灌注前冲洗”可降低污染的风险（证据)(15,64-68)。

大量现存的数据显示穿刺会导致腹膜炎。而且，对于CAPD和APD，灌注之前冲洗导管可避免污染从而降低腹膜炎的风险。因此，应该使用CAPD双联系统，并尽可能避免手工穿刺，如果需要穿刺应使用辅助装置。必须密切关注连接方法。如果中心更换了导管的制造商，应关注新的连接方法和随后的感染率。对于APD来说，如果必须穿刺，应该培训患者怎样使用辅助装置以预防污染。

培训方法

l 培训方法影响PD感染的风险(证据)。

最近在美国发表的一个研究证实成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率。这些中心随机把患者分成强化培训（n二246)和标准培训(n二374)两组，追踪了418个患者年。经强化培训的患者发生的外出口感染(每31.8个患者月一次)明显低于标准培训的患者(每18个患者月一次)。腹膜炎的发生也明显减少，分别为36.7个患者月一次和28.2患者月一次。因此，培训是减少PD感染的有效方法。

通常说来，我们一定要教会患者无菌技术，特别是正确的洗手技术。如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始交换。交换环境必须是干净的，不要有动物毛发，灰尘和通风机。

必须教会所有患者什么是污染，以及对污染作出恰当的反应（如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管）。如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素。一个明确的不慎操作，大多数肾病学家主张给两天疗程的抗生素(意见)。这没有一个标准方案。流出液的培养如果是阳性的，有助于确定后续治疗方案。

PD护士对低感染率的一流PD中心来说，起了极重要的作用。遗憾的是，少有关于护士患者人数比和腹膜炎感染率关系的研究。护士面对过多患者的超负荷工作将导致培训时间缩短，并且很难做到必要的再培训。工作组建议进行家访，这可能对发现交换的技术问题很有用，但要护士有充分的时间才能施行家访。

操作中预防性使用抗生素

l 侵入性操作可偶尔造成PD患者的腹膜炎。（证据）(1,27)

所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g)是合理的，尽管没有研究支持这种方法(意见)。经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，经静脉用氨苄西林(1g)加1个氨基糖甙类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险(意见)。工作组推荐在涉及所有腹部或盆腔操作(比如结肠镜，肾

移植或子宫内膜活组织检查)之前排空腹透液(意见)。

肠源性感染的预防

l 严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间有关联。(证据)

腹膜炎的产生可能是由于微生物通过肠壁的移生。透析患者可有胃肠动力低下，容易发生胃肠溃疡和出血，还有由于药物造成便秘的倾向(例如:口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药)，这种情况非常普遍，易被忽视。所有PD患者都应在培训期间知晓肠道运动的规律性和避免便秘的重要性。要治疗低钾血症，因为它加重肠道运动不良。

结肠炎和腹泻时可能会伴随腹膜炎。在这样的情况下，发生感染的方式并不清楚。可能是微生物的透壁移生，也可能是接触污染。另外，要对患者强调洗手的重要性，如果洗手用水是污染的，应考虑用酒精擦手。一些工作组成员认为急性炎性肠道疾病是PD的禁忌症。

真菌性腹膜炎的预防

l 大多数真菌性腹膜炎发生之前都有抗生素使用史。(证据)(75-77)

l 在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素期间预防性的抗真菌治疗可能会防止假丝酵母菌腹膜炎的发生。(78-83)

抗生素延长使用和反复使用的患者发生真菌性腹膜炎的风险增加。许多研究分析了在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑来预防真菌性腹膜炎，结果并不确定。真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法是有益的，而真菌性腹膜炎发生率较低的中心用这种方法却没有发现有何益处。工作组不能作出明确推荐，因此，每一个中心应该分析其具体情况来决定是否采用预防性抗真菌治疗。

第二部分:出口和隧道感染

l 从出口处排出脓性分泌物显示存在感染。红斑不一定代表感染（证据）(84-86)。

出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后。临床医生需要判断是否开始治疗或仔细随访。儿科医师己经制定了一个评分系统，虽然它能否用于成人还有待推敲，但这可能是监测出口处的有用方法(表3)。如果出口形态正常而培养阳性，表明有细菌移生但没有感染。建议用消毒剂加强出口处的清洁（意见）。

表3

出口评分系统参考（87）

0分1分2分

肿胀无只有出口；<0.5cm >0.5cm和/或隧道

痂皮无<0.5cm >0.5cm

充血无<0.5cm >0.5cm

疼痛无轻微严重

引流物无浆液性脓性

出口处评分4分或4分以上认为有感染。脓性分泌物，即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。

隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示(88)。隧道感染通常与出口感染并存而不是单独出现。本指南中，出口和隧道感染统称导管感染。金葡菌和绿脓杆菌出口处感染通常伴随同种细菌的隧道感染，并且导致导管感染相关的腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗。

出口和隧道感染的治疗

l 最严重和常见的出口感染的病原菌是金葡菌和绿脓杆菌，这两种细菌常导致腹膜炎（证

据）。因此，必须积极治疗(7,8,84,89-94).

l 口服抗生数和腹腔给药(IP)治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)以外(86)。

出口和隧道感染可由多种细菌引起。尽管金葡菌和绿脓杆菌是感染的主要细菌，但别的细菌(类白喉菌，厌氧菌，非发酵菌，链球菌，军团菌，酵母菌和真菌)也能引起。一旦出现感染，可立即开始经验性治疗。护理团队也可推迟治疗至出口处培养结果出来，以指导抗生素选择。出口处分泌物的革兰氏染色结果可指导初始治疗。收集分泌物的转种材料应同时允许厌氧菌和需氧菌生长。口服抗生素和腹腔给药的治疗效果相同。

经验性治疗中，抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌（意见）。在局部没有触痛，脓性分泌物和水肿情况下，只要加强局部护理和局部使用抗生素乳膏就足够了（意见）。如果出口处感染严重，可以在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。高渗性盐水由一大汤匙盐和一品脱（500ml）无菌水配成；操作步骤是:将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。

革兰氏阳性菌感染可口服耐β-内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨卡。通常使用的口服抗生素的推荐剂量列在表4。要防止不必要的万古霉素滥用以及由此出现的耐药菌株，对革兰氏染色阳性的出口和隧道感染，应避免常规使用万古霉素，但在耐甲氧西林的金葡菌感染时需使用万古霉素。在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染，可加用利福平60Omgqd，尽管它作为储备药用在肺结核流行的地方。不要单独使用利福平。

绿脓杆菌出口处感染特别难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程。推荐首选口服喹诺酮类药物。喹诺酮类药如果和sevelamer及多价阳离子共同服用，会发生鳖合作用而减少吸收。这些多价阳离子包括钙剂，口服铁剂，锌制剂，硫糖铝，铝镁制酸剂，牛奶等。因此喹诺酮类药和其他药物要分开使用，间隔至少两小时（喹诺酮类药用后）如果感染愈合缓慢或复发，那么应加上第二种抗绿脓杆菌药物,比如经腹腔用头孢他定。

还有许多造成外出口和隧道感染的细菌，包括棒状杆菌(7,95)。因此，培养和药敏对于确定抗生素治疗是重要的。密切随访对于确定疗效和复发情况是必需的。不幸的是，金葡菌和绿脓杆菌导管相关感染都有复发的倾向。

抗生素治疗必须持续到外出口表现完全正常。治疗的时间至少需要两周（意见），适当延长治疗时间可能是需要的。如果抗生素选择恰当，疗程也足够仍不能控制感染就要在抗生素治疗下更换腹膜透析管(96-99)。如果内涤纶套没被侵及，可以对导管进行修整，并持续用抗生素治疗。然而，这个操作可能导致腹膜炎，如果这样，就要拔管。隧道超声波检查对于评估隧道感染范围和疗效是有用的，可以决定是修整导管，更换腹透管，还是继续抗生素治疗(意见)(100). 尽管缺乏数据证实削除外出口的涤纶套对难治性感染有效，熟悉这项技术并己取得不错效果的中心在更换腹膜透析管之前可先尝试削除涤纶套。抗生素治疗必须持续到削除涤纶套后。

对一个外出口感染进而发展到腹膜炎的患者，或是同一细菌引起外出口感染合并腹膜炎的患者，通常需要拔管。拔管要干脆，让患者免受腹膜炎迁延不愈和复发。凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎是个例外，它通常容易治疗。

表4

bid.=每日两次；qd=每日一次；po=口服；tid.=每日三次

第三部分:腹膜炎的表现和初始治疗

腹膜炎的临床表现

l PD患者出现流出液混浊应该推测发生了腹膜炎。可以通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确。(证据)(101-105)

腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。然而，腹膜炎始终作为PD患者腹痛的鉴别诊断，比如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑，因为少数患者表现为这种情况。流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎。大多数患腹膜炎的PD患者有明显的腹痛，相反的，也有一些仅表现轻微腹痛或没有腹痛。腹痛的程度和致病的菌种有关（例如:凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重），并有助于指导临床医生决定患者是住院还是在门诊治疗。那些腹痛轻微的患者通常在门诊经腹腔用药和口服止痛药即可。需要通过静脉用麻醉药的患者可收入院治疗。

大多数情况下，混浊的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其他的一些原因（106）。鉴别诊断列在表5。欧洲报道了使用葡聚糖透析液引起无菌性腹膜炎的病例（107）。随机研究比较了葡聚糖透析液和普通葡萄糖透析液，发现两种透析液引起腹膜炎的风险相似（108-110）。表5

流出液混浊的鉴别诊断

要排空腹部并仔细检查流出液，并把流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养。如果流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50%，表明存在炎症，最大可能是腹

膜炎。只要出现流出液浑浊，就应开始抗生素治疗，而不用等待细胞计数结果，以免延误治疗。对于流出液浑浊的患者，在灌入腹透液时加肝素（500u/L）对防止纤维蛋白阻塞导管是有好处的。肝素也常常在有血性腹水的病例中使用（意见）。一个有经验的观察者能将腹膜炎造成的流出液混浊和血性腹水区分开，如果有疑问，可做细胞计数。

流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短。对于APD的患者，在晚上治疗时留腹时间比CAPD 的患者短;此时，临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。对于APD的患者，白天留腹通常表现出的白细胞数和CAPD的患者相似，诊断并不难。然而，如果APD患者在白天没有交换，当出现腹痛的时候没有液体可引出。在这种情况下，可灌入1L腹透液并留腹至少1-2小时，然后检查流出液混浊情况并送去做细胞计数，分类和培养。白细胞分类（由于留腹时间短）可能比白细胞的绝对数更有用。流出液清亮，但情况可疑或患者有全身症状，或有腹痛，那就要做第二次交换并留腹至少两小时。临床判断将指导初始治疗。

即使腹膜炎时革兰氏染色通常是阴性的，也应该做革兰氏染色，它可以显示酵母菌的存在，由此开始快速的抗真菌治疗，及时拔管。除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染色结果，而是要覆盖下面讨论的常见病原菌。

要以一种易于接受的方式询问患者是否违反无菌操作，特别是最近是否有污染，还有最近出口处感染和上次发生腹膜炎（如果有的话）的情况，以及是否存在便秘和腹泻。

腹膜炎时，腹部压痛是典型表现，常伴有反跳痛。体格检查时要包括出口处和隧道的仔细检查。从出口处引流出来的分泌物要和引流的腹透液一起培养。如果出口处生长的细菌和腹透液中的一样(凝固酶阴性葡萄球菌例外)那腹膜炎就非常可能来自于导管。

尽管腹部平片通常不需要，但如果怀疑腹膜炎是肠源性的，就应拍片。大量游离气体的存在提示穿孔（尽管可能是由于患者灌液的疏忽进了空气）不必常规作外周血培养因为结果经常是阴性的，除非患者出现败血症。

一些患者住在远离医疗设施的地区，出现症状后不能很快见到医生，也不能立即进行微生物和实验室检查。由于迅速的初始治疗对腹膜炎来说十分关键，因此需要患者马上向中心汇报症状，并在家经腹腔使用抗生素。这就要求对患者进行技术培训，且在家中备有抗生素。有时即使延迟几个小时的治疗也是危险的。尽可能在使用抗生素之前进行细菌培养，要么在当地医疗机构，要么患者备用血培养瓶，把装有混浊流出液的透析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被白细胞杀死，直到患者把标本带来检查。

标本的处理

l 培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%。标准培养技术是用血培养瓶，把50ml流出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，以保证较低的培养阴性结果（证据）（111-113）。

正确的流出液病原菌培养技术对于确定致病菌是极其重要的。致病菌和药敏的确定不仅有助于指导选择抗生素，另外致病菌的类型能显示感染的可能来源。以下的方法最可能确定致病菌，将5OmL腹透流出液在3000g下离心15分钟，在离心后的沉淀物中加入3-5mL无菌生理盐水后再悬浮，并分别将其接种到固体培养基和标准血培养基中。这种方法的培养阴性率在5%以下。固体培养基应在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。工作组认为这是最佳的培养技术。如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入5-lOmL腹透流出液;这种方法的培养阴性率为20%。如果患者己经使用了抗生素，清除存在标本中的抗生素可提高培养分离率。获得致病菌的速度是重要的。浓缩的方法不仅有利于得到正确的致病菌，而且可减少细菌培养需要的时间。快速的血培养技术(例如:BACTEC，Septi-Chek，BacT/Alert 等等)可进一步加快细菌的分离和鉴别，这可能是最好的方法。大多数培养会在24小时后得

到阳性结果，超过75%的病例3天内确诊。

经验性抗生素的选择

l 经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。工作组推荐中心具体选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果（意见）。革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙类药物（证据)（87，114-134）。要在知道致病菌之前就开始治疗。经验性抗生素的选择必须根据患者和腹透中心微生物感染和药敏史做出。方案中抗生素的抗菌谱要覆盖可能存在的所有严重的致病菌。对一些中心来说，用一代头孢如头孢唑啉或头孢噻吩和一个广谱抗革兰氏阴性菌药物（包括覆盖抗绿脓杆菌）证明是合适的。已经显示这个方案和万古霉素加一个针对革兰氏阴性菌药物有相同的结果（125，135）。然而，许多的中心有较高的耐甲氧西林菌株的感染率，因此应使用万古霉素针对革兰氏阳性菌和一个药物针对革兰氏阴性菌（136）。

氨基糖甙类药、头孢他定、头孢吡肟或氨基甲酰的抗菌谱都能覆盖革兰氏阴性菌。只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性治疗。对于头孢菌素过敏的患者，如果不用氨基糖甙类药，可用氨曲南替换头孢他定或头孢吡肟来针对革兰氏阴性菌。经验性使用广谱的头孢菌素和喹诺酮类可能产生耐药菌株。要监测细菌耐药的情况，特别对于假单孢菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属等革兰氏阴性菌。

氨基糖甙类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。在CAPD腹膜炎的患者每天一次给药（4Omg/2L IP)和每次交换给药（1Omg/2L lP每天四次)效果是一样的（137，138）。没有证据表明短程使用氨基糖甙类药物会损害残肾功能（87，139）。如果有替换方案，并不提倡延长和反复使用氨基糖甙类药物（意见）。

头孢他定或头孢吡肟都能有效针对革兰氏阴性菌感染。头孢吡肟不能被β-内酰胺酶溶解，这种酶是由很多革兰氏阴性杆菌引起的。因此它较头孢他定有更好的体外抗菌效果。如果将氨基糖甙类药物用于初始抗革兰氏阴性菌治疗，推荐间断使用，避免延长疗程。

单一治疗也是可能的。在一项随机试验中，对CAPD的患者，亚胺培南/西司他丁（5OOmg lP 留腹6小时，以后100mg/2L lP)治疗腹膜炎的效果和头孢他定加头孢唑啉一样（140）。在另一个随机试验中，头孢吡肟（2g 1P留腹时间>6小时，以后1g/天lP连续使用9天)治疗CAPD 相关腹膜炎的效果和万古霉素加奈替米星一样（117）。

喹诺酮类（口服左氧氟沙星300m/天或培氟沙星400m/天)可替换氨基糖甙类药来针对革兰氏阴性菌（141-143），并且即使是在机器腹膜透析的患者，也能在腹腔内达到充分的血药浓度（144）。在另一个研究中，对于所有CAPD的患者，单一口服氧氟沙星400m每天，以后300m每天和头孢菌素25Omg/L加妥布霉素8mg/L达到的效果相同（145）。然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌感染的疗效减慢，因此它不是一个理想的药物（146）。

腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎比如表皮葡萄球菌引起的腹膜炎，口服头孢菌素治疗是有效的（147）。如果患者相对没有症状，致病菌对一代头孢也敏感，且因某种原因不能经腹腔或经静脉抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不适于严重的腹膜炎。

给药方法和药物的稳定性

万古霉素，氨基糖甙类药和头孢菌素类药物可混于一袋透析液中而不会失去生物活性。然而，由于药物的化学不相容性，氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中。对于任何需要混用的抗生素要分别用不同的注射器来加。当万古霉素和头孢他定加到同一袋透析液中（≥1L）它们是相容的，但如果合并到同一个注射器中或加到一个空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了，不推荐使用这样的方法。

应该使用无菌技术加抗生素(在用针插入进药端口之前要把碘伏放在进药端口处5分钟)。留

腹时间至少要求6小时。

有数据显示，一些抗生素加到含葡萄糖的透析液中，稳定性是不同的。把万古霉素(25mg/L)加到透析液中在室温下储存28天是稳定的，但较高的外环境温度可减少其稳定的持续时间。庆大霉素（8mg/L)存放14天是稳定的，但是混合有肝素后其稳定时间减少。头孢唑啉(500mg/L)在室温下至少可存放8天，冷藏可存放14天;加肝素没有不利的影响。头孢他定稳定性稍差，浓度为125mg/L的头孢他定在室温下稳定4天，冷藏稳定7天;浓度为2OOmg/L 的头孢他定冷藏稳定10天。头孢吡肟在冷藏下可稳定14天（148）。

这些数据来自对药物稳定性保持时间的研究。但这些药剂保持更长的时间也可能是稳定的，我们需要更多的研究去确定抗生素加到透析液中的最佳稳定条件。葡聚糖透析液和万古霉素，头孢唑啉，氨卡西林，氯唑西林，头孢他定，庆大霉素或两性霉素是相容的。

抗生素的间断和持续给药;基于APD的特殊考虑

关于APD患者的间断给药剂量知道得很少。工作组同意在CAPD患者发生腹膜炎时腹腔使用抗生素比静脉用更好，因为经腹腔使用可在局部达到较高的药物浓度。例如，经腹腔给庆大霉素2Omg/L，局部的药物浓度会明显高于对其敏感的致病菌的MlC。用相同剂量的庆大霉素经静脉给药达到的浓度大大低于经腹腔给药达到的浓度。这种腹腔给药另外的好处是，患者经培训后可自行在家进行，避免了静脉穿刺。工作组推荐监测氨基糖甙类药和万古霉素的药物浓度。

经腹腔使用抗生素可用在每次交换（也就是持续给药)或每天一次(间断给药)（150-155）。间断给药时，装有抗生素的腹透液至少要留腹6小时，以使抗生素被充分吸收入全身循环中。大多数抗生素在腹膜炎期间吸收会明显增强（例如:万古霉素在没有腹膜炎时经腹腔吸收50%，在有腹膜炎时吸收90%)，但换入新腹透液时，药物会重新从血液进入腹腔。表6提供了对于CAPD患者腹膜炎持续和间断给药治疗的信息。

对于一代头孢，持续给药是否比间断给药更有效，相关资料并不充分。对于CAPD的患者，5OOmg/L的头孢唑啉(lP qd)在透析液中24小时药物浓度能达到令人满意的程度（152）。在CAPD的患者，有大量的数据证实氨基糖甙类药和万古霉素的间断给药是有效的，而APD方面的数据较少。表7列出了APD的指导剂量，这些推荐使用的剂量要么有数据可循，要么有充分的经验。一个儿童CAPD和APD的随机试验发现。万古霉素/替考拉宁的间断给药和持续给药达到的效果一样（87）。留腹时间长时，万古霉素能经腹腔很好吸收，并且当换入新腹透液时，万古霉素可从血中重新进入腹透液中。

但是APD快速交换时，没有充分的时间达到腹腔内有效药物浓度。很少有数据涉及腹膜炎时一代头孢间断给药的有效性，特别对于机器透析的患者。对于仅在白天交换用一代头孢的患者，夜间腹腔中的药物浓度低于大多数细菌的MlC。这就引起了人们对生物膜相关微生物可以存活，并可导致腹膜炎复发的关注。在新的大样本的随机试验出来之前，在每次交换时都加一代头孢是最安全的（意见）。

工作组同意在APD患者发生腹膜炎时间断给万古霉素，即使这方面的研究较少。一个欧洲的儿童随机试验显示，万古霉素/替考拉宁的间断给药和持续给药达到的效果一样（很多儿童在做APD）。通常间隔4-5天给药一次将保持血清的波谷药物浓度大于l5ug/mL，但鉴于残余肾功能情况和腹膜通透性的不同，最好达到这一浓度。经腹腔首次给万古霉素的药物浓度总是低于万古霉素的血药浓度，因此，血药浓度需要保持比别的方法指示的浓度高。一旦万古霉素的血药浓低达到l5ug/mL，应再次给药。

机器透析的患者是否需要临时转到CAPD或延长机器透析的留腹时间目前并不清楚。特别是如果患者在门诊治疗，从APD转到CAPD是不可行的，因为患者可能没有CAPD的相关支持，且患者对这种技术并不熟悉。然而在这种情况下，作为替代的方法，是否需要重新设定机器来延长交换时间尚待进一步的研究。

表6

CAPD患者腹腔内使用抗生素的推荐剂量。经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：按经验药物剂量应增加25％。

ND=没有数据；b.i.d.=每日两次；NA=不适用；LD=负荷剂量(mg)；MD=维持剂量(mg);a联合静脉给药每次500mg，每日两次。

表7

APD间断用抗生素剂量

IP=腹腔给药

第四部分:腹膜炎的后续治疗

l 一旦知道了培养和药敏的结果，应对抗生素的使用作适当的调整。无尿（尿量<1OOmL)CAPD患者抗生素剂量显示在表6。对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25%,因为药物可从肾排泄一部分（证据和意见)。虽然高转运和高透析清除的患者排泄一些抗生素的速度较快，如何在这种患者中进行剂量调整还不清楚，但临床医生应选择使用更大的剂量。

很少有资料提供APD时抗生素的推荐剂量。从CAPD资料推断出的APD治疗剂量明显不足，理由有两个:首先，间断给药到任何一次交换中（除白天长时间留腹外）时吸收入全身血循环的剂量不足，不过这可通过一个白天至少6小时的留腹透析而避免。其次，有资科显示APD比CAPD经腹膜清除的抗生素更多。这将导致透析液的药物浓度下降，血药浓度下降，24小时内透析液的药物浓度低于敏感菌的MlC的时间延长。表7列举了APD研究中的大多数常用抗生素及推荐剂量。

在初次治疗48小时内，大多数患者的PD相关性腹膜炎临床症状将出现相当大的改善。每天都要检查透析流出液是否清亮了。如果48小时后没有改善，要再做细胞计数和细菌培养。实验室可以采用抗生素清除技术清除流出液中的抗生素以放大培养结果。

难治性腹膜炎

l 采用合适的抗生素治疗5天症状不改善可确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用（证据）（3，156，157）。

合适的抗生素治疗5天腹膜炎不改善时可诊断为难治性腹膜炎（见表8的名词解释）难治性腹膜炎时拔管提示可防止合并症和死亡率，并利于保留腹膜以备将来的腹膜透析(表9)。如果致病菌和以前发生腹膜炎的致病菌一样，应强调更换腹膜透析管。治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管。延长难治性腹膜炎的治疗就会延长住院时间，损害腹膜，有的患者甚至死亡。腹膜炎引起的死亡定义是患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎发生两周之内死亡。腹膜炎引起的死亡并不多见，常见于革兰氏阴性杆菌和真菌感染。

表8

腹膜炎术语

表9

透析相关腹膜感染导管移除的指征

凝固酶阴性葡萄球菌

l 凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接触污染引起。它通常表现的腹膜炎症状较轻且易于治疗，但可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发。这时推荐更换腹透管(证据)（99，158-160）。

在许多中心，凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌是常见的致病菌，通常是接触污染，对抗生素治疗反应灵敏且很少和导管感染相关。大多数发生表皮葡萄球菌腹膜炎的患者疼痛轻微，能在门诊治疗。在一些中心，有非常高的耐甲氧西林的感染率(大于50%)，因此，这些中心可能会使用万古霉素作为经验性治疗。PD中心应询问实验室基于MlC的耐药定义。耐甲氧西林表明这种细菌对于所有的β-内酰胺酶相关抗生素耐药，这些抗生素包括青霉素，头孢菌素和carbapenems。尽量避免药物剂量不足导致的腹膜炎复发。在现有的不充分的资料下，工作组推荐连续使用一代头孢，直到更多的数据证明间断给药是恰当的。理想状态下，腹透流出液的重复细胞计数和培养将指导治疗，两周的治疗通常足够了，应回顾患者的操作技术以防止再发。

表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示导管的腹内段有生物膜形成，更换腹膜透析管是最好的治疗方法。一旦抗生素治疗使透析流出液清亮，就可在抗生素治疗下更换腹膜透析管。通过短期内仰卧位腹膜透析或低剂量透析经常可避免进行血液透析。

链球菌和肠球菌

l 链球菌和肠球菌腹膜炎较为严重，最好是经腹腔给氨苄西林治疗（意见）（161）。

l 在PD患者中，万古霉素耐药的肠球菌E.faecalis(VREF)己经有报道，但不常见;恰当的治疗尚缺乏可参考的数据（162-165）。

链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹痛。可在每次交换的透析液中加入氨苄西林125mg/L（证据）。可与氨基糖甙类（2Omg/L lP qd）合用治疗肠球菌腹膜炎。如果没有高度耐庆大霉素的实验室依据,加庆大霉素有潜在的益处。因为肠球菌来自于胃肠道可能大，要考虑腹腔内疾病，但是接触污染也是可能的。因此要回顾患者的操作技术。链球菌和肠球菌性腹膜炎也可能来自于外出口和隧道感染，要仔细检查外出口和隧道。

已经有万古霉素耐药的肠球菌(VRE)报道，并且大多数与近期住院史和抗生素使用史相关。

如果VRE对氨苄西林敏感，那就选择氨苄西林治疗肠球菌腹膜炎。Linezolid或奎奴普丁/达福普汀也可用于治疗VRE腹膜炎(意见)。奎奴普丁/达福普汀不能有效的抗E.faecalis菌。Linezolid的骨髓抑制常出现治疗10-14天后，延长疗程还可能导致神经毒性。对于VREF腹膜炎是否需要拔除导管并不是很清楚，但有一点是肯定的，即若腹膜炎不能很快恢复就应该拔管。

金葡菌

l 金葡菌导致严重的腹膜炎，它可能源于接触污染，但也常源于透析管感染。导管相关腹膜炎不太可能仅用抗生素治疗就奏效，常须拔管（证据）（5，45，89）。

如果致病菌是金葡菌，要仔细检查外出口和隧道，因为金葡菌常常通过导管侵入，虽然接触污染是另一种来源。如果腹膜炎发生时合并有外出口感染，且致病菌相同那通常就是难治性腹膜炎，需要拔管。PD停止一段时间后（通常至少两周，意见）可尝试再次开始PD。

如果流出液培养是耐甲氧西林的金葡菌，那必须用万古霉素治疗。这样的感染更难治愈。可用利福平口服600mg/天（一次或分开服用）联合腹腔抗生素治疗，但疗程限一周，因为长程治疗经常发生耐药。在结核流行的地方，要尽量避免用利福平治疗金葡菌腹膜炎，以备将来可能用于抗结核治疗。

万古霉素的腹腔使用剂量是15-30mg/kg体重，最大剂量是2-3g。对一个体重50-60k的患者经典方案是每5天1g IP（意见）。重复给药的时间应该基于波谷药物浓度，即每3-5天（证据和意见）。给药间隔是基于残肾功能考虑的，一旦波谷血药浓度到l5ug/ml，就应该重复给药了。使用替考拉宁的剂量是15mg/kg体重，每5-7天lP（意见）。来自于儿童的资料证实这种方法对于CAPD和APD是有效的。以上治疗需要三周。

不幸的是，透析患者中首次感染就是耐万古霉素的金葡菌已有报道。延长万古霉素的治疗被认为是造成这种感染的原因，应该尽可能避免。当发生了耐万古霉素金葡菌腹膜炎时，应使用linezolid，达托霉素或奎奴普丁/达福普汀。

培养阴性的腹膜炎

l 如果一个中心培养阴性的腹膜炎超过20%，那就应该检查和改善培养的方法（意见）（166）。

培养阴性可能是有各种技术或临床方面的原因。要询问患者关于抗生素使用情况，这可能是培养阴性的原因。如果培养三天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。如果重复细胞计数显示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌，这包括脂质依赖的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒。要和微生物实验室协调好。

如果患者的临床症状改善，可继续使用初始治疗，但工作组不建议持续使用氨基糖甙类药物治疗培养阴性腹膜炎，因为这通常不必要。如果流出液快速变清，疗程应该是两周。另一方面，如果五天后出现临床症状改善不明显，强调拔管。

绿脓杆菌腹膜炎

l 绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常与导管感染相关，需要拔管。要求使用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎（证据)（91，167）。

绿脓杆菌腹膜炎通常比较严重，常和导管感染相关。如果导管感染和腹膜炎同时存在，或之前就有导管感染，必须拔管。当患者血透时，抗生素治疗要持续两周。

偶尔，绿脓杆菌腹膜炎没有合并导管的感染。在这种情况下，为治愈绿脓杆菌腹膜炎应使用两种作用机制不同的抗生素。口服喹诺酮类是治疗绿脓杆菌腹膜炎两种抗生素中的一种。另外的药物包括头孢他定，头孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。如果使用哌拉西林，在成人的剂量是4g/l2hlV。哌拉西林不能和氨基糖甙类药物一起加到透析液中。

要尽一切可能避免绿脓杆菌腹膜炎，如果在腹膜炎之前发生绿脓杆菌的复发或难治性外出口

感染，就应更换腹膜透析管。在这种情况下拨除和重新置管可同时进行。而一旦腹膜炎发生，必须拔管并退出PD一段时间。常常可能发生永久的腹膜损害。

培养是其他单一的革兰氏阴性菌

l 致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘或结肠炎时的透壁移生（证据）（6，168-172）。

如果分离出单一的革兰氏阴性菌，比如大肠杆菌，克雷伯菌属或是变形菌属，应选用敏感、安全和方便的抗生素。头孢菌素，头孢他定或头孢吡肟的选用是基于体外药敏试验。然而，当致病菌被生物膜包裹时药物敏感性明显不如在实验室试验时（170）。这可能解释为什么即使致病菌对使用的抗生素敏感也有较高的治疗失败率（171）。革兰氏阴性菌感染比革兰氏阳性菌感染的结果要糟糕，常常和导管丢失和死亡相关。单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能是由于接触污染，外出口感染或是肠源性，比如便秘，结肠炎或透壁移生。病因常常不清楚。Stenotrophomonas菌引起的腹膜炎虽然并不常见，但需要特别注意，因为它仅对少数抗生素敏感（168，173）。这种致病菌引起的腹膜炎通常没有绿脓杆菌引起的腹膜炎严重，且通常和外出口感染没有关系。如果患者的临床症状改善，推荐疗程三到四周，应选用两种药敏抗生素联合治疗（根据药敏结果选择抗生素）。

多种微生物引起的腹膜炎

l 如果有多种肠道致病菌生长，特别是有厌氧菌生长会增加死亡的危险，此时应该做外科评估（证据）（174-177）。

l 多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎通常抗生素治疗有效（证据）（4，66，178-180）。

多种肠道致病菌腹膜炎可能是由于腹部的疾病引起，比如像坏疽性胆囊炎，肠缺血，阑尾炎或憩室疾病。在这种情况下，肠道被认为是感染的来源，治疗常要用甲硝唑联合氨卡西林和头孢他定或一个氨基糖甙类药的推荐剂量，也许需要拔管，特别是如果剖腹手术显示是腹部疾病引起，那样的话，应该持续静脉给药。然而，有时可试用抗生素而不拔管。CT扫描可帮助确定腹部疾病，但是CT扫描正常并不能排除腹部疾病是腹膜炎来源的可能性。

由多种革兰氏阳性菌引起的腹膜炎比由多种肠道细菌引起的腹膜炎要更常见，预后较好。大多数致病菌源于污染和导管感染，要求患者回顾技术操作，并仔细检查外出口。由于污染引起的多种微生物腹膜炎通常用抗生素治疗能恢复而不用拔管，除非导管是感染的来源

真菌性腹膜炎

l 通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应该立即拔除导管（证据）（75-77）。

我们并不鼓励延长抗真菌药的应用以确定疗效和试图清除真菌。真菌性腹膜炎十分严重，是导致患者死亡的原因，几乎达到25%或更高。一些证据显示迅速拔管会降低患者死亡的风险。真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素B和氟胞嘧啶两种药物，得到培养结果后再使用敏感药物。卡泊芬净，氟康挫或vorionazole可用于替换两性霉素B，但要在确定菌种和MlC值的基础上。两性霉素经腹腔使用会造成化学性腹膜炎和疼痛，在静脉使用后就很少腹腔用药了。如果培养结果是丝状真菌，可用voriconazole替换两性霉素B，并且还能单独用于治疗假丝酵母菌属腹膜炎(同时拔除导管)（证据)。如果使用氟胞嘧啶，需要定期的监测血药浓度以避免骨髓抑制。已经有咪唑类抗真菌药耐药菌株出现，因此药敏结果是非常重要的。在导管拨除后要继续用这些药物治疗，口服氟胞嘧啶1000mg/天和氟康唑100-200mg/天，再用十天。一些地区己经不销售口服的氟胞嘧啶(例如加拿大)，这将影响局部地区的治疗方案。

分支杆菌腹膜炎

l 分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊断。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术。治疗上要求多种药物联用(证据)（62，89，181-188）。

分支杆菌腹膜炎由结核分支杆菌或非结核分支杆菌引起。分支杆菌腹膜炎的发病率在亚洲比其它地方高。虽然支杆菌腹膜炎典型的症状是发热，腹部疼痛和流出液浑浊，但出现以下情况也要考虑分支杆菌腹膜炎:抗生素治疗无效，虽然抗生素治疗症状仍迁延，复发性腹膜炎而细菌培养阴性。

细胞计数不能用于辨别分支杆菌腹膜炎和其他形式的腹膜炎。大多数分支杆菌腹膜炎和细菌性腹膜炎一样，多形核白细胞占优势。腹膜流出液涂片要做抗酸染色检查，但是通常是阴性。如果将100-150mL透析液标本离心，沉淀物涂片后，可增加敏感性。也可用特殊的诊断方法，即把大量流出液离心后悬浮(50-10OmL)，再将其接种到固体培养基(比如Lowenstein Jensen琼脂)和液体培养基(Septi-chek，BACTEC；Becton Dickinson等等)中。在液体培养基中分支杆菌的生长时间明显变短。对于疑似分支杆菌腹膜炎的病例，必须反复行显微镜涂片检查和透析引流培养，甚至应该经剖腹手术或腹腔镜取网膜或腹膜活检来确诊。

结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案是基于终末期肾病肺外结核的治疗经验。应避免长期使用链霉素，因为即使减量使用也可能造成耳毒性，同样也不推荐用乙胺丁醇，因为在终末期肾病患者有增加视神经炎的风险。一线用药有四个药:利福平，异烟肼，吡嗪酰胺和氧氟沙星。最近的研究显示利福平在透析液中的药物浓度非常低，这是由于它是大分子量物质，蛋白结合能力高和脂溶性好，因此，利福平用于治疗结核分支杆菌腹膜炎需要经由腹腔途径。吡嗪酰胺和氧氟沙星治疗三个月后要停用，而利福平和异烟肼要持续使用十二个月。使用维生素B6（50-100mg/天)可减少异烟肼造成的神经毒性。非结核分支杆菌腹膜炎的治疗方案未很好的建立，要根据药敏结果实行个体化方案。

导管的拔除仍旧是一个有争议的问题。虽然很多人会在结核分支杆菌腹膜炎时拔管并且考虑在抗结核治疗六周后重新置管，但也有一些不用拔管成功治疗的病例。特别是在早期诊断和快速开始合适治疗的患者中，长期行CAPD是可能的。

腹膜炎治疗的疗程

l 工作组认为腹膜炎的治疗最少需要两周，对干严重的感染，推荐治疗三周(意见)。

在临床实践中，疗程主要取决于临床疗效。在初始抗生素治疗后，临床症状的改善应该出现在第一个72个小时。在合适的抗生素治疗4-5天后流出液仍混浊的患者存在难治性腹膜炎，应该拔管。

当患者存在凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎和培养阴性腹膜炎时，流出液清亮后抗生素治疗至少一周，总疗程不少于14天。这就意味对于由凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎引起的简单腹膜炎治疗14天通常就够了。对于金葡菌，革兰氏阴性菌和肠球菌引起的腹膜炎通常比革兰氏阳性要严重，建议疗程三周(拨除或不拔除导管)。

腹膜感染导管的拔除和重置

l 工作组推荐对于复发性腹膜炎，难治性腹膜炎，真菌性腹膜炎和难治的导管感染应拔除导管。重点始终要放在保护腹膜而不是挽救导管上（意见）（3，96-99，158，189，190）。工作组感到腹膜炎时拔管不够多。感染拔管的指征见表9。对于难治性外出口感染，及时更换腹膜透析管可预防腹膜炎，这比等患者有了更严重的感染再处理更好。这种方法另外的好处是同时换新管，可避免长时间做血透，一些患者，特别是用机器透析的患者，只要平卧位透析几天防止渗漏和疝气，随后增加白天的交换量就可以避免做血透，对于复发性腹膜炎，如果流出液清澈在抗生素治疗下，拨除和重新置管可同时进行。

对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，同时换新管是不可能的。由于拔管和重新置管之间的理想间隔时间并不清楚。经验上，推荐两者之间的时间至少为2-3 周（意见）。在发生严重的腹膜炎后，有一些患者能回到PD，而另一些有腹腔粘连的患者可能不能重新置管或因永久的腹膜衰竭而不再行PD。遗憾的是，我们很难预测患者是否会发生腹腔粘连。

第五部分:未来的研究方向

将来，在PD患者中需要特别是双盲、随机的临床研究来评价不同的治疗方案，用合适的病例数和足够的随访时间来发现有意义的差别。尽管已有一些药代动力学的资料，但我们仍需要进行随机临床试验，通过长期随访来比较CAPD和APD间断和持续头孢菌素给药的疗效。要进一步研究间断给药的药代动力学，特别是APD及腹膜炎时。这样的研究要求多中心的大量的病例数以评估预后的不同。预后应包括未拔管就治愈，感染持续时间和腹膜炎的复发。随访应足够长以评估腹膜炎的重现，即腹膜炎是因相同的致病菌引起，在上次治愈四周以上发生。需要研究生物膜在腹膜炎的重现中的作用。

许多抗生素的稳定性资料已经陈旧，需要拉长实验周期重新研究，并努力搞清楚预先加抗生素的方法是否合理。在过去的十几年，药代动力学的研究有了进一步的发展，通过抗生素-病原体-宿主之间相互作用所具有的复杂特点来治疗感染性疾病。而在透析相关性腹膜炎这方面研究是很少的。腹膜炎的治疗决策主要根据是体外标准的MlC，但是它不能反映腹腔抗生素浓度，抗生素联用及腹腔内抗生素活性改变这些因素。

比较迅速拔管和延迟拔管的随机试验是有帮助的，也要做更换腹膜透析管安全间期的试验。腹膜炎及治疗方法对残肾功能和长期转归的影晌是另外一个重要的方面，也需要更多的数据。

我们需要了解更多信息来减少的腹膜炎危险因素。初步研究提示低血清白蛋白和抑郁症状是继发性腹膜炎的危险因子，但是不知道干预这两个因子是否会改变风险，需要更多的流行病学研究比较白天干腹或湿腹的APD和CAPD之间的腹膜炎风险。传统的透析液会抑制腹膜的免疫功能，使患者的抗感染能力下降，需要研究具有更好生物相容性的新型透析液对腹膜炎风险的影响，

另外还应研究导管管理方法，特别是适合预防和治疗外出口及隧道感染的方法。进一步的随机试验应关注在更换腹膜透析管时，用于预防性使用的最安全有效的抗生素。应该做一个随机双盲的多中心的试验比较对外出口护理，用抗生素乳膏和抗菌溶液效果的不同，需要研究预防性使用庆大霉素乳膏的有效性，特别对于革兰氏阴性腹膜炎的可能效果。外出口表现的评分系统尚待研究，以证实这种方法对临床护理和研究均是有用的。

要对PD患者出现的抗生素耐药性做进一步研究，早期的资料建议由患者自行在家使用抗生素，并不清楚这和耐药的发生及疗效之间有什么联系，需要进一步的研究去阐明这个问题，应开展大的多中心研究比较头孢菌素和万古霉素治疗PD相关性腹膜炎时发生万古霉素耐药致病菌的影响。

所有和PD感染相关研究的原稿应该具有标准化的内容，应包括足够资料以备解释和重复实验。审稿人和编辑所要寻找的信息包括在表10。方法必须包括培训方法和所采用的PD连接方法，结果不仅要有总发生率，也要个体率而不是具体细菌感染的百分比。复发性腹膜炎、难治性腹膜炎和基本治愈等术语应具有一致的内涵。可能需要多中心研究以纳入足够的病例数来回答大部分问题

表10

透析相关腹膜感染研究指南

发表于：2010-07-11 09:09