肠穿孔

（肠穿孔）版块

查房目标：通过相互讨论和学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生

查房内容：肠穿孔相关知识治疗原则及进展问题及护理措施

定义：肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛，腹胀，腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。

分类：按照病发部位：可分为十二指肠穿孔，小肠穿孔，结直肠穿孔

按照发病速度：可分为急性，亚急性，慢性穿孔

按照病因分类：可分为消化性溃疡，炎症性肠道病，肠道憩室，肠道肿瘤，肠系膜缺血性疾病，绞窄性肠梗阻，嵌顿疝及医源性，自发性，外伤性肠穿孔。

病因：消化性溃疡，炎症性肠道病，肠道憩室，肠道肿瘤，肠系膜缺血性疾病，绞窄性肠梗阻，嵌顿疝及医源性，自发性，外伤性肠穿孔。

发病机制：肠道原发的或继发性疾病导致肠管壁坏死，破裂，穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎，中毒性休克甚至死亡。

临床表现：1.腹痛，腹胀：腹痛突然发生，呈持续刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重，疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关

2.全身感染中毒症状：发热，寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。

3.腹部检查：腹式呼吸减弱或消失，全身有明显的压痛，反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音界消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

辅助检查：根据病史，症状体征，X线检查可发现膈下游离气体，但诊断过程中一定要明确穿孔部位，穿孔病因来指导治疗。（1.实验室检查①血常规：由于体液和营养素的丢失，可出现血红蛋白值，红细胞比容下降，白细胞计数及中性粒细胞比例升高②血生化检查：可有低钾低钠等血清电解质紊乱的表现2.影像学检查①腹平片，可显示膈下游离气体，明确诊断②超声检查意义不大，可发现积液③CT具有重要的诊断价值）

疾病治疗：（手术治疗）1.明确肠穿孔的同时要明确穿孔的部位和病因。

2.因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。

3.手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位，穿孔时间，腹腔污染程度，病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补，肠部分切除或肠造口术。

（非手术治疗）：病情较轻者，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。①持续胃肠减压，②维持水，电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持③静脉应用抑酸剂④全身应用广谱抗生素⑤严密观察病情变化。

并发症：1.术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀，全腹压痛，反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。2.腹腔或切口感染 3.吻合口梗阻(表现为患者拔出胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体)

护理诊断：1.腹痛，腹胀：与腹膜炎症反应和刺激，毒素吸收有关

2.低效型呼吸形态：与腹腔大量积液导致肺不张有关

3.焦虑：与担心疾病预后有关

4.疼痛

护理措施：1.体位：病人取半卧位，长头抬高45度，促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素吸收和中毒症状，利于引流和局限感染，同时避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。

2.禁食，胃肠减压：持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠壁的血液循环和减少胃肠道内容物继续流入腹腔，以减轻腹痛，腹胀。

3.注意心理护理（呼吸版块已提到）

4.观察和记录引流液的量，颜色，性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以预防腹腔内感染。

5.严密观察病情变化，密切注意血压，脉搏，呼吸，尿量及精神意识状况，尤其注意循环，呼吸及肾功能监测，观察腹部体征，尤其注意压痛，腹胀有无加剧，了解肠蠕动的回复情况，发现病情变化及时报告和协助医生进行相关处理。

6.做好基础护理，皮肤护理及口腔护理，防止压疮形成，保持床单元清洁，促进舒适。