肿瘤病例讨论
肿瘤病例讨论
病例一
女，68岁。
主诉：5个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。3个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等的强回声团。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状。X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见少年在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后2个月死亡。
尸解所见（摘要）
身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。
胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cmX3cm之溃疡，溃疡边缘不规则隆起，质硬，切面呈灰白色，溃疡底部凹凸不平，有出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。
肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样残暴巢，细胞异型性明显，多见核分裂像。
肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。镜下病变与肝脏内结节相同。双肺上下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。
淋巴结：肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门及胃周边等处淋巴结肿大、变硬；切面灰白色。镜下病变与肝脏内结节相同。
卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等的结节，镜下所见与肝脏内结节相同。
【讨论题】
1、此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因是什么？
2、通过此例如何判断肿瘤的良、恶性？
3、肿瘤对机体的危害有哪些表现？
4、肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？
病例二
病历摘要
患者黄××，男性，52岁。1962年5月21日死亡。
主诉：腹痛、便频、里急后重1年，咳嗽、胸闷8个月。
现病史：1961年4月开始腹痛、便频、里急后重。大便初为4～5次／日，量少，呈粘液血性，以后次数渐增至10～20次／日，呈暗黑色或鲜红色。1961年10月开始咳嗽，胸闷，午后微热，曾一度咯痰带少量血丝。
过去史：20年前曾患阿米巴痢疾，否认其它疾病史。
体查：体温不规律，下午微热。P 80～100，BP 110～130／70～90mmHg。胸部听诊，两肺呼吸音增粗。左下腹部不定时出现索状物，质中等，有移动性。肝在右肋缘下1.5～2.0cm。
X光检查：两肺见少数点状阴影，纵隔加宽，边缘不清楚。直肠镜检查：乙状结肠发现溃疡面。实验室检查：未见异常。
临床诊断：⒈结肠癌；⒉纵隔肿瘤。
住院经过：入院后经抗阿米巴、抗癌治疗，病情未见好转。1962年5月19日上午4时腹痛加剧，呈持续性，腹壁紧张，满腹触压痛，腹壁反射消失，后腹胀逐渐增加。5月21日下午7时，患者烦操，脉搏、血压测不到，呼吸困难，颜面轻度紫绀，10时出现潮式呼吸，继而呼吸、心跳停止死亡。
尸体解剖结果
㈠体外观察：52岁男性尸体，营养欠佳，面部、颈部及双上肢浮肿，腹部凸起，腹壁紧张，其余未见异常。
㈡体内观察
⒈胸腹腔：腹腔内有黄绿色混浊液体约400毫升，以盆腔及二侧髂窝处为多，肠道浆膜面有灰黄色渗出物披复，使肠壁互相粘连，但易于剥离。肝右叶在肋下1cm，左叶在胸骨剑突下7 cm 。双侧胸腔内均有黄色澄清液体，左约300ml，右约500 ml，肺被挤向内侧。
⒉各脏器病变(主要病变)
⑴结肠：乙状结肠下段距直肠约10cm处，粘膜面见数个息肉样突起肿物，由绿豆至小指头大小，色灰红或暗红，肿物表面部分坏死脱落，息肉之间见肠壁坏死凹陷，并有一绿豆大小穿孔；肠浆膜表面披覆一层灰黄色的膜。镜下见肿瘤细胞侵及粘膜下层、肌层，瘤细胞排列成大小不等，形状不规则的腺体样结构，瘤细胞多为柱形，核大，深染，少数瘤细胞分泌粘液。肠浆膜表面可见纤维素及中性粒细胞附着，浆膜充血、水肿及少量中性粒细胞浸润。
诊断：
⑵肺及心脏：两肺体积稍缩小，被膜皱缩，右肺上叶尖部有一直径约4cm的球形肿瘤，质硬，切面灰白色，与周围织织分界不明显，并向肺门部蔓延，使右肺上叶内缘与周围软组织紧密相连，形成一灰白色实性肿块；肺门、气管支气管淋巴结肿大，切面见黑色淋巴组织中有灰白色病灶；肿瘤侵入上腔静脉，并将管腔完全阻塞，一直伸向右心房，肿瘤与管壁紧密粘着不易分离，右无名静脉与上腔静脉连接的入口处亦为肿瘤阻塞(标本未显示)，其上段静脉扩张。此外，右肺上叶内侧面及下叶底部，各见一黄豆及指头大灰白色瘤结节，其余肺部组织呈暗红色。镜下：①肺、肺门及气管、支气管淋巴结、大血管内，肿瘤细胞具明显异型性，部分排列成不规则腺腔样结构。②肺泡壁毛细血管及间质小静脉扩张充血。
诊断：
⑶肝：较正常稍缩小，包膜表面有黄色纤维素性渗出物披覆，易于剥离，镜下包膜表面披覆网状纤维素，其中散在中性粒细胞。肝窦扩张充血，肝细胞萎缩。
诊断：
讨论提纲：
⒈作出各脏器病变的病理诊断，并分析结肠肿瘤和肺肿瘤之间的可能关系。
⒉根据尸解结果分析临床症状。
⒊讨论患者的主要病症及死亡原因。
一例哮喘患者病例讨论
例哮喘患者病例讨论 患者基本情况：患者马某（668602）,老年男性，68岁，体重70kg，身高 177cm体重指数22.34kg/m2。 病例特点：1、该患为布地奈德吸入剂临床试验受试者，已规律使用布地奈德吸入剂2年；2、该患此次入院后静脉使用甲泼尼龙治疗效果不佳。 主诉：咳嗽、咳痰伴胸痛4天。 现病史：该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，系统诊治后出院。 此后本病反复发作，多于冬春季感冒后发作，偶有黄痰，曾明确诊断"慢性支气管 炎、支气管哮喘"，应用抗感染、平喘药物可缓解。4天前出现双侧胸痛，性质为胀 痛，持续存在，无明显缓解，自述为吸入布地奈德后出现。今为进一步系统诊治来 我院，门诊以"支气管哮喘（中度）急性发作期"收入院。 入院查体：血压120/80mmHg,肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可 闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：血常规：白细胞总数6.0 X 10L，中性粒细胞百分比49.4% J，单核细胞百分比 12.8%T，嗜酸性粒细胞百分比4.0%,嗜酸性粒细胞计数0.2 X 恂―空腹血 糖：6.47mmol/L T。离子：磷1.94mmol/L T。肺部CT:两肺纹理增多、紊 乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶见斑片状密度增高影，气管及主支气管通 畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。两侧胸腔未见明显积液。右侧 胸膜走行不规整，并可见条状钙化密度影。肝实质内见多发小圆形低密度影。诊 断提示：慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧胸膜增厚、钙 化。腹部彩超：肝上界第6肋间，肋下无，剑下4.4cm,肝区光点细密，回声增 强，网络系统欠清，肝内探及多个囊性无回声，较大的直径1.8cm。胆囊大小 6.4cm X 2.3cm壁尚光滑，腔内未见明显异常回声。诊断提示：脂肪肝、肝囊 肿。 既往病史：高血压病史2年，血压最高180/80mmHg,曾诊断过心绞痛。 既往用药史：1规律口服厄贝沙坦（0.15g qd）、左旋氨氯地平片（2.5mg qd）降压治
肿瘤病例分析
肿瘤病例分析 唐某,男，５0岁,上腹部周期性疼痛15年。近半年疼痛加剧,疼痛无规律。经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲差。半小时前排柏油样大便,并呕吐鲜血，突然昏迷，急诊入院。体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷,血压8/５Ｋｐa，心音快而弱。双腋下及左锁骨下淋巴结肿大,质硬。化验：WBC 5×109／L,Ｎ０．7０，Ｌ０．2５，Ｍ 0.04。入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。 尸检:全身水肿,两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有５00ML淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区有4CM×5CＭ×5CＭ肿块一个，质硬,表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃黏膜作病理检查，镜下见局部正常胃黏膜破坏。异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称分裂像，腺上皮增生,腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过黏膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大，黄色质软，油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡,核被挤向一侧,无异型性，苏丹Ⅲ染色呈橘红色。肾小管上皮细胞肿大,肾小管狭窄,肾小管上皮细胞被布满针尖大小伊红色颗粒。 讨论题． 一、作出病理诊断,并按病变发展解释患者出现的各种临床表现。、 二、肝，肾发生什么病变，分析其原因。 三、患者死因是什么? 四、结合本病例，影响恶性肿瘤患者预后的因素有哪些？
答案: 一、病理诊断: 1、慢性胃溃疡 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移 ３、肝脂肪变 4、肾小管上皮细胞水肿 5、胸腹腔积水及全身浮肿 ６、失血性休克 诊断依据: 1、慢性胃溃疡: 病史:上腹部疼痛１５年,常在饭后1~2小时疼痛发作(饱食后溃疡病胃液中的胃酸刺激溃疡局部的神经末梢引起疼痛。） 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移： 病史：近二年余疼痛无规律,近半年腹痛加剧(癌变)，经常呕吐(幽门狭窄)。两个月来,面部及手足浮肿，尿量减少,食欲极差(恶病质，低蛋白血症)。半小时前排黑色柏油样大便,并呕吐鲜血（出血),突然昏倒（失血性休克）。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬。（癌细胞淋巴道转移） 尸检：胃小弯幽门区有4cｍ×5cm×5cm肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查，镜下见局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长,细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂像,
康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录
2016年三季度康复科护理病历讨论记录 时间：2016年7月19日17：00 地点：医生办公室 主持人：（主管护师） 主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论 记录人： 参加人员：主管护师： 护师： 内容记录： 主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。现在请责任护士苏娟汇报病例。 责任护士汇报病史： 1.简要病史： 患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10 09:10收入我科。 入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病。 2.查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。精神尚可，表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。疼痛NRS评分：8分。 3.既往史：“糖尿病”病史10+年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10-年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。 4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆
囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。 5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd），镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生汤加减。 6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口服番泻叶后解稀便数次。患者精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏80次∕分，呼吸18次∕分，体温36.5℃。密切观察病人生命体征，加强病房巡视，生命体征平稳。今天是患者住院第20天，仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力。 主持人：患者住院期间诉疼痛一直明显，未缓解，护理方面可以采取哪些措施缓解患者的疼痛。 护士：做好患者的用药护理：指导患者根据不同的疏松程度，按医嘱及时、正规用药，严密注意药物的疗效及不良反应，掌握合理的用药途径，每种药的用法、注意事项必须详细告诉患者，如钙剂服用最佳时间在晚上临睡前比较好，因甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时；服用钙剂要多饮水，减少泌尿系结石的机会。继发性骨质疏松患者骨密度改善较慢，在服药的同时，提醒积极治疗原发病，以免影响疗效。 护士：针对该患者腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，可以采取：1.遵医嘱用药，并注意观察止痛药物疗效及副作用；2.遵医嘱给予物理因
病例分析——肺癌
第三章病例分析——肺 癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。
按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。
病例讨论
前言 在病理学实习中，为了帮助同学们复习所学理论知识，加深形态学印象，并加强与临床知识的联系，激发学习兴趣，培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力，本网络课程适当安排临床病例讨论（CPC），为了做好临床病例讨论，请注意以下问题： 1、课前预习：课前应抽出一定时间预习病例，熟悉病例内容并了解讨论要求，温习有关理论知识，讨论起来才能得心应手。 2、归纳分析：在详细阅读了病例资料后，应首先将有关资料按系统归纳分类，按病程划分阶段，明确病变在何系统，如患有多系统疾病应分清主次，看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病，哪种疾病为继发性病变，哪种为合并症。对于复杂病例，需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析，比较鉴别。 3、初步诊断：经过上述归纳分析最后做出初步诊断。对于疾病的诊断，除确定疾病名称外，还应进一步分型，即确定疾病的类型、阶段，以提示病变的特征（类型）和进展（分期）。如患者已死亡，还应对死因进行分析。 综上所述，可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”，最后还要听老师的讲解与分析，以修正和充实自已的认识，积累经验，为以后临床诊断打下良好的基础。 局部血液循环障碍病例讨论 病例1 A. 3171男性42岁 因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后，回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊，未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。
康复科医疗质量管理月使用
康复医学医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员：医疗护理院感等职能部门 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱： 及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者； 收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细心、关心。
（4）病历、治疗单： 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整； 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理： 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时； 整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生； 安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。 3. 每周1次读书报告会，由副主任负责安排。 4. 每周1次全科专题讲座，由副主任负责安排。 5. 每周1次病历质量检查，由科室管理小组负责。 6. 每周1次召开病房管理小组会、科室管理小组会、科务会及工休会，分别由副主任、主任和护士长主持。 7.常规检查1 每周1～５上午8:00、下午2:00对全体员工考勤并记录,由科室主任助理负责。 8.常规检查2 每周6～７上午8:00、下午2:00对上班员工考勤并记录，由住院总医师负责。 9.常规检查３每周５下午4:00或每周一至周日任意一个晚上抽查在岗情况,重点检查有无脱岗并记录,由副主任,护士长,治疗师管理小组长和治疗师长负责。 （二）月常规保障机制 主要进行医疗质量检查和管理小组会议，每月一次，具体要求： 1时间每月最后一周进行；采取突击检查方式，具体时间不定。
双肺原发肺癌病例讨论
【一般资料】 患者男性，70岁，已婚，于1999年1月无明显诱因出现咳嗽咳痰,痰中带血,伴发热,就诊于当地医院示:胸部占位,后就诊于当地部队医院行胸部增强CT示:左肺上叶边缘结节。后就诊于北京某医院行胸部CT示:左上肺肿瘤,遂遂于1999-2-4在全麻下行电视胸腔镜下左上肺病灶切除+开胸左肺上叶切除术+淋巴结清扫术,术后病理回报:中分化腺癌(1.5*0.8*0.8cm),支气管断端未见癌转移,支气管淋巴结(0/2),肺动脉旁淋巴结未见癌转移。2008年12月患者出现咳嗽,伴痰中带血,于北京某医院行胸部CT示:右上肺肺癌,于广安门医院自服中药1月后2008-12-18于天津某医院行右上肺切除术+淋巴结清扫术,术后病理切片示:细支气管肺泡癌(非粘液型),支气管断端(-),中叶及下叶结节均阴性,区域淋巴结未见转移。此后患者规律复查病情稳定无进展。今日患者为进一步诊治来院。 【既往史】 既往2型糖尿病史18年,规律口服“消渴丸8粒/次3/日”药物治疗,自诉血糖控制理想;胆囊切除术后15年;冠心病史9年,发作性胸闷,间断口服“丹参片(具体不详)”,病情尚稳定。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;对磺胺类药物、槐花及海鲜等食物过敏;预防接种史不详,系统回顾无特殊。 【查体】 神志清晰,应答准确,口唇无发绀,咽部无充血,右侧腹股沟可触及2.5cm*1cm肿大淋巴结,质软,活动度尚可,无红肿热痛,余浅表淋巴结
未触及,双侧季肋区分别可见一长约2cm弧形手术瘢痕,愈合良好,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,右侧中腹部可见一长约12cm手术瘢痕,愈合良好,全腹无压痛,双下肢无水肿。 【辅助检查】 血常规、肿瘤五项、DD、凝血四项基本正常;糖化血红蛋白:8.00%;大生化:GLU10.40mmol/L,余正常。TPSA:0.722ng/ml,FPSA0.25ng/ml。心电图:窦性心律,ST改变;头颅+肺部+上腹部CT:与前片2016-12-03,2016-12-07比较:1.头颅CT平扫未见明显异常;2.符合两肺上叶术后改变,同前;3.双肺多发索条,右肺下叶外基底段及左肺上叶舌段、下叶背段多发条索伴支气管牵拉扩张,基本同前;4.主动脉及冠状动脉硬化改变;5.肝IV段钙化灶;6.胆囊显示不清,同前;7.双肾囊性病变(BosniakI型),同前。心脏彩超:左室舒张功能减低,EF%60%;锁骨上窝彩超:未见明显肿大淋巴结;腋窝淋巴结彩超:左腋下 1.0*0.4cm,右侧未见;颈部淋巴结彩超:双侧颈部多发淋巴结可见(具体:右侧1.1*0.5cm,左侧1.2*0.5cm);双侧腹股沟淋巴结彩超:双侧腹股沟区多发肿大淋巴结可见(具体:右侧较大 3.0*1.0cm,左侧2.5*0.9cm)。泌尿系统彩超:左肾囊肿,前列腺增大(4.2*3.4cm,内腺2.2cm,回声不均)。骨ECT:右侧髂骨放射性增浓。 【初步诊断】 1.左肺中分化腺癌术后 2.右肺细支气管肺泡癌术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病 5.胆囊切除术后
肿瘤病例分析
肿瘤病例分析 唐某，男，50岁，上腹部周期性疼痛15年。近半年疼痛加剧，疼痛无规律。经常呕吐。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲差。半小时前排柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏迷，急诊入院。体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压8/5Kpa，心音快而弱。双腋下及左锁骨下淋巴结肿大，质硬。化验：WBC 5×109/L，N 0.70 ，L 0.25 ，M 0.04。入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。 尸检：全身水肿，两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500ML淡黄色澄清液体。胃小弯幽门区有4CM×5CM×5CM肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃黏膜作病理检查，镜下见局部正常胃黏膜破坏。异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过黏膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大，黄色质软，油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹Ⅲ染色呈橘红色。肾小管上皮细胞肿大，肾小管狭窄，肾小管上皮细胞被布满针尖大小伊红色颗粒。 讨论题. 一、作出病理诊断，并按病变发展解释患者出现的各种临床表现。、 二、肝，肾发生什么病变，分析其原因。 三、患者死因是什么？ 四、结合本病例，影响恶性肿瘤患者预后的因素有哪些？
答案： 一、病理诊断： 1、慢性胃溃疡 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移 3、肝脂肪变 4、肾小管上皮细胞水肿 5、胸腹腔积水及全身浮肿 6、失血性休克 诊断依据： 1、慢性胃溃疡： 病史：上腹部疼痛15年，常在饭后1～2小时疼痛发作（饱食后溃疡病胃液中的胃酸刺激溃疡局部的神经末梢引起疼痛。） 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移： 病史：近二年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧（癌变），经常呕吐（幽门狭窄）。两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差（恶病质，低蛋白血症）。半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血（出血），突然昏倒（失血性休克）。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大，质硬。（癌细胞淋巴道转移） 尸检：胃小弯幽门区有4cm×5cm×5cm肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查，镜下见局部正常胃粘膜破坏，异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称核分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异体已穿过粘膜肌层浸润达
一例腹痛病例分析讨论
一例腹痛病例分析讨论！ 【一般资料】XXX 女65Y 【主述】不间断腹痛5年,加重半小时【现病史】5年前与X 省级医院行胆囊切除术(胆结石),拆线后1周后,又出现与胆绞痛相同症状.又去该院做全面详细检查.以胆总管痉挛给解痉排石治疗任不时上症时有发作.5年间全国大小医院跑了无数,均无好的疗效.常悲观厌世然又疼痛难忍. 【查体】BP 120/80MMHG P76次/分R 18次/分除上腹部轻度压痛外余(---) 然而疾病不发作时上腹部无压痛. 经过多次观察发现有以下几点特征: 1 发作时可用654----2缓解.偶而无效. 2 发作前几天大小便均减少 3 每发作后必然小便次数与量增多,从而体重可以有5KG左右变化. 【讨论】请爱友们讨论.病因机制,以及治疗方向. 我赞成楼上的观点，我遇到过类似情况，也是一老年女性，冠心病治疗后感觉腹部隐痛，B 超与其他检查都没发现问题，辗转大小医院，没查出毛病，直到最近遇到她，她自己说她没吃药，没打针，注意锻炼，就好了！我怀疑，此患者可能是手术综合征，你可以试试用镇静和暗示疗法！！！ 我认为这是胆囊术后综合征，有部分病人胆囊术后仍自觉腹痛但检查却正常。给予精神安慰病增强体验锻炼转移患者思想注意力，逐渐会有所好转。 我曾经遇到过一例类似病例，症状相似，胆囊手术后仍感疼痛，后复查发现是胃癌。 资料不全应该做个胃镜 【病例讨论】腹痛待查 患者女性，31岁，因腹痛伴恶心呕吐两天入院，为脐周持续性疼痛，阵发性加剧。无腹泻，黑便。既往有糖尿病史14年，自行注射胰岛素28单位每天。有高血压史10年，最高 180/100mmHg，平时常服卡托普利，尼莫地平。一年前有类似发作史，未正规诊疗，自行好转。五天前来月经未完全干净。查体：痛苦面容，腹软，压痛，无肌紧张，反跳痛可疑，体温正常，血压170/100mmHg。辅检：尿KET＋＋，血糖18.23，二氧化碳结合力28mmol/L，血WBC16.5，N92％，心电图正常，子宫附件B超未见异常，离子，肾功能正常，血尿淀粉酶正常。在急诊时于胰岛素，补液，解痉，制酸治疗后腹痛缓解8小时左右再次出现持续性腹痛，阵发性加重。 请问还需要哪些检查？可能病因是什么？ 年轻女性，糖尿病病史14年，因腹痛伴恶心呕吐入院。根据疼痛的性质，特点及其他检查结果，考虑可能有如下原因： 1 糖尿病酮症本身引起的疼痛。患者尿酮体++，诊断糖尿病酮症成立。如果有条件最好再测一下血酮。糖尿病酮症本身可以引起腹痛。其具体机制尚存在争议。（不同的文献有不同说法，LZ可以去查文献）。既然有酮症，血气分析、血电解质肯定要做。 2 糖尿病性胃轻瘫。可以有腹痛，恶心、呕吐症状。治疗起来比较棘手。此患者糖尿病史
康复科病历书写规范.10
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求： 1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2．治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价
康复科质量与安全管理实施细则
康复科质量与安全管理 实施细则 COmPany number : [0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108]
康复科质量与安全管理实施细则（试行）科室：康复科 年度：______ 目录 —、康复科质量与安全管理工作制度 二、康复科质量与安全管理组织 三、康复科质量与安全管理小组职责 四、康复科质量与安全管理指标 五、康复科质量与安全管理年度工作计划 六、康复科质量与安全管理半年工作总结 七、康复科质量与安全管理年度工作总结 —、康复科质量与安全管理工作制度 （-）科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工 作，下设多个质量管理质控员。 （二）负责制定科室管理制度、质控方案.并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室曰常质控工作。 （三）负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 （四）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
（五）每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 （六）定期（每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出总结。 （七）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 二、康复科质量与安全管理组织 组长：科主任 下设专项管理质控员： 医疗指标管理质控员 不良事件质控员 设备管理、消防安全质控员 法律法规及业务学习质控员 操作规范质控员 疑难或误诊病例讨论质控员 疑难、重点病例随访质控员 医院感染管理质控员 应急管理质控员 人力资源管理质控员 财务管理质控员 医德医风质控员三、康复科质量与安全管理小组职责 (-)科室质量与安全管理小组工作职责
肿瘤病例讨论
病例一 患者，陈佰玲，女 32岁 主诉:右侧侧面部无痛性肿物3年余，生长缓慢。 现病史：患者于3年前，无明显诱因，偶然发现右面侧、耳下区小肿物约黄豆大小，无不适，未曾诊治。近年来逐渐长大，致核桃大小，无麻木、疼痛等不适，无时大时小病史，无口眼歪斜及闭眼障碍，无鼓腮漏气。皮肤及口腔黏膜无破溃，无口干，无发热。 既往史：平素体格健康。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、输血史。无外伤史。否认药物过敏史，无中毒史。无寄生虫接触史。预防接种史无遗漏。 个人史：生长于原籍。无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒嗜好。月经史：17，5-7/30，2006年3月16日。25岁结婚，爱人及1子均健康。 家族史：父母健康。1弟体键。否认家族性、遗传性疾病。 体格检查 体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/80mmHg。 胸部、腹部、脊柱、四肢、神经反射正常。 专科检查 颜面尚对称，右侧耳垂上翘，右面侧耳下、腮腺区见3x3cm隆起，边界清楚，表面皮肤无充血、无破溃，皮温正常，局部触及1枚，3x2x2cm大小卵圆形肿物，边界清楚，表面光滑、有结节及切迹，质中等偏硬，无囊性感，无压痛，与皮肤及深部组织无粘连，活动度好。局部皮肤感觉正常。无面瘫征。张口度3.5cm，无偏斜。恒牙列，无牙缺失、无残根，口腔卫生尚可，口内未见异常隆起。口腔前庭沟无变浅。双侧腮腺导管口无红肿、分泌通畅。口腔黏膜无糜烂、破溃、出血。咽部无充血，无隆起，扁桃体无肿大。双侧颌下、颈部、颏下未触及肿大淋巴结。 思考题： 1．请对此病例做出可能的诊断并提供诊断依据？ 2．还需做什么检查，可以做活检吗？ 3．此病还需与什么疾病鉴别诊断，如何明确诊断？ 4．如行手术治疗，术中及术后有哪些注意事项？ 答：1.诊断：右侧腮腺区肿瘤（多形性腺瘤） 诊断依据：生长缓慢，病史较长。右面侧腮腺区隆起，边界清楚，表面光滑、有结节及切迹，质中等偏硬，无囊性感，无压痛，活动度好。 2.还需做B超、CT。不能做活检，其原因有二，①易损伤面神经②有发生 瘤细胞种植的危险 3.鉴别及诊断：（1）慢性淋巴结炎：颌下区多见，局部炎症史，表面光滑， 时大时小，多由感染所引起，抗菌药物治疗有效。 （2）淋巴结结核：颌下及耳后淋巴结常见，逐渐增大，可有消长史，抗结核治疗后可缩小，肿块可为多个。 （3）腺淋巴瘤：男性多见，患者常有吸烟史，扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，质地
康复科整改报告
大型中医院巡查康复科整改报告 2016年5月24日我科迎来了大型中医院巡查，针对在巡查中我科出现的各项问题，我科进行了详细分析及总结，并制订了一系列整改措施，现将整改报告具体如下： 1、针对我科专科医生年轻，高年资医师缺乏问题，我科合理安排各层次人员比例，并按照医院发展要求进行人员配置，今年有两名住院医师晋升主治医师，扩大了中级职称人员比例。举行方向明确，形式多样的继续教育活动，充分发挥院内有临床经验医师的传、帮、带作用，并于2016年7月11日进行了省级继续教育项目-粤北康复技术培训班。每周三上午交班后固定进行科内小讲课，并详细记录讲课内容，附有参加人员签到表。今年指派了我科吴晓希医师去上海进修骨科康复。 2、针对住院电子病历复制、拷贝现象，拟联系信息科建立复制粘帖操作记录库在医生书写病历时全程监控和记录该过程中的复制粘贴行为，精确到具体的文书、操作时间、操作人、操作内容，为质量监管提供参考，同时也为控制该行为的发生提供有力的数据支持。根据复制粘帖操作记录库的记录、病史管理部门的病史质量管理数据，针对病史质量不高、病史大量雷同的个别医生控制其在书写病史时复制粘帖的次数和字数，并对病史质量不高，病史大量雷同的个别医生进行相应的处罚。在监管过程中，医师电子病历书写复制、拷贝现象较前明显减少，并未出现病史雷同的现象。 3、积极开展疑难病例讨论，规范疑难病例讨论制度，规定每个
医生必须组织一次疑难病例讨论，定期对每个医生疑难病例进行审查，并要求医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。疑难病例讨论制度落实到位，科内医师也提高了对疑难病例讨论的重视制度。 4、鼓励科室人员积极进行科研工作，并对积极开展科研工作的人员实行奖励。科研整改时间尚短，尚未有明显效果。 5、继续规范临床路径的实施，每个季度定期对临床路径实施情况做对比分析，并分析其执行情况，对某些不规范实施临床路径的医师进行批评教育，并适当给予惩罚措施。临床路径实施情况有了较大的提升，并未发现有不规范实施临床路径的情况。 6、建立名老中医查房制度，名老中医每周查房一次，查房科室医务人员要做好查房前的准备工作。查房时，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，并做好名老中医查房记录。查房应审查病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辨证施治情况，并纠正病历中的错误记录，根据实际情况运用中医药方法解决疑难病例。目前尚未有名老中医查房制度。
肿瘤病例讨论第四版
肿瘤病例讨论第四版 患者：陈,女，63岁。 主诉：上腹痛，腹胀五个月，反复黑便，黑便通常是由上消化道出血造成的。当血中的红细胞在肠道内分解时，血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁，使粪便变黑;而且硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油似的油性光泽。 呕血三个月。 呕血的病因虽多，但主要的三大病因是： ①消化性溃疡; ②食管或胃底静脉曲张破裂出血; ③急性胃粘膜出血。 1.伴左锁骨上窝淋巴结肿大者须考虑胃癌与胰腺癌。 2.胃癌：呕血为咖啡渣样，呕血后疼痛缓解不显著，发病多在40岁以上。 3.胃与十二指肠溃疡:由于溃疡致血管破裂而引起出血。呕血色泽暗红。患者有溃疡病史，并伴有黑色粪便。 现病史：患者于5个月前开始出现上腹隐痛，不适，服胃舒平、通用名：复方氢氧化铝。本品有中和胃酸，减少胃液分泌和解痉止疼作用。用于胃酸过多、胃溃疡及胃痛等。去痛片为一复方解热镇痛药。等稍见缓解。3个月前自觉腹痛较前加重，餐后尤明显，伴呕吐，黑便和呕血。起病以来，患者精神萎靡，食欲不
振，体重较前减轻约15公斤。 既往史：否认伤寒结核，痢疾，等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 个人史：出生并生活在广州市，无疫区接触史，无烟酒嗜好，否认性病和冶游史。 体格检查：体温38.3摄氏度，正常范围为36.1℃～37℃。腋窝温度比口腔温度约低0.2℃～0.4℃。根据发热程度的高低（口腔温度），可以区分为：低热：37.4℃～38℃；中等度热：38.1℃～39℃：高热：39.1℃～41℃；超高热：41℃以上。脉搏86次/分，正常成人脉搏为60到100次/分，常为每分钟70－80次，平均约72次/分。成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速，每分钟低于60次，称为心动过缓。，呼吸20次/分呼吸正常值平静呼吸时,成人16～20次/分,儿童30～40次/分。，血压120/70而一般人正常血压范围为：收缩压14090 ，舒张压9060 体重30，神清，慢性病容，营养不良，对答切题，检查合作。左锁骨上多个淋巴结肿大，质硬颈外侧深淋巴结中，位于锁骨下动脉和臂丛附近的称锁骨上淋巴结，食管癌和胃癌后期，癌细胞可经胸导管上行,再经左颈干逆流至左锁骨上淋巴结。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上淋巴结转移，胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为淋巴结，常为胃癌、食管癌、肺癌转移的标志，可毫无症状。
康复科出科小结
康复科出科小结模板 在康复科学习期间，严格遵守医院和科室的各项规章制度，按时交接班，对待患者态度耐心细致、亲切温和；工作中一丝不苟，胆大心细，未出现医疗差错或事故。 在科主任和带教老师的悉心指导下，学会了康复科的住院病历和常规医疗文书的书写，熟悉了骨折手术前、后的康复原则和技术手段，其中完成病种种类登记共6个，病例共9例；掌握了骨科康复基本原则、基本技术，其中独立完成临床技术操作种类共4种，病例共8例，参与临床技术操作种类共3种，病例共6例，了解了社区中心常用的康复技术，以及在骨科康复方面的最新进展信息。除此之外还了解了康复科的常见病与多发病的诊断、鉴别诊断和治疗原则。按照培训和考核要求，较好完成了本科室学习目标和任务，并顺利通过出科考核。 通过积极参加医院和科室的学习，病历讨论提高了理论知识水平，教学查房加强了实践操作能力，远程医疗和培训则开拓了视野，今后还需将所学理论与实际相结合，进一步提高自身的综合素质水平。 出科小结模板 在科学习期间，严格遵守医院和科室的各项规章制度，按时上下班，对待患者耐心细致、亲切温和；工作中一丝不苟，胆大心细，在科主任和带教老师的悉心指导下，学会了康复科的住院病历和常规医疗文书的书写，熟悉掌握了病等科常见病、多发病的诊断、鉴别诊断及处理方法，了解了等急危重症的识别、初步处理和转诊指征。掌握了等常规技能操作，按照培训和考核要求，较好完成了本科室学习目标和任务，并顺利通过出科考核。 通过积极参加医院和科室安排的学习课程，病历讨论提高了理论知识水平，教学查房加强了实践操作能力，远程医疗和培训则开拓了视野，今后还需将理论与实际相结合，进
一步提高自身的综合素质水平。
康复科整改报告
2016年5月24日我科迎来了大型中医院巡查，针对在巡查中我科出现的各项问题，我科进行了详细分析及总结，并制订了一系列整改措施，现将整改报告具体如下： 1、针对我科专科医生年轻，高年资医师缺乏问题，?我科合理安排各层次人员比例，并按照医院发展要求进行人员配置，今年有两名住院医师晋升主治医师，扩大了中级职称人员比例。举行方向明确，形式多样的继续教育活动，充分发挥院内有临床经验医师的传、帮、带作用，并于2016年7月11日进行了省级继续教育项目-粤北康复技术培训班。每周三上午交班后固定进行科内小讲课，并详细记录讲课内容，附有参加人员签到表。今年指派了我科吴晓希医师去上海进修骨科康复。 2、针对住院电子病历复制、拷贝现象，拟联系信息科建立复制粘帖操作记录库?在医生书写病历时全程监控和记录该过程中的复制粘贴行为，精确到具体的文书、操作时间、操作人、操作内容，为质量监管提供参考，同时也为控制该行为的发生提供有力的数据支持。根据复制粘帖操作记录库的记录、病史管理部门的病史质量管理数据，针对病史质量不高、病史大量雷同的个别医生控制其在书写病史时复制粘帖的次数和字数，并对病史质量不高，病史大量雷同的个别医生进行相应的处罚。在监管过程中，医师电子病历书写复制、拷贝现象较前明显减少，并未出现病史雷同的现象。 3、积极开展疑难病例讨论，规范疑难病例讨论制度，规定每个
医生必须组织一次疑难病例讨论，定期对每个医生疑难病例进行审查，并要求医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。疑难病例讨论制度落实到位，科内医师也提高了对疑难病例讨论的重视制度。 4、鼓励科室人员积极进行科研工作，并对积极开展科研工作的人员实行奖励。科研整改时间尚短，尚未有明显效果。 5、继续规范临床路径的实施，每个季度定期对临床路径实施情况做对比分析，并分析其执行情况，对某些不规范实施临床路径的医师进行批评教育，并适当给予惩罚措施。临床路径实施情况有了较大的提升，并未发现有不规范实施临床路径的情况。 6、建立名老中医查房制度，名老中医每周查房一次，查房科室医务人员要做好查房前的准备工作。查房时，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，并做好名老中医查房记录。查房应审查病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辨证施治情况，并纠正病历中的错误记录，根据实际情况运用中医药方法解决疑难病例。目前尚未有名老中医查房制度。
肿瘤病例讨论
肿瘤病例讨论 病例一 女，68岁。 主诉：5个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。3个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等的强回声团。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状。X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见少年在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后2个月死亡。 尸解所见（摘要） 身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。 胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cmX3cm之溃疡，溃疡边缘不规则隆起，质硬，切面呈灰白色，溃疡底部凹凸不平，有出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。 肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样残暴巢，细胞异型性明显，多见核分裂像。 肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。镜下病变与肝脏内结节相同。双肺上下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。 淋巴结：肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门及胃周边等处淋巴结肿大、变硬；切面灰白色。镜下病变与肝脏内结节相同。 卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等的结节，镜下所见与肝脏内结节相同。 【讨论题】 1、此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因是什么？ 2、通过此例如何判断肿瘤的良、恶性？ 3、肿瘤对机体的危害有哪些表现？ 4、肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？ 病例二 病历摘要 患者黄××，男性，52岁。1962年5月21日死亡。 主诉：腹痛、便频、里急后重1年，咳嗽、胸闷8个月。 现病史：1961年4月开始腹痛、便频、里急后重。大便初为4～5次／日，量少，呈粘液血性，以后次数渐增至10～20次／日，呈暗黑色或鲜红色。1961年10月开始咳嗽，胸闷，午后微热，曾一度咯痰带少量血丝。 过去史：20年前曾患阿米巴痢疾，否认其它疾病史。 体查：体温不规律，下午微热。P 80～100，BP 110～130／70～90mmHg。胸部听诊，两肺呼吸音增粗。左下腹部不定时出现索状物，质中等，有移动性。肝在右肋缘下1.5～2.0cm。
康复科出科小结
康复科出科小结 The following text is amended on 12 November 2020.
康复科出科小结模板 在康复科学习期间，严格遵守医院和科室的各项规章制度，按时交接班，对待患者态度耐心细致、亲切温和；工作中一丝不苟，胆大心细，未出现医疗差错或事故。 在科主任和带教老师的悉心指导下，学会了康复科的住院病历和常规医疗文书的书写，熟悉了骨折手术前、后的康复原则和技术手段，其中完成病种种类登记共6个，病例共9例；掌握了骨科康复基本原则、基本技术，其中独立完成临床技术操作种类共4种，病例共8例，参与临床技术操作种类共3种，病例共6例，了解了社区中心常用的康复技术，以及在骨科康复方面的最新进展信息。除此之外还了解了康复科的常见病与多发病的诊断、鉴别诊断和治疗原则。按照培训和考核要求，较好完成了本科室学习目标和任务，并顺利通过出科考核。 通过积极参加医院和科室的学习，病历讨论提高了理论知识水平，教学查房加强了实践操作能力，远程医疗和培训则开拓了视野，今后还需将所学理论与实际相结合，进一步提高自身的综合素质水平。 出科小结模板 在科学习期间，严格遵守医院和科室的各项规章制度，按时上下班，对待患者耐心细致、亲切温和；工作中一丝不苟，胆大心细，在科主任和带教老师的悉心指导下，学会了康复科的住院病历和常规医疗文书的书写，熟悉掌握了病等科常见病、多发病的诊断、鉴别诊断及处理方法，了解了等急危重症的识别、初步处理和转诊指征。掌握了等常规技能操作，按照培训和考核要求，较好完成了本科室学习目标和任务，并顺利通过出科考核。
通过积极参加医院和科室安排的学习课程，病历讨论提高了理论知识水平，教学查房加强了实践操作能力，远程医疗和培训则开拓了视野，今后还需将理论与实际相结合，进一步提高自身的综合素质水平。