第六章 辩证――八纲辩证

第六章辩证

辩证，就是分析、辨认疾病的证候，是中医学认识和诊断疾病的方法。辩证过程即是诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊收集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病性质和正邪盛衰变化，从而作出诊断的过程。

中医学的辩证方法主要有八纲辩证、脏腑辩证、六经辩证、卫气营血辩证和三焦辩证等，其中八纲辩证是各种辩证的总纲。脏腑辩证主要应用于内科杂病，它是其他各种辩证的基础。

以上各种辩证方法均各有特点，在不同疾病的诊断上虽各有侧重，但又相互联系和相互补充。

第一节八纲辩证

八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。它们根据四诊所收集的资料，经过分析和综合，以概括病变的类别、部位、性质以及邪正盛衰等方面情况，从而归纳为阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八类基本证候。

一、表里

表里辩证是辨别病变部位深浅、病情轻重和病势趋向的一种辩证方法。人体的皮毛、肌腠、经络在外，属表；五脏六腑在内，属里。外邪犯表，多在疾病的初起，一般比较轻浅；脏腑受病，多为病邪入里，一般比较深重。

（一）表证

表证，是病位浅在肌肤的一类证候。外感六淫之邪从皮毛、口鼻侵入机体所致的外感病初起阶段。表证多具有起病急、病程短、病位浅的特点。表证的临床表现是以发热恶寒（或恶风）、舌苔薄白、脉浮为主，常兼有头身痛、鼻塞、咳嗽等症状。

（二）里证

里证，是病位深在于内（脏腑、气血等）的一类证候。里证可由表邪不解，内传入里，侵入脏腑而产生；或邪气直接侵入脏腑而发病；或由情志内伤、饮食劳倦等其他原因，导致脏腑功能失调而产生。

里证包括的证候范围很广，临床表现多种多样，概括起来则以脏腑的证候为主。里证病程长，不恶风寒，脉象不浮，可与表证相鉴别。其具体内容详见虚实寒热辩证及脏腑辩证部分。

（三）半表半里证

外邪由表内传，尚示达于里；或里证出表，尚未至于表，邪正搏于表里之间的一种证候，称为半表半里证（六经辩证中称为少阳证）。其证候表现为寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干、目眩、心烦喜呕、不欲饮食、脉弦等。在这阶段解表治里皆非所宜，必须应用和解法以和解表里治之。

（四）表证和里证的关系

1、表里同病

表证和里证同时在一个病人身上出现，称为表里同病。如病人既有发热、恶寒、头痛、无汗等表证，又有腹胀、便秘、小便黄等里证，此即为表里同病。表里同病，一般多见于表证未解，邪已入里，或病邪同时侵犯表里，亦有旧病未愈，复感外邪所致。

2、表里转化

表证、里证还可以相互转化，即所谓“由表入里”和“由里出表”。表证和里证之间间相互转化是有条件的，主要取决于正邪相争的状况。当机体抵抗力下降，或邪气过盛，或护理不当，或失治误治等因素，皆能导致表证转化为里证。如外感表邪不解，病情发展，出现高热不退、咳喘痰黄稠或带血，说明病邪由表入里，留阻于肺，形成痰热壅胴的里热实证；若经及时治疗，患者热势逐渐减退，咳喘渐平，则表示里邪外透，由里出表。凡病邪由表入里，表示病势加重；病邪由里出表，表示病势减轻。

二、寒热

寒热，是辨别疾病性质的两个纲领，寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现。辨寒热就是辨阴阳之盛衰。辨别疾病的寒热性质，是治疗时立法用药的依据之一。

（一）寒证

寒证是感受寒邪，或阳虚阴盛，表现为机体功能活动抑制或衰减的证候。多由外感寒邪，或因内伤久病，耗伤阳气，阴寒偏盛所致。主要临床表现有：恶寒或畏寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷蜷卧，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟。

（二）热证

热证是感受热邪，或阳盛阴伤，表现为机体的功能活动亢进的证候。本证由外感热邪，或素体阳盛，或寒邪入里化热，或情志内伤，郁而化火，或过食辛辣，蓄积为热，而使体内阳热过盛。临床表现有：发热喜凉，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄而干，脉数等。

（三）寒证与热证的鉴别

辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作出判断，应对疾病的全部表现综合观察，才能得出正确的结论。临床多从病人的面色、寒热喜恶、四肢冷暖、口渴与否、二便情况、舌象、脉象等的变化进行辨别，见表：

证/症状面色

寒证苍白四肢

清凉寒热

怕冷口渴

不渴或

热饮不

多

口渴喜

冷饮大便

稀溏小便

清长舌象

舌淡苔白润

舌红苔黄干脉象迟热证红赤燥热发热干结短赤数（四）寒证与热证的关系

寒证与热证虽然有着阴阳盛衰的本质区别，但又互相联系，它们既可以在病人身上同时出现，表现为寒热错杂的证候，并且在一定条件下又可互相转化。在疾病的危重阶段，还可出现假象。

1、寒热错杂

寒证和热证同时并存，称为寒热错杂。临床上所见上热下寒、表寒里热、表热里寒等皆属此类。如患者在同一时间内，既可见胸中烦热、频频呕吐的上热证，同时又可见腹痛喜暖喜按、大便稀溏的下寒证，这便是寒热错杂证。

2、寒热转化

临床上先出现寒证，后出现热证，当热证出现，其寒证消失，此谓寒证转化为热证。若临床中先见热证，后见寒证，而当寒证出现时，其热证消失，此即为热证转化为寒证。寒热转化是病情进一步发展的表现。如某些温热病，在危重阶段，由于热毒极重，大量耗伤机体的元阳，阳气骤虚，可由原来的壮热、目赤而突然转化为面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等一派阳气暴脱所致的阴寒危象，由热证转化为寒证。又如，风寒束肺证，初起表现咳嗽、痰涎清稀、苔白滑，但由于失治、误治，寒邪郁久从阳化热而见发热、咯黄稠痰、胸痛、苔黄、脉洪大而数等痰热壅肺的症状，属于由阴转阳，由寒证转化为热证。

3、寒热真假

在疾病过程中，一般情况下，疾病的本质与其所反映的现象是一致的，即热证见热象，寒证见寒象。但在疾病的危重阶段，有时会出现真热假寒、真寒假热的证候，即寒证见热象，热证见寒象。因其临床症状与疾病的本质不一致，故需要细心辨别。。

（1）真热假寒

又称阳盛格阴，由于内热过盛，深伏于里，阳气被郁而不能外达四肢，就会出现格阴于外的一些假寒的现象。如四肢厥冷、脉沉等，似属寒证，但其身寒而不喜加衣被，脉沉而有力，并且又可见口渴喜冷饮、咽干口臭、谵语、小便短赤、大便燥结等热象。这些说明内热炽盛是真，而外呈之寒象则是假。

（2）真寒假热

又称阴盛格阳，由于阴寒内盛，阳气虚弱已极，阳不制阴，虚阳浮越于外，使阴阳不相顺热接而致。临床上表现身热、面红、口渴、脉大等，似为热证；但见其身热而欲加衣被，面红而四肢寒冷，口渴而又喜热饮，饮而不多，脉大但无力，并且又见小便清长、大便稀、舌淡、苔白等寒象。此是阴寒内盛是真，外呈之热象则是假。

三、虚实

虚实辩证，是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。实证主要取决于邪气盛方面，而虚证则主要取决于正气虚方面，即“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问-通评虚实论》）。

辨别疾病属虚属实，是治疗时确定扶正或祛邪的主要依据。

（一）虚证

虚证是指人体的正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。多见于素体虚弱，后天失调，或久病、重病之后，但因气血阴阳虚损的不同，故而临床上又有气虚、血虚、阴虚、阳虚的区别。

1、血虚证

是指血液不足，不能濡养脏腑、经脉、组织、器官而出现的证候。临床表现有：面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足麻木，妇人朋经量少、愆期或经闭，舌质淡，脉细无力。

2、气虚证

是指全身或某一脏腑功能减退而产生的证候。临床表现有：面色无华，少气懒言，语声低微，疲倦乏力，自汗，动则诸症状加重，舌淡，脉虚弱。

3、阴虚证

由于体内阴液亏损所出现的证候。临床表现有：午后潮热，盗汗，颧红，咽干，手足心热，小便短黄，舌红少苔，脉细数。

4、阳虚证

由于体内阳气不足所出现的证候。临床表现有：形寒肢冷，面色晃白，神疲乏力，自汗，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉弱。

（二）实证

实证是指邪气过盛、脏腑功能亢盛所表现出来的证候。由于邪气的性质及其所在的部位不同，因此临床上表现亦不一样。一般常见症状有：发热、形体壮实，声高气粗，精神烦躁，胸胁脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结或热痢下重，小便短赤，舌苔厚腻，脉实有力等。

（三）虚证与实证的鉴别

辨别虚证和实证，主要从病人的形体盛衰，精神状态的好坏，声音气息的强弱，痛处的喜按与拒按，以及舌、脉的变化上相鉴别：

证/症状

虚证病程

久病体质

虚弱形态

精神委

靡，身倦

乏力，气

弱懒言

精神兴

奋，声高

气粗疼痛二便舌象脉象细弱隐痛喜按大便稀溏舌淡嫩，

小便清长少苔

实证新病壮实疼痛拒按大便秘结苔厚腻

小便短赤实而有力（四）虚证与实证的关系

疾病的变化是一个复杂的过程，常由于体质、治疗、护理等各种因素的影响，可使虚证和实证之间发生虚实夹杂、虚实转化等相关变化。1、虚实夹杂

在病人身上虚证和实证同时出现，此谓虚实夹杂。虚实夹杂的证候，有的是以实证为主而兼有虚证、有的是以虚证为主而夹有实证、有虚实证并见并重者等不同情况。如患肝硬化腹水的病人，临床上见腹部膨隆、青筋暴露、二便不利等实象，但又见形体消瘦、气弱乏力、脉沉细弦的虚象。

2、虚实转化

在疾病的发展过程中，在一定条件下，由于邪正相争，虚证和实证还可以相互转化。实证转化成虚证，多因实证失治或误治，或邪气过盛伤及正气而成，出现例如低热、无力、面色苍白、脉细无力等虚证表现。虚证转化为实证，在临床上比较少见，而临证中多见的是先为虚证，继而转化为虚实夹杂证。如脾虚食滞证，见食少、纳呆、身倦乏力等脾虚症状；由于脾失健运，继而会出现脘腹痞满、嗳腐吞酸、大便臭秽、舌苔厚腻等虚实夹杂证。

四、阴阳

阴阳，是概括病证类别的一对纲领，大之可以概括整个病情，小之可以用于对所出现症状的分析。阴阳又是八纲的总纲，它可以概括其他三对纲领，即表、热、实属阳；里、寒、虚属阴。因此可以说，尽管病证千变万化，但总括起来又不外乎阴证和阳证两大类。

（一）阴证与阳证

阴证是体内阳气虚衰，或寒邪凝滞的证候，属寒、属虚。此类病证，其机体反应多呈衰退的表现。主要见证有：精神委靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短声低，口不渴，便溏，尿清长，舌淡胖嫩，苔白，脉迟弱等。

阳证是体内热邪壅盛，或阳气亢盛的证候。此证属热、属实。此类疾病，机体反应多呈亢盛的表现。主要见证有：身热面赤，精神烦躁，气壮声高，口渴喜饮，呼吸气粗，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄，脉洪滑实等。

（二）亡阴证与亡阳证

亡阴和亡阳证是疾病过程中出现的危重证候。一般是在高热、大汗或发汗过多，或剧烈吐泻、失血过多等，阴液或阳气迅速亡失的情况下出现的。亡阴证，是指体内阴液大量消耗或丢失，而出现的阴液衰竭的病变和证候。主要见证有：汗出而黏，呼吸短促，身热，手足温，烦躁不安，渴喜冷饮，面色潮红，舌红而干，脉细数无力。

亡阳证，是指体内阳气严重耗损，而表现出的阳气虚脱的病变和证候。主要见证有：大汗淋漓，面色苍白，精神淡漠，身畏寒，手足厥逆，气息微弱，口不渴或渴喜热饮，舌淡，脉微欲绝。

亡阴可迅速导致亡阳，亡阳后亦可出现亡阴，只不过其先后、主次不同而已。为此，在临床上应分别亡阴、亡阳的主次矛盾，才能及时正确地进行抢救。

五、八纲之间的关系

在临床应用八纲辩证过程中，虽然每一纲都各自有其独特的内容，但它们之间又相互关联而不能截然分割。如辨别表里应与寒热虚实相联系，辨别虚实

又必须与表里寒热相联系。例如表证有表寒、表热、表虚、表实之区别，还有表寒里热、表实里虚等错综复杂的病理变化。

表证如此，其他之里证、寒证、热证、虚证、实证也基本一样。在一定的条件下，表里、寒热、虚实、是可以互相转化的。如由表入里，由里出表，寒证化热，热证化寒，虚证转实，实证转虚等。有的病情发展到严重阶段，病势趋于寒极和热极的时候，往往出现与疾病本质相反的假象。为此，在运用八纲辩证中，既要掌握八纲其各自不同的辩证、证候特点，又要注意八纲之间的相兼、转化、夹杂、真假；这样，才能对疾病作出全面正确的判断。