社交焦虑及个案分析

社交焦虑及个案分析

1、定义

是一种在人际互动情境中所引发的情境焦虑，一方面感到苦恼、紧张，同时担心他人对自己有不利的批评，所以可能会采取逃避的方式来与外界隔绝，借此免除与他人立场不同、意见不同以及自我揭露而产生的焦虑。症状：生理唤醒水平升高，不能专心，感到紧张，包括羞怯、约会焦虑、交往焦虑、沉默焦虑、沉默寡言及舞台恐惧。

【社交焦虑VS.内向】内向的人不愿意参加社交活动是自己的选择；多数社交焦虑者不喜欢自己的羞怯。

【类型】

①广泛性社交焦虑障碍，害怕各种社交和职业场合。

②非广泛性社交焦虑障碍，只对2 或3 种社交场合感到害怕

③公共场合讲话恐怖，为独立的或特定性社交焦虑障碍。

Mannuzza 等(1995) 研究发现，广泛性社交焦虑障碍比非广泛性社交焦虑障碍有更多的是独身，起病更早，更多的害怕人际交往，更高的酒依赖及不典型抑郁的同病率，认为两型代表不同的临床症状群。Heimberg 等(1990) 比较了广泛性社交焦虑障碍与公共场合讲话恐怖，广泛性社交焦虑障碍具有：年龄较小，受教育较少，就业成功率较低，社交回避和痛苦分、害怕批评分、被动社交分、焦虑特质分及抑郁分均较高。广泛性社交焦虑障碍比非广泛性社交焦虑障碍及特定社交焦虑障碍更具家族遗传倾向性。

2、社交焦虑者的特征

不得不和人交谈时感到笨拙和紧张，觉得自己在犯错；比一般人更可能在社交情境中的所作所为感到窘迫或尴尬；不仅害怕别人看不起自己，还往往给各种反馈加上校级色彩；总认为自己与别人的交往很糟糕；总是寻求别人拒绝自己的证据

认知形态——

自我标签与自验预言：社交焦虑人格会将引起焦虑的情景做出负面的内在归因，认为焦虑是由于自己的人格特质造成的，因而是自尊降低。社交焦虑者保持着一种非理性的想法，认为自己就是引起焦虑的原因，从而产生不适应的行为和情绪反应而应验了自己的假设。（Leary，1983）

认知功能——

A、非理性的信念，高社交焦虑者较重视社会赞赏，对他人有较高的认可需求。

B、负面的自我陈述：不管是在何种社会情境，或是互动时间的长短，高社交焦虑者都倾向认为自己从他人身上得到负面的评价。

C、负面的归因形态：社交焦虑者习惯将恐惧的想法集中在：别人真实或想象的评价与反应；这些回应会产生负向的结果；他们个人的无能及行为会使他们产生社交困难。（何春慧，2000）行为模式——

当个体产生焦虑时，就会企图去避免接触或离开会引起焦虑的情境。若在身体上无法抽离时，常会用心理上的退缩来逃避

【研究】

American Psychiatric Association 2000 ——社交焦虑者的特征：逃避社交及表现的情境，或怀着强烈的焦虑及痛苦忍耐着，而且其逃避行为、预期性焦虑及身处其间的强烈痛苦造成当事人明显的苦恼并妨碍日常生活。

Stein & Stein 2008——就医本身就是一个令社交焦虑者焦虑的人际情境，所以社交焦虑者就医的比例很低，调查显示余只有约1/4的人求医，而且通常是症状出现后15至20年才寻求治疗，或者是因为其他常与社交焦虑症共病的疾病如物质泛滥、忧郁症、其他焦虑性疾患而求助。

Butler & Beck 2006——认知行为治疗是目前最广泛被使用且最多实症研究证明具有明显疗效的治疗取向，它是一种具有时间限制且为目标导向的心理治疗法，教导当事人认知及行为技术协助他的功能能够运作良好。

3、对社交焦虑的解释

1)评价恐惧，社交焦虑者担忧别人怎么看他们（Baldwin & Main，2001；Leary & Kowalski，1995）。对

评价的恐惧使社交焦虑者采取避免与交往对象减免的方式；或尽量减少与别人接触；或尽量让谈话变得简短、不惧威胁性

2)能够引起他人评价的情境因素

3)社交焦虑者真正缺乏的是自信，是不相信自己能给别人留下好印象；用于帮助可能羞怯的心理治疗程

序都关注与帮助来访者建立信心：他们有能力以恰当的方式讲述任何事，并能给别人留下好印象

4、应对策略

采取自我保护策略：羞怯者谨慎地使自己与别人的谈话更简短、愉快，避免谈论可能引起争论和尴尬

的话题。

【案例】

M为一位27岁男性，大学毕业，无业。目前正在参加政府补助的电脑培训课程，希望取得证书后从事网络工程方面的工作。M的主要困扰是与人聊天时有障碍，因为他担心别人会注意他，所以会脸红、心跳加速且全身僵硬，此外，他也觉得因为紧张的关系，自己的眼神变得很不自然，他担心自己这种焦虑不安的样子被人察觉，所以会可以避免某些人际情境，因此造成他在生活及人际功能上的减损根据M的描述，他幼时个性活泼好动，在课堂上亦主动发言，但初中时期，有一回班会时被老师点名上台发表对某新闻事件的看法，M上台后，感觉自己严重心悸并且手抖，自此以后，M开始害怕许多社交情境，因为担心自己的肢体之外，也会可以避开没有把握的人际情境。此次M就是在中午用餐高峰时间到快餐店用餐时，巧遇一群一起在电脑培训班受训的学院，M当场感到强烈的焦虑反应包括头晕、欲吐、全身僵硬、脑筋一片空白等，因而送医求诊。

【特征】M最大的担心就是在社交情境中显露出焦虑症状并被人注意到，因此会有预期性交流处，为缓解焦虑，尽量避开会让自己产生焦虑的社交场合，如不与不熟的朋友交谈、选择教室最后一排角落的位置停课、避开与人眼神接触、上课时不敢发问、不与人共桌吃饭、到图书馆看书时不会到人多的阅报区读报、避免搭乘公共运输工具等，明显影响其生活功能。

自初中开始产生社交焦虑症状，但当时并未就医，而是到高三时因强迫症的重复检查症状才到精神科治疗，后来强迫症症状缓解便停止治疗，直至最近发作才针对社交焦虑问题寻求协助。

【认知模式】根据M的描述，一开始他发现自己在人前会紧张到脸红、手抖，而他认为他在人前不可能有这样的反应，因为这样很丢脸，因此他试图将自己的手握的更紧，以免手抖的反应被人发现，或低头不要让人发现他紧张扭曲的表情。他与人互动时会将过多的注意力放在注意自己是否显露出焦虑反应，然而过度聚焦在在自己的焦虑反应，不仅无法舒缓焦虑，反而因为运用安全行为及逃避人际情境而是自己的焦虑反应更加严重，最后妨碍了自己的人际表现。

所以从历程上来看，M在面临社交情境之前，就有所谓预期性的焦虑，他希望自己表现好，但由于其自己会表现不佳，认为自己在面对他人时一定会紧张，且会有焦虑的生理反应，于是在与人互动时，他又会用一种他人角度来评价自己，认为别人一定会注意到他的焦虑反应，并认为他有这些反应时不正常、懦弱、胆小的表现，除此之外，他自己也会认为“会紧张“代表他是一个胆怯、无能的人。另外，他会将别人的回应做负面解读，如M将别人看他的眼神解读为对方对他有攻击性，并给与他负面的评价；当社交互动结束后，他的事后回想又取向负面，如觉得先前自己的表现很糟、面部表情扭曲可怕，或认为别人当时对他的回应，代表对方认为自己是个怪异、有问题的人。由于M在互动过程中过度担心自己可能有的焦虑反应，

以致他没有机会尝试去了解别人真正地反映，以及别人到底如何看他，所以更没机会去证实其实自己的信念并不正确。

【认知行为治疗】治疗计划：①搜集资料，形成个案概念化；②教导当事人了解社交焦虑的本质，以当事人的经验为例说明焦虑的主要生理、认知及行为机制刘三矫正失功能想法，找出面对引发焦虑的社交情景时的内在自我对话，辨识出不合理性，联系合理的自我对话；④进行暴露练习，将引发焦虑的情境排序，结合放松训练进行想象或实境练习，一方面对引发焦虑的刺激习惯化，一方面在过程中练习合理的自我对话；⑤预防复发包括观念及技巧的回顾，探讨未来可能遇到具压力的人际情境，讨论防止复发的因应技巧，复发时的阴影策略等。其中主要的是暴露疗法、认知重建、放松训练及社交技巧训练（Heimberg2002）

1、暴露疗法

暴露疗法又称满灌疗法，不需要进行任何放松训练，而一下子呈现最强烈的恐怖、焦虑刺激（冲击）或一下子呈现大量的恐怖、焦虑刺激（满灌、泛滥），以迅速校正病人对恐怖、焦虑刺激的错误认识，并消除由这种刺激引发的习惯性恐怖、焦虑反应。（认为焦虑时条件反应）

近期对暴露疗法的概念融入认知的改变，也就是说暴露疗法的作用其实蕴含了让当事人去验证自己的负面自动化思考是否是真的认知机制。如：不采取逃避或其他安全行为策略自己的表现是否会更糟？在实境练习中自己是否真的无法控制自己的焦虑？

在治疗上，一开始当事人和治疗者会一起讨论并列出引发焦虑的情境的列表，接着为了让焦虑维持在可承受的范围，当事人从焦虑最小的情境开始尝试，然后逐步进入比较困难的情境，以帮助当事人渐渐获得掌握感；暴露的方式可以是想象的（如描述一场景请当事人想象）、或在治疗时练习角色扮演、或在治疗时间之外进行实境练习。

原则：当事人待在他所惧怕的情境之下的时间必须够长或次数必须够频繁，直到他在此情境下的焦虑下降为止，如此才足以让他产生习惯化或有新的练习。

M的治疗采取的是会谈间隔中的实境练习，做法是一开始的时候请他在会谈结束后填写家庭作业，记录下所有令他感到焦虑的社交情境，然后再下一次会谈时与治疗师一起依照焦虑程度列表，从最小的情景开始练习。包括：中午在餐厅用餐时，与他人同桌用餐；下班后到住家邻近图书馆阅报区读报或用笔记本电脑上网，直到焦虑下降后方可离去；每天练习与不熟悉的人眼神接触三次，然后每次练习都必须记录下自己的焦虑程度。

2、认知重建

研究证实，帮助当事人检验自己对害怕情境的想法及其背后的信念非常重要。事实上，当前的认知行

为理论模式认为社交焦虑是源于社交情境潜在危险的错误信念，对于社交情境结果的负面预期，以及对社交情境中事件讯息的偏差处理方式。

因此，在认知重建上当事人必须被教导：①确认在引发焦虑情境之前、当下及之后的负面思考；②透过苏格拉底对话（一种采用对谈的方式，以澄清彼此观念和思想的方法。苏氏认为透过对话可使学生澄清自己的理念、想法，使谈论的课题清晰）及所谓的行为试验来检视这些讯息的正确性；③借由所获的讯息来产生代替性的合理想法。

认知重建的过程实际上也运用到了暴露过程，但此处的暴露意义在于行为试验，让当事人从事一些活动来改变他们的信念，如深信在某些情境下不会不知道如何表现、他人会给予严厉的批评、他们会被焦虑压倒以致召来羞辱或感到困窘等。

行为试验有时会要当事人进入焦虑的情境但不能运用安全行为，因为当事人会误以为他们的安全行为使他们能够成功地因应焦虑，但事实上这些行为使他们无法了解他们其实不会有事，而且实际上可以表现得不错。

M的认知部分，从会谈资料发现M的一些自动化负面思考，如：①与不熟的人交谈时我一定会非常紧张，而且会有脸红、表情僵硬、眼神不自然等反应（预期性焦虑）；②我如果感到焦虑，我焦虑的生理反应会非常明显，别人一定会注意到，而且别人会觉得我不正常、无能、没用；③我有这些焦虑反应表示我是一个很懦弱、胆怯的人；④我必须克制我的生理反应，否则我的焦虑会使我崩溃、疯狂、时空；⑤我之前的表现确实很不好，别人给我的回应意思是我很糟；⑥我不讲话、不要和别人眼神对看，别人就不会发现我是一个焦虑紧张、有问题的人.

治疗上

①苏格拉底对话澄清这些想法是否合理。别人是不是一定会注意到我的焦虑反应，如何证明？每个人都

会焦虑，怎么说一个人有焦虑反应就代表一个人懦弱无能？

②借由暴露疗法进行行为试验，厘清这些想法是否为真。如：在作业上设计每天找一位不太熟的学员或

朋友交谈，看看对方是否给予负面回馈；放弃安全行为（不与他人眼神接触），注意他人的眼神，看看对方反应如何；练习上课时间发问，看看自己是否真的表现很难堪。

3、放松训练

帮助当事人学习面对并控制因预期及面对害怕事件所引起的生理反应，一般采用的是Wolpe（1958）所发展出来的渐进式放松训练，教导当事人针对身体不同部分拉紧5~10秒后放松，然后体会一松一紧之间的不同，通常刚开始时，当事人必须一个部位接着一个部位的去感觉然后放松，待熟练之后可以一下子放松

多个部位而达到迅速放松，当事人还能够学会快速扫描自己身体的肌肉检视其松紧程度，学会控制自己的生理反应。另外，腹式呼吸也是经常采用的放松方式。放松训练必须运用在焦虑情境中才会产生效果。、M：渐进式放松练习和腹式呼吸，早晚练习十分钟，教导M在进入社交情境前先进性放松，或进入社交情境后放松缓和生理反应。

4、社交技巧训练

有社交焦虑的患者会显现行为上的不足，如眼神接触少、谈话技巧不佳，以致引发他人负面回馈，导致社交互动对当事人来说是种折磨并引发焦虑，这种情况可透过示范、行为复诵、给予回馈、正增强以及家庭作业教导或练习适当的社交技巧。另一种情况，当事人具有适当的社交技巧，但是因为焦虑及负向信念的影响以致行为受到抑制无法表现出来。

M并非技巧不足，而是过度焦虑及负面认知抑制了行为表现，因此在治疗策略上较不着重技巧的教导，而是重点放在暴露练习，鼓励M进行社交行为，并从中得到矫正性回馈。设计作业：每天找一位不甚熟悉的朋友聊天、与迎面而来的人进行眼神接触、每天上课至少要发问一次。